中枢神经系统细菌性感染赵继宗

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1、中 枢 神 经 系 统 细 菌 性 感 染 赵 继 宗 中 枢 神 经 系 统 细 菌 性感 染2008年 1月 11日 北 京 中 枢 神 经 系 统 细 菌 性 感 染 赵 继 宗 中 枢 神 经 系 统 感 染 特 点l 由 细 菌 或 真 菌 引 起 的 中 枢 神 经 系 统 感染 大 多 属 于 重 症l 病 死 率 高 ， 远 期 神 经 系 统 后 遗 症 多l 存 在 血 -脑 屏 障 ， 治 疗 困 难 中 枢 神 经 系 统 细 菌 性 感 染 赵 继 宗 急 性 细 菌 性 脑 膜 炎l 又 称 “ 化 脓 性 ” 脑 膜 炎（ 流 行 性 脑 膜 炎 除 外 ）l 细

2、 菌 感 染 途 径 有 ： 直 接 经 鼻 咽 部 黏 膜 侵 入 ， 随 血 流 到 达 脑 膜 继 发 于 邻 近 感 染 病 灶 （ 如 中 耳 炎 ） 继 发 于 远 隔 部 位 的 感 染 （ 如 肺 炎 ） 发 生 于 颅 脑 创 伤 或 手 术 后 中 枢 神 经 系 统 细 菌 性 感 染 赵 继 宗 急 性 细 菌 性 脑 膜 炎 -病 原 体l 不 同 病 原 体 引 起 脑 膜 炎 临 床 表 现 相 似 ， 难 以凭 症 状 、 体 征 辨 别 何 种 病 原 菌l 1个 月 以 内 新 生 儿 ， 最 常 见 病 原 菌 是 B族 链球 菌 ， 其 次 是 大 肠

3、埃 希 菌 和 其 他 G-杆 菌 、 李斯 特 菌 ； 很 少 有 G+球 菌 l 从 幼 儿 到 成 人 ， 肺 炎 链 球 菌 最 多 见 ， 也 有 流感 嗜 血 杆 菌 ； 李 斯 特 菌 少 见 （ 免 疫 功 能 低 下除 外 ） 中 枢 神 经 系 统 细 菌 性 感 染 赵 继 宗 中 枢 神 经 系 统 感 染 特 点l 老 年 人 患 细 菌 性 脑 膜 炎 ， 常 见 病 原 菌 是 肺炎 链 球 菌 、 李 斯 特 菌 和 革 兰 阴 性 杆 菌 ， 包括 大 肠 埃 希 菌 、 克 雷 伯 菌 、 变 形 杆 菌 和 铜绿 假 单 胞 菌 l 开 放 性 颅 脑 创

4、 伤 （ 尤 其 是 伴 有 脑 脊 液 漏 者 ）或 开 颅 手 术 后 ， 包 括 人 工 耳 蜗 植 入 术 后 ，最 常 引 起 细 菌 性 脑 膜 炎 的 还 是 肺 炎 链 球 菌 ，但 也 可 能 是 金 黄 色 葡 萄 球 菌 、 肠 道 杆 菌 和铜 绿 假 单 胞 菌 中 枢 神 经 系 统 细 菌 性 感 染 赵 继 宗 急 性 细 菌 性 脑 膜 炎 -病 原 体l 闭 合 性 脑 外 伤 或 伴 有 颅 骨 骨 折 、 脑 脊 液 漏者 感 染 常 由 肺 炎 链 球 菌 和 嗜 血 流 感 杆 菌 引 起 l 脑 室 -腹 腔 引 流 术 后 发 生 脑 室 炎 、

