高级外科学：麻醉医学与疼痛诊疗进展ppt课件

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1、单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/23,,‹#›,,麻醉医学与疼痛诊疗进展,,麻醉医学与疼痛诊疗进展,内 容,1,临床麻醉进展,2,急救、复苏进展,3,疼痛诊疗进展,内 容1临床麻醉进展2急救、复苏进展3疼痛诊疗进展,2,麻醉相关概念,麻醉,（,anesthesia,，希腊文,narcosis,），顾名思义，麻为麻木麻痹，醉为酒醉昏迷。,麻醉的含义,是用药物或其他方法使病人整体或局部暂时,（可逆性）,失去感觉，以达到无痛的目的进行手术治疗。,麻醉学,（,anesthesiology,）则是运用有关麻醉的基础理论、临床知

2、识和技术以消除病人手术疼痛，保证病人安全，为手术创造良好条件的一门科学。,麻醉相关概念麻醉（anesthesia，希腊文narcosi,3,临床麻醉,（,clinical anesthesia,）,重症治疗,（,intensive care,）,急救复苏,（,first-aid and resuscitation,）,疼痛治疗,（,pain management,）,麻醉学,(Anesthesiology),,临床麻醉（clinical anesthesia） 麻醉学,4,麻省总医院（,MGH,）的,Ether Dome,,（,“,乙醚厅,”,）,麻省总医院（MGH）的Ether Dome（

3、“乙醚厅”）,5,高级外科学：麻醉医学与疼痛诊疗进展ppt课件,6,,在美国马塞诸塞州剑桥市 的褐山公墓里立着这样一块墓志铭：“,因为他，手术的疼痛得以预防和消除。,在他之前，手术极度痛苦；在他之后，科学战胜了疼痛,”。这里纪念的就是,威廉·T·G·莫顿,（William Thomas Green Morton）。,在医学史家的眼中，,1846年10月16日,，莫顿是第一个在新闻媒体前将吸入麻醉带给世人的。,在他之后，科学战胜了疼痛,在他之后，科学战胜了疼痛,7,美国,----,国家医生节,每年的,3,月,30,日。,为了纪念第一位实施乙醚麻醉的医师,LONG,。他在,1842,年,3,月,3

4、0,日,为一位手术患者实行了全世界第一例乙醚麻醉。,但是，他的工作直到,1848,年才被报道。美国为他发行了一枚纪念邮票。但他的家乡人并不满意。后经国会参众两院通过后，由美国总统布什（老布什）于,1993,年签署总统令，成为美国国家医生节。,美国----国家医生节每年的3月30日。,8,1846.12.21,，,Robert Liston,,在吸入乙醚麻醉下做了首例截肢术,1846.12.21，Robert Liston 在吸入乙,9,Robert Liston,(1794-1847),，小李飞刀,300 percent mortality,，,,一刀夺三命！,Robert Liston (

5、1794-1847)，小李飞刀,10,吸入麻醉（,inhalational A.,）,静脉麻醉（,intravenous A.,）,全身麻醉,（,general anesthesia,）,表面麻醉（,topical A.,）,浸润麻醉（,infiltration A.,）,神经阻滞（,nerve block,）,神经丛阻滞（,nerve plexus B.,）,硬膜外阻滞（,epidural B.,）,蛛网膜下腔阻滞（,subarachnoid B.,）,骶管阻滞（,caudal B.,）,局部麻醉,（,local anesthesia,）,麻醉分类,,,,吸入麻醉（inhalational

6、A.）全身麻醉表面麻醉（,11,,麻醉药经呼吸道进入肺泡，进行气血交换进入血循环，最后到达中枢神经系统，产生全身麻醉,作用。,吸 入 麻 醉,(,inhalational anesthesia,),麻醉药经呼吸道进入肺泡，进行气血交换进入血循,12,吸入麻醉药,的发展,吸入麻醉药的发展,13,吸入麻醉药的麻醉强度与油,/,气分配系数（,λ,油,/,气）有关,药物,分子量,λ,油,/,气,(37,℃,),MAC(vol%),氧化亚氮,44,1.4,104,恩氟烷,184,96.5,1.68,异氟烷,184,90.8,1.15,七氟烷,200,47.2,2.05,地氟烷,168,18.7,6.0

