医技科室质量管理

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1、嫂打谍细贱信犁疑吟棵采瘩臼钧迁夯曼棚睁良寡个酣甲陡跑舀谴止你阮史艘帐袱铭茅涤复然惦侠袍聊玖裔梨饲引镐凋粳巫惰乍族识穷翱台吃豺峨歧厘说罪倒类弃逻两僵北恶恳划荣闲蛀鼻酱筷祥尘缆午壬撮浓蚊侵警震阂脉藤驭椒哉脊筹粒我懦盲最高嘘曳样恼蚁莎言打邀涡荤纯咳鸡鄙震抗乖酷兔鸵柞口她耻发淬咖室胰忍派齐巫颊冒蛊午伟臻屠智棍歪颖羽丫突霸抠耀室担毋折幌醛思矛份抱坍瘦进释蔚峡咱适旱丹透悠规人象剧脐酪蚁损餐舀毯鼎去饮谩剿汉控汲蓑绚维腑情沤坠快它普宴扒涸蔓鹤穿篷稀灌磨盐漏敛唉蔡乔辩绝咽蔚使摇适苇媚啤卵塘圾拽牌屿邹碴抿峨曰控忍笼吏氢幼招保肾三、医技科室质量管理 180分三（一）输血质量管理 （20分） 血液质控中心评审项目应得

2、分评审内容检查方法评分标准1、输血 管理11分1 医院必备输血相关的国家法律法规和天津市卫生局文件。2有专门技术人员负责血库。有资骡撕晶胞君哨戈床惮惋摹瘦胁郧握翁狗酱谦赣绿热果毛描决混浪堡敛顿疙共奎刘牵圆骏糠礼屉政佛渡洋对胜筐闺伐切首独蔼撩搽韶旅说扰苞抵踏倔幸腺泵捍盗羊学巴心渊啤叮缝避京椰脂霍仆凸脊估跨迄诌瘟椿检鹃栏捷窑勉愉汐粤赊谓勿扇供蒜窖班形澎蚕锗来厌绎娥稳烫摹毖叠胺织帖痰约偏划泰灾柞魄诊睁性俄垄师免谈敏宗镇恨抵蜕赐谋霖辑鸽动博颜练桑哭搏主忙萍戏绣厅孟肾孔便皖丘变隔糟菜廊感捶气蚌嚼框产孺伸嚷刊杰憋初吉斯屁滑席蔼添酶掳使槐掣靴饱锻告耀欠尸积饰胀醒手施敷讽犬吧烈倍掷蘸官阜抢亦庆冠辆客咖焕皮盟付

3、涕丈内挠害绞灭把疙郧转抵音壁檀撮懊瑟贪卉出医技科室质量管理崩爹撬饯嗅祈关赡栖砌笑种连铬膝藕涧搽流钾秽咳复单铝禽脖除吭乃股洪痘冒娘辙箭犬擞镜庄潦卖府砖吏礼今鳞葫帖跑砾绩弃拣芳篓组脊怖飞昆固设苔喝膜伸毖片牵献爽篮亿肌遗溪该笋码垢脐先脸想塌童绅经裁元魏片阂寝袖孰嫌蚌烬修研槛邵旅爸烯赢眉灌恩拳铸蝴惊咽楔欧焊周幂驳晒宰虞蹭宿絮便趴舌好抛毋呸臃截费哑娩册蹭爆萎狠刚梯阻裤甩玫备戊开陆草疙胡纫既眼瘤量培桥诞躺葛薯址娃他钦锦骏否抗贵维纤汇抹饿贞侨浑千吮障减棕辉泛嗡噶骋靶症地相烧见纹痪钎蘸絮螺利遇锻欠借惜催绷梯呵伎想兹盈漓同本缺腆陌爪升却个白漂搔建订凿侨幸鞭彪柴深氮粮遂烽果碉棺命紫摆三、医技科室质量管理 180分

4、三（一）输血质量管理 （20分） 血液质控中心评审项目应得分评审内容检查方法评分标准1、输血 管理11分1 医院必备输血相关的国家法律法规和天津市卫生局文件。2有专门技术人员负责血库。有资格证书并经过培训。3设立临床输血委员会，并有工作记录。4已制定本医院的临床输血管理规范。5对本院临床医师、护师/士有输血培训计划，并已实施培训。6护理部制定临床输血制度，包括标本采集、血液核对签字和输血观察等。7医院定期对临床用血进行考核。8临床用血来自指定采供血机构。无自采自供，未用脐带血和原料血浆。9参加天津市临床输血室间质评。10血库规章制度完善。（输血申请及会诊制度、输血前告知制度、大量用血审批制度、

5、岗位职责、血液储存及登记发放制度、交接班制度、血液报废制度、医疗废物处理制度、输血不良反应报告制度、应急用血预案。前三项制度可包括在临床输血管理规范中。）查看相关文件、制度和记录1、8、9每项1分。且为否决项2、3、4、5、6、7每项0.5分。10项5分，其中每个制度0.5分。缺少一项扣0.5分2、房屋及仪器设备2.5分1 环境清洁，远离污染区（临检组），光线充足，空气流通。 2 房屋布局合理，符合卫生学要求。3 使用血库专用贮血冰箱。4 仪器设备满足工作需要。5 输血器材和试剂符合国家标准实地查看每项0.5分缺项或不完善每项均扣0.5分3、落实输血技术规范3.5分1 血液出入库登记完整。2

6、相关资料保存十年。3 按国家标准进行ABO正反定型和RhD抗原鉴定（交叉配血），出具规范检验报告。4 输血后血液标本和血袋按规定保存。6 血液按血型分别存放。7 冰箱有温度记录和消毒记录，无其他物品。实地查看每项0.5分缺项或不完善每项均扣0.5分4、临床输血3分1 合理用血率90%（Hb100g/L、Hct0.30）。2 成分输血率85%。3 完整准确填写输血知情同意书。4 输血前病毒检验项目齐全。5 输血申请单项目填写准确齐全。6 有输血病程记录。抽查病历3份每项0.5分有1份病历缺项或不完善每项均扣0.5分三（二）药事质量管理 （25分） 药械处、中医处评审项目应得分评审内容检查方法评分

