神经外科围手术期气道管理课件

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1、单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,AMT,咨询 专业实用 为您着想,,*,/,10,神经外科围手术期气道管理,方案探讨,.,神经外科围手术期气道管理.,1,主要内容,,,,气道管理对改善神外患者临床预后至关重要,,,神外患者气道重要管理措施,2,,,“扩管排痰”的临床应用,3,1,.,主要内容气道管理对改善神外患者临床预后至关重要神外患者气道重,2,神经外科患者预后的危险

2、因素,,赵继宗,.,神经外科学,.,北京,:,人民卫生出版社,,2007.,孟根柱,,,等,.,交通医学,. 2002;16(5):515-516.,.,神经外科患者预后的危险因素.,3,,,颅内压增高导致患者死亡率升高、预后不良,Jiang JY, et al. J Neurotrauma. 2002;19(7):869-74.,马廉亭,.,中国临床神经外科杂志,. 2007;12(2):124-126.,马廉亭,.,中国临床神经外科杂志,. 2007;12(6):379-382.,颅内压重度增高,严重残疾率：,37%,死亡率：,40%,1,急性颅内压增高时,(,脑脊液压力达到,220mmH

3、,2,O),即可出现脑疝,2,颅内压增高是,脑疝发生的,先决条件,2,脑疝显著增加神外患者死亡、残疾风险,3,.,颅内压增高导致患者死亡率升高、预后不良Jiang JY, e,4,低氧血症是预后不良的独立预测因素,1,Oddo M, et al. Neurosurgery. 2011;69(5):1037-45.,Navdeep Saini, et al. The Indian Journal of Neurotrauma. 2012; 9(1):45-48.,神外患者低氧血症的,发生率,预后不佳的患者比例（,%,）,P<,0.05,,低氧血症在颅脑创伤中的患者常见，一项对,103,例严重颅脑

4、创伤患者的检测研究显示，,54%,的患者出现低氧血症,1,，而低氧血症将显著升高预后不良的患者比例,2,预后不良的患者比例,.,低氧血症是预后不良的独立预测因素1Oddo M, et al,5,肺部并发症在神经外科,发生率、致死率高,Sogame LC, et al. J Neurosurg. 2008;109(2):222-7.,Smetana GW, et al. Ann Intern Med. 2006;144(8):581-95.,神外手术显著增加呼吸系统并发症的风险,一项为期,2,年的前瞻性队列研究，共纳入,236,例择期颅脑手术患者。其中,24.6%,患者发生呼吸系统并发症，,9.

5、7%,患者死亡,1,一项,meta,分析汇总,1980-2005,年间发表的,83,篇文献，结果显示：神经外科手术显著增加呼吸系统并发症的风险,2,神外科肺部并发症的发生率和死亡率,,.,肺部并发症在神经外科发生率、致死率高Sogame LC, e,6,围术期,肺部并发症负担沉重,Dimick JB, et al. J Am Coll Surg. 2004;199(4):531-7.,根据美国“国家手术质量改进计划,(NSQIP),”，纳入,2001-2002,年间,1008,例手术患者,统计数据显示：感染和呼吸系统并发症延长住院时间，为患者带来健康和经济上的沉重负担,,*,*,P,＜,0.0

6、01, **,P,=0.001,,,#,P,=0.17,.,围术期肺部并发症负担沉重Dimick JB, et al.,7,神经外科患者的气道管理极为重要,中华医学会神经外科学分会,.,中华医学杂志,. 2013;93(23):1765-79.,宋德富,.,气道处理与呼吸管理学,.,北京,:,科技文献出版社,, 2008.,Sogame LC, et al. J Neurosurg. 2008;109(2):222-7.,,确保手术顺利进行,防治并发症，改善预后,气道管理：,多种病理因素引起患者,呼吸功能不全,1,呼吸节律中枢性异常，,气道自主维护困难,1,术前,建立人工气道时，多种刺激可能诱