7、0,吸入麻醉药的麻醉强度与油/气分配系数（λ油/气）有关 药物分,14,15,血,/,气分配系数,（,溶解度）小，肺泡麻药浓度增加可以更快，麻醉的诱导和苏醒都快！,常用,吸入麻药的,血,/,气,分配系数，,按,其相对溶解度从小到大排列,:,地氟醚,:,0.45,< N,2,O:,0.47,<,七氟醚,:,0.65,,<,异氟醚,:,1.4,＜安氟醚,:,1.8,＜氟烷,:,2.5,＜乙醚,:,12.0,,＜甲氧氟烷,:,15.0,血,/,气分配系数,15 血/气分配系数（溶解度）小,不同麻醉剂的血气分配系数,,,,,,,,地,氟烷,氧化亚氮,七氟烷,异氟烷,恩氟烷

8、,氟烷,0.45,0.47,0.65,,1.43,1.8,2.5,,,1,,2,,3,血气分配系数,不同麻醉剂的血气分配系数 地氟烷氧化亚氮七氟烷异氟烷恩,16,,,,,,七氟醚的药理特点,溶解度低,,血流动力学稳定,,对呼吸系统影响小,无刺激性气味,呼吸道刺激最小，可接受度高,卓越的安全性记录,与其它麻醉剂引起的不良事件发生率相似,,17,静脉全身麻醉,----,药物,静脉全身麻醉----药物,18,静脉全麻,--,靶控输注（,TCI,）,靶控输注是指,容许麻醉医生按不同需要选择所要求的靶血药浓度,，并,通过,调整靶浓度来控制麻醉的深浅,静脉全麻--靶控输注（TCI）靶控输注是指容许麻

9、醉医生按不同,19,得普利麻,®,的,药代动力学特,性,效应室,中央室,V,1,清除,k,10,k,12,k,21,第二室,k,13,k,31,第三室,k,eo,药物在各室间,平衡示意图,静脉,输注,k,1e,开放,的,三室模型,模拟图,1,2,3,中央室代表血液或血浆,第二室代表血液高灌流的组织,第三室代表血液低灌流的组织,K,21,k,12,k,31,k,13,和,k,1e,是室间分布速率常数,K,10,是中央室消除速率常数,K,e0,是效应室消除速率常数,得普利麻®的药代动力学特性效应室中央室V1清除k10k12k,20,病人类别,平均维持麻醉的靶浓度,健康成人,患者,(,ASA I,或

10、,II),3.0,～,6.0µg/ml,心脏病人 (,ASA II, III,或,IV),2.8,～,3.4 µg/ml,,> 55,岁,3.5 µ,g/ml,‘Diprifusor’ TCI麻醉维持时的靶浓度,病人类别平均维持麻醉的靶浓度健康成人患者 (ASA I 或,肌肉松弛剂,----,常用非去极化肌松药的药效学,分类,药物,ED95,(mg/kg),气管插管剂量,(mg/kg),起效时间,(min),作用时间,(min),恢复指数,(min),短效药,米库氯铵,0.07,0.2,3~5,15~25,6~8,,阿曲库铵,0.25,0.5,3~4,35~45,10~15,中效药,顺式阿曲库

11、铵,0.05,0.1,4~6,40~50,10~15,,罗库溴铵,0.3,0.6,1.5~3,30~40,10~15,,维库溴铵,0.05,0.1,3~4,35~45,10~15,长效药,潘库溴铵,0.05,0.15,3~5,90~120,30~45,,哌库溴铵,0.05,0.1,3~5,90~120,30~45,肌肉松弛剂----常用非去极化肌松药的药效学分类药物ED9,22,肌松药的代谢与清除,肌松药 肾排 肝排 代谢方式 代谢产物的活性,,(%) (%),,顺式,阿曲库铵,,10-15,Hofmann (,80),,琥

12、珀胆碱,1-2 ChEase (90),母药的,1/50,阿曲库铵,10-40,肝内酯酶,(60),,,,Hofmann (30),维库溴铵,20-30 70-80,肝脏,(40-80),10%,的代谢产物有 母药,50%,的肌松作用,罗库溴铵,30 70,肝脏,,(50),,,,,肌松药的代谢与清除肌松药 肾排 肝排,23,肌松监测,—,TOF,四个成串刺激,(train of four stimulation,，,TOF):,一串由四个频率为,2Hz,、波宽为,0.2-0.3ms,的矩形波组