5、 脑 膜 炎 ，常 见 病 原 菌 有 表 皮 葡 萄 球 菌 、 金 黄 色 葡 萄 球菌 、 肠 道 杆 菌 、 痤 疮 丙 酸 杆 菌 ， 偶 尔 可 见 类白 喉 杆 菌 中 枢 神 经 系 统 细 菌 性 感 染 赵 继 宗 细 菌 性 脑 脓 肿l 主 要 来 源 ： 四 条 途 径l 邻 近 感 染 灶 蔓 延 而 来 ， 如 中 耳 炎 、 乳 突 炎 、鼻 旁 窦 感 染 l 远 隔 部 位 感 染 灶 血 行 播 散 ， 如 肺 脓 肿 、 脓胸 、 骨 髓 炎 、 腹 腔 感 染 等 ， 病 死 率 更 高l 创 伤 感 染 ， 尤 其 是 战 时 颅 脑 创 伤 l 手

6、 术 后 感 染 ， 多 与 脑 室 引 流 管 和 硬 脑 膜 下引 流 管 放 置 时 间 较 长 有 关 中 枢 神 经 系 统 细 菌 性 感 染 赵 继 宗 脑 脓 肿 致 病 菌 种 类与 感 染 来 源 密 切 相 关l 总 的 来 说 链 球 菌 最 为 常 见 ， 占 60% 70%， 米氏 链 球 菌 群 尤 其 常 见l 源 自 邻 近 部 位 感 染 脑 脓 肿 常 为 G-肠 道 杆 菌l 创 伤 或 术 后 脑 脓 肿 主 要 是 金 黄 色 葡 萄 球 菌l 厌 氧 菌 （ 主 要 是 类 杆 菌 ） 相 当 常 见 ， 且 常 与 需氧 菌 并 存 的 混 合

7、感 染 中 枢 神 经 系 统 细 菌 性 感 染 赵 继 宗 脑 脓 肿 致 病 菌 种 类与 感 染 来 源 密 切 相 关l 真 菌 性 脑 脓 肿 有 增 多 倾 向l 可 能 与 较 广 泛 使 用 免 疫 抑 制 剂 （ 如 器 官 移 植 ） 、 糖皮 质 激 素 和 广 谱 抗 生 素 有 关l 念 珠 菌 最 常 见 ， 其 次 是 曲 霉 菌 ， 但 大 多 由 其 他 感 染部 位 （ 如 肺 曲 霉 菌 病 ） 播 散 而 来 ， 单 独 侵 犯 中 枢 神经 系 统 极 少 l 偶 见 毛 霉 菌 脑 脓 肿 ， 多 发 生 在 重 病 人 ， 也 有 开 放 性颅

8、脑 损 伤 直 接 引 起 中 枢 神 经 系 统 细 菌 性 感 染 赵 继 宗 硬 脑 膜 下 积 脓l 脓 液 积 聚 于 硬 脑 膜 和 蛛 网 膜 之 间 的 不 同 部 位 ， 症 状 体征 不 同l 主 要 来 源 于 额 窦 和 筛 窦 感 染 ， 较 少 源 自 中 耳 和 乳 突 感染l 主 要 病 原 菌 为 需 氧 链 球 菌 和 金 黄 色 葡 萄 球 菌 ， 也 可 能是 G-杆 菌 、 肠 球 菌 、 厌 氧 菌 （ 如 中 间 链 球 菌 、 梭 状 芽胞 杆 菌 、 脆 弱 类 杆 菌 ） l 成 人 ， 颅 脑 损 伤 、 手 术 后 感 染 和 硬 脑 膜

9、 下 血 肿 继 发 感染 多 见 中 枢 神 经 系 统 细 菌 性 感 染 赵 继 宗 硬 脑 膜 外 脓 肿 l 临 床 少 见 ， 脓 肿 局 限 于 硬 脑 膜 外 腔 ， 多 伴 有 邻 近 颅 骨 骨髓 炎 ， 也 常 侵 透 硬 脑 膜 形 成 硬 脑 膜 下 积 脓 ， 常 发 生 在 手术 后l 病 因 和 发 病 机 制 与 硬 脑 膜 下 积 脓 相 近l 60% 90%病 原 菌 是 金 黄 色 葡 萄 球 菌 ， 约 18%是 需 氧或 厌 氧 链 球 菌 ， 13%左 右 是 G-杆 菌 ， 以 大 肠 杆 菌 和 铜 绿假 单 胞 菌 为 主l 偶 有 真 菌