7、发气道高反应，从而引起,气道狭窄,，,低氧血症,2,颅内高压可能引起,神经源性肺水肿,长时间手术增加,肺部感染,风险,3,术中,低氧血症、颅内高压等是预后不良的独立预测因素,2,肺功能下降增加,术后肺部并发症,风险,1,术后肺部并发症增加围手术期死亡风险,3,术后,.,神经外科患者的气道管理极为重要中华医学会神经外科学分会. 中,8,指南与专家共识指出：,,气道管理有助于减少和控制并发症,普通患者,60%,以上的患者卒中后发生缺氧。缺氧常见原因包括气道部分梗阻，通气不足，吸入，肺不张和肺炎,1,。,——《2013,美国急性缺血性脑卒中患者早期管理指南,》,推荐通过气道管理预防并发症的发生,3,

8、——《2010,美国自发性脑出血处理指南,》,危重患者,应加强翻身、拍背、吸痰等，必要时静脉,(,如氨溴索,),或雾化用祛痰药物,2,——《,神经外科重症管理专家共识（,2013,版）,》,低氧血症可能导致,颅脑创伤,患者继发性脑损伤，应避免低氧,血症,4,,——《2007,美国,严重颅脑创伤处理指南,》,Jauch EC, et al. Stroke. 2013;44(3):870-947.,中华医学会神经外科学分会,.,中华医学杂志,. 2013;93(23):1765-79.,,Morgenstern LB, et al. Stroke. 2010;41(9):2108-29.,,刘长文

9、,,,王剑荣,.,现代实用医学,,2012,24(1):5-9.,.,指南与专家共识指出：气道管理有助于减少和控制并发症普通患者,9,气道管理不佳,与,患者预后不良相关,Cook TM, et al. Br J Anaesth. 2011;106(5):632-42.,麻醉、,ICU,、急救中心发生的气道并发症中死亡与永久性脑损伤的发生率,,,,较差的气道管理组中，死亡与永久性脑损伤的发生率更高,.,气道管理不佳与患者预后不良相关Cook TM, et al.,10,主要内容,,,,气道管理对改善神外患者临床预后至关重要,,,神外患者气道重要管理措施,2,,,“扩管排痰”的临床应用,3,1,

10、.,主要内容气道管理对改善神外患者临床预后至关重要神外患者气道重,11,1,围术期呼吸系统并发症的主要危险因素,宋德富,.,气道处理与呼吸管理学,.,北京,:,科技文献出版社,, 2008.,王天佑,.,中华胸心血管外科杂志,. 2011; 27(9): 513-515.,Sogame LC, et al. J Neurosurg. 2008;109(2):222-7.,李捷,,,等,.,中华老年医学杂志,. 2013;32(11): 1222-1223.,.,1围术期呼吸系统并发症的主要危险因素宋德富.气道处理与呼吸管,12,1,神外患者气道管理方法,王天佑,.,中华外科杂志,. 2009.

11、47(18):1361-1364.,中华医学会神经外科学分会,.,中华医学杂志,. 2013;93(23):1765-79.,,,维护围术期肺功能,保障手术效果,1,,,,,,,,,,,,,,,,镇静镇痛,增加人工气道耐受性,提高脱机成功率,基础护理,加强翻身、拍背、吸痰等护理,防止气道梗阻,气道湿化与雾化,保证呼吸道的良好湿度,防止气道高反应,药物支持,增加人工气道耐受性,保证气道畅通,建立人工气道,对呼吸进行支持,有效评估、监测患者呼吸状况,确立呼吸支持的方式和模式,,.,1神外患者气道管理方法王天佑. 中华外科杂志. 2009.4,13,临床常用气道管理药物,支修益,.,中国胸心血管外科

