妇科五大常见疾病诊疗规范

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1、子宫肌瘤子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤。【临床表现及诊断要点】1. 月经改变：最常见症状，主要表现为经量增多，经期延长，周期缩短。2. 腹部包块：肌壁间肌瘤；粘膜下肌瘤，逐渐增大，突向腹腔，当增大 3 月妊娠大小时， 于耻骨联合上可触及硬且活动的肿块，清晨膀胱充盈将子宫推向上方时更易扪及。3. 压迫症状：子宫肌瘤增大时，可出现压迫症状。宫体下段前壁的肌瘤，压迫膀胱，影响膀胱充盈而发生尿频、尿急、排尿困难、尿潴留。子宫肌瘤生长于子宫后壁，特别位于子宫体下段或宫颈，可以压迫直肠引起便秘，甚至排便困难。4. 不孕。5. 继发贫血：长期月经过多可导致继发贫血。6. 妇科检查：子宫增大，质硬，表面

2、不规则，结节状突起。7. B 超检查：最常见，声像图显示肌瘤区为边界清晰的实质性低回声、等回声或中回声， 中间常有稀疏光点。【治疗】 治疗应根据患者年龄、生育要求、症状及肌瘤部位、大小、数目全面考虑。1 、 非手术治疗（保守治疗） ：1） 随访观察：肌瘤较小且无症状，尤其是近绝经期妇女。但需定期随访，可期 3 6个月复查 1 次，随访中如发现肌瘤增大或症状明显时，再考虑进一步治疗。2） 药物治疗：适应症：年轻要求保留生育功能者；子宫2 月妊娠子宫大小；近绝经年龄，肌瘤较小，症状轻；全身情况差，不能胜任手术者。 主要药物： （ 1 ） 雄 激素：常用药物：丙酸睾丸酮25mg 肌注，每 5 日一次

3、，月经来潮时，肌注，每日一次，共 3 次，总量小于300mg。（2）黄体生成激素释放激素（LHRH类药物适应症：术前辅助治疗；子宫肌瘤合并不孕者；有合并症暂不能接受手术者；更年期或近绝经患者。用法： LHRHa 150 ug ，肌肉注射，每月一次，连续用 3-6 个月。（ 3）孕三烯酮：孕三烯酮2.5mg, 口服，每周 2 次，连服 36 个月。用药期间注意肝功能情况，每月查肝功一次，若异常则停药。（4）抗雌激素制剂| :三苯氧胺10mg Bid x 3-6月；或米非司酮12.5-25mg 口服，每日一次，共 3 个月。2、手术治疗：肌瘤切除术：适用于 35岁以下未婚或已婚生育，希望保留生育功

4、能的患者。术式：经腹或腹腔镜下切除肌瘤；子宫粘膜下肌瘤经阴道或宫腔镜切除。子宫切除术（全宫或次全宫，筋膜内子宫切除）：适用于患者无生育要求，子宫R 2.5月妊娠大小，月经多伴失血性贫血，肌瘤生长较快，有膀胱或直肠压迫症状，保守治疗失败或肌瘤切除后复发。术式：子宫次全切除术；子宫全切除术。卵巢外观正常者可保留卵巢。 若患者已绝经， 在征得患者同意后可同时行双侧附件切除， 若患者不愿意切除也可保留。3）其他治疗方法：如高强度聚焦超声治疗、子宫动脉栓塞治疗等。卵巢肿瘤卵巢上皮性肿瘤【概述】卵巢上皮性肿瘤是最常见的一组卵巢肿瘤， 来源于卵巢的生发上皮。 有向中肾管方向分化的特性。肿瘤体积往往较大，多呈

5、囊性，单房或多房。其组织学分类为：1. 卵巢浆液性肿瘤；2. 卵巢黏液性肿瘤；3. 卵巢内膜样肿瘤；4. 卵巢纤维上皮瘤或勃勒纳瘤；5. 混合性上皮性肿瘤；6. 不能分类的上皮性肿瘤；7. 未分化癌。各类肿瘤又有良性、交界性和恶性之分。【临床表现】1. 症状（ 1 ）良性肿瘤和早期癌常无症状。（ 2 ）胃肠道症状肿瘤较大或晚期癌可有消化不良、便秘、恶心、腹泻及腹部不适，渐渐出现腹胀。（ 3 ）下腹包块以囊肿为主，中等大小，也有较大者，单侧或双侧。良性者表面常较光滑，恶性者表面高低不平，固定。（ 4 ）压迫症状较大肿瘤压迫可引起下肢浮肿、尿潴留、排尿困难，并发腹水时可产生相应的压迫症状，如呼吸困

