内侧颞叶萎缩评定量表课件

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1、,*,,,,,,,,,,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,,,,,,,,,,,,,,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,,,*,,,,,,,,,,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,/10/29,,*,,,痴呆,(Dementia),,浙江大学医学院第一附属医院神经内科罗本燕,,1,.,,痴呆(Dementia) 浙江大学医学院第一附属医院,本章概要,痴呆的概念,痴呆的主要类型,阿尔茨海默病（,AD,）,血管性痴呆（,VD,）,额颞叶痴呆（,F

2、TD,）,路易体痴呆（,DLB,）,2,.,,本章概要痴呆的概念2.,概述,痴呆,(Dementia),：是意识清楚情况下全面持续的智能障碍，是获得性进行性认知功能障碍综合征,3,.,,概述痴呆(Dementia) ：是意识清楚情况下全面持续的智,,智能障碍包括,:,记忆,/,语言,/,视空间功能障碍,认知能力降低：计算力,/,判断力,/,想象力,/,创造力,/,思维能力,/,综合能力,/,分析解决问题能力,常伴人格、行为及感觉异常,导致日常生活、社会交往和工作能力明显减退,4,.,,智能障碍包括:4.,流行病学,痴呆发病率及患病率随年龄增长而增加,国外调查,痴呆患病率在,60,岁以上人群为,

3、1%,85,岁以上达,40%,以上,我国报道,60,岁以上人群痴呆患病率,0.75%-4.69%,,5,.,,流行病学痴呆发病率及患病率随年龄增长而增加5.,病因,变性病性痴呆,Alzheimer,病（,AD,）,路易体痴呆,(DLB),额颞叶痴呆,(FTD),帕金森病合并痴呆,(PDD),皮质基底节变性,(CBD),苍白球黑质色素变性,亨廷顿病,肝豆状核变性,非变性病性痴呆,血管性痴呆,(VaD),正常颅压脑积水（,NPH,）,抑郁和其他精神疾病所致的痴呆综合征,感染性痴呆,脑肿瘤或占位性病所致的痴呆,代谢性或中毒性脑病,脑外伤性痴呆,6,.,,病因变性病性痴呆Alzheimer 病（AD）

4、非变性病性痴呆,痴呆的可治性病因,较少,,,例如,:,,正常压力脑积水,颅内占位性病变,维生素,B12,缺乏,甲状腺功能低下,神经梅毒等,但都需尽快诊断,---,早期诊断,&,治疗可以阻止,&,逆转智能下降,,7,.,,痴呆的可治性病因较少, 例如: 7.,,第一节,Alzheimer,病,,,8,.,,第一节 Alzheimer病 8.,阿尔茨海默病,,(Alzheimer disease, AD),病因不明的神经系统变性病,痴呆最常见的病因,最常见的老年期痴呆,以记忆障碍、认知功能障碍、人格改变及语言障碍为特征,Alzheimer(1907),首先描述,Alois Alzheimer(

5、1864,~,1915),9,.,,阿尔茨海默病Alois Alzheimer(1864~191,,,AD,是痴呆,最常见,的原因，随着年龄的增长而增加,≥,65,岁，年龄每 ↑,5,岁，,AD,发病率 ↑,1,倍,65,岁以上约,5%, 85,岁以上,20%,2050,年后，,AD,患病率是目前的,4,倍,女性多于男性，且病程通常较男性长,通常为散发,,,约,5%AD,患者有明确家族史,,AD,流行病学,10,.,,AD是痴呆最常见的原因，随着年龄的增长而增加AD流行病学,,,AD,病因与发病机制,病因迄今不明，可能与遗传,&,环境因素有关,遗传因素,（,Genetics,）,:,,家族性,

6、AD,为常染色体显性遗传,21,14,19,1,号染色体某些基因突变与,AD,有关,一级亲属有人患,Down,综合征,环境因素,（,Epidemiology,）,:,文化程度低,\,吸烟,\,脑外伤,\,高血压,\,高血脂,\,同型半胱氨酸血症,\,糖尿病,\,肥胖,\,重金属接触史等,长期用雌激素,\,非甾体抗炎药可能有保护作用,表观遗传机制,（,Epigenetics,）,：,,异常的,DNA,甲基化,\,组蛋白修饰,11,.,,AD病因与发病机制病因迄今不明，可能与遗传&环境因素有关,与,AD,有关的基因,AD,病因与发病机制,,,,早发型（,<60,岁）：,1%,常染色体显性遗传,/,

7、家族性,APP/PS1/PS2,基因,21,号染色体多倍型：,APP,基因,晚发型（,>60,岁）,家族性或散发性,APOE,ε4,基因：,,top late-onset,,AD gene,其他：,GWAS,研究,,CLU, CR1, PICALM, BIN1, SORL1,GAB2, ABCA7, MS4A4/MS4A6E, CD2AP, CD33, EPHA1, HLA-DRB1/5,：,modulate the risk,of late-onset AD,,12,.,,与AD有关的基因AD病因与发病机制12.,b-,淀粉样蛋白,(,A,b),沉积等,ChAT\,ACh,减少等,记忆,\,