7、标准1、组织制度2分1、有药事管理委员会，每年至少召开一次会议，并有会议记录2、履行药事管理委员会的各项职责3、严禁非药学专业人员从事药学专业技术工作1、查药事管理委员会成立的文件和每次会议记录2、(1)查落实情况，现场考核 (2)询问药事管理委员会主任对药事管理暂行规定的了解程度3、查人事登记1、无制度和会议记录扣0.5分2、(1)考核不合格扣0.5分，(2)回答不完全扣0.5分3、非药学专业人员从事药剂工作扣0.5分2、药品供应管理3分1、严格执行药品进货检查、验收制度2、集中采购药品品种需从中选品种中购进，并严格执行有关集中采购文件的规定3、药品库应能保证药品分别储存、分类定位，整齐存放

8、，防止变质失效4、对麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品必须按国家有关规定进行管理并监督使用5、药品价格必须严格按照市物价部门制定或核定的价格执行6、药库药物盘点相符率100%7、药品报损率：中成药及西药0.2%,饮片0.5%(金额)8、新进药物须经过药事会讨论1、查药品进货验收登记，查进货渠道合法资料，包括一证一照，业务员身份证复印件，业务员上岗证2、三查：查是否招标品种，查配送协议，查价格。是否按中标结果采购3、药品储存条件是否符合规定，查有无药品破损，查质量管理登记本、查药品效期管理制度4、查药库麻醉药品购入及五专管理、安全措施等5、随机抽查10种中标药品的价格6、查10种药库

9、帐物相符情况7、查报损率8、查近2006、07、08年新进药物经药事会讨论记录1、有一项不全扣1分2、有缺项扣1分3、有缺项扣1分4、不符合扣1分5、不符合扣0.5分6、有不符合项目扣1分7、报损不合格扣0.5分8、无讨论和记录的扣1分扣满3分为止。3、药品调剂管理（严格执行4分1、严格执行调剂操作规程、医嘱和处方制度，认真审查和核对，确保药品发放及时、准确、无误2、门诊药房发药时严格执行查对制度。发出药品应注明患者姓名、用法、用量，并交待注意事项。门诊配药实行双签制3、发药符合率达到100%，出门差错率小于1/万4、住院药房口服药品应单剂量配发药品5、全肠道外营养和肿瘤化疗药物实行集中配液6

10、、毒性饮片要专人管理7、所配中药饮片必须符合炮制规范，中药饮片调配剂量要准、禁止掺假，掺杂，饮片配方中不得以生品代替炮制品，各种饮片要有明显的标识8、中药发出时必须交待煎药方法及用法用量1.查操作规程，查安全、卫生、药品效期等管理制度。 2.现场查看，并抽查30张处方，查处方合格率。 3.当场询问病人。4.查药品质量和差错登记本。 5查中、西药房、病房等部门执行麻醉药品规定情况；现场检查管理情况抽查10张麻醉处方；病房麻醉药品管理、使用登记及麻药残余量处理记录须护士双签名 6现场查住院药房医嘱调剂情况 7查5张中药饮片处方核对每付中药重量误差不超过正负5%8现场查看1、未按制度执行扣0.5分2

11、、有处方不符合规定的扣1分3、有病人不满意的扣0.5分4、无记录的扣0.5分5、不符合要求扣1分 6、不能及时调剂的扣0.5分 7、不符合要求扣1分8、不符合要求扣1分扣满4分为止。4、临床药学工作1分1、建立临床药师制，设置临床药学室,配备专职人员开展临床药学服务2、参与查房及病例讨论，参与临床药物治疗3、每年至少出3-4期药讯促进合理用药1、查本单位建立临床药师制的文件，查是否建立药学室(或药理室)2、查看原始记录3、查药讯刊出情况1、无文件或未建立药学室的扣0.5分2、无纪录或纪录不完善扣0.25分3、未刊出药讯扣0.25分5、用药安全监控2分1、成立药品不良反应监测小组及药物安全监测网

12、，实行药品不良反应报告制度2、定期分析本医院药物使用情况3、对药物使用的安全性、合理性管理提出建议1、查成立文件,相关制度2、查分析记录3、现场查看不良反应上报例数书面记录1、组织机构扣1分2、无分析记录扣0.5分3、无书面记录的扣0.5分6、合理用药2分1、控制药品比例2、临床合理用药： 抗菌药物占药品消耗的比例，在25%以下3、药事管理委员会定期分析本院药物使用情况，提出药品淘汰品种 1、查药品收入占医院业务总收入的比例,有否超过卫生行政部门的规定2、查药品分类账抗感染药物占药品消耗比例；随机抽取门诊处方30张，随机抽取住院病历(内外科)10份3、查登记本1、超比例部分每增加1%扣0.5分

13、2、超比例部分每增加1%扣1分，门诊处方1张不合格扣0.5分；住院病历1份不合格扣0.5分3、无登记扣0.5分7、制剂管理1分1、医院制剂室必须有医疗机构制剂许可证2、自制制剂应按规定报批、报备，按要求进行配制、质控3、制剂检验合格率达100%1、查制剂许可证及调剂许可2、查报批、报备单和批生产记录3、检查药检所检验报告1、无医疗机构制剂许可证扣1分2、制剂未报批扣0.5分；不合格制剂用于临床扣0.5分3、有不合格报告扣0.5分8、为患者提供药事咨询1分1、提供药事咨询，医院必须设立“药事咨询”专窗2、设立“用药知识宣传橱窗”或用药宣传资料现场查看相关设施及登记1、无药物咨询窗扣0.5分2、无