6、难、心悸、上腹饱胀。（ 5 ）腹痛当肿瘤内出血、坏死、破裂、感染时可致腹痛。发生扭转时可产生急腹痛。恶性肿瘤侵犯盆壁、累及神经时，可出现疼痛并向下肢放射。（ 6 ）月经异常部分患者可有月经异常，表现为月经紊乱、不规则阴道流血、闭经、绝经后阴道流血等。（ 7 ）胸、腹水常见于卵巢上皮性恶性肿瘤，表现为腹胀或呼吸困难。（ 8 ）恶疾质晚期恶性肿瘤患者有贫血、消瘦等恶病质表现，甚至出现肠梗阻。2. 体征（1） 腹部可扪及肿块，囊性或实性，表面光滑或高低不平。有腹水者腹部移动性浊音阳性。（ 2 ）妇科检查子宫一侧或双侧肿块，囊性或实性，表面光滑或高低不平。若肿块实性，双侧性，表面不规则，则常为恶性。【

7、诊断要点】1. 临床表现见上。2. B 超检查了解肿块的来源、性质、大小，肿瘤壁是否光滑，囊肿内有无乳头或实质 性部分，有无腹水。3. 细胞学检查胸腔、腹腔穿刺抽取胸水、腹水找肿瘤细胞，有助于诊断。4. 细针穿刺固定于盆底的实质性肿块，可经阴道细针穿刺抽吸组织，进行涂片或病理切片检查。也可在B 超指引下，经腹或经阴道用细针直接穿刺肿瘤，取活体组织检查。5. 腹腔镜检查用于肿块的鉴别， 在直视下行盆、 腹腔包块活体组织检查， 以明确诊断； 还可正确估计病变范围，明确期别。6. 影像学检查钡灌肠检查、胃肠道钡餐造影、静脉肾盂造影，可了解肿瘤与胃肠道、泌尿道的关系。 CT 和 MRI 检查有助于诊断

8、。淋巴造影可用来观察有无淋巴结转移。正电子发射计算机断层显像（PET）检查可发现早期复发。7. 肿瘤标记检测 CA12s CEA CA19a胎盘碱性磷酸酶、半乳糖转移酶测定有助于诊 断，但为非特异性。8. 病理组织学检查手术标本的病理检查可明确诊断。9. 卵巢癌的临床分期 FIGOTNM 0 原发肿瘤无法评估Tx无原发肿瘤证据T0I肿瘤局限于卵巢 T1I a肿瘤局限于一侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤；腹水或腹腔冲洗液中未找到恶性细胞T1aI b肿瘤局限于双侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤；腹水或腹腔冲洗液中未找到恶性细胞T1bI c肿瘤局限于单或双侧卵巢，并伴有如下任何一项： 包膜破裂； 卵巢表面有

9、肿瘤；腹水或腹腔冲洗液中有恶性细胞T1cn肿瘤累及一侧或双侧卵巢，伴有盆腔转移T2n a病变扩展和 / 或转移到子宫和/ 或输卵管；腹水或腹腔冲洗液中无恶性细胞T2an b病变扩展到其他盆腔组织；腹水或腹腔冲洗液中无恶性细胞T2ancnA或hb病变，腹水或腹腔冲洗液中找到恶性细胞t2cm肿瘤侵犯一侧或双侧卵巢，并有显微镜证实的盆腔外腹转移和/或局部淋巴结转移，肝表面转移为出期T3或/或N1m a显微镜证实腹膜转移超出盆腔外T3am b盆腔外腹膜大块转移灶最大径线W2 cmT3bmc盆腔外腹膜转移灶最大径线2 cm,和/或区域淋巴结转移 T3c和/或N1IV远处转移（腹膜转移除外）M1肝包膜转移

10、为T3/m期，肝实质转移为M1/IV期。胸水中必须有阳性细胞才能分为M1/IV期。【治疗方案及原则】原则上卵巢肿物一经确诊或直径5 cm 以上，疑为卵巢肿瘤者，均需手术治疗。其剖腹探查指征为：绝经后妇女发现盆腔肿块；附件肿块直径为5 cm以上，观察2个月仍持续存在者；附件实性肿块；附件肿块直径5 cm以上者；盆腔肿块诊断不明者。1. 良性肿瘤采取手术治疗，手术范围根据患者年龄而定。（ 1 ）年轻患者可行肿瘤剥出术或患侧附件切除术。（ 2 ） 45 岁以上患者可行患侧附件切除术或同时切除子宫。（ 3 ） 50 岁以上或绝经后患者行全子宫及双侧附件切除术。（ 4 ）切除的肿瘤标本需即刻剖视，有疑问