8、认知功能障碍,\,痴呆,遗传因素,环境因素,海马新皮质病理改变,生化改变,症状,AD,病因与发病机制,13,.,,b-淀粉样蛋白(Ab)沉积等ChAT\ACh减少等记忆\认知,,AD,病因与发病机制,14,.,,AD病因与发病机制14.,,,AD,病因与发病机制,15,.,,AD病因与发病机制15.,AD,大体病理,:,颞,\,顶,&,前额叶萎缩；海马萎缩明显,,病 理,正常脑,AD,脑,16,.,,AD大体病理: 颞\顶&前额叶萎缩；海马萎缩明显病,AD,大体病理,17,.,,AD大体病理17.,AD,组织学病理,,病 理,,老年斑,(SP),神经原纤维缠结,(NFTs),,

9、神经元丢失伴胶质细胞增生,神经元颗粒空泡变性,血管淀粉样变,18,.,,AD组织学病理病 理 老年斑(SP)18.,老年斑,(,银染,),：形似菊花,老年斑,(,刚果红染色,),1.,老年斑,(senile plaques, SP),,结构与成分,:,含,Ab,等细胞外沉积物＋残存神经元突起组成,50~200,,m,球形结构,老年斑附近大量胶质细胞增生等免疫炎性反应,主要分布,:,新皮质,\,海马,\,丘脑,\,杏仁核,19,.,,老年斑(银染)：形似菊花老年斑(刚果红染色)1. 老年斑结构,2.,神经元纤维缠结,(neurofibrillary tangles, NFTs),N

10、FTs(HE,染色,),呈火焰状,NFTs,可见于正常老年人颞叶,\,其他神经变性病,,AD,的,NFTs,遍及大脑,,,海马,\,内 嗅皮质大锥体细胞常见,结构与成分,:,细胞内的,β,淀粉样蛋白和过度磷酸化,tau,蛋白,过度磷酸化,tau,蛋白与细胞骨架分离，形成双螺旋结构,导致细胞骨架结构分解和破坏,20,.,,2. 神经元纤维缠结NFTs(HE染色) 呈火焰状 NFT,NFTs,(,银染,),,神经原纤维经扭曲,\,增厚,\,凝集呈线团状或袢形结构,2.,神经元纤维缠结,(neurofibrillary tangles, NFTs),21,.,,NFTs(

11、银染) 神经原纤维经扭曲\增厚\凝集呈线团状或袢形,3.,广泛神经元缺失,表现：,神经毡广泛,神经元缺失,星形胶质细胞和小胶质细胞增生,,,主要累及表浅皮质较大的胆碱能神经元,发病愈早,,,神经元丢失愈明显,神经元,&,突触减少与临床表现相关,,AD,神经元突触较正常人减少,36%~46%,22,.,,3. 广泛神经元缺失表现： AD神经元突触较正常人减少36%,4.,细胞颗粒空泡变性,结构成分,:,细胞浆内形成异常空泡结构,,,有中心致密颗粒,抗,tubulin\tau,蛋白,\,泛素抗体呈阳性反应物质在,正常老化中很少发生,分布,:,海马锥体细胞层最易受累,23,.,,4. 细胞颗粒空泡变

12、性 结构成分: 分布: 海马锥体细胞层,5.,血管淀粉样变,,结构成分,:,脑血管内皮细胞可见,Ab,沉积,脑血管壁上,Aβ,经刚果红染色 在偏振光下呈苹果绿色光,,,称嗜刚果红血管病,血管淀粉样变与老年斑类淀粉核心都是,Ab,血管淀粉样物质沉积,(HE,染色,),24,.,,5. 血管淀粉样变 结构成分: 血管淀粉样物质沉积(HE染色,临床表现,起病隐袭，持续进行性智能衰退而无缓解,临床前期,（,preclinical,）,无症状或轻度认知损害,实验室或影像学检查异常,CSF Aβ42,减少，,tau,增多,颞顶叶低代谢,AD,临床表现,25,.,,临床表现起病隐袭，持续进行性智能衰退而

13、无缓解AD临床表现25,AD,疾病进程及主要症状,1,2,3,4,5,6,7,8,9,MMSE,（年）,改编自,Feldman et al.,Clinical Diagnosis and Management of Alzheimer’s Disease.,1st ed. 1998.,遗忘：短期记忆下降、重复提问,爱好兴趣减退，精神行为、情感,IADLs,受损,命名不能，找词困难,认知障碍进展,:,失语,/,迷路,/,执行功能障碍,BADLs,受损,照料形式变换,MCI,轻度痴呆,中度痴呆,重度痴呆,0,5,10,15,20,25,30,,轻度主观感觉,客观记忆损害,功能基本正常,失认家人亲属