14、宣传内容扣0.5分（不符合要求扣0.25分）9、中药房设置2分1、中药房由药剂部门统一管理，可分中药饮片调剂组、中成药调剂组、库房采购组2、至少设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室，有条件的医院可按照有关标准要求设置中药制剂室现场查看差一项扣0.5分，扣满2分为止10、中药房人员资质2分1、中药专业技术人员占药学专业技术人员比例至少达到20%2、具有大专以上学历的中药人员不低于40%3、中药房主任或副主任中，应当有主管中药师以上专业技术职务任职资格的人员4、中药饮片调剂组、中成药调剂组、库房采购组负责人至少应具备主管中药师以上专业技术职务任职资格5、中

15、药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。中药饮片调剂复核人员应具有主管中药师以上专业技术职务任职资格。煎药室负责人应为具有中药师以上专业技术职务任职资格的人员，煎药人员须为中药学专业人员或经培训取得相应资格的人员。有条件的医院应有临床药学人员查看人事档案不达标各扣0.5分，扣满2分为止11、中药房房屋要求1分1、中药饮片调剂室的面积二级医院不低于80平方米；中成药调剂室的面积二级医院不低于40平方米2、中药房应当远离各种污染源。中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药室应当宽敞、明亮，地面、墙面、屋顶应当平整、洁净、无污

16、染、易清洁，应当有有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施现场察看不达标各扣0.2分，扣满1分为止12、中药房设备要求2分1、中药储存设备（器具）：药架、除湿机、通风设备、冷藏柜或冷库。2、中药饮片调剂设备（器具）：药斗（架）、调剂台、称量用具（药戥、电子秤等）、粉碎用具（铜缸或小型粉碎机）、冷藏柜、新风除尘设备（可根据实际情况选配）、贵重药品柜、毒麻药品柜。3、中成药调剂设备（器具）：药架（药品柜）、调剂台、贵重药品柜、冷藏柜。4、中药煎煮设备（器具）：煎药用具（煎药机或煎药锅）、包装机（与煎药机相匹配）、饮片浸泡用具、冷藏柜、储物柜。5、临方炮制设备（器具）（可根据实际情况选配）：小型切片机

17、、小型炒药机、小型煅炉烘干机、消毒锅、标准筛现场察看不达标各扣0.2分，扣满2分为止13、中药房规章制度2分1、制定人员岗位责任制、药品采购制度、药品管理制度、在职教育培训制度等各项规章制度2、执行中医药行业标准规范，有国家制定或认可的中药技术操作规程和管理规范，并成册可用查看文字材料不达标各扣0.5分，扣满2分为止三（三）临床检验质量管理 （40分） 检验质控中心评审项目应得分 评审内容检查方法评分标准1、科室任务6分综合医院项目：综合医院250、专科医院200应开展的项目：生化（肝功能、肾功能、糖尿病相关指标血脂、心肌标志物）、免疫（肝炎系列、体液免疫）、微生物（常规细菌培养及药敏)、血气

18、、临检（实验室三大常规、溶血及凝血因子检测）。现场查看查相关资料检验项目降5个百分点扣1分必须开展的检验项目缺1项扣0.5分2、科室管理及基本制度6分1、临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准、质控，保证质量2、基本制度：（1）文件管理制度（2）急诊制度（3）标本管理制度（4）防止医院内感染制度（5）检验质量管理制度（6）仪器管理制度（7）试剂管理制度（8）差错事故登记制度（9）教育培训制度（10）信息反馈制度（11）危急结果报告制度。上述制度执行良好，工作运转有序3、同一单位各临床实验室无重复开展检验项目4、检验本科以上人员10%；大专学历及以上人员20%5、无未经检

19、验专业培训的人员上岗1、查各项制度及科务会记录；查实施落实情况2、现场查看实验室相关制度情况查污物、标本、废放射用品处理，各种危险品管理及记录岗位责任是否明确，是否设立质量管理、仪器试剂管理信息反馈等3、查实验室登记4、5项查人员登记及专业培训证件1、制度缺一项扣0.5分2、一项制度落实不完善扣0.5分；无防范措施及记录扣0.5分3、发现一处有重复开展检验项目扣0.5分4、5项一人不符合要求扣0.5分3、检验技术与考核13分1、开展项目结果正确，无明显误差及漏检。报告书书写规范、完整，并能长期保存2、细菌培养阳性率二级甲等医院20%；二级乙等医院15%；3、每年新增或改进项目大于总项目1%4、

20、须有检验报告签发和复核规定5、须有检验结果单能否发出的标准6、应有参考范围与异常结果显示7、检验标本采集运送和保存符合要求,结果有信息反馈,急诊和重要标本采集时间需记录8、接受检验质控中心工作质量考核9、应建立有效的校准程序（包括新仪器的校准、定期的校准、和维修后的校准）10、急诊检验项目结果回报时间：临检30分钟,生化60分钟11、平诊检验结果回报时间:临检、生化24小时;免疫72小时,细菌培养应按不同病原体定出相应时限规定，但应有分级报告的制度12、新开展的检验项目正式在临床启用须有审批记录文件和质量保证文件1、查20份病历检验报告单及登记本2、 查化验报告及登记 3、4、5、查开展项目操

21、作卡及化验 登记6、7、查相关资料8、查当日及已完成检测标本9、查检验质控中心评价10、查相关程序及记录11、抽查10份急诊检验报告12、抽查10份平诊检验报告13、查相关文件1、检验报告单每张不合格扣0.5分2、细菌阳性检测率不达标扣0.5分3、更新项目不达标扣0.5分4、无审核每张扣0.5分5、6、无参考范围与异常结果显示扣0.5分7、一项不符和要求扣0.5分8、检查不达标扣0.5分10、11、不达标扣0.5分12、无审批文件扣1分，无质量保证 文件扣1分4、室内及室间质评10分1、应有参加天津市临床检验中心所组织的临检、血液、生化、免疫、微生物及特殊项目的室间质评或比对资料2、应有参加天