11、者或有条件者即行快速冰冻切片病理检查。（ 5 ）手术注意点：1）尽量完整取下肿瘤，以防囊内容物流出，污染腹腔；2）巨大卵巢囊肿可行穿刺抽吸液体使肿瘤体积缩小后取出，但须保护周围组织以防囊液污染种植；3）抽吸液体的速度宜缓慢，以免腹压骤降影响心脏负荷而致休克。2.交界性肿瘤若快速冰冻切片病理报告为交界性肿瘤，手术范围也应根据患者的年龄、对生育的要求及病变的临床期别而定。（1）原则上行全子宫及双侧附件切除术。（2）年轻未生育要求保留生育功能者，在除外对侧卵巢病变及其他部位转移情况后，可行 患侧附件切除术。但术后必须定期随访。（3）若肿瘤破裂，术毕应冲洗腹腔（若为黏液性肿瘤，可用5%t萄糖溶液或高分

12、子右旋糖酊冲洗）。术后是否化疗，应根据患者的具体情况决定。3.恶性肿瘤以手术为主，辅以化疗等综合治疗。（1）手术治疗1） 一经怀疑为卵巢恶性肿瘤应尽早行剖腹探查术，术时取腹水或腹腔冲洗液做细胞学检查，然后行全腹、盆腔探查及可疑病灶活检，初步分期，并评价手术的可能性。2）根据分期、患者的全身情况决定手术范围早期病例应行全面分期探查术，包括全子宫及双侧附件切除加大网膜切除、阑尾切除，同时行腹膜后淋巴结清扫及腹主动脉旁淋巴结清扫术；n期以上晚期病例行肿瘤细胞减灭术，使肿瘤残留病灶直径缩小到1 52 cm以下，包括全子宫及双侧附件切除、大网膜及阑尾切除、盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫、转移灶切除，以及膀胱

13、、肠及肝脏转移灶的切除。3）保留生育功能的保守性手术仅用于符合下列条件者：临床I a期；分化好的浆液性、 黏液性、内膜样肿瘤；对侧卵巢楔形切除，快速冰冻切片检查未发现异常；大网膜活检未发现异常；年轻要求生育者；有条件随访者，在完成生育后再切除子宫及对侧卵巢。（2）化疗卵巢癌的化疗包括术前及术后化疗，术前化疗适用于晚期卵巢癌、大量腹水、估计手术切除有困难者，先行12个疗程的化疗。而卵巢癌术后不论期别均需辅助化疗，包括腹腔和静脉化疗。化疗疗程视病情而定，一般需612个疗程。常用化疗方案如下：1） TC方案：紫杉醇（taxol ） 135175 mg/m2,卡钳（C） AUC47静滴或腹腔注射，均为

14、 1 日，间隔3周。2）CAP方案：顺钳75 mg/m2,静滴或腹腔注射，1日；多柔比星（盐酸表柔比星或口比柔比星）50 mg/m2,静注，1日；环磷酰胺750 mg/m2,静滴，1日，或仅用顺钳和环磷酰胺（PC方案），用法同上。间隔3周。3）注意事项顺钳有肾毒性，化疗前需水化，补液3000 mL左右，保证尿量R 2500 mL/天；平阳霉素可引起肺纤维化，终生剂量为360 mg,化疗期间注意肺功能；紫杉醇可引起过敏反应，化疗前应用抗过敏药，化疗期间行心电监护。妇科急腹症异位妊娠受精卵种植在子宫体腔以外部位，称为异位妊娠。异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠等，以输

15、卵管妊娠最为常见，占异位妊娠的95%左右。 诊断 （ 1） 病史：1 大部分患者均有停经史，一般停经 40-50 天，但间质部妊娠，由于子宫角肌层较厚，故常常停经3个月左右发病，出血多，病情严重。2 过去史中多数有慢性盆腔炎或不孕史。（ 2） 腹痛：为主要症状。早期时下腹 侧有隐痛或胀痛，有时呈撕裂样痛。大多数突然发作剧烈腹痛，伴头晕眼花、昏厥、出冷汗，伴恶心呕吐，当血液积聚于直肠凹陷时，则感肛门坠胀；当血液渐增多刺激膈肌时，可引起肩胛骨部位放射性疼痛。（ 3） 阴道少量不规则流血：常呈点滴状、色褐，有时可有整块三角形组织排出，称蜕膜管型。阴道流血一般在病灶去除后方能停止。（ 四 ） 休克：由