14、,激越,睡眠模式改变,全面依赖,:,穿衣,/,喂食,/,沐浴,终末期,卧床,/,失禁,缄默,BADLs,丧失,临床诊断,轻度向中度,转化,BADL=,基本日常生活能力,.,26,.,,AD疾病进程及主要症状123456789MMSE（年）改编自,临床表现,起病隐袭，持续进行性智能衰退而无缓解,早期：症状轻微,典型首发征象,:,记忆障碍,(memory impairment),近事记忆受损为主,远事记忆受损相对轻微,语言功能逐步受累：找词,\,找名字困难,,AD,临床表现,27,.,,临床表现起病隐袭，持续进行性智能衰退而无缓解AD临床表现27,临床表现,中期,掌握新知识、熟练运用、社交能力逐

15、步下降,定向力障碍：时间,\,空间定向障碍,---,迷路,语言功能障碍：语言不流畅,\,理解、复述能力差,失用：穿衣、吃饭、猜谜等困难,计算障碍,情绪激动及精神症状,,,AD,临床表现,28,.,,临床表现中期AD临床表现28.,临床表现,晚期,认知功能减退更明显：判断力,\,认知力丧失,精神症状突出：幻觉,\,妄想更为常见,行为复杂古怪：自我约束能力丧失,最终完全需要他人照料,,癫痫发作、肌阵挛抽搐,锥体外系症状,:,肌强直,&,运动迟缓等,尿便失禁,锥体系症状,: Babinski,征,(+),,,AD,临床表现,29,.,,临床表现晚期AD临床表现29.,临床表现,影像学检查,结构影像学

16、,CT & MRI:,脑皮质萎缩明显,海马萎缩,：,AD,重要的早期征象,脑室增大,,,脑沟增宽、加深,后期额叶、颞叶萎缩明显,,,,辅助检查,30,.,,临床表现影像学检查辅助检查30.,内侧颞叶萎缩评定量表（,MTA-scale,）,MTA,是基于观察脉络膜裂的增宽、颞角扩大以及海马结构高度的变化,常用于评估层面一致的冠状位,T1WI,，在脑桥前面水平选择一层通过海马体部的层面,< 75,岁,: MTA,评分为,2,级或更高为异常,(,即,1,级可以是正常,),；,> 75,岁,: MTA,评分为,3,级或更高为异常,(,即 在这个年龄,2,级还是正常的,),0,级,:,没有萎缩,1,级

17、,:,仅有脉络膜裂的增宽,2,级,:,同时伴有侧脑室颞角的扩大,3,级,:,海马体积中度缩小（高度下降）,4,级,:,海马体积重度缩小,,MTA,（,scale for Median Temporal lobe atrophy,）,31,.,,内侧颞叶萎缩评定量表（MTA-scale）MTA是基于观察,0-4,级,MTA,分级示意图,32,.,,0-4级MTA分级示意图 32.,有,AD,家族史的患者冠状位,T1WI,表现海马逐渐萎缩的进程,结构影像学：冠状位,T1WI,海马萎缩,33,.,,有AD家族史的患者冠状位T1WI 表现海马逐渐萎缩的进程结构,临床表现,影像学检查,功能影像学：脑代

18、谢,\,神经网络,PET & SPECT & fMRI:,颞、顶叶低代谢区,,,,辅助检查,PET Scan of Normal Brain,Pet Scan of AD,34,.,,临床表现影像学检查辅助检查PET Scan of Norma,神经网络研究,——,热点,35,.,,神经网络研究——热点35.,临床表现,脑脊液检查,,目前尚无统一的检测方法,常规检查无明显异常,Aβ1-42,↓,和,tau,蛋白,(t-tau,及,p-tau),↑,：支持,AD,诊断,,,,辅助检查,CSF,标记物,敏感性,特异性,A,β,1,-,42,,↓,86,％,90%,总,tau,(,t,-tau) ↑

19、,81%,90%,磷酸化,tau(p-tau)↑,80%,92%,A,β,42,低：,AD\FTD\DLB\VD,正常：抑郁,,t-Tau,稍高：,AD\FTD\DLB,,很高：,CJD,,正常：抑郁,,,p-Tau231,高：,AD,三者结合：敏感性,>85-94%,,特异性,83-100%,Lancet Neurol, 2003,,36,.,,临床表现脑脊液检查 目前尚无统一的检测方法辅助检查CSF标记,临床表现,神经心理学检查,简易精神状态检查量表,(MMSE),韦氏成人智力量表,(WAIS-RC),长谷川痴呆量表（,HDS,）,临床痴呆评定量表,(CDR),阿尔茨海默病评价量表,-,认