10、（ 念 珠 菌 ） 感 染 l 除 抗 菌 药 物 治 疗 外 应 手 术 清 创 中 枢 神 经 系 统 细 菌 性 感 染 赵 继 宗 化 脓 性 颅 内 血 栓 性 静 脉 炎 l 主 要 来 源 于 鼻 旁 窦 （ 额 窦 ， 筛 窦 ） 、 中 耳 、 乳突 、 面 部 和 口 咽 部 感 染l 预 后 不 良 ， 总 病 死 率 约 34%， 若 上 矢 状 窦 完 全闭 塞 病 死 率 高 达 78%l 静 脉 海 绵 窦 、 横 窦 和 上 矢 状 窦 最 易 发 生 ， 可 同时 引 起 硬 脑 膜 外 脓 肿 、 硬 脑 膜 下 积 脓 和 脑 膜 炎l 最 常 见 病 原

11、 菌 是 金 黄 色 葡 萄 球 菌 ， 较 少 见 病 原菌 有 凝 固 酶 阴 性 葡 萄 球 菌 、 链 球 菌 、 G-杆 菌 、厌 氧 菌 ； 真 菌 有 曲 霉 菌 、 毛 霉 菌 和 根 霉 菌 中 枢 神 经 系 统 细 菌 性 感 染 赵 继 宗 无 菌 性 脑 膜 炎 l 又 称 急 性 无 菌 性 脑 膜 炎 综 合 征 ， 分 感 染 性 和 非感 染 性l 感 染 性 的 病 因 是 病 毒 ， 绝 大 部 分 是 肠 病 毒l 非 感 染 性 由 药 物 引 起 （ 非 类 固 醇 抗 炎 药 、 甲 硝唑 、 磺 胺 、 卡 马 西 平 等 中 枢 神 经 系 统

12、 细 菌 性 感 染 赵 继 宗 无 菌 性 脑 膜 炎 l 常 见 胆 脂 瘤 开 颅 术 后l 临 床 表 现 为 头 痛 、 颈 抵 抗 、 恶 心 和 呕 吐 或 精 神 状 态 改 变l 脑 脊 液 淋 巴 细 胞 计 数 升 高 ， 脑 脊 液 常 规 涂 片 染 色 和 培 养阴 性 ， 葡 萄 糖 水 平 正 常l 可 伴 发 细 菌 性 脑 膜 炎l 术 后 早 期 （ 3 4 d内 ） 血 和 脑 脊 液 C-反 应 蛋 白 水 平 较 高提 示 细 菌 感 染 的 可 能 ； 脑 脊 液 或 粪 便 基 因 扩 增 技 术 (PCR)也 有 参 考 价 值 中 枢 神 经

13、 系 统 细 菌 性 感 染 赵 继 宗 辅 助 检 查l 影 像 学 检 查 ： CT和 MRI显 示 脑 膜 炎 和 脑 脓 肿l 脑 脊 液 细 胞 学 和 生 化 变 化 ： 细 菌 性 脑 膜 炎 白 细 胞 总数 多 在 1 000 mm3以 上 ， 多 核 中 性 粒 细 0.8(可 达0.99)； 氯 化 物 、 糖 定 量 降 低 ， 蛋 白 量 增 高l 脑 脊 液 细 菌 学 检 查 ： 涂 片 检 查 细 菌 105 ml， 平 均每 个 油 镜 视 野 发 现 1个 细 菌 ； 脑 脊 液 培 养 90 可 获明 确 诊 断 l 抗 原 抗 体 结 合 试 验 ： (

14、1)免 疫 对 流 电 泳 测 定 抗 原 ； (2)乳 胶 凝 集 试 验 ； (3)间 接 萤 光 试 验 中 枢 神 经 系 统 细 菌 性 感 染 赵 继 宗 抗 菌 药 物 与 血 脑 屏 障 根 据 通 过 血 脑 屏 障 能 力 ， 将 抗 菌 药 物 分 三 类 ：l 能 通 过 正 常 血 -脑 屏 障 的 抗 菌 药 物 ： 氯 霉 素 ， 磺 胺 嘧 啶 ，复 方 新 诺 明 ， 甲 硝 唑l 大 剂 量 能 部 分 通 过 血 -脑 屏 障 或 能 通 过 炎 症 脑 膜 的 抗 菌药 物 ： 青 霉 素 类 ， 头 孢 菌 素 类 ， 氨 曲 南 ， 厄 他 培 南