16、于腹腔内急性大量出血而致休克，出血越多越快，症状出现也越迅速越严重，与阴道出血量不成正比。（ 5） 腹部检查：下腹部患侧压痛、反跳痛明显，无肌紧张，移动性浊音阳性，有时下腹部可扪及包块。（ 6） 阴道检查：宫颈举痛明显；后穹隆饱满及触痛；宫体稍增大，其一侧可触及包块，压痛明显；病程较长时血块机化与周围组织或器官 （ 子宫、输卵管、卵巢、肠管或大网膜等） 粘连形成包块，质地坚硬，活动受限。（ 七）其他体征：1 全血：内出血多时，血红蛋白进行性下降。2 低热：血液吸收，常有低热。宫外孕，合并感染时可有高热。（ 八 ） 辅助检查：1 .尿HCG部分患者呈阴性，由于绒毛已变性坏死，激素水平低落所致，故

17、尿HCG1性不能除外宫外孕。2 .血？ 一 HCG灵敏、准确，可作为确诊及保守性治疗者的随访指标。3 后穹隆穿刺：可抽出不凝固的暗红色血液。如决定保守治疗及已明确诊断，最好不做后 穹隆穿刺，以防感染。4 诊断性刮宫：长期出血不能除外流产时，可做刮宫术，刮出物未见绒毛，病检示蜕膜组织有助于宫外孕的诊断，但其价值有限。5 . B超检查：子宫腔内无孕囊，宫旁扫及不均质包块或盆、腹腔内游离性液暗区，有助于 宫外孕的诊断。6 腹腔镜检查：适用于输卵管妊娠未破裂或流产的早期患者，有助于与原因不明的急腹症 鉴别。（ 九） 需与流产 ,急性阑尾炎、急性输卵管, 黄体破裂、卵巢肿瘤蒂扭转等鉴别诊断。 治疗 （一

18、）期待治疗： 1、疼痛轻微，出血少。2、无输卵管破裂证据；3、血? HCG1000U L且有下降趋势；4、异位妊娠病灶3cm,或未发现病灶；5、随诊方便。（ 二） 非手术治疗：1、 无药物治疗的禁忌症； 2、 异位妊娠未发生破裂； 3、 异位妊娠病灶4cm；4、血? HCG 10X109/L,宫颈分泌物涂片或培养见淋球菌或沙眼衣原体阳性， 后穹隆穿刺抽出脓液， 双合诊或 B 超发现盆腔脓肿或 炎性包块。5. 鉴别诊断需与急性阑尾炎、输卵管妊娠流产或破裂、卵巢囊肿蒂扭转或破裂相鉴别。【治疗方案及原则】根据患者情况选择治疗方式。若患者一般状况好，症状轻，有随访条件，可在门诊治疗；若患者一般情况差，

19、 病情重，诊断不清或门诊疗效不佳， 或己有盆腔腹膜炎及输卵管卵 巢脓肿，均应住院治疗。1. 一般治疗（ 1 ）卧床休息，半卧位，使脓液积聚于子宫直肠陷凹。（ 2 ）给予高热量、高蛋白、高维生素流食或半流食，补充水分，纠正水、电解质紊乱，必 要时少量输血。（ 3 ）高热采用物理降温，腹胀需行胃肠减压。（ 4 ）避免不必要的妇科检查，以免炎症扩散。（ 5 ）重症病例应严密观察以便及时发现感染性休克。2. 抗感染治疗最好根据药敏试验选用抗感染药物， 但通常需在实验室栓查结果出来之前即开始治疗。因此， 往往根据经验选择抗感染药物。由于急性盆腔炎常为需氧菌、 厌氧菌及衣原体等的混合感染，故常需联合应用抗

20、菌药，覆盖需氧菌、 厌氧菌及衣原体等。 抗感染治疗 23 日后，如疗效肯定，即使与药敏不符亦不必更换抗菌药。如疗效不显或病情加重，可根据药敏改用相应的抗感染药物。（ 1 ） 病情较轻、 能耐受口服者， 可选择氧氟沙星400mg， 每日 2 次， 同时加服甲硝唑400mg，每日23次，连用14天；或用头抱西丁钠 2g,单次肌注，同时口服丙磺舒1g,然后改为多西环素100mg口服，每日2次，连用14日；也可选用其他抗菌药如青霉素族、头抱菌素族、 大环内酯类、喹诺酮类、林可霉素等。（ 2 ）病情较重者，以静脉滴注给药为宜，根据患者情况、药物抗菌谱和配伍禁忌选择用药 方案。1）青霉素每日320万960