20、知部分（,ADAS-cog,）,,,,辅助检查,37,.,,临床表现神经心理学检查辅助检查37.,,,,,,脑活检,基因监测,:,为诊断提供参考,APP,、,PS-1,或,PS-2,基因检测可确诊,FAD,ApoE4,基因检测可作为散发性,AD,的参考依据,与阿尔茨海默病相关的新基因,MS4A,、,CD2AP,、,CD33,和,EPHA1,等,辅助检查,38,.,,基因监测: 为诊断提供参考辅助检查38.,,临床诊断主要根据,:,详细病史,临床症状,神经心理学量表检查,神经影像学,相关基因突变检测等,诊断准确性,: 85%~90%,,诊断,&,鉴别诊断,39,.,,临床诊断主要根据: 诊断&鉴

21、别诊断39.,现,目前临床常用的诊断标准包括：,国际疾病分类第十版,(ICD-10),美国精神病学会精神障碍诊断,&,统计手册,(DSM-,Ⅳ,-R),美国神经病学,\,语言障碍,&,卒中,-,老年性痴呆,&,相,关疾病学会,(NINCDS-ADRDA),等标准,,,1.,诊断,40,.,,现目前临床常用的诊断标准包括：1.诊断40.,AD,诊断标准,( NINCDS-ADRDA,的很可能标准,),发病年龄,40~90,岁,,,多在,65,岁以后,临床症状确认痴呆,, MMSE,达到痴呆划界分,必须有,2,种或,2,种以上的认知功能障碍,进行性加重的近记忆,&,其他智能障碍,排除意识障碍,,,

22、但可伴精神,\,行为异常,排除可导致进行性记忆,&,认知功能障碍的脑病,,1.,诊断,41,.,,AD诊断标准( NINCDS-ADRDA 的很可能标准)发病,,,2011,美国国家衰老研究所（,National Institute of Aging,，,NIA,）和阿尔茨海默病学会（,Alzheimer’s Association,，,AA,）指南（,NIA-AA,标准）已将,MCI,作为,AD,疾病过程的一个阶段,,,2.,鉴别诊断,(1),轻度认知障碍,(mild cognitive impairment, MCI),认知障碍尚轻,,,不符合痴呆标准,MMSE>24,分,多数仅有记忆障

23、碍,,,无其他认知障碍,部分患者可能是,AD,的早期表现,,42,.,,2.鉴别诊断(1) 轻度认知障碍(mild cognitiv,,,,,2.,鉴别诊断,(2),抑郁症,(Depression),:,又称假性痴呆,主要表现,:,抑郁心境,,,对各种事情缺乏兴趣,合并认知损害,:,记忆障碍,\,注意障碍等,伴睡眠障碍,:,失眠,\,早醒等,伴躯体化症状,:,易疲劳或无力,43,.,,2.鉴别诊断(2)抑郁症 (Depression): 又称假,,,额颞叶痴呆,(FTD),行为障碍明显＋痴呆＋额颞叶萎缩,路易体痴呆,(DLB),波动性认知障碍＋幻觉＋,PD,综合征,帕金森病痴呆,(PDD),运

24、动迟缓,\,震颤,\,强直,\,姿势步态异常＋痴呆,(,晚期,),,2.,鉴别诊断,(3),其他神经系统变性病,44,.,,2.鉴别诊断(3)其他神经系统变性病44.,,,皮质基底节变性,(CBD),帕金森病样症状＋异手综合征＋不对称顶叶皮质萎缩,Huntington,病,(HD),舞蹈样不自主运动＋痴呆＋家族史,Creutzfeldt-Jakob,病,(CJD),肌阵挛＋痴呆+特征性,EEG,进行性核上性麻痹,(PSP),核上性眼肌麻痹＋轴性肌张力障碍＋痴呆,,2.,鉴别诊断,(3),其他神经系统变性病,45,.,,2.鉴别诊断(3)其他神经系统变性病45.,,,脑血管病病史 + 局灶神经系

25、统体征 +影像学证据,多梗死性痴呆,关键部位梗死性痴呆：丘脑、颞叶、前额叶等,Bingswanger,脑病,脑淀粉样血管病,(CAA),伴皮层下梗死的显性遗传性脑血管病和脑白质病,(CADACIL),,2.,鉴别诊断,(4),血管性痴呆（,VD,）,46,.,,2.鉴别诊断(4)血管性痴呆（VD）46.,,双侧丘脑梗死,脑淀粉样血管病,MR,,T2*,序列,47,.,,双侧丘脑梗死脑淀粉样血管病 MR T2* 序列47.,,,正常颅压脑积水,(NPH),痴呆＋步态异常＋尿失禁三联征,Wernicke,脑病,VB,1,缺乏病史＋精神症状,\,,眼外肌麻痹,\,共济失调,代谢缺氧性脑病,:,代谢

26、疾病,&,脑缺氧病史+特征性对称病灶,2.,鉴别诊断,(5),其他可治性痴呆,NPH,Normal,48,.,,2.鉴别诊断(5)其他可治性痴呆NPHNormal 48.,1.,胆碱乙酰转移酶,(AChE),抑制剂,副作用,:,中枢症状,:,头晕,胃肠道症状,:,恶心,\,呕吐,&,腹泻等,肝脏毒性,,AD,脑胆碱能神经元通路变性,& AChE,耗损,AChE,抑制剂可轻微改善认知功能,治疗,49,.,,1. 胆碱乙酰转移酶(AChE)抑制剂 副作用: AD脑胆,(,Fundamental Neuroscience, Academic Press, 1999),突触前部,胆碱运载体,囊泡运载

