“大型医院巡查”自查总结报告

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1、“大型医院巡查”自查总结报告“大型医院巡查”自查总结报告“大型医院巡查”自查总结报告:2015-1-15 10:11:03冀州市医院2013年“大型医院巡查”自查总结报告为了配合XX省卫生厅布置的大型医院巡查活动，根据2010年XX省大型医院巡查工作方案（X卫医201093号）的精神，我院高度重视，结合我院实际情况开展了自查行动，现将具体自查情况总结如下：一、指导思想明确，组织制度到位我院深入贯彻落实党的十八大和中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见有关精神，坚持以科学发展观为指导，按照深化医药卫生体制改革有关要求，坚持从医院的实际情况出发，继续把以病人为中心，保证医疗质量和医疗安全，保

2、障患者合法权益，改善医疗服务，优化服务流程，构建和谐医患关系作为主要内容，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，持续提高医疗质量、医疗服务和医院管理水平，保障医疗安全。我院领导高度重视，成立了专门组织，制定完善了相关制度，形成了“一把手”负总责，主管院长牵头，职能科室具体实施的有效格局，层层推进，常抓不懈，促进了各项工作长期有效开展。二、工作重点突出，内容涵盖全面（一）坚持公立医院的公益性坚持公立医院的公益性，把维护人民群众的健康权益放在首位。积极参加我市的医疗保障救治体系，完成突发公共事件紧急医疗救援工作以及其他医疗卫生保障任务。积极开展下乡义诊、志愿服务、对口支援等多种形式的

3、公益性社会活动。控制医院特需服务的规模，处处为病人着想，积极推进临床路径及单病种质量控制等工作，在全院已推行12种疾病的临床路径，不仅减轻了患者的经济负担，更保障了医疗安全。医院根据国家相关法律法规，承担传染病的发现、报告、预防等任务。严格执行了传染病预检分诊制度和报告制度。承担本科及以上医学生的临床教学任务，上半年安排内科系统6名试用期大学生和乡镇卫生院医生科室轮转，安排10名大学生实习。（二）医院建设与发展我院是全市唯一一所综合性X级甲等医院，国家级爱婴医院。担负着全市X万群众的医疗救护任务。为更好的改善患者的就医体验。为构建和谐医患关系，维护患者的合法权益，我院建立医患沟通制度，成立医患

4、关系办公室，规范医院投诉管理，及时调查处理医疗投诉并通过投诉不断改进工作。（四）医院管理实现新突破医疗质量是医院的生命线。围绕提高医疗质量，保障医疗安全这一核心，我们重点抓了以下几个方面的工作。一是抓业务培训，不断夯实基础质量。医务处制定了医务人员基本技能岗位训练和竞赛活动方案，组织学术讲课13次，业务培训48次，并将三基试题放在医院局域网内，使每名医生都能实时在线练习。同时，针对特殊病例还在全院范围内开展了病历分享学术交流活动，每季度一次，通过此项活动进一步提升了临床医师的总结能力和独立诊断水平。加强护理工作，落实基础护理，改善护理服务，提高护理质量。进一步建立健全护理工作规章制度、疾病护理

5、常规和护理服务规范、标准，建立护士岗位责任制，规范护士的执业行为；维护护士的合法权益，合同制护士与编制护士同工同酬；细化分级护理的服务内涵、服务项目，完善并落实加强临床护理工作的各项规章制度；扎实开展“优质护理服务示范工程”活动。二是抓监督考核，持续改进医疗质量。院长作为医疗质量管理的第一责任人，我院建有院、科两级质量控制体系，明确规定各科主任为各科室的医疗质量管理第一责任人，充分调动各级质控管理组织的积极性，明确职责，发挥最大潜能，保证医疗质量和安全。科室质量控制小组每月对科室人员进行培训至少两次，考核一次，对出院病历进行评审，并将相关结果、成绩上报医务处，医务处按照冀州市医院医疗质量考核标

6、准对各科室进行考核，成绩与各科室的绩效考核挂钩，促进医疗质量实现了持续改进。护理部在坚持护士长夜查房的基础上实行了“一日查房一重点”，并将检查结果及时反馈，督促整改，促进了护理质量的不断提高。三是抓制度完善，不断规范诊疗行为。俗话说“没有规矩不成方圆”。在制度完善方面，医务处制订了进一步加强危重病人管理的规定、进一步加强门诊管理的暂行规定、重新修订了会诊制度、规范了我院死亡医学证明书。针对卫生部病历书写基本规范、X省医疗机构病历书写规范细则，配合我院电子病历上线，医务处、护理部对病历表格、医嘱查对、输液单等所有病历表格进行了重新审核、规范，杜绝了病历书写、医嘱执行等医疗行为中可能出现的纰漏。护

