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1、教 学 查 房 子 宫 内 膜 癌科 室 ： 肿 瘤 一 区 莫 海 云 病 例 导 入 ：患 者 ， 女 ， 刘 桂 平 ， 47岁 ， 28床 ；患 者 系 “ 月 经 量 多 ， 淋 漓 不 尽 十 余 天 ” 入 院 于2017-04-08， 平 素 月 经 规 则 ， 4-5 /2 5 天 ， 量 中 ，无 痛 经 ， LMP:2013-04-21， 量 多 ， 伴 血 块 ， 一 直未 止 。 五 年 前 体 检 B超 发 现 子 宫 肌 瘤 ， 直 径 约2 cm， 无 月 经 改 变 ， B超 随 访 肌 瘤 呈 逐 渐 增 大 趋势 。 0 3 -0 6 冠 市 中 心 卫
2、生 院 B超 示 ： 子 宫 后 壁 见5 2 *4 7 mm低 回 声 团 ， 境 界 清 ， 左 附 件 处 见4 2 *2 8 mm囊 性 液 性 暗 区 。 右 附 件 未 见 异 常 回 声 。 门 诊 拟 “ 子 宫 肌 瘤 ” 收 入 院 ， 病 程 中 患 者 无 畏 寒发 热 ， 精 神 可 ， 纳 眠 可 ， 二 便 正 常 。 体 格 检 查 ： T： 36.2 ， P： 80次 /分 ， R： 18次 /分 ， BP： 140/84mmHg， 贫 血 貌 ， 心 肺 听诊 无 异 常 ； 腹 平 软 ， 无 压 痛 及 反 跳 痛 ， 腹 部无 异 常 包 块 ， 无
3、移 动 性 浊 音 。 妇 检 ： 外 阴 ：已 婚 已 产 式 ； 阴 道 ： 畅 ， 粘 膜 光 滑 ， 中 等 量血 液 ， 暗 红 色 ； 宫 颈 ： 肥 大 ， 光 滑 ； 宫 体 ：中 位 ， 增 大 如 孕 2 +月 大 ， 后 壁 突 起 ， 质 硬 ，无 压 痛 。 附 件 ： 右 侧 附 件 无 异 常 ， 左 侧 附 件触 及 一 直 径 约 4 .0 cm大 小 囊 性 包 块 ， 质 地 中， 无 压 痛 。 实 验 室 及 其 他 辅 助 检 查 ：(2 0 1 3 -0 5 -0 9 )血 常 规 :红 细 胞 计 数 :2 .6 4 *1 0 1 2 /L、 血
4、红 蛋 白 :5 8 g/L、 红 细 胞 压 积 :1 9 .2 %2 0 1 3 -0 5 -0 9 超 ： 子 宫 大 小 ： 8 5 8 0 6 5 MM， 前 位， 宫 内 回 声 欠 均 匀 ， 内 膜 线 居 中 ， 厚 1 0 MM,子 宫后 壁 见 6 0 *4 7 MM的 低 回 声 ， 境 界 清 ， 内 部 回 声 分布 不 均 匀 ， CDFI见 周 边 环 状 血 流 信 号 。 双 侧 附 件： 右 侧 卵 巢 显 示 不 清 ， 左 侧 卵 巢 内 见 大 小4 1 3 4 MM液 性 暗 区 ， 境 界 清 。 盆 腔 未 见 液 性 暗区 。 入 院 诊 断
5、 ： 1 .子 宫 肌 瘤 ， 子 宫 内 膜 癌 不 排 2 .附 件 囊 肿 3 .失 血 性 贫 血 入 院 后 予 诊 刮 术 ， 病 检 ： （ （ 宫 腔 ） 子 宫内 膜 增 生 紊 乱 并 癌 变 输 浓 缩 红 细 胞 3 .0 u纠 正贫 血 。 复 查 血 常 规 ： 血 红 蛋 白 :8 8 g/L贫 血有 所 纠 正 。 术 前 相 关 检 查 未 见 明 显 异 常 及 手 术 禁 忌 ， 于0 3 -1 3 在 全 身 麻 醉 下 行 腹 腔 镜 辅 助 下 阴 式 全子 宫 切 除 术 +左 侧 卵 巢 囊 肿 剥 除 术 。镜 下 见 ： 子 宫 中 位 ，
6、增 大 如 孕 2 +月 大 小 ， 形态 饱 满 ， 后 壁 见 直 径 约 5 .0 cm凸 起 ， 左 侧 卵巢 囊 性 增 大 约 4 *3 *3 cm， 表 面 见 囊 肿 直 径 约3 .0 cm， 左 侧 输 卵 管 及 右 侧 附 件 外 观 无 异 常。 手 术 顺 利 ， 术 中 出 血 约 5 0 ml， 尿 量 4 0 0 ml， 输 液 1 5 0 0 ml。 剖 视 子 宫 见 ： 子 宫 后 壁 肌 瘤 直 径 约 7 .0 cm,宫腔 内 见 直 径 约 3 .0 cm凸 起 。 术 中 快 速 病 检 ：符 合 子 宫 内 膜 癌 病 变 表 现 ， 子 宫