27、体,突触后受体,突触后神经元,胆碱乙酰转移酶,乙酸,胆碱,神经胶质细胞,ACh:,乙酰胆碱,AChE:,乙酰胆碱酯酶,胆碱能神经的传导,50,.,,(Fundamental Neuroscience, Aca,他克林,(tacrine): 10mg, qid, 6w,后,20mg, qid,多奈哌齐,(donepezil,,安理申,): 5mg, qn, 4~6w,,10mg, qn,雷司替明,(rivastigmine,,艾斯能,): 1.5~6mg,,,bid,加兰他敏,(Reminyl): 4~12mg, bid,毒扁豆碱,(physostigmine),依斯的明,(eptastigmi

28、ne),,1.,胆碱乙酰转移酶,(AChE),抑制剂（,ChEIs,）,治疗,51,.,,他克林(tacrine): 10mg, qid, 6w后2,阻断,NMDA,受体突触间过高水平的谷氨酸病理性激活，同时保存学习和记忆所需的生理性激活,,,适用于治疗中至重度,AD,,AChE,抑制剂与美金刚合用可能对于中到重度,AD,患者有附加疗效，是中度,AD,的一种选择,2.,NMDA,受体拮抗剂,——,美金刚,(,Memantine),治疗,52,.,,阻断NMDA受体突触间过高水平的谷氨酸病理性激活，同时保存学,,美金刚滴定：,5mg qd,一周,\5mg bid,一周,\10mg + 5mg,一

29、周,\10mg bid,副作用：,经肾排泄（如果出现明显的肾损伤则降低剂量）,意识模糊、激越（可能与剂量相关）,视幻觉（非常少见）,,2.,NMDA,受体拮抗剂,——,美金刚,53,.,,美金刚滴定：2. NMDA 受体拮抗剂——美金刚53.,3.,抗精神病药,\,抗抑郁药,&,抗焦虑药,适用,: AD,合并情绪,&,行为障碍,注意,:,老年人用药副作用,抗精神病药,:,如利培酮,(,维思通,)2~4mg/d,抗抑郁药,:,如氟西汀,10~20mg /d ,,早餐,p.o,西酞普兰,10~20mg/d, p.o,抗焦虑药,:,如丁螺环酮,5mg, tid,,治疗,54,.,,3. 抗精神病药\

30、抗抑郁药&抗焦虑药 适用: AD,改善脑循环,&,代谢药可能对早期,AD,有轻微疗效,,维生素,E,单胺氧化酶抑制剂,:,司林吉兰,(selegillin),银杏,(Gingko biloba),,金纳多,,脑复康,,都可喜,4.,神经保护性治疗,治疗,55,.,,改善脑循环&代谢药可能对早期AD有轻微疗效 维生素E4.,尽量维持生活能力、积极参与社会活动,加强家庭和社会对病人的照顾和帮助,对肢体强直等进行康复治疗和训练,5.,社会,\,康复,&,智能训练,减少外出,,,以防迷路和走失,治疗,56,.,,尽量维持生活能力、积极参与社会活动5. 社会\康复&智能训,进入研发的,AD,药

31、物,Multi-target therapies,57,.,,进入研发的AD药物 Multi-target ther,进入研发的,AD,药物种类,神经递质为基础的治疗,聚合过程抑制剂,金属蛋白鳌合剂,分泌酶的调节,激酶与磷酸酶的调节,胆固醇和血脂,低分子量糖胺（聚糖）和聚糖类似物,神经营养因子和抑制剂,,,主动免疫治疗（疫苗）,被动免疫治疗,,(,抗体,),胰岛素,/,代谢物,干细胞,基因治疗,新药给药系统,/,方法,神经移植和神经外科,58,.,,进入研发的AD药物种类神经递质为基础的治疗主动免疫治疗（疫苗,早期诊断目前仍是医学研究的重大课题,早期诊断,&,适当治疗可延缓生活,&,社会

32、功能衰退,预后不同,,,病程通常持续,5~10,年,直接致死原因,:,营养不良,\,肺感染,&,褥疮等并发症,,晚期要防止患者走失,&,卤莽行为,预后,59,.,,早期诊断目前仍是医学研究的重大课题 早期诊断&适当治疗可延,,第二节 血管性痴呆,(vascular dementia, VD),60,.,,第二节 血管性痴呆(vascular dementia, V,血管性痴呆,,(vascular dementia, VD),1692,年，,Willis,首先认识到卒中后出现的痴呆,1974,年，,Hachinski,提出“多发性梗塞痴呆”,,,用以描述脑血管病后的认知功能损害,.,此后一度成

