冠心病外科治疗及监护推选优秀ppt

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1、Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,冠心病外科治疗(zhlio)及监护,第一页，共33页。,术前,冠状动脉状况(几支病变，血管条件）,心功能状况（LVEF、左室大小、有无室壁瘤及二尖瓣反流、有无心梗）,肺功能（吸烟史？哮喘史？术前血氧？）,有无肝肾功能不全,有无脑梗、颈动脉狭窄,有无高血压、糖尿病,其它(q

2、t)情况,冠状动脉(gunzhung-dngmi)旁路移植术术后监护,第二页，共33页。,术中,什么手术（桥、瘤、瓣）,体外或非体外,桥血管流量(liling),意外情况（紧急转机）,何种辅助（起搏器、IABP、左心辅助）,用药情况,特殊情况,冠状动脉(gunzhung-dngmi)旁路移植术术后监护,第三页，共33页。,术后监护(jinh),常规监测项目:EKG BP HR BR CVP 体温 尿量 引流液量（创面渗、出血；胸、腹水；胃肠引流）血、尿常规 血气 血电解质 胸部 X-ray 神志、末梢循环(xnhun)、皮肤组织浮肿,特殊监测项目,SW导管、CCO、SVO2 呼吸功能监测 血、

3、尿生化检验（BUN CR 血糖 心肌酶）细菌培养+药敏,冠状动脉(gunzhung-dngmi)旁路移植术术后监护,第四页，共33页。,冠状动脉(gunzhung-dngmi)旁路移植术术后监护,术后处理基本内容,保证麻醉恢复过程的平稳,维持稳定(wndng)的循环功能,水、电解质、酸碱平衡,及时有效的药物辅助治疗,防治术后并发症,术后处理特殊内容,低心排的处理（循环辅助装置的应用）,呼吸功能不全的处理,肾功能衰竭的处理,脑部并发症的处理,感染与抗菌素的选择,第五页，共33页。,一心率(xn l),心率增快，心肌耗氧量也相应增加，舒张期缩短，冠脉血供减少；适当(shdng)减慢心率，有利于搭桥

4、术后心脏血供。,心功能比较好时，心率6080次/分，心功能稍差（尤其是合并有室壁瘤），需要用心率进行代偿时，也有达到100110次/分者。,第六页，共33页。,心率(xn l)过快,原因：麻醉浅、疼痛、发热、容量不足、心功能不全、心肌缺血,处理：镇静、镇痛、降温、补充容量、处理心功能不全及心肌缺血,无明显低心排时，可应用(yngyng)受体阻滞剂：,半衰期较短的艾司洛尔(比较安全)静脉注射1020mg/次或持续静脉泵入,美托洛尔mg/次（半衰期2.5小时）,氨酰心安6.2512.5mg舌下含服或胃管入,第七页，共33页。,心率(xn l)过慢,65425mg iv,多巴酚丁胺静脉(jngmi)

5、泵入,心脏起搏,第八页，共33页。,二血压(xuy),搭桥术后维持满意的血压，对维持心肌灌注至关重要。血压升高耗氧量增加；血压降低(jingd)，心肌灌注就会减少，心功能减低，心排出量减少，就会进入低血压低心排低血压的恶性循环。,术前合并高血压的病人术后血压控制在不低于术前血压的20-30mmhg。,第九页，共33页。,术后低血压,1、术后低心排,心功能不全(心肌收缩力),心率或心律(xn l)的变化(前负荷或),血容量不足(前负荷),肺血管阻力高(前负荷),心包填塞(前负荷),周围血管阻力高(后负荷),第十页，共33页。,心功能不全,手术前存在心功能不全：多支病变、反复心梗、大室壁瘤、合并瓣

6、膜病,手术引起的心功能不全：心肌保护(boh)差、再血管化不完全或失败（围手术期心肌梗死）,手术后处理不当所致的心功能不全：血管活性药物应用不当、血容量补充不当、呼吸机应用不当,第十一页，共33页。,心功能不全的药物(yow)治疗,强心,多巴胺、多巴酚丁胺，肾上腺素,磷酸二酯酶抑制剂（米力农）,地高辛、钙剂,利尿(l nio),补充足够的胶体、利尿(l nio),扩血管,硝普钠、硝苷,第十二页，共33页。,主动脉内球囊反搏（IABP）,体外膜式氧合器氧合支持（ECMO）,心室机械(jxi)辅助装置（VAD）,机械(jxi)辅助循环,第十三页，共33页。,机械辅助循环(xnhun)的比较,IAB