12、临床杂志,,2013;20(3):251-255.,,,,,抗生素,糖皮质激素,支气管扩张剂,祛痰药,围术期合理使用抗生素是降低气道感染发生的重要环节,,对于高热、痰多者应及时作痰菌培养、药敏检查，调整抗生素的应用,围术期使用糖皮质激素可减轻术后创伤反应,,拔管前给予糖皮质激素可减轻拔管后的气道损伤并降低拔管后的气道炎症及肺部并发症等的发生率,,围术期应适量、适时地使用支气管扩张剂,,使用支气管扩张剂可有效缓解反应性高张高阻状态，预防支气管痉挛及其他围手术期气道并发症,,对于可自主咳痰的患者，围术期应用祛痰药，利于痰液排出,,围术期使用祛痰药，易于排痰，减轻炎症反应，减少术后并发症的发生,.,

13、临床常用气道管理药物支修益. 中国胸心血管外科临床杂志,20,14,临床常用气道管理药物的,,分类与比较,中华医学会神经外科学分会,,,等,.,中华医学杂志,. 2013;93(5):322-329.,王天佑,.,中华外科杂志,. 2009.47(18):1361-1364.,徐治波,,,冯玉麟,.,中国医院用药评价与分析,. 2006,；,6(4):213-216.;GOLD 2015,王天佑,.,中华胸心血管外科杂志,. 2011; 27(9): 513-515.,中华医学会,.,中华内分泌代谢杂志,. 2012,；,28,（,2,）：增录,2a-1-32.,中华医学会麻醉学分会专家组,.

14、,临床麻醉学杂志,. 2013;29(2):200-204.,Cazzola M, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2013;187(7):690-6.,,吸入用,糖皮质激素：,二丙酸倍氯米松；布地奈德；丙酸氟替卡松；环索奈德,,,,按作用时长分：,,短效,：氢化可的松；可的松,中效,：泼尼松；泼尼松龙；甲泼尼龙；曲安奈德,长效,：地塞米松；倍他米松,,糖皮质激素,5,6,,,主要有黏液溶解药和黏液分泌促进药两大类；,,黏液溶解药：,可促进黏液的溶解，增加呼吸道分泌物的排出,以氨溴索为代表，是有效预防术后肺部并发症的常用药物,；,此外，还有溴己新，乙酰半胱氨

15、酸，糜蛋白酶，泰洛沙泊等，但比较少用,,黏液分泌药：,如氯化铵、碘化钾等；,疗效难以肯定，尤其是痰液稠厚时几乎无效,,,祛痰药,2,3,,,抗生素,1,HAP-,经验治疗,：,早发性,HAP,：,可选择三代头孢菌素如头孢曲松，或氨苄西林,/,舒巴坦，或厄他培南；,对青霉素过敏者，可考虑氨曲南联合克林霉素；,迟发性或有多重耐药因素的,HAP,：,初始须联合治疗，可选择,β,内酰胺类,/β,内酰胺酶抑制剂、抗假单胞菌头孢菌素、抗假单胞菌的碳青霉烯类，加用一种抗假单胞菌氨基糖苷类；,如怀疑,MRSA,，可加用利奈唑胺、万古霉素或替考拉宁；,如怀疑嗜肺军团菌，联合方案中应该包括大环内酯类。,HAP-,

16、目标治疗,：,开始初始经验治疗,48~72h,后，根据临床治疗反应和病原学培养结果进行临床评估,,,,支气管扩张剂,3,4,SABA,和,SAMA,联合，或,SABA,，通常为治疗急性加重优先选择的支气管扩张剂,短效抗胆碱能药物（,SAMA,）：,如异丙托溴铵等,不良反应少，不影响排痰,短效,β,2,-,受体激动剂（,SABA,）：,可维持,4~6h,，如沙丁胺醇，特布他林等；,长期或反复使用,β2-,受体激动剂会导致受体耐受，影响长期疗效,7,另外，,β2-,受体激动剂还有心动过速、头痛、肌肉震颤等副作用,茶碱类,如氨茶碱、胆茶碱、及茶碱衍生物如恩丙茶碱等，,茶碱治疗窗窄，副作用较常见，有效