7、理部还规范完善了疾病护理常规，为护理工作的开展提供了依据。四是抓医疗技术准入和管理，规范医疗技术质量。建立健全医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。每年对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理，加强了第二类医疗技术临床应用的管理，不得开展未经批准技术的临床研究和临床应用，加强对医疗技术临床应用情况进行规范化管理。完善手术分级管理制度，严格依据医院手术分级目录，按照规定对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理；建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施。规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械行为

8、。加强平安医院建设，主动报告医疗安全（不良）事件。五是抓专项整治，合理应用抗菌药物。我们成立了药事管理与药物治疗学委员会，制定了抗菌药物管理办法、活动方案和分级目录，并对全院医师进行了抗菌药物合理应用知识培训、考核，重新规定了抗菌药物使用权限，规范了抗菌药物品种和规格。完善并认真落实处方点评制度加强合理用药监测，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实通过规范诊疗行为，取得了“三降两升一消除”的良好效果。“三降”即抗菌药物使用比率由73%降到了6

9、0%以下；清洁手术预防应用抗菌药物比率由100%降到了30%；抗菌药物使用强度DDD值控制在60左右。“两升”即抗菌药物临床应用品种选择合格率由40%上升到了80%；抗菌药物应用时机合格率由基本为零上升到了70%以上。“一消除”即清洁手术联合预防应用抗菌药物的现象基本得到了消除。X，我院作为全国唯一一所X级医院接受了卫生部抗菌药物临床应用专项整治工作组的督导检查，并受到了卫生部专家的肯定和好评。六是抓环节管理，竭力保障医疗安全。细节决定成败。为保障医疗安全，医务处制定了危重病人报告制度，重点加强了危重病人的管理。护理部设计了检验标本交接记录，实行了床旁交班，病人转科安排专人护送，保证了治疗护理

10、的连续性。院感科组织全院医务人员进行院感知识培训6次，培训医务人员达1800余人次。落实各项查对制度，认真做好手术、输血、用药、检验等医疗服务重点环节的安全核查工作。积极开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制度，做到出现问题及时发现、及时处理，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害加强手术室、血液透析室、消毒供应室等重点部门以及医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的医院感染防控；开展医院感染管理专兼职人员和医院感染重点部门、重点环节医务人员的医院感染防控知识培训，强化医院感染防控意识，提高医院感染防控水平。进一步规范临床用血管理，促进临床科学、合理用血，保障临床用血安全。开展了高危因素重点监

11、测、多重耐药菌监测、环境卫生学监测等多项院感干预防控措施，有效防止了院感爆发事件的发生，保障了医疗安全。七是抓综合治理，全力保障一线工作。在医院管理中，我们始终坚持一切为临床服务的原则，制定了院级领导带班、职能科室总值班和护士长夜查房工作制度，并严格值守，为危重病人抢救，突发事件处置提供了组织保障。综合住院部大楼启用后，总务科在对空调机组、发电机组等动力设备做好日常维护保养的同时，始终坚持每日巡视制度，对水、电、暖等设备故障做到了早检查、早发现、早维修，并组织开展了应急发电演练，为临床工作顺利开展提供了有力保障。消防工作事关国家财产和人民群众的生命安全。在消防安全工作中，我们坚持“以防为主，防

12、消结合”的方针，以消防安全“四个能力”建设为抓手，完善落实了规章制度，并邀请市消防队领导进行了消防安全知识培训，进一步增强了干部职工的消防安全意识，提高了火灾预防和扑救能力，推进了“防火墙”工程的开展。加强应急管理，完善各类应急预案的制定、应急救援物资的配备和维护，定期开展应急演练（五）经济管理1、根据医院会计制度和医院财务管理制度，严格执行国家财经法律法规和制度规定，不断制定完善医院财务管理制度、财务人员岗位职责以及内部控制制度、固定资产管理制度等一系列管理制度。医院推行了全成本核算管理办法和综合考评管理办法，坚持厉行节约、勤俭办事业,在以社会效益为主的原则下讲求经济效益，实行院科两级核算，在不增加患者负担的原则下