21、万U,分34次静滴，可同时加用甲硝吵 500mg静滴，每日23 次。2）林可霉素600mg静注，每812小日1次，庆大霉素8万U,肌注或静滴，每8小时1次。 3）环丙沙星200mg静滴，每12小时1次，加甲硝吵500mg静滴，每8小时1次。4） 氨苄西林 /舒巴坦 3g 静注， 每 6小时 1 次， 加服多西环素100mg， 每日 2 次， 连用 14 日。5）头孢菌素族抗生素：如头孢西丁钠12g 静滴，每 6 小时 1 次；或头孢替坦二钠 12g 静注，每 12 小时 1 次。6）亦可根据病情选择其他有效的抗感染药物。3. 手术治疗主要针对抗感染控制不满意的盆腔脓肿和输卵管卵巢脓肿， 尤其是

22、脓肿破裂 者。手术指征为：（ 1 ）药物治疗无效输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿经药物治疗4872 小时，患者体温持续不能降、中毒症状加重或盆腔包块增大者。（ 2 ）脓肿持续存在药物治疗后病情好转，经23 周炎症控制己使包块局限化。（ 3 ）脓肿破裂应在给予大剂量抗生素的同时立即剖腹探查。手术原则以清除病灶为主。 手术方式可根据情况选择开腹或腹腔镜手术， 若盆腔脓肿位置较低， 可考虑经阴道后穹隆切开引流。 手术范围可根据患者年龄、 一般状况及病变程度综合考虑，年轻患者应尽量保留卵巢功能； 年龄大、 双侧附件受累或附件脓肿反复发作者，可行全子宫双附件切除术；极度衰弱重症患者的手术范围需按具体情况决定。4

23、. 中药治疗可选活血化瘀、清热解毒的药剂，如银翘解毒汤、安宫牛黄丸等。三、滴虫性阴道炎【诊断要点】1 .临床表现(1)白带增多，呈黄白稀薄脓性液体，常呈泡沫状。(2)外阴瘙痒、灼热感、疼痛、性交疼。(3)感染尿道时，可有尿频、尿痛甚至血尿。(4)妇科检查阴道及宫颈阴道部黏膜红肿，常有散在红色斑点或呈草莓状，后穹隆有多量 黄白色、黄绿色脓性泡沫状分泌物。2 .辅助检查阴道分泌物生理盐水悬滴法找滴虫。对可疑患者，若多次悬液法未能发现滴虫时，有条件的单位可行分泌物滴虫培养。【治疗方案及原则】因滴虫不仅寄生于阴道， 还常侵入尿道或尿道旁腺、前庭大腺，甚至膀胱、肾盂以及男 方的包皮皱褶、尿道或前列腺中，

24、故欲治愈此病，需全身用药，并且需同时治疗性伴侣。主要治疗药物为甲硝口坐。1 .全身用药(1)甲硝吵2g,单次口服；或甲硝吵 500mg，每日2次，连服7日。(2)初次治疗失败的患者可重复应用甲硝吵500mg每日2次，连服7日。若治疗仍失败，则给予甲硝吵2g,每日1次，连服35日。口服药物的治愈率为 90%95%(3)甲硝吵能通过乳汁排泄， 若在哺乳期用药，用药期间及用药后 24小时内不宜哺乳。 除甲 硝吵治疗外，也可选用替硝唾。2 .局部用药不能耐受口服药物或不适宜全身用药者，可选择阴道局部用药。(1)甲硝咏阴道泡腾片 200mg每晚1次，连用710日；或075卿硝咏凝胶，每次5g,每日2次，共7日。(2)局部用药前，应用具有清洁消毒作用的液体或降低阴道pH的液体冲洗阴道一次，可减少阴道恶臭分泌物，利于药物吸收并减轻瘙痒症状。3.预防及随访(1)治疗结束后，于下次月经干净后复查分泌物，经3次月经后复查滴虫均为阴性者方称为治愈。(2)滴虫可通过性交直接传染，故夫妇双方应同时治疗，治疗期间应避免性生活或采用阴(3)注意防止厕所、盆具、浴室、衣物等交叉感染