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1、附件1 药品零售企业日常监督巡查记录表企业名称： 巡查时间： 年 月 日 时 分至 时 分序号检 查 内 容检查方法检查要点评分标准评定分1环境卫生、证照悬挂和人员情况（12分）检查现场、证照和提问（1）店内明亮、整洁、卫生，不得有阳光直射药品。好2分，中1分，差0分（2）许可证、GSP证、营业执照和执业药师注册证等悬挂在店内显著位置。好2分，中1分，差0分（3）店堂内外不张贴、悬挂或摆放违法药品广告。符合要求3分，不符0分（4）工作人员应穿着整洁、卫生的工作服，接待顾客热情。好2分，中1分，差0分（5）随机询问营业员是否能正确介绍常用药品的适应症和禁忌等知识。好3分，中1-2分，差0分2计算
2、机系统（9分）查现场和计算机（1）计算机系统正常运行。正常3分，不正常0分（2）从现场抽查若干品种，查看计算机系统是否有采购记录、验收记录和销售记录。齐全3分，不齐全0分（3）根据购进发票、随货同行单，核对购、销记录和库存数量与购进总数是否相符。相符3分，不符0分3温度监测与调控（8分）现场检查及记录（1）空调应能正常运行。正常3分，不正常0分（2）店内温度在10-30，冷藏柜温度在2-10。符合要求3分，不符0分（3）每天定时记录店内及冷藏柜温度。符合要求2分，不符0分4药品陈列与储存（9分）现场检查（1）非药品专区陈列；药品分类陈列，处方药、非处方药分区陈列。 好3分，中1-2分，差0分（
3、2）冷藏药品是否按说明书要求的储存条件存放。符合要求3分，不符0分（3）不得陈列、销售被强制下架的药品。符合要求3分，不符0分5处方药销售管理（12分）查现场和考核（1）执业药师（驻店药师）在岗审方并指导合理用药，不在岗时暂停销售处方药。符合要求3分，不符0分（2）现场考核药师对常用药品主要不良反应及禁忌等知识是否熟悉。好3分，中1-2分，差0分（3）严格凭处方销售的应留存处方，其它可不凭处方销售的应实施登记管理。好3分，中1-2分，差1分（4）处方药应封闭陈列，不得开架销售。符合要求3分，不符0分6药品销售凭证（6分）查现场和记录（1）销售药品应该开具销售凭证。 开具凭证3分，不开0分（2）
4、销售凭证应包括药品名称、生产厂商、数量、价格、批号、规格等内容。内容齐全3分，不齐0分7拆零药品管理（6分）查现场和记录（1）拆零工具应清洁卫生。 好2分，中1分，差0分（2）拆零销售应有记录。齐全2分，不齐0-1分（3）拆零销售应提供说明书原件或复印件，拆零销售期间保留原包装和说明书。符合要求2分，不符0分8中药材、中药饮片管理（6分）查现场（1）应保留原包装，柜斗谱正名正字。 好2分，中1分，差0分（2）饮片不得生虫霉变。好2分，中1分，差0分（3）购进单位应有合法资质。符合要求2分，不符0分9国家有专门规定的药品管理（12分）查现场和记录（1）含磷酸可待因口服溶液严格凭处方销售。 符合要
5、求4分，不符0分（2）含麻黄碱复方制剂专柜存放，不得陈列。符合要求4分，不符0分（3）销售含麻黄碱类复方制剂，应当查验购买者的身份证，并对其姓名和身份证号码予以登记，除处方药按处方剂量销售外，一次销售不得超过2个最小包装。符合要求4分，不符0分10不得有违法经营行为（20分）查现场和记录（1）法定代表人或负责人、注册地址等许可事项与许可证登记应一致。5项全符合要求的得20分，有不符的即不得分（2）不得有批发药品行为。（3）不得从非法渠道购进药品（4）不得超范围经营药品；不得销售麻醉药品、一类精神药品、放射性药品、疫苗、终止妊娠药品、蛋白同化制剂、肽类激素（除胰岛素外）等禁止零售类药品。 （5）
6、不得销售假劣药品。总分100分合理缺陷有第 项，共： 分检查得分：最终评定分=检查得分/（100-合理缺陷项分）100= 分存在的问题（含其他情况)：巡查人员签名： 巡查日期： 被巡查企业代表签名（盖章）： 巡查日期：注：1.如评定为差或不得分的，应在“存在问题栏”作进一步说明具体情况；发现存在违法事实的，应立即转入稽查办案程序查处。2.二级以下药店经营范围无处方药的第5项为合理缺陷，经营范围无中药材、中药饮片的第8项为合理缺陷，检查时合理缺陷不评分。其它项目如无违反相关规定的可得满分，例如第9（1）项，企业不经营含磷酸可待因口服溶液的，该项不扣分。 3.本表一式二份，一份留存被巡查单位，一份