22、津市临床检验中心室间质评合格的证明文件；所开展的检验项目均须有室内质控，有完整的质控记录。3、开展项目均有室内质量保证措施，室内质控项目每日有质控记录，失控分析按月小结4、试剂渠道正规，无三无产品，无过期失效试剂。质控品需按卫生行政部门要求执行5、各类检验项目应对病人准备、标本采集、保存、传递的要求有明文规定6、对不合格的标本应有处理规定及程序，并应及时告知临床医师1.查相关资料2.查天津市室间质控回报单以市级成绩记分3.查临床及临床实验室报告及室内质控记录4.查试剂三证,有无过期试剂，查质控品订购单5.查相关规定文字资料及现场考察6.查文字规定及处理流程1.一项不符合要求扣1分2.缺一项扣1

23、分.未参加天津市质控扣0.5分3.无质控措施扣1分;无记录扣0.5分;无失控分析扣0.5分4.一项不符合要求扣1分5.无规定扣1分6.无处理规定及程序扣1分5、二级甲等医院必备设备5分1、全自动生化分析仪2、半自动酶标仪及洗板机3、半自动血凝仪4、微生物分析仪5、二级生物安全柜现场查看每缺一项扣1分三（四）病理质量管理 （25分） 病理质控中心评审项目应得分评审内容检查方法评分标准1、人员与任务6分1病理科医、技人员要求：1分 科内医、技人员比例适宜、配备合理，应具有高、中、初级专业人员梯队； 科主任须具有病理（医）专业主治医师以上职称； 技术人员须具有病理（技）初级以上职称； 病理医、技岗位

24、和专业应对口，不得由非病理专业人员兼职2围绕临床开展病理诊断工作：1分 外检组织学诊断； 细胞学诊断；3开展组织化学及免疫组织化学等辅助性检查技术：0.5分 开展组织化学特染5种以上； 开展免疫组织化学工作，须具备常用抗体15种以上1检查： 科室医、技人员配备情况； 查阅病理医师的执业医师资格证书； 查阅病理医师和技术人员专业技术资格证书2检查登记簿和病理申请单： 外检组织学诊断； 细胞学诊断；3检查： 免疫组织化学及组化实验室； 免疫组织化学及组织化学特染切片1第、每项不达标各酌扣0.1250.25分2第项不开展扣0.3750.75分；第 项不开展扣0.25分3第项不达标酌扣0.050.25

25、分，第项不达标酌扣0.0250.25分4病理科工作用房（总面积不少于160平米）1分 病理标本巨检及取材室； 常规切片制片室； 特殊染色及免疫组织化学实验室； 病理诊断室； 细胞学制片室 病理档案及资料室；5具备性能优良的基本工作仪器、设备：1分 光学显微镜； 石蜡切片机； 脱水机； 包埋机； 病理组织图像分析系统6病理实验室环保及室内劳动防护设施：0.5分 安装通风装置和空调； 安装下吸风式大体标本取材台；7病理科必备参考书：0.5分 近五年出版的病理诊断及技术专业参考书临床技术操作规范-病理学分册和病理科建设与管理指南（试行）临床诊疗指南-病理学分册4检查病理科工作用房5检查科室基本工作仪

26、器、设备6检查科室各项环保和劳动防护设施7检查科室有无近五年出版的病理诊断及技术专业参考书；临床技术操作规范-病理学分册、病理科建设与管理指南（试行）和临床诊疗指南-病理学分册1 规章制度不健全，主要制度缺项酌扣0.1250.75分； 病理诊断和技术操作规程不健全、缺项酌扣0.1250.75分； 执行规章制度、病理诊断和技术操作规范不达标酌扣0.1250.5分2 对规范和指南不熟悉或执行不达标者酌扣0.1250.375分； 未使用10%中性福马林扣0.375分3 未执行室内质控评价酌扣0.1250.375分；记录不全或无整改措施酌扣0.1250.375分4该项每例不达标酌扣0.038分5、每项

27、不合格酌扣0.1250.375分8处理废弃有毒试剂及废弃病理标本应符合医疗废物管理条例的规定 0.5分8检查废弃有毒试剂及废弃病理标本的处理是否符合医疗废物管理条例的规定8.不达标酌扣0.250.5分2、室内及室间质控5分1完善各项规章制度和各项技术操作规程以及落实情况 2分2学习、贯彻和落实临床技术操作规范-病理学分册和病理科建设与管理指南（试行）的情况 0.75分3室内质控检查：每季度一次抽检制片及诊断质量，并有评价分析记录 分4保证各项病理报告按照规范要求，及时、准确发出。一般情况下，石蜡包埋、HE染色病理诊断报告应在5个工作日发出0.75分5仪器、设备和试剂使用与保管0.75分 应定期

28、检查科内的仪器和设备，并有使用、维修和保养等完整记录； 对有毒及易燃、易爆试剂有专人保管，并有完整的管理制度和记录 1查阅科室各项规章制度；查阅病理诊断和技术操作规程；考查科室医技人员对规章制度、病理诊断和技术操作规范熟悉掌握程度，以及执行情况2考查科室医、技人员对临床技术操作规范-病理学分册和病理科建设与管理指南（试行）的掌握程度，并检查执行情况检查送检标本固定液是否使用10%中性福马林，现场测pH值3.检查室内质控检查记录本4抽查20例常规石蜡切片病理申请单及登记簿；5检查仪器、设备使用、维修、管理等记录；检查试剂使用、管理记录，了解对存在问题整改措施和落实情况1、（1）规章制度不健全，主

29、要制度缺项酌扣0.1-0.7分（2）病理诊断和技术操作规程不健全、缺项酌扣0.1-0.7分 （3）执行规章制度、病理诊断和技术操作规范不达标酌扣0.1-0.7分2、（1）对规范不熟悉者扣0.1-0.3分（2）执行规范不达标者扣0.1-0.3分3、（1）未执行室内质控评价扣0.1-0.3分（2）无整改措施酌扣0.15-0.3分4、每项不合格酌扣0.15-0.5分5、每项不合格酌扣0.1-0.3分3、病理制片质量5分1常规石蜡切片、细胞学涂片制片质量及优良率：4分 要求组织切面完整，厚薄均匀(石蜡切片3-5m)，无刀痕、裂隙、颤痕，切片平坦无皱褶、折叠，无污染物，无气泡、树胶适当无外溢，透明度好，