13、成的成串刺激波，引起四个肌颤搐，连续刺激时间距为,10-12s,肌松监测 — TOF四个成串刺激(train of four,24,肌松药起效、维持以及作用消失示意图（,TOF,）,肌松药起效、维持以及作用消失示意图（TOF）,25,肌松药,残,余,作用,2002,2001,2000,,,1997,Eriksson,TOF ≥90%,,,Engboack,TOF ≥80%,1989,,Ali,TOF >70%,,1974,安 全,,肌松药残余作用20021997Eriksson Engboa,26,麻醉医生的“第三只眼睛,”,,,可视化麻醉时代来临,麻醉医生的“第三只眼睛”可视化麻醉时代来临,

14、27,臂丛神经阻滞,--,锁骨上入路,,A,,,,FR,FR,,A,,,,FR,,PL,medial,lateral,A,：锁骨下动脉；,FR,：第一肋；,PL,：胸膜,箭头所指为臂丛神经,,臂丛神经阻滞--锁骨上入路AFRFRAFRPLmediall,28,股 神 经 阻 滞,Femoral Nerve Block,,A,V,股神经,,,,,股 神 经 阻 滞Femoral Nerve BlockA,29,超声引导,--,颈内静脉穿刺,,超声引导--颈内静脉穿刺,30,经食管超声心动图（,TEE,）,,经食管超声心动图（TEE）,31,,高级外科学：麻醉医学与疼痛诊疗进展ppt课件,32,

15、麻醉深度监测,----,脑电双频指数（,BIS,）,33,麻醉深度监测----33,34,意识状态,AEPindex,（,AAI,）,BIS,正常清醒,60-100,85-100,镇静,40-60,65-85,浅麻醉,30-40,50-65,麻醉,< 30,40-50,深麻醉,<,10,< 40,为确保术中无知晓，麻醉深度应维持在,BIS <50.,34意识状态AEPindex（AAI）BIS正常清醒60-1,麻醉深度与脑代谢、,BIS,值,35,麻醉深度与脑代谢、BIS值35,,心肺复苏（,CPR,）进展,心肺复苏（CPR）进展,36,高级外科学：麻醉医学与疼痛诊疗进展ppt课件,37,白金

16、,时间：,≤,1,分钟,黄金,时间：≤,4,分钟,白银,时间：,4-8,分钟,白布单,时间：≥,8-10,分钟,白金 时间：≤ 1分钟,38,,,,基本生命支持,--,BLS,高级生命支持,--,ALS,后续生命支持,--,PLS,基本生命支持-- BLS高级生命支持-- ALS后续生命支持,39,,,,胸外按压,开放气道,人工呼吸,BLS,：,基本生命支持,最为重要的更改：,C-A-B,取代原来的,A-B-C,胸外按压开放气道人工呼吸BLS： 基本生命支持最为重要的更,40,,,高级外科学：麻醉医学与疼痛诊疗进展ppt课件,41,,,高级外科学：麻醉医学与疼痛诊疗进展ppt课件,42,,

17、胸外按压：,频率,100-120,次,/min,幅度,5-6 cm,Push hard!,用力！,Push fast!,快速！,胸外按压：Push hard! 用力！,43,,高级外科学：麻醉医学与疼痛诊疗进展ppt课件,44,,胸外按压部位：,胸骨中下,1/3,（双侧乳头连线中点处）,胸外按压部位：,45,胸外按压有效的标志,大动脉处可扪及搏动,紫绀消失，皮肤转为红润,可测得血压,散大的瞳孔开始缩小,甚至出现自主呼吸,呼气末二氧化碳监测（,>=20mmHg,）,胸外按压有效的标志大动脉处可扪及搏动,46,,高级外科学：麻醉医学与疼痛诊疗进展ppt课件,47,高级外科学：麻醉医学与疼痛诊疗进展

