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1、学校突发公共卫生事件报告单(传染病事件专用)一、基本情况1.事件名称： 事件基本描述： 2.事件报告类别（请在“”里打“”，以下相同）： 初次报告； 进程报告；结案报告。3.报告单位： 4.报告人： ；联系电话： 20 年 月 日二、详细情况1.发生事件的学校数： 。新增学校数（进程报告时填）：2.事件发生日期 3.学校传染病事件截止日期（结案报告时填写）： 年 月 日4.传染病事件发生学校名称： 5.学校所在地： 省会城市；地市；县市； 乡镇； 小学。6.学校类型：学前班；托幼机构； 普通小学；普通中学；中等职业教育学校；普通高等学校；民办托幼机构；民办小学；民办中学；民办高等教育机构；成人
2、教育；其他。7.寄宿学校：是； 否8.学校学生总人数： 人；学校教职工人数： 人；发病学生数： ；发病教职工人数： ，其中住院学生人数： ；其中住院教职工人数： ，其中危重学生人数 ； 其中危重教职工人数 ；其中死亡学生人数： ；其中死亡教职工人数： ；学校总人数： 发病总人数 。 9.主要症状：恶心；瞳孔扩大；头痛；呕吐；腹痛；腹泻；浓血便；咽痛；咳嗽；呼吸困难；出血倾向；黄疸；结膜充血；意识恍惚；烦躁；意识障碍;谵妄；抽搐；昏迷；食欲不振；疲乏； 肌肉酸痛； 发热； 出汗；淋巴结肿大; 皮疹或粘膜； 其他 10.疾病诊断：待诊；初诊； 确诊；(初诊和确诊请选择下列类型) A消化道传染类：伤
3、寒；副伤寒；伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻；霍乱；细菌性和阿米巴性痢疾；除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾； B呼吸道传染类： 水痘；眼红；风疹；麻疹；猩红热；白喉；肺结核；百日咳；流行性感冒；流行性腮腺炎；流行性脑脊髓膜炎；热性非典型肺炎： C虫媒传染类：登革热；疟疾；黑热病；血吸虫病；丝虫病；流行性乙型脑炎；流行性和地方性斑疹伤寒 D其他传染途径：狂犬病；淋病；梅毒；麻风病；新生儿破伤风；包虫病；炭疽；艾滋病；流行性出血热；钩端螺旋体病；人感染高致病性禽流感。11.传染途径：途径不明；呼吸道； 消化道；虫媒；其他。12.事件发生或可能原因：原因不明； 待查；学生带菌；自来水源污染；工作人员带菌；自来水供水系统；其他： 13.疾病预防与控制措施： 14.责任追究情况：A等待处理 B未追究责任；C已处理：罚款；警告；记过；降职；撤职；开除；刑事责任。具体情况： 15.整改情况：采取整改措施： 整改成效： 3
学校突发公共卫生事件报告单