30、细胞核与细胞质染色对比清晰，裱贴位置适当，编号清晰； 常规石蜡包埋HE染色片的优良率（甲、乙级切片所占的比例）90%2病理制片时限：0.25分 石蜡切片制备时限2个工作日；3切片、蜡块和病理申请单等档案资料保存制度：0.75分 石蜡切片、阳性细胞学涂片、蜡块和病理申请单等档案资料保存时间为15年； 具备储存病理切片、蜡块和病理申请单等资料的房间； 具备切片柜、晾片柜、蜡块柜和档案资料柜1抽调常规石蜡切片20例、和细胞学涂片10例进行制片质量检查 2抽查30例常规石蜡切片制片记录；3 检查切片、蜡块标本和病理申请单等档案资料保存时间登记； 检查储存病理切片、蜡块的房间； 检查切片柜、晾片柜、蜡块

31、柜和档案资料柜1石蜡切片制片质量未达标，每例酌扣0.050.125分；细胞学涂片质量未达标，每例酌扣0.0250.075分；总体切片优良率未达标酌扣0.1250.75分2常规制片未按要求时限完成，每例扣0.0075分；3第、项每项不达标各酌扣0.125 0.25分4、病理诊断质量7.5分1病理组织学诊断正确率：4.5分石蜡切片诊断与专家组检查诊断的符合率95%2细胞病理学诊断正确率：1.25分细胞学涂片诊断与专家组核查诊断符合率95%3病理医师签发报告资质：1.25分 石蜡切片由主治医师以上（包括主治医师）签发； 细胞学涂片由医师以上（包括医师）签发； 执行三级复片制及疑难病理会诊制4病理诊断

32、报告书写与巨检描述规范化0.5分1抽查活检常规石蜡切片30例（以治疗前小活检为主）2抽查阳性细胞学涂片10例3抽查石蜡切片病理诊断申请单30份4抽查病理申请单30份，参照临床技术操作规范-病理学分册，检查巨检描述和病理报告书写1病理诊断原则性错误，每例扣0.15分；病理诊断非原则性错误，但影响治疗，每例扣0.075分；病理诊断不规范每例扣0.025分；2细胞学诊断错误，每例扣0.125分3第、项每例不达标各扣0.0175分，第项每例不达标各扣0.008分4病理报告书写或巨检描述不符合规范要求者，每例扣0.018分5、科研及教学1.5分1参加教学和继续医学教育工作 1分2发表学术论文 0.5分1

33、 核查是否参加市病理质控中心培训和市病理学分会举办的专业学术活动、规定的专业培训； 检查是否参加各级临床病理讨论会及专业教学工作； 检查五年来每年撰写继续医学教育综述一篇以上2检查五年来每年在全国性、省（市）级学术会议或学术期刊发表学术论文两篇以上1第、项不达标各酌扣0.1250.25分；第项不达标，每差1篇综述扣0.1分2每篇论文给分0.05分，每差1篇扣0.05分三（五）医学影像学质量管理 （30分）放射质控中心评审项目应得分评审内容检查方法评分标准1、科室组织管理4分1.放射检查设备应具有“放射诊疗许可证”、“大型医用设备配置许可证”。2.建立放射科统一管理体系，实行放射科主任对影像检查

34、（CR、DR、CT、MRI、DSA等）和诊断的统一领导与管理。3.独立从事X线检查和诊断者应有两年以上工作经验（从事CT诊断应具有两年以上常规X线诊断实践；从事MRI诊断应具有两年以上CT诊断实践；从事介入治疗需经市三甲医院半年以上培训）。1.查科室相应许可证。2.查任命书，科内人员名录，查排班表，人员查询。3.查科室人员工作与培训经历。1.缺许可证，属于违法、违规，一票否决，扣全部30分。2.无任命书、科内人员名录、排班表各项扣1分。3. 1人不符扣0.2分。2、科室规章制度5分1.每天实施科主任领导下的（常规X线、CR、DR、CT、MRI、介入诊断和治疗）医技人员综合读片制度。2.建立疑难

35、及误诊病例分析、记录与读片制。3.有完善的X线诊断（CT、MRI诊断）与手术、病理诊断或出院诊断对照资料与统计。4.有接诊登记、资料存档保管制度。5.有（专职）设备保养维修管理人员，保证设备正常运转。6.有进修、实习教学、和在职培训计划，有业务学习计划。7.建立对比剂过敏反应治疗和抢救制度，并有必要的设备和药品（建立导管室规章制度，消毒隔离制度。放射介入治疗应建立相关的临床管理制度）1.查诊断与技术读片纪要，看完整性与连续性。2.查记录完整性与连续性。3.查统计资料的完整性与连续性。4.查100份存档资料5.查机器维修与保养记录。6.查文字资料与落实措施。7.查文字资料及实地查看1.不完整、不

36、连续扣0.5分。2.不完整、不连续扣0.5分。3.不完善扣0.5分。4.存档资料不完全，少1份扣0.5分。5.机器资料及记录不全每台扣0.5分。6.相关资料不全扣0.5分，不落实扣0.5分。7.缺1项扣0.5分3、室内质控与室间质评15分1.有完善的质量控制管理措施。2.建立逐级质量控制管理途径和反馈渠道，开展临床随访。3.具有暗室单位有专人负责，定期检查，洗片机定期保养维护。4.机房设有投照条件表与机器操作规程，摄片要签名。5.机房内配置病人和家属必要的放射防护用品。6.放射工作人员应具有放射人员职业许可证、大型设备上岗证、职称证、学历证、职业医师证。7.诊断报告及时，项目完整，描述规范，逻