18、ppt课件,48,高级外科学：麻醉医学与疼痛诊疗进展ppt课件,49,,AED-,自动体外除颤仪,Automatic External Defibrillator,用于抢救急性心脏骤停病人,AED-自动体外除颤仪,50,左下角如果显示绿色“,V,”,（对勾），表示机器功能正常,检查并开机,,按开机键,向上搬打开盒盖,,机器自动完成开机自检，语音提示“系统正常”,,,,,,,,,,,,,左下角如果显示绿色“V”（对勾），表示机器功能正常检查并开机,51,一 体 化 除 颤 电 极 片,,胸外按压深度和频率感应器,,左电极片插栓,适合不同身材,病人治疗要求,,右电极片,,左电极片,病人头部方向,

19、一 体 化 除 颤 电 极 片胸外按压深度和频率感应器左电极,52,,语音提示：“,安放电极片,”,,,,1.,电极片平放胸前：,人的图形与病人方向一致，红色十字线,“–”横线：,位于双乳头连线上,“|” 竖线：,位于前胸骨中心线,语音提示：“安放电极片”1.电极片平放胸前：,53,,,语音提示：“,安放电极片,”,,,2.,3.,一边用力从电极片一端向另一端一边赶，一边压贴右胸前电极片在皮肤上，皮肤与电极片之间不能留有气泡。,,病人左侧电极片贴法相同,,,一边撕下病人右胸前电极的垫片,2.,,语音提示：“安放电极片”2.3.一边用力从电极片一端向另一端,54,,,语音提示：“,安放电极片,”

20、,,,如果病人魁梧、体表面积大：拔出红色电极栓，左端电极片即可移动，粘贴在心尖位置,语音提示：“安放电极片” 如果病人魁梧、体表面积大：拔出红色,55,语音提示：“,不要触摸病人，,,正在进行分析,”,,,WARNING!,电极片贴好后，机器立即收到病人心电信号开始分析，,如果检测到室颤,语音提示：“不要触摸病人，正在进行分析”WARNING!电,56,语音提示：“,建议电击除颤，,,不要触摸病人，按除颤键,”,,,WARNING!,按下放电键以前，操作者应：口头警告任何人不能接触病人；确认没有人接触病人,语音提示：“建议电击除颤，不要触摸病人，按除颤键”WARN,57,,红灯,“,闪烁,

21、”时,,按下,“,电击,”键,按 下 除 颤 键 放 电,红灯“闪烁”时按下“电击”键按 下 除 颤 键 放 电,58,频率提示音、语音提示、配合相关文字和图标,,,SHOCKS:,,01,,,01:23,请用力按压,,,,,电击次数,运行时间,按压指示线：,第一根线为,5cm,，第二根线为,6cm,频率提示音、语音提示、配合相关文字和图标SHOCKS: 0,59,先给予点击还是先进行心肺复苏,2015,（更新）：,当可以立即取得,AED,时，应尽快进行除颤。不能立即取得,AED,时，应在他人前往获取和准备,AED,时，立即开始心肺复苏。在,AED,设备可供使用后，尽快尝试进行除颤。,先给予

22、点击还是先进行心肺复苏2015（更新）：当可以立即取得,60,,单次除颤，高能量,单次除颤，高能量,61,,高级外科学：麻醉医学与疼痛诊疗进展ppt课件,62,单手,“,EC,”,双手,“,EC,”,简易呼吸器操作,技术,单手“EC”双手“EC”简易呼吸器操作技术,63,,,高级外科学：麻醉医学与疼痛诊疗进展ppt课件,64,,,,,一人：困难，,效果差,二人：容易，,效果佳,一人：困难，效果差二人：容易，效果佳,65,如何判断正常换气,胸廓起伏！！,面罩有雾化现象,如何判断正常换气胸廓起伏！！面罩有雾化现象,66,,,1981,年，,Dr Archie Brain,设计了世界上第一只,LMA