7、颈 内 膜 慢性 炎 。 术 后 给 予 抗 炎 ， 补 液 等 对 症 处 理 。 查 房 目 标 了 解 子 宫 内 膜 癌 的 病 因 、 病 理 ； 掌 握 子 宫 肌 内 膜 癌 的 临 床 表 现 ； 熟 悉 子 宫 内 膜 癌 的 处 理 原 则 。 子 宫 肌 瘤 概 述 子 宫 内 膜 癌 是 女 性 生 殖 系 统 最 常 见 的 良 性肿 瘤 。 好 发 年 龄 ： 30岁 -50岁 ， 20岁 以 下 少 见 。 组 织 学 结 构 :子 宫 内 膜 增 生 癌 变 【 病 因 】 确 切 病 因 尚 不 清 楚 雌 激 素 长 期 刺 激 孕 激 素 神 经 中 枢
8、活 动 【 病 理 】巨 检 ： 实 质 性 球 形 结 节 ， 表 面 光 滑 ， 呈 白 色， 质 硬 ， 切 面 呈 漩 涡 状 结 构 。外 面 有 假 包 膜 镜 检 ： 平 滑 肌 纤 维 呈 皱 纹 状 排 列 。 自 然 发 展 结 局 ： 变 性 肌 瘤 失 去 其 原 有 典 型 结 构 时 称 为 肌 瘤 变 性 。常 见 五 种 玻 璃 样 变 囊 性 变 红 色 变 肉 瘤 变 钙 化 子 宫 体 部肌 瘤 (95%) 子 宫 颈 部肌 瘤 (5%)【 分 类 】按 肌 瘤 生长 部 位 分 【 分 类 】按 肌 瘤 与 子 宫肌 层 的 关 系 分 浆 膜 下 肌瘤
9、 占 20%. 黏 膜 下 肌瘤 占 10%15%.肌 壁 间肌 瘤 占60%70% 【 临 床 表 现 】一 、 症 状1.月 经 改 变 ： 肌 瘤 病 人 最 常 见 的 症 状 。 月 经 周 期 缩短 ， 经 期 延 长 ， 经 量 增 多 多 见 于 大 的 肌 壁 间 肌 瘤和 黏 膜 下 肌 瘤 。 浆 膜 下 肌 瘤 和 肌 壁 间 小 肌 瘤 常 无明 显 月 经 改 变 。2.腹 部 肿 块 ： 多 见 于 浆 膜 下 肌 瘤 。 于 下 腹 正 中 可 扪及 ， 尤 其 是 凌 晨 膀 胱 充 盈 将 子 宫 推 向 上 方 时 更 容易 扪 及 。3.白 带 增 多
10、： 若 合 并 感 染 则 有 恶 臭 脓 血 样 液 擀 出 。4.腹 痛 、 腰 酸 、 下 腹 坠 胀 ： 一 般 患 者 无 腹 痛 ， 常 有子 宫 肌 瘤的 临 床 表现 有 哪 些 ？ 下 腹 坠 胀 、 腰 背 酸 痛 等 ， 当 浆 膜 下 肌 瘤 蒂 扭 转 时 ， 可 出 现 急 性 腹 痛 ； 肌 瘤 红 色 变 时 ， 腹 痛 剧 烈 且 伴 发 热 、 恶 心 。 压 迫 膀 胱 ： 尿 频 、 排 尿 困 难 、 尿 潴 留5.压 迫 症 状 压 迫 输 尿 管 ： 肾 盂 积 水 压 迫 直 肠 ： 里 急 后 重 、 便 秘 、 大 便 不 畅6.不 孕 和
11、流 产 。7.贫 血 。二 、 体 征多 与 肌 瘤 大 小 、 数 目 、 位 置 以 及 有 无 变 性 有 关 。 【 诊 断 】育 龄 妇 女 有 ， 表 面 不 规 则 、 有 结 节 感 或 在 宫口 内 或 阴 道 内 可 见 肌 瘤 。检 查 ： 是 诊 断 子 宫 内 膜 癌 的 方 法。 【 鉴 别 诊 断 】 妊 娠 子 宫 卵 巢 肿 瘤 子 宫 腺 肌 病 卵 巢 子 宫 内 膜 异 位 症 子 宫 畸 形 【 处 理 原 则 】可 根 据 患 者 年 龄 、 症 状 、 肌 瘤 大 小 、 数 目 、 生 长部 位 及 对 生 育 功 能 的 要 求 等 情 况 选
12、 择 治 疗 方 案 。1.随 访 观 察 ： 每 36个 月 随 访 一 次3.手 术 治 疗 肌 瘤 摘 除 术子 宫 切 除 术 治 疗 的适 应 征2.药 物 治 疗 丙 酸 睾 丸 酮甲 基 睾 丸米 非 司 酮 肌 瘤 小 无 症 状近 围 绝 经 期 年 龄肌 瘤 在 2个 月 妊 娠 大 小症 状 不 明 显 、 无 生 育 要 求围 绝 经 期 年 龄肌 瘤 大 于 2.5个 月 妊 娠 大 小 症 状 明 显 导 致 继 发 性 贫 血 适 应 证 方 法 手 术 途 径 适 用 于 子 宫 肌 瘤 超 过 2.5月 妊 娠子 宫 大 小 ， 或 症 状 明 显 导 致 严重 并 发 症 者 ， 肌 瘤 生 长 较 快 怀疑 有 恶 变 等 。 治 疗 原 则 手 术 治 疗 肌 瘤 切 除 全 子 宫 切 除 次 全 切 经 腹 经 阴 道 腹 腔 镜 促 性 腺 激 素 释 放 激 素 类 似 物 （GnRH-a）介 入 治 疗 ： 子 宫 动 脉 栓 塞 、 射 频消 融 刀高 强 度 超 声 聚 焦 刀 治 疗 原 则 新 的 治 疗 观 念 及 方 法
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