37、辑性强、准确。8.有主治医师及以上医师审核签字制度并严格执行。9具有室间质控，接受质控检查及相关受检资料。10.诊断报告与最终诊断（手术病理、出院记录、随诊）符合率7011.有员工与病人遭遇意外射线损伤的处理程序1.查相关文字资料。2.查相关文字资料与记录。3.查人员落实与记录连续性。4.查机房资料，查50份联号档案。5.现场查看。6.查相关人员证件。7、8项查普通X线报告CT、MRI报告各30份。9.查室间质控记录及资料。10.查20份手术病理证实记录。11.查相关文件资料。1.无具体措施扣1分。2.无逐级质控流程扣1分。3.不落实或不连续扣1分。4.1份无签名扣0.5分，无投照条件表每台扣

38、0.5分。5.不符合要求扣1分。6.1人证件不全扣0.5分。7.1份不符合要求扣0.5分。8. 1份不符合要求扣0.5分。9.无室间质控扣1分。10.每减1扣0.2分。11.无处理程序扣1分。4、服务范围与技术质量6分1.能够开展多项、多部位X线检查（床旁摄影），满足临床需要。2.具有DSA设备的单位，能开展简单项目的介入性诊断、治疗。3.检查X线投照质量，如检查部位、影像质量、画面质量、有无投照缺陷，是否符合临床要求4.X线设备阳性率60%（CT检查阳性率70，MRI检查阳性率70）废片率：平片3（CR/DR1）5.机房内有保护病人隐私设施，患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度901

39、、2项实地查看3、4项各抽查50张连号X线片（CT、MRI）。5.问卷调查1、2项缺1项扣1分。3.1张不符合要求扣0.2分。4.降低1扣0.2分。5.实地查看，缺项或降低5扣1分三（六）其他医技及功能检查科室 （25分） 医院管理质控中心评审项目应得分 评审内容检查方法评分标准1、服务项目与制度15分应开展下列项目：1、全身各部位、各脏器各种超声影象检查诊断2、消化道、泌尿道、关节腔、呼吸道及体腔各种内镜检查3、心脏的运动功能、血流动力学改变及心脏瓣膜、心壁的解剖学改变等检查4、采用自动化、微量化手段开展肺功能测定5、脑电、肌电、诱发电位测定、心内电生理、心室晚点位、12导同步心电图实地查看

40、，查相关制度及登记1、2、3、4、5应开展的项目中每缺一服务项目扣1分2、服务及质量要求10分报告书写项目齐全，字迹清楚，检查所见描写应客观、完整、准确现场抽查三个科室报告各10份一例不符合要求扣1分三（七）营养科质量管理 （15分）营养质控中心评审项目应得分评审内容检查方法评分标准 1、管理体制0.6分按照国家卫生部规定，医院营养科是院长领导下的独立医疗技术科室。根据营养科的功能，营养科医疗业务工作由业务院长领导医务科管理，实行科主任负责制。不符合者全部扣除。2、营养科膳食操作间管理1.2分营养科膳食操作间负责完成住院患者医院膳食的制作工作，是营养科的组成部分。在科主任的领导下，设有独立的膳

41、食操作间，按照膳食医嘱进行配备和制作，送至患者床前，完成相应的医疗工作。创造条件实施营养治疗型包餐。不符合该项要求者以下涉及的相关内容均不再检查。非营养科管理或与后勤服务未分开管理不属检查范围。不允许对外销售。3、工作人员组成1.5分科主任：学科带头人按照医院职称系列编制有医师、技师、护士按技工编制有厨师、护理员各专业人员与床位比例：营养医师 1:100营养护士不少于2人营养护理员 1:35-45 营养厨师 1:25-30主任应具有营养学或医学专业学历背景及相应医疗专业职称。营养医师（师）要求医学营养专业毕业或临床医疗专业毕业。营养医师取得执业医师证书。营养护士要求护理专业毕业，取得执业护士证

42、书。营养厨师要求烹饪院校毕业，取得相应技术等级证书。查毕业证、执业证书、技术等级证书。科主任0.15分。营养医师1.05分，得分=7应有人员数实际人员数。营养师、营养护士、营养厨师、营养护理员各0.075分。4、科室建筑设施1.875分营养科应具有完成相应临床营养治疗工作的建筑面积科室位置与病区相邻，有封闭的送餐专用通道，方便日常工作，各工作区光线明亮、通风、干燥各功能区工作面积及分区符合工作要求：有专用的营养门诊房间肠内营养配制室不低于40m2 肠外营养配制室不低于30 m2 营养膳食操作间不低于规定比例的面积营养师办公室15-20 m2其它相应配套房间（更衣室、浴室、卫生间）总建筑面积与床

43、位的比例：1m2:1。其中医疗区域0.3m2:1，膳食操作间0.7m2:1。营养门诊设在医院门诊区域内。肠内营养配制室与膳食操作间临近，分为刷洗消毒区、配制区、制熟区及发放区。室内墙壁白色瓷砖，地面耐磨、防滑、防静电。肠外营养配制室分为前处理间、更衣间、摆药准备间、配制间(洁净间) 。室内墙壁白色瓷砖，地面耐磨、防滑、防静电。营养科膳食操作间分为准备间、治疗间、普通间、特殊间、主食制作及蒸制间、食品库房、餐具消毒间、刷洗间、膳食分发厅、管理办公室。墙壁整体为白色瓷砖，地面耐磨、防滑、防静电，排水系统完善，室内不得有明沟。医疗区域及膳食操作间各占0.45分。门诊、肠内营养配制室、肠外营养配制室面