7、P：方便操作、费用低、有非常多的临床应用经验。最佳(zu ji)适应症：冠状动脉供血障碍的各种并发症，效果肯定。但对于瓣膜病的支持非常有限，对于右心功能不全的支持也非常有限。,心脏辅助装置：对于瓣膜病、手术的一过性的心功能障碍、包括冠心病的均有效。但费用高，单纯一个心室的支持效果不佳，最好需要双心室同时支持,ECMO：能够同时进行心肺辅助，比心脏辅助简单。只能提供部分的心功能支持。需要抗凝。,第十四页，共33页。,第二十一页，共33页。,血压(xuy)增高的同时伴心率增快，可选用合心爽静脉注射15g/kg.,d病窦综合症、房室传导阻滞等,术后严重高血压的治疗应首选尼卡地平静脉注射0.,第二十九

8、页，共33页。,利尿(l nio),a电解质紊乱:低血钾、酸中毒、低氧血症,处理：镇静、镇痛、降温、补充容量、处理心功能不全及心肌缺血,怀疑或诊断有心肌缺血，应根据情况随时重复心电图检查。,多巴胺、多巴酚丁胺，肾上腺素,一心率(xn l),术后低血压,2、高排低阻,原因,围手术(shush)期扩血管药物的应用,高体温,感染中毒性休克,过敏性休克,第十五页，共33页。,Swan-Ganz导管(dogun)显示高排低阻，心输出量往往达到510L/min，体循环阻力指数往往在800之间。,应早用去甲肾上腺素、苯肾。去甲肾上腺素的剂量可以从0.010.2g/kg.min甚至更高，或者苯肾从13g/kg

9、.min或更高，以达到满意的血压为目的。,第十六页，共33页。,术后高血压,术后大部分的血压升高，均为一过性，治疗应充分考虑其一过性的时相，尽可能应用半衰期短的药物。,术后的血压升高多出现(chxin)于术后带气管插管阶段，多因镇静镇痛不足；应首选充分镇静镇痛。,钙通道阻滞药中尼卡地平和地尔硫卓（合心爽）最常用,术后严重高血压的治疗应首选尼卡地平静脉注射0.12g/kg.min。预防动脉桥痉挛效果最好，负性肌力作用较小。尤其适于用桡动脉的CABG患者。缺点是反射性心率增加。,第十七页，共33页。,血压(xuy)增高的同时伴心率增快，可选用合心爽静脉注射15g/kg.min或持续静脉泵入。心功能

10、不好时，要注意合心爽的负性肌力作用。血压(xuy)高比血压(xuy)低安全。,硝普钠没有负性心肌作用，半衰期短，容易控制，但缺点是不扩张冠状动脉，在心功能不好的患者也可应用。,第十八页，共33页。,三、容量(rngling)支持,容量判定：包括血压、中心静脉压、肺动脉嵌顿压，四肢末梢温度、湿度，每小时(xiosh)尿量和比重等综合判定。,常温搭桥手术后，因早期复温不足，周围血管处于相对收缩状态，随着温度的升高，需要注意容量不足的情况，发现不足时及时补充。,第十九页，共33页。,四、心电图检查(jinch),ECG是冠心病搭桥术后早期有无心脏缺血的重要的监测指标，比心肌酶谱反应快。,应连续、动态

11、观察心电图，一定要和术前对比(dub)，综合观察心电图Q波、ST-T段改变。,返回ICU后应立即行全导心电图检查，以后每12小时一次。怀疑或诊断有心肌缺血，应根据情况随时重复心电图检查。同时检查相应的心肌酶谱和肌钙蛋白，以进一步确诊。,第二十页，共33页。,五、心律失常(xn l sh chn),CABG术后比较常见，以房颤、室性心律失常、室上性心动过速多见。处理原则：首先检查呼吸、容量、电解质、发热、血管活性药、有无心肌缺血等，消除可能引起心律失常的原因后才考虑应用抗心律失常药物。,导致心律失常的因素:,a电解质紊乱:低血钾、酸中毒、低氧血症,b低灌注(gunzh):血容量不足、低心排,c围