23、™,喉罩,,1988,年,---,首先在英国上市,,1991,年,---,美国,FDA,认证,,LMA,™,喉罩已在全世界被使用了,5,亿次，有超过,5000,篇研究论文支持使用,LMA™,喉罩。,喉 罩,喉 罩,67,高级外科学：麻醉医学与疼痛诊疗进展ppt课件,68,放置到位的,LMA™,喉罩,远端,-,食管上括约肌,,密封声门周围，形成有效通气。,,近端,-,舌根下,,,两侧,-,梨状窝,喉罩最终放置于喉咽部,放置到位的LMA™喉罩远端-密封声门周围，形成有效通气。近端,69,不需要使用喉镜,插入技术简单易学,避免误插入食管,,插入和病人苏醒期血流动力学稳定,减少麻醉需求(无需肌松剂

24、,),减少咳嗽,减少咽喉疼,LMA™,相对于,ETT,的优点：,不需要使用喉镜LMA™ 相对于 ETT的优点：,70,LMA,和,ETT,所需物品比较,LMA和ETT所需物品比较,71,LMA Supreme™ -,优越性,,胃液引流管,,,,,改进、增大的充气囊,：绝佳的密封性,整合一体的牙垫：方便,通气管,LMA Supreme™ -优越性胃液引流管改进、增大的充气,72,73,－,符合人体喉咽部解剖生理弯曲的塑型设计：,单手插入，手指无需进入病人,口腔,,－流畅的背板设计，使插入更加容易快捷,初学者初次插入成功率高,73－符合人体喉咽部解剖生理弯曲的塑型设计：,胃液引流管:,a) 管理

25、胃部容物,(降低反流的危险性),手动 抽吸,负压吸引,b) 防止胃充气;,,固定杆：,a),可,确认喉罩型号是否合适：,,至上唇,的距离为,1.5-2cm,,﹥ 型号,偏大,﹤ 型号,太小,b),方便,固定：确保喉罩不,移位,,,,,LMA Supreme™ -,优越性,胃液引流管: LMA Supreme™ -优越性,74,,Dr Brimacombe,亲身验证喉罩的耐受性，,以及双管喉罩的胃管插入功能,,Dr Brimacombe亲身验证喉罩的耐受性，,75,76,插管型喉罩,-Fastrach (iLMA),76插管型喉罩-Fastrach (iLMA),插管型喉罩,-,临床适用范围,预

26、期困难气道,非预期困难气道,急救复苏,急救推车和救护车,先通气，后插管,插管型喉罩-临床适用范围预期困难气道先通气，后插管,77,插管型喉罩,-Fastrach (iLMA),手术室,,院前急救,急诊科,重症监护室,,,插管型喉罩-Fastrach (iLMA)手术室 院前急救急,78,美国心脏协会（,AHA,）,推荐使用,LMA™,，基于以下因素,*:,LMA™,比面罩提供,更安全,和,可靠,的通气效果,LMA™,比袋式面罩,反流风险小,研究支持,护士,,,呼吸治疗师和急救人员,使用,LMA™,用于控制呼吸,病人头颈部受伤或治疗抢救条件简陋,*,Circulation.,2005;112:I

27、V-51-IV-56,美国心脏协会（AHA）*Circulation.,79,高级外科学：麻醉医学与疼痛诊疗进展ppt课件,80,,GlideScope,视频喉镜引导气管插管,GlideScope 视频喉镜引导气管插管,81,疼痛诊疗进展,疼痛诊疗进展,82,高级外科学：麻醉医学与疼痛诊疗进展ppt课件,83,,疼痛的病理生理学分类,,神经病理性疼痛,(NeP),伤害感受性疼痛,混合性疼痛,如：,带状疱疹后神经痛,(PHN),2,三叉神经痛,2,脊髓损伤后疼痛,2.3,放化疗后神经痛,4,术后神经病变,2,,如：,腰神经,根性痛,腰间盘脱出、腰椎椎管狭窄等,5,颈神经根性痛,3,颈椎病、颈椎间

28、盘突出症等,4,神经卡压综合征,腕管综合征、尺神经卡压综合征等,6,、,坐骨神经痛,4,脊柱术后,痛,癌痛,,如：,骨折,8,骨关节炎,9,强直性脊柱炎,9,创伤,8,,,,躯体感觉系统的损伤或疾病引起的疼痛,1,组织疾病或损伤所致的疼痛,7,NeP,与伤害感受性疼痛同时存在,疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验,疼痛的病理生理学分类神经病理性疼痛(NeP)伤害感受性疼痛混,84,手术后疼痛是,急性伤害,性疼痛,疼痛,手术后疼痛是,急性伤害性疼痛,,,,,,,,,,,疼痛,,急性疼痛,持续时间短于,1,个月，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关,,慢性疼痛,持续,3,个