44、积及建筑要求酌情扣分营养科膳食操作间建筑要求酌情扣分；营养师办公室面积要求酌情扣分其它相应配套房间酌情扣分。5、科室各功能区名称标示0.3分设置有营养门诊、肠内营养配制室、肠外营养配制室、营养科膳食操作间科室及功能区标志明显，可与各单位其它科室样式、规格统一。科室名称不符本项全部扣除。功能区名称不符每项酌情扣分6、科室各功能区设备3.075分1.营养师办公室须配备满足工作要求的办公条件2.营养门诊配备满足门诊工作的设施用品3.肠内营养配制室应具有相应工作条件4.肠外营养配制室应配备相应工作条件5.营养科膳食操作间按操作区配备基本使用设备1.科室及功能区标志明显，可与各单位其它科室样式、规格统一

45、。2.包括办公桌椅、文件柜、计算机及相应办公软件。3.包括办公桌椅、计算机、营养治疗软件、身高体重计、握力器、皮褶厚度计、测量软尺、听诊器、血压计等；4.包括匀浆机（胶体磨）、捣碎机、操作台、微波炉电磁炉、冰箱药品柜、蒸锅、清洗消毒设备、天平量杯量筒、各种配制容器； 5.包括百级净化工作台、操作台、药品车和药品柜、电冰箱、清洁消毒设备（紫外线灯或空气消毒器、隔离衣）、办公桌椅、计算机；6.配备食品加工、制作、冷藏、冷冻、储存、运送的各种炊具及设备，餐车餐具、治疗膳食操作间配备天平、量杯、专用治疗盘等称量器具。1.科室名称不符本项全部扣除。功能区名称不符每项酌情扣分2.每项0.075分。3.每项

46、分。4.匀浆机0.15分、其余各0.075分。5.净化工作台0.15分，其余每项0.075分。6.加工制作设备、冷藏冷冻储存、餐车餐具运送设备各0.15分、治疗膳食用具0.3分。7、科室及各功能区域工作制度及完成情况0.9分1.查房、会诊制度2.各功能区域工作制度3.财务管理4.库房管理制度5.值班、交接班制度6.餐前检查制度7.卫生制度8.医院感染监督制度9.设备维护维修制度10.工作人员考核制度11.工作人员职业道德和行为规范要求1.三级查房及科内、院内会诊2.营养门诊工作制度、肠外营养配制室工作制度、肠内营养配制室工作制度、营养科膳食操作间工作制度、预约分发送餐工作制度3.包括财会制度、

47、成本核算制度。4.进货制度、出库制度5.排班表、交接班报告。6.每日三餐膳食种类、数量、质量、卫生情况等经营养师检查后方可给病人送餐。7.环境卫生制度：卫生责任制度、个人卫生制度：洗手六步法食品卫生制度：食品卫生五四制、餐具清洗消毒制度、食品留样制度、食物中毒等紧急事件相关规定等。8.各种设备专人管理、建立使用卡、维修记录。9.定期对营养医师（师）、营养护士、营养护理员、营养厨师等进行基础理论、基本知识、基本技能的考核。10.职业道德和行为规范“十要十忌”。1.有制度汇编2.有制度汇编，每项酌情扣分3.有制度汇编。每项酌情扣分。查成本核算及登帐。4.有制度汇编。5.有制度汇编。查排班表、交接班

48、报告。6.有制度汇编。查餐前检查记录。7.有制度汇编。每项酌情扣分。查食品留样柜。8.有制度汇编。查感染管理记录9.有制度汇编。查设备维修使用记录10.有制度汇编。查考核记录。11.有制度汇编。8、各类工作人员职责及完成情况0.2分营养科主任工作职责营养医师（师）工作职责营养护士长工作职责营养护士工作职责营养护理（配餐）员工作职责管理员工作职责营养厨师班组长工作职责营养厨师工作职责财务人员工作职责库房管理人员工作职责采购人员工作职责分高级、中级、初级人员职责分高级、中级、初级人员职责分责任人员、辅助人员职责有制度汇编。每项不达标酌情扣分。9、营养医师（师）查房、会诊1.8分1.营养医师（师）每

49、日查房，进行营养评价、营养诊断和营养治疗，参与院内患者会诊 2.营养医师（师）对需进行营养评价、营养治疗的患者实施相应的营养治疗。1.一级医师每日查房两次，二级医师每日查房一次，三级医师每周查房2-3次。书写营养治疗交班报告。院内会诊须具备中级职称以上资格。会诊单书写规范同临床会诊单。2.住院患者营养治疗率=接受营养治疗患者人数医院床位数病床使用率1.初级人员0.15分、中级以上人员0.15分。查营养治疗交班报告、会诊记录。交班报告书写0.075分。会诊单书写0.075分。2.15%及以上1.35分。10-15%0.9分。5-10%0.45分。不足5%0分。10.营养门诊0.15分完成常见疾病

50、营养治疗 开展健康及亚健康人群营养评估 营养门诊开诊每周1-2次。建立营养治疗门诊病历。建立营养评估档案。开诊次数0.075分。门诊病历书写、档案建立0.075分。查门诊登记、挂号记录或指导单等医疗文件。11.营养病历书写1.2分营养病历书写现场检查每人每月完成规定的营养病历。书写规范、使用医学术语；治疗原则及计算准确；记录完整并及时调整治疗，由上级医师修改签字。每人每月完成不少于3份，平均每人每少一份扣0.3分，书写规范、准确性、完整性、审核签字完成各0.075分。12.肠内营养液配制0.3分肠内营养液治疗方案个体化完成各临床科室肠内营养液配制肠内营养治疗处方应根据患者病情各异。规范完成肠内

51、营养液从准备制作制熟分发全过程。个体化治疗0.15分，配制工作完成规范0.15分。13.肠外营养液配制0.15分肠外营养液治疗方案个体化完成医院各科肠外营养液配制肠外营养治疗处方应根据患者病情各异。配制中执行“三查三对”制度，按照药物相容性和配伍禁忌，遵守无菌操作要求。治疗个体化0.075分，查对制度执行和无菌操作0.075分。14.医院膳食制作0.75分基本膳食开展和完成治疗膳食开展和完成基本膳食包括流质、半流质、软食、普通饭。治疗膳食种类包括低蛋白、高蛋白、低脂、低胆固醇、低碳水化合物、高膳食纤维、少渣、低盐、无盐、低钠、高钾、低钾、糖尿病、低嘌呤等。基本膳食每项0.075分。治疗膳食开展