15、， 美罗 培 南 ， 庆 大 霉 素 ， 阿 米 卡 星 ， 妥 布 霉 素 ， 万 古 霉 素 ，磷 霉 素 ， 环 丙 沙 星 ， 加 替 沙 星 ， 伏 立 康 唑 ， 氟 康 唑 ， 氟胞 嘧 啶 l 不 能 通 过 血 -脑 屏 障 的 抗 菌 药 物 ： 部 分 氨 基 糖 苷 类 ， 多粘 菌 素 ， 大 环 内 酯 类 ， 四 环 素 类 和 克 林 霉 素 中 枢 神 经 系 统 细 菌 性 感 染 赵 继 宗 抗 菌 药 物 应 用 途 径 鞘 内 注 射 将 抗 菌 药 物 注 入 蛛 网 膜 下 的 问 题 : 不 易 均 匀 分 布 于 脑 室 系 统 ， 疗 效 欠

16、 理 想 毒 性 反 应 大 剂 量 过 大 可 引 起 脑 膜 或 神 经 根 刺 激 症 状 蛛 网 膜 下 腔 粘 连 甚 至 惊 厥 、 昏 迷 、 死 亡 故 不 主 张 鞘 内 注 射 中 枢 神 经 系 统 细 菌 性 感 染 赵 继 宗 抗 菌 药 物 应 用 途 径l 特 殊 情 况 下 ， 如 G-肠 道 杆 菌 或 金 黄 色 葡 萄球 菌 脑 膜 炎 ， 鞘 内 注 射 (尤 其 是 脑 室 内 注 射 )仍 有 其 适 应 证l 可 使 用 品 种 包 括 氨 苄 西 林 、 庆 大 霉 素 、 阿米 卡 星 、 妥 布 霉 素 、 万 古 霉 素 、 两 性 霉 素

17、 、多 粘 菌 素 B、 多 粘 菌 素 E等 中 枢 神 经 系 统 细 菌 性 感 染 赵 继 宗 抗 菌 药 物 选 择 原 则 l 首 选 杀 菌 性 和 广 谱 抗 菌 药 （ -内 酰 胺 类 ）l 药 物 进 入 脑 脊 液 浓 度 要 高 ， 药 量 要 足 ， 半 衰期 和 抗 菌 后 效 应 （ PAE） 要 长 l 一 般 宜 静 脉 滴 注 ， 不 选 择 口 服 给 药l 疗 程 要 够 长 ， 退 热 好 转 后 再 用 药 一 段 时 间（ 一 般 2周 ） l -内 酰 胺 类 抗 生 素 ： 尽 可 能 缩 短 给 药 间 隔 ，增 加 给 药 次 数 （ q

18、8h， q6h） 中 枢 神 经 系 统 细 菌 性 感 染 赵 继 宗 抗 菌 药 物 选 择 原 则l 碳 青 霉 烯 类 有 较 长 的 抗 菌 后 效 应 ， 可 适 当 延 长 给 药间 隔 (23次 /d)l 氨 基 糖 苷 类 属 于 浓 度 依 赖 性 抗 生 素 ， 推 荐 把 一 天 总量 一 次 给 药 方 案 l 氟 喹 诺 酮 类 为 12次 /dl 联 合 用 药 ： 抗 菌 药 物 联 合 应 用 抗 菌 药 物 与 抗 癫 痫 、 降 颅 内 压 药 物 联 合 l 一 旦 作 出 临 床 诊 断 ， 应 在 采 集 标 本 后 立 即 开 始 经 验治 疗 ；