17、剂量差异大，需监测血药浓度,.,临床常用气道管理药物的分类与比较中华医学会神经外科学分会,,15,专家共识,推荐,,神外患者使用,祛痰药和支气管扩张剂,中华医学会神经外科学分会,.,中华医学杂志,. 2013;93(23):1765-79.,,,神经外科重症管理专家共识,(2013,版,),指出：,神经外科重症患者排痰能力明显降低，严重时可形成痰痂使气道梗阻，除加强基础护理外，必要时应用,祛痰药物,（如氨溴索）,；,,建立人工气道的患者，可能会存在诱发气道高反应的因素，如不能完全消除，可适当加用,支气管扩张药,和布地奈德雾化吸人；,,拔出人工气道后，若患者发生呼吸困难，可对症予以静脉,支气管

18、扩张药,治疗,,.,专家共识推荐神外患者使用祛痰药和支气管扩张剂中华医学会神经,16,1,气道狭窄和阻塞,,共同导致围术期呼吸系统并发症发生,Woods BD, Sladen RN. Br J Anaesth. 2009;103 Suppl 1:i57-65.,基础疾病、麻醉、手术,分泌物增多,气道高反应性,支气管痉挛,粘膜水肿,气道狭窄,粘液栓形成,气道阻力增高,通气障碍，低氧血症,痰液蓄积,继发性脑损伤,呼吸系统并发症,死亡,胸内压升高，心排量减少,低血压,.,1气道狭窄和阻塞共同导致围术期呼吸系统并发症发生Woods,17,“扩管排痰”,,是神经外科患者气道重要管理措施,气道重要管理

19、措施,,,支气管扩张药,,,,,,,,,,,,,,,,,,,祛痰药,,,,,,,,,,,,,,,,,,,一扩一排,畅通气道,.,“扩管排痰”是神经外科患者气道重要管理措施气道重要管理措施,18,“扩管排痰”适用多种神外患者人群,王天佑,.,中华外科杂志,. 2009.47(18):1361-1364.,王天佑,.,中华胸心血管外科杂志,. 2011; 27(9): 513-515.,中华医学会神经外科学分会,.,中华医学杂志,. 2013;93(23):1765-79.,白新学,.,中国实用医药,.2011;6(24):63-64.,,,,上呼吸道感染,2,、,肺部基础疾病患者,4,肥胖，有

20、吸烟史，,年老体弱、长期卧床患者,1,气道高反应患者,2,，,气管切开建立人工气道者,3,全麻，,手术时间较长，,创伤较大患者,1,,,支气管扩张药,祛痰药,,+,.,“扩管排痰”适用多种神外患者人群王天佑. 中华外科杂志. 2,19,主要内容,,,,气道管理对改善神外患者临床预后至关重要,,,神外患者气道重要管理措施,2,,,“扩管排痰”的临床应用,3,1,.,主要内容气道管理对改善神外患者临床预后至关重要神外患者气道重,20,,,,,强强联合,,有效扩管排痰，畅通气道,Rogers DF. Curr Opin Pharmacol. 2004;4(3):241-50.,侯嘉，孙永昌,.,中华

21、结核和呼吸杂志,. 2011;34(3):201-203.,李月清,.,亚太传统医药,. 2009;5(12):102-3.,付笑飞，姚尚龙,.,华中医学杂志,. 2005;29(2):139-40.,陈壮桂，陈虹,.,新医学,. 2009;40(6):351-4.,氨溴索,异丙托溴铵,+,起始因子,气道狭窄,气道阻塞,1,2,气道平滑肌收缩,,盐酸氨溴索：,抑制黏蛋白高,表达,3,临床表现及肺功能影响,神经递质激活,2,,异丙托溴铵：,作用气道黏膜下腺体,抑制黏液分泌,2,盐酸氨溴索：降低黏液腺,/,浆液腺细胞比例,抑制分泌细胞增生,3,,异丙托溴铵：,拮抗乙酰胆碱,4,,M,胆碱受体,盐酸