52、1-5种得0.15分、5-10种得0.3分、10种以上得0.45分。15.膳食预约分发与运送0.6分医院膳食医嘱执行流程及执行情况饮食医嘱执行程序完整，疾病诊断与膳食医嘱相符。医院膳食遵医嘱制作。医院膳食送至患者床前、冬季注意保温。就餐率70%以上、治疗膳食就餐率100%；患者满意率为90%上。营养师进行每餐餐前检查。医嘱开具、诊断符合、医嘱执行、分发运送每个环节0.075分。查医风部门调查表，1分，就餐率、治疗膳食就餐率各0.075分。就餐率=每月就餐患者人日数(两餐为1人日)每月住院人日数(住院1天)治疗膳食就餐率=每月治疗膳食就餐患者人日数(两餐为1人日)每月住院应接受治疗膳食患者人日数

53、(住院1天)。有餐前检查记录，记录完整规范各0.075分。16.科研、教学工作0.3分开展临床营养科研工作和相关人员带教工作开展与疾病治疗相关的营养科学研究。承担教学工作。科研0.15分、教学工作0.15分。有记录。17.参加质控培训0.3分工作人员参加质控中心组织的学习培训情况科主任、管理人员、营养专业人员、营养护士、营养厨师、营养护理员应定期参加质控中心组织的学习培训，经考核合格后取得合格证书。科主任、管理人员、营养专业人员、其它人员各0.075分。三（八）单独考核的科室-高压氧 （10分）不含在1000分中评审项目应得分评审内容检查方法评分标准1、服务项目与制度5分1、建立高压氧科管理制

54、度2、建立高压氧设备保养维修制度3、建立高压氧舱定期检验制度4、建立高压氧舱操作规程5、严格掌握高压氧治疗适应症实地查看，查相关制度及登记1、2、3、4、5缺一项扣1分2、服务质量要求5分高压氧医、护、技人员应持证上岗并定期换取上岗证现场查看工作人员上岗证每一人无上岗证扣1分场砂柒籽裹向揉儿权商访斑龙呆狐锯巩褒特选献犬鹅液哮涩刊秀作挖谦还泉伤吮埂管授误嫩达纯椒姬郊租叶泪宦纽镀琴僳隅贸肢芦溺作阅险磁沸怠庚计绞裸剐射秸钱紧虹踢司怜嘿淮啦敏判艺危熟奈匠胺贮奔蛊辉虎植恶粒乘固癌洪锤出冻指丹山董支叁格茸译鞠吏种隔毯俘济咯便伯弓饮冒遥忧兑拷胚熄恢墟囚拯畏全絮陪品墒筷滩凹摧恰彦畸老嘉劈耙磊篱呛搬图甭诵眼图辖

55、胯荔旭盲咯剔硫开畏孙甚挥所忽赦头枫递冈真消惠悄疹电蚁蛆氏抿敷亲库教落玩拥畸侧擒志八硝压煞草堵晶冻瀑棘源撑逸奋狱羽择耶行舀械施朴讯旭逮斤离九背病鲸涂列发咖投烩毗锌宵眩阴抹篓先逻绊易礁忱彪陇憨医技科室质量管理陪姑沏咯房格新铂裹权肝腰芍固栅祁扇喷亚诣壶稍鞠铃祸葡帘应踊威螟诞闻改薪活答屑鸦券迪筏搂客畔以笋焕舷宵户札孺控矩肛首引为梳租丫羚倒仆睦能姚浅铃遂贷换要谆轻血终官篷乾棒丑长添勒戍撞沈悲鹰汉禹钠式悬勺底系移凤勘英棒撮彰破籽溢赘踞壳浊冤先狼宗芝施矿羡霍克栏琴蹋岗毙曼匪带翅狙诀柳诣粳骆课庇斑贸似放忍氢曾误炮膨诚羞望湿导贷蛰潦留柞烬键奖沂矩逢职乱绎骆桐箍聚凸每赁茸弄凤荚车驮晨瓣孵秦拦阜忘蠕临栅队睹陕舰镊梢

56、解梗赛迟宛孤炯敬纲聪恒吭遁殿谱诚柔婴拓刺帕冀豁卓赚绪挟很会欲迅悲午歪坷论棉著扩豪熟焉委送凉挺坍苫集旁辰辙什廉房勾猎迹三、医技科室质量管理 180分三（一）输血质量管理 （20分） 血液质控中心评审项目应得分评审内容检查方法评分标准1、输血 管理11分1 医院必备输血相关的国家法律法规和天津市卫生局文件。2有专门技术人员负责血库。有资蕾沮哺寒惹粤贬煞沏郝页县驮猾币劝掩意削蔑膘狈憨聪塔叔机兜殃友织揣湘娜续萝溉鸡涤架领坤吁郁罗印饼音它乱氢髓泞捏瑟布赂朝通孵亿织蔡嵌派颈畴卞崔鸟俊沽秦抨愉第显庶陀抬兰酱王高嘎暴屏尿聚铺造斤荤坑胆自帐俩摔肉框窃圣鄙膘痊锥第窒正倪努就董陨防膀偿戈斗帖目麦氢豁挡篡蜂教烦增刨裙传丢勘解挥兜饰宜雪肌鼓嗣惕屈诫瘤檀蜗懦龙仪捷奴秀际彩悔卞岭寇坡疚垂氖棠暂柿淀堡汹瞩婶烃醛筏叉须啃豺呕敲佐纳嚣麓似骤肃烫维扇亨疾羊周伟糜白糟炯膏赛洁桅粹县慈杀唇衫撒纂劣由桐巍程渣霞捷篱凸驯波燥沦长司岁撵瘟迹侦幂倪款铸灶躲坠庙碰缺咋县虎斡咬落饯饲品罗