7、巡查单位带回存档。 附件2 医疗机构日常监督巡查记录表医疗机构名称： 巡查时间： 年 月 日 时 分至 时 分序号检 查 内 容检查方式检查要点评分标准评定分1环境卫生（9分）查现场（1）药房、药库、药柜整洁卫生，周边无污染源。 好3分，中1-2分，差0分（2）药房、药库和药柜有避光、通风、防火、防虫、防鼠、防污染等措施。好3分，中1-2分，差0分（3）不得有阳光直射药品。符合要求3分，不符0分2温湿度调控设施（9分）查现场（1）药房、药库应安装空调；有冷藏药品的应配备冷藏柜。 符合要求3分，不符0分（2）药品应按说明书要求的储存条件下存放。（常温10-30、阴凉20以下、冷藏2-10，有具体
8、温度要求的按规定存放）符合要求3分，不符0分（3）药品养护人员定期监测和记录药房、药库、药柜的温湿度及冷藏柜温度。符合要求3分，不符0分3药品储存与养护（8分）查现场（1）根据库房规模，按属性和类别分库、分区、分垛存放，有垫板，并实行色标管理。 好2分，中1分，差0分（2）药品与非药品应分开存放。好2分，中1分，差0分（3）中药饮片、中成药、化学药品分别储存、分类存放。好2分，中1分，差0分（4）过期、变质、被污染等药品应放置在不合格库（区）。好2分，中1分，差0分4组织机构与人员（10分）查制度、记录和现场考核（1）应建立药品购进、验收、储存、养护、调配及使用等环节的质量管理制度。 好2分，
9、中1分，差0分（2）应有专门的部门或指定专人负责药品质量的日常管理工作。符合要求2分，不符0分（3）应明确药品购进、验收、储存、养护及调配使用等环节工作人员岗位职责。好2分，中1分，差0分（4）从事药品管理的人员应定期参加药事法规和药学专业知识的培训。好2分，中1分，差0分（5）现场考核药品管理人员对有关法规和药品知识是否熟悉。好2分，中1分，差0分5药品购进管理（12分）查现场和档案，抽查若干药品（基本药物重点抽查）进行核对（1）应留存供货单位营业执照、药品经营许可证或药品生产许可证。 符合要求2分，不符0分（2）应留存药品的批准证明文件。符合要求2分，不符0分（3）应留存供货单位销售人员持
10、有的授权书及身份证复印件。符合要求2分，不符0分（4）应有完整的购进、验收记录。 符合要求2分，不符0分（5）应索取、留存供货单位的合法票据；票据保存期不得少于3年。符合要求2分，不符0分（6）验收记录应包括药品通用名、生产厂、规格、剂型、批号、生产日期、效期、批准文号、供货单位、数量、购进日期、验收日期、验收结论等内容。符合要求2分，不符0分6拆零药品管理（6）查现场（1）拆零工具应清洁卫生。 好3分，中1-2分，差0分（2）拆零期间应保留原包装和说明书。符合要求3分，不符0分7中药材、中药饮片（6分）查现场和档案（1）应该从有合法资质的企业购进。 符合要求3分，不符0分（2）不得使用生虫霉
11、变的中药材、中药饮片。符合要求3分，不符0分8特殊药品管理（15）查现场和记录（1）应专柜存放，双人双锁管理。 符合要求5分，不符0分（2）应有专用账册。符合要求5分，不符0分（3）抽查若干品种，核对已使用加上库存数应与购进数量相符。相符5分，不符0分9终止妊娠药品（5分）查现场、记录和证照使用终止妊娠药品的，应该具有相应的诊疗科目。符合要求5分，不符0分10不得有违法行为（20分）查现场、票据和记录（1）不得从非法渠道购进药品。4项全符合要求的得20分，有不符的即不得分（2）不得非法自配制剂。（3）不得使用未经批准调配的其他医疗机构配制的制剂。（4）不得购进使用假、劣药品。总分100分合理缺
12、陷有第 项，共： 分检查得分：最终检查评定分=检查得分/（100-合理缺陷项分）100= 分存在的问题（含其他情况)：巡查人员签名： 巡查日期： 医疗机构代表签名（盖章）： 巡查日期：注：1.如评定为差或不得分的，应在“存在问题栏”作进一步说明具体情况；发现存在违法事实的，应立即转入稽查办案程序查处。2.不使用中药材、中药饮片的第7项为合理缺陷，无特药的第8项为合理缺陷，无终止妊娠药品的第9项为合理缺陷，检查时合理缺陷不评分。3.本表一式二份，一份留存被巡查单位，一份巡查单位带回存档。 附件3药品流通市场日常监督巡查统计表统计检查时间： 年 月 日 月 日项 目市、城区零售药店乡镇及农村零售药店公办的医院和卫生院村卫生室专科医院、卫生服务站、诊所等其他医疗机构巡查次数实有数（家）检查数（家）检查覆盖率（%）巡查结果及处理发现违法违规（家）责令整改（家）予以警告（家）立 案（家）扣 分（家）责令整改或警告安排回访（家）巡查发现的主要问题零售药店公办的医院和卫生院专科医院、诊所等村卫生室其 它（注：此表在分别在6月30日、12月31日前上报省局药品流通监管处 联系QQ群：249995546 传真：66832523）填报单位： 填表时间： 年 月 日填 表 人： 单位负责人：
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