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1、留守儿童问卷调查表答题说明：选择题在选定的题号上打填空题将结果填在题后的(第一部分留守儿童生活状况一、 家庭生活状况：1、家庭年人均纯收入(2、主要收入来源: 二、监护人情况： 1、监护类别：(1)单亲监护：(3)亲戚监护A农业)元B 经商C 外出打工D 其他A母亲B父亲(4)同辈监护(2)隔代监护：(5)其他寄养监护2、监护人文化程度：3、监护人主要责任：行思想品德教育E4、对被监护人的态度:A文盲B粗识字C小学D初中A祖父母B外祖父母(6)独立生活E高中以上A照顾日常生活 B 督促辅导学习C负责人身安全1、2、3、被监护人生活环境：现居住卫生状况：A 比父母在家时好 生理卫生知识指导： 帮
2、监护人干家务情况:一、性格：A开朗 二、情感沟通情况： 1、父亲的文化程度：2、母亲的文化程度：3、父亲在外务工时间: 4、母亲在外务工时间:其他A关爱B内向B没办法推托C冷淡D其他B与父母在家时一样C比父母在家时差有 B 无A常做 B第二部分C任性A文盲A文盲A1年以内A1年以内B小学B小学5、父母一般多长时间回来一次？ A以上6、和外出父母联系方式:7、通常父母隔多久和你联系一次不联系8、你多长时间没有见到父母了？ 以上10、你希望父母多久和你联系一次 无所谓11、是否想念外出打工的父母?12、愿意父母出去打工吗？，13、你有心理话最想对谁说？学 F朋友14、与临时监护人说心里话吗?15、
3、愿意和老师说心里话吗？16、你最希望和谁住在一起？ 同学朋友偶然做一些C 不做留守儿童心理状况E柔弱 F其他C初中C初中B1-3 年B1-3 年一到三个月C3-5电话? AB周以内一个月A 每天A经常想念A愿意A父亲D Wj中以上D Wj中以上C3-5 年D5年以上D处以上B三个月至半年C半年至一年D 一年书信BC 不联系一周到一个月近半年 C一周以内B有时想念B愿意，但希望常回家B母亲 CC 不固定一年多 DC一周到一个月C不想念C不愿意临时监护人D老师两年A常说A愿意A父母B有时说B说一点B爷爷奶奶C不愿说C不愿意C兄弟姐妹D亲戚17、父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害?A时常
4、有B 有时有C没有18、被别人欺负或被伤害的原因是：A父母不在，缺乏保护B自己胆小怕事C别人故意挑衅D其他原因19、你喜欢班集体吗？ A喜欢 B比较喜欢C不喜欢20、你内心有压力吗？A比较大 B 一般 C没有21、你喜欢交朋友吗？ A喜欢 B 一般 C不喜欢22、你喜欢与哪种人交往？A爱和同学交往B与不良青少年交往C不爱交往，孤僻 三、理想：你将来最想干什么？（）第三部分 留守儿童学习状况一、学习成绩 A 优 B良C一般D 差二、学习态度1、你喜欢上学吗？ A喜欢 C 一般 D不喜欢2、不喜欢上学的原因是（）3、父母外出打工对你的学习有什么影响？A起好作用 B没有影响C 起坏作用4、起坏作用体
5、现在：A缺少监督B因思念父母精力分散C其他三、学习满意度1、对自己目前的学习状况：A满意B比较满意C不满意2、对学习成绩不满意的原因是：A成绩不理想B可以更好C不如别人或未达到父母的期望3、父母对留守孩子的学习状况：A满意B比较满意 C不满意4、父母对留守孩子学习状况不满意的原因是（）四、学习上的困难及求助对象 1、你在学习方面遇到的最大的困难是（）2、家里有人辅导你学习吗？A有，能全面辅导 B有，但是只能辅导一部分内容C没有人3、你对他（她）们的辅导满意吗？A满意B比较满意D不满意4、父母未外出打工时，学习中遇到困难时你最希望谁帮你解决？A父母 B老师 C爷爷奶奶 D同学和朋友 E 其他人5
6、、父母外出打工时，学习中遇到困难时你最希望谁帮你解决？A父母B老师 C爷爷奶奶 D同学和朋友 E 其他人第四部分留守儿童教育状况1、你平均每天看电视时间：A 1小时 B 2小时C 3小时2、有人监管你看电视吗？A有人管B有时有人管C没有3、家里有人督促你的学习吗？A 有 B 没有4、监护人监管孩子学习情况：A要求严格B有时过问C基本不管5、监护人对孩子迟到、旷课或不完成作业所持态度：A坚决反对B 放任自流C包容支持6、监护人参加学校家长会情况：A积极参加B有时参加 C不参加7、监护人主动与老师联系情况：A经常联系B有时联系C不联系8、监护人是否愿意参加家庭教育知识培训？A愿意 B 无所谓 C 不愿意9、除学习外，你还有哪些困难和问题希望得到谁帮助解决？（ ）
留守儿童问卷调查表