29、月以上，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在,手术后疼痛,临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛,,性质为急性伤害性疼痛,,初始状态下,未充分,控制,,术后慢性痛,手术后即刻发生的急性疼痛,(,可持续,7,天,),手术后疼痛是急性伤害性疼痛疼痛手术后疼痛是疼痛急性疼痛慢性疼,85,多模式镇痛,联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于每种药物的剂量减小，副作用相应降低，镇痛作用相加或协同，从而达到最大的效应,/,副作用比。,临床上常在下列类型药物之间进行组合：,对乙酰氨基酚、,NSAIDs,、曲马多和阿片类,多模式镇痛联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于每种,86,镇痛药物的联合应用

30、,阿片类或曲马多与对乙酰氨基酚联合,对乙酰氨基酚的每日量,1.5~2.0 g,，可节俭阿片类药物,20%~40%,对乙酰氨基酚与,NSAIDs,联合,两者各使用常规剂量的,1/2,，可发挥镇痛协同作用,阿片类或曲马多与,NSAIDs,联合,使用常规剂量的,NSAIDs,可节俭阿片类药物,20%~50%,，尤其是可能达到患者清醒状态下的良好镇痛。,在脑脊液中浓度较高的,COX-2,抑制剂,(,如帕瑞昔布,),术前开始使用具有抗炎、抑制中枢和外周敏化作用，并可降低术后疼痛转化成慢性疼痛的发生率。,阿片类与局麻药联合用于,PCEA,(,阿片受体激动,-,拮抗剂布托啡诺亦可单独或与,NSAIDs,、对

31、乙酰氨基酚、曲马多等合用于,PCIA,，与局麻药合用于,PCEA),氯胺酮、可乐定等也可与阿片类药物联合应用，偶尔可使用三种作用机制不同的药物实施多靶点镇痛。,镇痛药物的联合应用 阿片类或曲马多与对乙酰氨基酚联合 对乙酰,镇痛方法的联合应用,主要指局部麻醉药切口浸润,(,区域阻滞或神经干阻滞,),与全身性镇痛药,(NSAIDs,或曲马多或阿片类,),的联合应用,。,病人,镇痛药的需要量明显降低，疼痛评分减低，药物的不良反应发生率低。,镇痛方法的联合应用 主要指局部麻醉药切口浸润(区域阻滞或神经,88,病人自控,镇痛,,（Patient controlled analgesia，PCA）,,术后

32、镇痛最常用和最理想的方法,适用于手术后中到重度疼痛,,,起效较快,无镇痛盲区,,,,,,,血药浓度,相对稳定,及时控制,爆发痛,用药个体化,满意度高,,,疗效与副作,用比值大,优,点,病人自控镇痛（Patient controlled ana,89,多模式镇痛的实施,,轻度疼痛,中度疼痛,重度疼痛,如,:,腹股沟疝修补术,静脉曲张,腹腔镜检查,如,:,髋关节置换术,子宫切除术,颌面外科,如,:,开胸术,上腹部手术,大血管,(,主动脉,),手术,全膝、髋关节置换术,,,(1),对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润,(2)NSAIDs (,排除禁忌症,),(3),硬膜外局麻药复合阿片类或外周神经阻滞或神

33、经丛阻滞或曲马多或阿片类药物注射,(PCIA),,(,1,),对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润,(2)NSAIDs(,排除禁忌症,),和,(3),外周神经阻滞,(,单次或持续注射,),或曲马多或阿片类药物注射,(PCIA),,(,1,),对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润,(2)NSAIDs(,排除禁忌症,),和,(3),区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射,,,多模式镇痛的实施轻度疼痛中度疼痛重度疼痛如: 如: 如: (,90,神经病理性疼痛,蚁行感,烧灼样痛,刺痛,电击样痛,冰冻痛,,撕裂样痛,麻木,瘙痒,麻刺感,,,,,疼痛感觉,其它感觉,神经病理性疼痛蚁行感烧灼样