12、术期心肌缺血:搭桥不通、冠状动脉痉挛.,d病窦综合症、房室传导阻滞等,第二十一页，共33页。,1室性心律失常(xn l sh chn),偶发室性心律失常，心电图无心肌缺血，单一形态，没有明显的RonT现象，暂不需要处理。,频发室早，多种形态，心电图无心肌缺血，应先用利多卡因1mg/kg静推，有效后改为持续1mg/kg.h静脉泵入。,频发室性心律失常伴短阵室速，在利多卡因效果不佳时，应加用胺碘酮，第1小时150300mg，之后按照每天6003000mg的量持续泵入。36个小时后会(hu hu)有比较明显的效果。胺碘酮半衰期比较长，起效慢，一定要有耐心。,第二十二页，共33页。,部分心律失常严重的

13、患者，需要口服胺碘酮维持(wich)，维持(wich)剂量胺碘酮0.2g，每日3次。,窦缓伴室性心律，这时的室性心律往往是代偿性，应用6542将心率提升后，室性心律会消失。而不需要应用利多卡因或者胺碘酮。,第二十三页，共33页。,2,室上性心动过速,当确信没有心肌缺血时，可应用西地兰0.2mg静脉注射，最大可以用到0.81.0mg，如果(rgu)无效就不必再用。,无明显低心排的室上性心动过速时，可应用受体阻滞剂：如静脉注射半衰期较短的艾司洛尔1020mg/次(半衰期只有913分钟，比较安全)，或美托洛尔13mg/次（半衰期2.5小时），或氨酰心安6.2512.5mg舌下含服，每日23次，以控制

14、心率。,第二十四页，共33页。,合并高血压者，合心爽5mg静脉推注可能会有效。,以上效果(xiogu)不明显时，也可以应用胺碘酮治疗，一般剂量为6001400mg/d静脉泵入。,第二十五页，共33页。,3,房颤,冠状动脉搭桥术后房颤发生率约20.4%，容量不足和低血钾是主要诱因，应给予及时补充；上述原因后，可应用洋地黄类药物或胺碘酮。,口服受体阻滞剂还可减少(jinsho)CABG术后房颤的发生。,洋地黄主要用来降低心室率，其转复房颤作用很小。可应用西地兰0.2mg静脉注射，最大可以用到0.81.0mg，,第二十六页，共33页。,将房颤转为窦律，用胺碘酮6001200mg/24h持续泵入，36

15、小时后，部分患者就会转为窦性心律，可再维持23个小时。,术前房颤或以上(yshng)治疗无效时，往往都合并有其他病变，此时不必再转复，而改用洋地黄或受体阻滞剂降低心室率即可。,第二十七页，共33页。,六、术后出血(ch xi)的处理,胸液量超过4ml/kg.h，应尽早手术；2 4 ml/kg.h之间可严密观察,应判定到底是什么类型的出血，针对原因采取措施，有手术适应征的立即手术止血。,监测ACT及血栓弹力图：鱼精蛋白中和不够，造成广泛的渗血，需追加鱼精蛋白使ACT恢复到术前水平。个别人肝素反跳，即使(jsh)曾经ACT正常，也应该再次复查。,CABG术后原则不用止血药。如立止血、止血敏、止血芳

16、酸等。,第二十八页，共33页。,适当(shdng)补充凝血因子如新鲜冰冻血浆,钙离子是重要凝血因子，大量输库血使血钙减低，尽快将血钙补充到1.20 mmol/L左右，对促进凝血功能恢复有较大的帮助。,二次手术、严重粘连或转机时间较长者，发现血小板数量减少或功能低下时，及时补充新鲜血小板。,第二十九页，共33页。,钙离子是重要凝血因子，大量输库血使血钙减低，尽快将血钙补充到1.,洋地黄主要用来降低心室率，其转复房颤作用很小。,1室性心律失常(xn l sh chn),而不需要应用利多卡因或者胺碘酮。,六、术后出血(ch xi)的处理,心室机械(jxi)辅助装置（VAD）,a电解质紊乱:低血钾、酸中毒、低氧血症,尤其适于用桡动脉的CABG患者。,合并高血压者，合心爽5mg静脉推注可能会有效。,但费用高，单纯一个心室的支持效果不佳，最好需要双心室同时支持,心包填塞(前负荷),心功能比较好时，心率6080次/分，心功能稍差（尤其是合并有室壁瘤），需要用心率进行代偿时，也有达到100110次/分者。,个别人肝素反跳，即使(jsh)曾经ACT正常，也应该再次复查。,补充足够的胶体、利尿(l nio