33、为,VD,代名词,影像学的发展，发现脑出血、单个战略部位脑梗塞可导致痴呆,,Hachinski,61,.,,血管性痴呆Hachinski61.,血管性痴呆,(vascular dementia, VD),各种脑血管疾病导致的痴呆综合征,VD,概念,,仅次于,Alzheimer,病,&,路易体痴呆,是痴呆第,3,位常见病因,我国,VD,所占比例较高,,,患病率仅次于,AD,62,.,,血管性痴呆(vascular dementia, VD)V,VD,流行病学,在,70,岁以上的老年人中，每年,VD,的新发病例约为,6,～,12‰,在加拿大老年人与健康的研究中（,Canadian Study of

34、 Health and Aging, CSHA,），,65,岁以上的老年人中,VD,的年发病率为,2.5,～,3.8‰,发病率随年龄增加而升高，性别间无差异,,,63,.,,VD流行病学在70岁以上的老年人中，每年VD的新发病例约为6,VD,流行病学,全球各地区,VD,患病率,Fratiglioni .Drugs Aging.1999;15:367-75.,,64,.,,VD流行病学全球各地区VD患病率Fratiglioni .D,VD,病因,基础原因,高血压,动脉粥样硬化,糖尿病,高脂血症,血管炎,胶原血管病,高龄,,,直接原因,脑梗死,脑出血,缺血性白质损害如,Bingswangs,病,遗

35、传性脑血管病如,CADASIL,脑血管内淋巴瘤,脑供血动脉慢性狭窄或闭塞,65,.,,VD病因基础原因直接原因65.,,缺血性脑血管病直接导致脑组织结构破坏，神经细胞缺失,,各种血管病变引起脑内与认知、记忆相关的神经细胞的缺血、缺氧,,高血压、动脉硬化、高脂血症等病因造成血管变性，致使血管结构和功能受损,VD,病理机制,66,.,,缺血性脑血管病直接导致脑组织结构破坏，神经细胞缺失VD病理机,脑组织缺血缺氧后引发四种级联反应导致神经细胞损伤,VD,分子病理机制,67,.,,脑组织缺血缺氧后引发四种级联反应导致神经细胞损伤VD分子病理,VD,病理,脑动脉粥样硬化,脑梗死,弥漫性,\,局限性皮质或

36、皮质下多发腔隙性梗死,大面积梗死灶,关键部位梗死,:,丘脑,\,边缘脑,&,额叶等,脑白质疏松,脑萎缩,&,侧脑室扩大,脑血管病变是,VD,的基础,出血性或缺血性,,,缺血性多见,68,.,,VD病理 脑动脉粥样硬化 脑血管病变是VD的基础68.,皮质陈旧性梗塞灶,基底节多发梗塞灶,1.,大体病理,VD,病理,69,.,,皮质陈旧性梗塞灶基底节多发梗塞灶1.大体病理VD病理 69.,小动脉壁内纤维素样增生，周围伴有微囊性变性,2.,组织学病理,透明样血管周围反应性星形胶质细胞增生,VD,病理,70,.,,小动脉壁内纤维素样增生，周围伴有微囊性变性2.组织学病理透明,2.,组织学病理,白质处小

37、动脉粥样硬化改变,白质深层髓鞘和轴突丢失,VD,病理,71,.,,2.组织学病理白质处小动脉粥样硬化改变白质深层髓鞘和轴突丢失,2.,组织学病理,枕叶皮质内血管周围淀粉样物质,VD,病理,72,.,,2.组织学病理枕叶皮质内血管周围淀粉样物质VD病理 72.,VD,临床表现,（一）有确定的,脑血管病,及其相应的症状和体征,,1.,脑血管病病史,,2.,脑血管病后遗症状,,3.,脑影像改变,（二）有确定的,痴呆症状,,1.,认知和非认知障碍，行为改变，和总体智能受损,,2.,符合痴呆的诊断标准,(ICD-10,DSM-Ⅳ-R),（三）痴呆与脑血管病,相关,1.,痴呆由脑血管病引起,2.,痴呆发生

38、于脑血管病后一段时间内,3.,痴呆症状持续足够一定的时间长度,,,三大要素,73,.,,VD临床表现 （一）有确定的脑血管病及其相应的症状和体征三大,,多梗死性痴呆,(Muti-infarct dementia,MID),关键部位梗死性痴呆,(strategic infarct dementia ),分水岭区梗塞性痴呆,皮质下血管性痴呆,(subcortical vascular dementia),或小血管性痴呆,（,small vascular dementia,）,出血性痴呆,遗传性：如，伴皮质下梗塞和白质脑病的脑常染色体显性动脉病,(CADASIL),AD,合并,VD,依据不同的病因,