19、 或 先 用 药 ， 但 必 须 在 用 药 后 30min之 内 获 取培 养 标 本 中 枢 神 经 系 统 细 菌 性 感 染 赵 继 宗 抗 菌 药 物 经 验 治 疗 l 脑 脊 液 涂 片 染 色 结 果 阴 性 的 细 菌 性 脑 膜 炎 首 选 氨苄 西 林 加 头 孢 曲 松 或 头 孢 噻 肟 ； 重 症 也 可 选 美 罗培 南 l 脑 膜 炎 病 人 脑 脊 液 涂 片 染 色 发 现 细 菌 ：l G-双 球 菌 （ 提 示 脑 膜 炎 奈 瑟 菌 ） ： 按 流 行 性 脑膜 炎 治 疗 ， 首 选 青 霉 素 G l G+双 球 菌 （ 提 示 肺 炎 链 球 菌

20、 ） ： 鉴 于 对 青 霉 素耐 药 菌 株 日 趋 增 多 ， 宜 选 用 头 孢 曲 松 或 头 孢 噻 肟 ；加 万 古 霉 素 ； 疗 程 2周 中 枢 神 经 系 统 细 菌 性 感 染 赵 继 宗 抗 菌 药 物 经 验 治 疗l G-杆 菌 （ 提 示 流 感 杆 菌 、 肠 道 杆 菌 ， 有 时是 铜 绿 假 单 胞 菌 ） ： 可 选 用 的 抗 生 素 有 头孢 他 啶 ， 头 孢 噻 肟 ， 头 孢 曲 松 ， 头 孢 吡 肟 ，头 孢 哌 酮 -舒 巴 坦 ； 疗 程 4周 l G+杆 菌 （ 提 示 李 斯 特 菌 ） ： 氨 苄 西 林 加 一种 氨 基 糖 苷

21、 类 ， 如 阿 米 卡 星l 创 伤 或 术 后 感 染 ， 宜 用 万 古 霉 素 加 头 孢 吡肟 或 头 孢 他 啶 中 枢 神 经 系 统 细 菌 性 感 染 赵 继 宗 抗 菌 药 物 针 对 性 治 疗 l 葡 萄 球 菌 脑 膜 炎 ： 对 MSSA可 用 苯 唑 西 林 、 氯 唑 西 林 ; 对 MRSA， MRSE用 万 古 霉 素 l 铜 绿 假 单 胞 菌 脑 膜 炎 ： 头 孢 他 啶 +氨 基 糖 苷 类 ， 效 果不 好 可 选 用 美 罗 培 南 、 环 丙 沙 星 等 l 流 感 杆 菌 脑 膜 炎 ： 头 孢 曲 松l 李 斯 特 菌 脑 膜 炎 ： 氨

22、苄 西 林 +氨 基 糖 苷 类l 厌 氧 菌 感 染 ： 首 选 甲 硝 唑 +广 谱 抗 生 素l 真 菌 感 染 可 选 用 氟 康 唑 、 伏 立 康 唑 、 两 性 霉 素 B l 手 术 后 急 性 细 菌 性 感 染 ， 大 多 需 要 手 术 清 创 或 取 出 体内 装 置 物 ， 使 用 抗 菌 药 物 是 辅 助 治 疗 中 枢 神 经 系 统 细 菌 性 感 染 赵 继 宗 注 意 事 项 l 从 安 全 出 发 一 般 不 采 用 鞘 内 、 脑 室 内 给 药 ， 只 在不 得 已 时 使 用 l 亚 胺 培 南 、 环 丙 沙 星 、 甲 硝 唑 等 可 能 诱 发 癫 痫 ，应 慎 用 或 尽 量 不 用l 青 霉 素 G剂 量 大 于 1000万 U/d， 会 出 现 青 霉 素 脑病 （ 腱 反 射 增 强 ， 痉 挛 、 抽 搐 甚 至 昏 迷 )， 要 密切 观 察 中 枢 神 经 系 统 细 菌 性 感 染 赵 继 宗 谢 谢 中 枢 神 经 系 统 细 菌 性 感 染 赵 继 宗