22、氨溴索：,降低痰液粘稠度,增强纤毛摆动,3,,,,氨溴索,+,异丙托溴铵,1-5,,,,,炎症反应,/,神经激活,促分泌素释放,1,分泌细胞及,腺体增生,黏液分泌,增多,黏蛋白高表达,痰液黏稠,不易排出,抑制黏液分泌,+,稀释痰液,促进排痰,+,舒张气道,.,强强联合有效扩管排痰，畅通气道Rogers DF. Cur,21,王天佑,.,中华外科杂志,. 2009.47(18):1361-1364.,中国医师协会胸外科医师分会,.,中华胸心血管外科杂志,. 2009, 25(4):217-218.,王天佑,.,中华胸心血管外科杂志,, 2011. 27(9): 513-515.,氨溴索,+,异

23、丙托溴铵指南推荐的使用方法,术前准备,1-3,：,清洁呼吸道：手术前应保持患者呼吸道的通畅，及时清除呼吸道内的分泌物。黏液溶解药以,氨溴索,为代表，可促进黏液的溶解，增加呼吸道分泌物的排出。此外，输液、雾化吸入湿化气道、,雾化支气管扩张剂,等均有利于呼吸道分泌物的排出。,,解除气道痉挛：术前应用,支气管扩张剂（如异丙托溴铵）,可显著降低肺阻力，改善肺顺应性，预防支气管痉挛发生。,术后处理,1-3,：,术后强力祛痰，可使痰液变稀，黏稠度降低，易于咳出，或能加速呼吸道黏膜纤毛功能，改善痰液转运功能。,氨溴索,是预防术后肺部并发症的有效药物，必要时可适当加大剂量。,,支气管扩张剂,扩张气道，配合,祛

24、痰剂,治疗，利于痰液排出，解除水肿和支气管痉挛,。,.,王天佑. 中华外科杂志. 2009.47(18):1361-,22,氨溴索,,有效降低呼吸系统并发症发生率、缩短住院时间,一项随机对照研究，共纳入,50,例重型颅脑外伤患者，,GCS,评分平均值,8,，所有患者随机接受常规治疗或常规治疗,+,氨溴索,(30mg tid),，,,连续治疗,7,天。,陶雪飞,.,等,.,重庆医学,. 2010;39(17):2346-7.,发生率（,%,）,*,P,<0.05 vs.,常规治疗,,肺部病变发生率,（急性呼吸窘迫综合征）,住院时间,时间（天）,*,P,<0.05 vs.,常规治疗,,.,氨溴索

25、有效降低呼吸系统并发症发生率、缩短住院时间一项随机对,23,1,异丙托溴铵,,可明显改善患者的氧合指数，缩短机械通气时间,宋杰,,,等,.,山东医药,. 2014;54(13):68-9.,一项随机对照研究，共纳入,68,例重型颅脑损伤合并创伤性湿肺的患者，对照组雾化吸入布地奈德和特布他林，治疗组加用异丙托溴铵,500μg,雾化吸入。,异丙托溴铵可缩短机械通气时间,机械通气时间（,h),氧合指数改善比例（,%),异丙托溴铵可改善氧合指数,治疗前，氧合指数,(PaO,2,/ FiO,2,) ≤200 mmHg.,.,1异丙托溴铵可明显改善患者的氧合指数，缩短机械通气时间宋杰,24,神外患者呼吸系统并发症发生率高，死亡率高，严重影响预后，因此神外患者需要良好的气道管理；,多个指南与专家共识指出气道管理有助于减少和控制呼吸系统并发症，并强调扩管排痰的重要地位；,祛痰药联合支气管扩张剂，是神外患者防治呼吸系统并发症的重要气道管理策略；,氨溴索和异丙托溴铵，临床上可有效防治围手术期呼吸系统并发症。,,,总结,.,神外患者呼吸系统并发症发生率高，死亡率高，严重影响预后，因此,25,1,谢谢！,.,1谢谢！.,26,