39、VaD,分为如下几种,VD,临床分型,74,.,,依据不同的病因VaD 分为如下几种VD 临床分型74.,部分,VD,亚型临床特点,,突然发作、阶梯式加重和波动性认知功能障碍,感觉运动改变,认知损害和失语、失用、失认、视空间或结构障碍,记忆障碍早期较轻，执行功能如制定目标、主动性、计 划和 组织能力等受损,抽象思维受损,多发性梗死性痴呆,75,.,,部分VD亚型临床特点突然发作、阶梯式加重和波动性认知功能障碍,部分,VD,亚型临床特点,关键部位梗死性痴呆,,梗塞的部位发生在海马、左顶叶皮质、丘脑、尾状核、杏仁核、乳头体、角回等,,可出现严重的记忆功能损伤、意识错乱或意识水平波动,

40、,其它包括：淡漠、缺乏主动性和忍耐力、发音困难等,,76,.,,部分VD亚型临床特点关键部位梗死性痴呆梗塞的部位发生在海马、,部分,VD,亚型临床特点,皮质下血管性痴呆,,小血管病变：,腔隙状态,\,局限性或弥漫性,脑白质疏松,\,微出血,多发生在前额叶,执行功能障碍：计划、组织、分析、抽象能力下降,记忆障碍,:,较,AD,轻，回忆损害明显，再认及提示再认相对完好,行为异常及精神症状：抑郁、人格改变和情绪波动很常见,起病缓慢呈断续式，有时很隐匿,,77,.,,部分VD亚型临床特点皮质下血管性痴呆小血管病变：腔隙状态\局,VD,辅助检查,神经心理学检查,实验室检查：血液、脑脊液,ApoE,、,N

41、ortch3,,影像学检查,结构影像学检查：,CT,,、,MRI,,,功能影像学检查：,SPECT,、,PET,,病理学检查,78,.,,VD辅助检查神经心理学检查78.,影像学检查,结构影像学,CT :,脑萎缩以脑室系统,不对称扩大,为突出特点，皮层萎缩相对较轻,明显的白质低密度伴局灶性梗塞也是,VD,特点,,,VD,辅助检查,CT,示：左额叶脑梗塞后脑萎缩,79,.,,影像学检查VD辅助检查CT示：左额叶脑梗塞后脑萎缩79.,,影像学检查,结构影像学,MRI :,敏感性高,，较,CT,更容易发现小的梗塞灶，是诊断伴有皮层下缺血性血管病痴呆的首选解剖影像学方法,探讨白质高信号、梗塞灶、脑萎缩

42、与认知功能损害间关系是,VD,影像,MRI,研究中的重要内容,,VD,辅助检查,MRI,示：左侧丘脑,腔梗,80,.,,影像学检查VD辅助检查MRI示：左侧丘脑腔梗80.,,白质高信号（,white matter hypertendion,）,MRI T2-FLAIR,序列,VD,辅助检查,81,.,,白质高信号（white matter hypertendio,,微出血（,micro hemorrhage,）,SWI (Susceptibility-Weighted Imaging),常见于,CAA,82,.,,微出血（micro hemorrhage）82.,,涉及颞叶内侧的,PCA,梗死

43、,MRA,示左侧,PCA,未见显影，,T2-flair,示左侧丘脑及颞叶内侧梗塞,83,.,,涉及颞叶内侧的 PCA 梗死 MRA示左侧PCA未见显影，T,,影像学检查,功能影像学,SPECT,、,PET,多呈不对称性多发性脑血流减低或缺损,可涉及到两侧大脑半球灰质、白质及基底节,范围一般大于,CT,、,MRI,所示范围,,VD,辅助检查,SPECT,示,VD,不对称性多发性脑血流减少或缺损,84,.,,影像学检查VD辅助检查SPECT示VD不对称性多发性脑血流减,,诊断标准：,DSM-IV,ICD-10,ADDTC,NINDS-AIREN,共同点,——,三个步骤,确定有无痴呆,确定脑血管病,

44、\,卒中是否存在,确定痴呆与脑血管病是否相关,诊断,85,.,,诊断标准：共同点——三个步骤诊断85.,VD,临床诊断,痴呆符合,DSM-IV-R,的诊断标准,具有脑血管病：临床和影像学表现支持,上述两者相关联：痴呆发生于中风后的,3,个月内，并持续,6,个月以上；认知功能突然恶化，或呈波动性、渐进性发展,,,1.,很可能,VD,诊断标准,86,.,,VD 临床诊断痴呆符合DSM-IV-R的诊断标准1.很可能V,VD,临床诊断,痴呆符合,DSM-IV-R,的诊断标准,具有脑血管病和局灶性神经系统体征,上述两者可能有关，但在时间或影像学方面证据不足,,,临床诊断为很可能或可能,VD,，尸检或活检

45、证实不含超过年龄相关的,NFTs,和老年斑，以及其他变性病组织学体征,2.,可能,VD,诊断标准,3.,确诊,VD,87,.,,VD 临床诊断痴呆符合DSM-IV-R的诊断标准2.可能VD,VD,临床诊断,意识障碍,其他神经系统疾病所致的痴呆,(,如,AD,等,),全身性疾病引起的痴呆,精神疾病,,4.,排除性诊断,88,.,,VD 临床诊断意识障碍4.排除性诊断88.,治疗,治疗原则,控制脑血管疾病及其危险因素,,改善认知功能,,对症治疗行为精神症状,,89,.,,治疗治疗原则89.,,第三节 路易体痴呆,,(dementia with Lewy body, DLB),,,,90,.,,第三