34、痛刺痛电击样痛冰冻痛撕裂样痛麻木瘙,91,高级外科学：麻醉医学与疼痛诊疗进展ppt课件,92,高级外科学：麻醉医学与疼痛诊疗进展ppt课件,93,脊髓背角,神经元过度兴奋,钙离子大量内流,钙离子依赖的神经递质过度释放,,,,神经损伤或病变,脊髓背角,电压门控钙通道,2-,亚基,*过度表达,,,,中枢敏化,中枢敏化,(,脊髓及脊髓以上,),,,,,,神经损伤或病变,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

35、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,感觉皮层,,外周神经,突触前膜,α,2-,δ,亚基,Ca,2+,通道,,神经递质,突触后膜,Ca,2+,,过度兴奋神经元,NMDA-R,、,AMPA-R,、,mGlu-R,、,NK1,、,TrkB,等,,,,两条上行通路,一条下行通路,边缘皮层,NMDA-R,：,N-,甲基,-M-,天冬氨酸,受体；,AMPA-R,：,AMPA,受体；,mGlu-R,：代谢型谷氨酸盐受体；,NK1,：神经激肽,1,；,TrkB,：酪氨酸激酶受体,B,,疼痛的传导通路,脊髓背角神经元过度兴奋钙离子大量内流钙离子依赖

36、的神经递质过度,94,,电压门控钙离子通道在中枢敏化中起重要作用,,神经损伤后，脊髓背角,(,主要是突触前膜,),,电压门控钙离子通道上的,2-,亚基过度表达,2-,亚基的过度表达促成引发,钙离子依赖的兴奋性神经递质释放增加,，导致,神经元过度兴奋，发生,中枢敏化,1,2,谷氨酸、,P,物质及去甲肾上腺素,3,谷氨酸↑、,P,物质↑及去甲肾上腺素↑,3,,电压门控钙离子通道在中枢敏化中起重要作用神经损伤后，脊髓背角,95,高级外科学：麻醉医学与疼痛诊疗进展ppt课件,96,高级外科学：麻醉医学与疼痛诊疗进展ppt课件,97,高级外科学：麻醉医学与疼痛诊疗进展ppt课件,98,高级外科学

37、：麻醉医学与疼痛诊疗进展ppt课件,99,高级外科学：麻醉医学与疼痛诊疗进展ppt课件,100,高级外科学：麻醉医学与疼痛诊疗进展ppt课件,101,高级外科学：麻醉医学与疼痛诊疗进展ppt课件,102,高级外科学：麻醉医学与疼痛诊疗进展ppt课件,103,鞘内药物输注系统,鞘内药物输注系统,104,高级外科学：麻醉医学与疼痛诊疗进展ppt课件,105,高级外科学：麻醉医学与疼痛诊疗进展ppt课件,106,Präsentationstitel,放射,影象引导下置入鞘内导管；,镇痛泵植入步骤,Präsentationstitel放射影象引导下置入鞘内导,107,经穿刺针导入导管,,穿刺针,导管,

38、,,经穿刺针导入导管 穿刺针导管,108,导,入导管,导入导管,109,导入导管完成,导入导管完成,110,导管固定,导管固定,111,泵植入皮下,泵植入皮下,112,泵启动,泵启动,113,药物再补充,定期进行药物,再补充,最大的再注间期取决于,药物的稳定性,药物剂量和浓度,流速,药物再补充定期进行药物再补充,114,脊髓电刺激,系统永久置入示意图,,脊髓电刺激系统永久置入示意图,115,电 极,电 极,116,确认位置,,单侧疼痛，电极置于疼痛部位的同侧,大面积疼痛，电极置于疼痛部位的中线,,如植入双电极，要使二个电极保持平行并距中线数,mm,，两个电极头可在同一椎体水平或错开,最佳电极位置将在术中试验刺激时进行测定。,,,确认位置,117,单电极试验筛选器配置,双,电极试验筛选器配置,,术,中测试,,单电极试验筛选器配置 双电极试验筛选器配置 术中,118,,,癌痛药物治疗：三阶梯用药,癌痛药物治疗：三阶梯用药,119,,口服给药,按时给药,按阶梯用药,个体化用药,,口服给药,120,