46、节 路易体痴呆(dementia with Lewy,Frederic Lewy(1912),首次描述帕金森患者黑质包涵体，此后被命名为,Lewy body,Okazak(1961),首先描述严重痴呆患者皮层中的,Lewy body,Frederic Lewy(1885-1950,),,概述,91,.,,Frederic Lewy(1912)首次描述帕金森患者黑质,,概述,临床特征（三主征）,:,波动性认知障碍+视幻觉+帕金森综合征,病理特征,:,神经元胞浆内路易小体,(Lewy body),形成,临床,&,病理表现介于,PD,与,AD,之间,占痴呆病因的,10-20%,，是仅次于,AD,的

47、第二位常见痴呆,,92,.,,概述临床特征（三主征）: 92.,认知障碍,锥体外系运动障碍,黑色素细胞、多巴胺神经元丢失,乙酰胆碱转移酶,(ChAT),显著降低,5-HT,和,NA,水平显著下降,可溶性,a-,突触核蛋白,(a-synuclein),不可溶性,a-synuclein,集聚,Lewy,小体形成,(,脑干黑质,Meynert,基底核,,,海马皮质,),未知致病因素,,,,病因与发病机制,93,.,,认知障碍黑色素细胞、多巴胺神经元丢失可溶性a-突触核蛋白(a,,成分,泛素,(ubiquitin)\a-,突触核蛋白,(,a-synuclein,),补体蛋白,\,微丝,\,微管等,但无

48、,tau,蛋白和类淀粉蛋白,,分布,脑干,:,黑质,\,蓝斑,\Meynert,基底核,\,下丘脑核,皮质,:,大脑边缘系统,\,杏仁核,\,旁海马区等,,Lewy,小体,胞浆内为直径,3~25,,m,嗜伊红圆形包涵体,中心有致密颗粒核心,病理,94,.,,成分 分布 Lewy小体 病理94.,,A:,黑质色素细胞中成熟的路易体（泛素免疫组化）,路易体是包含有突触核蛋白沉积的细胞胞浆内的嗜酸性包涵体,。,B:,皮层神经元中的路易体（泛素免疫组化）,C:,皮层神经元中的路易体（,H-E,染色）,D:,神经原纤维圆形缠结和路易体的比较,病理,95,.,,A:黑质色素细胞中成熟的路易体（泛素免疫组

49、化） 病理95.,,临床表现,核心症状（一）,:,进行性痴呆合并波动性认知障碍,(Dementia with Fluctuating Cognition),进行性认知下降导致正常生活或者职业能力受损,是很可能,DLB,诊断所必须,痴呆应在有帕金森样表现,1,年内,发生,早期常无记忆力障碍，而注意力、执行功能和视空间方面的障碍更显著,96,.,,临床表现核心症状（一）: 96.,,临床表现,核心症状（二）,:,视幻觉,(Visual hallucinations),DLB,患者中,80%,有视幻觉,复发性、生动、彩色、三维的人物或者动物,视幻觉常是,良性的,由于,DLB,患者可能对抗精神病药物产

50、生严重反应，需要认识这种幻觉可能是疾病的一种表现而不提示合并的精神疾病,97,.,,临床表现核心症状（二）: 97.,,临床表现,核心症状（三）,:,帕金森综合征,(Parkinsonism),发生于,75%,的,DLB,患者,痴呆与帕金森样表现在顺序上的差异,在帕金森痴呆患者中，运动症状在痴呆之前数年就发生。,DLB,患者，痴呆和帕金森症状可能发生相隔时间,<1,年，两者都可能成为首发症状,静止性震颤少见,路易体痴呆中在下列方面比,PD,更显著更早,中线偏倚，伴有严重姿势不稳、步态障碍和面具脸,自主神经症状，特别是体位性低血压和尿失禁,对左旋多巴反应不如,PD,显著,98,.,,临床表现核心

51、症状（三）: 98.,,临床表现,其他症状,:,快速动眼期（,REM,）睡眠行为障碍,(Rapid Eye Movement Sleep Behavior Disorder),在,REM,期没有肌肉失张力，主要表现为,生动的梦境,,,伴有单纯或者复杂的快速动眼期运动行为疾病（,在睡梦中出现大声喊叫和走动,的现象）,患者在觉醒期不能回忆这些,REM,期睡眠行为障碍可见于,50%,的,DLB,患者,常在痴呆症状前发生,99,.,,临床表现其他症状: 99.,,临床表现,其他症状,:,对,氟哌啶醇等,D,2,受体阻滞剂等神经安定剂过敏,自主神经功能障碍、抑郁、非视觉性幻觉、重复跌倒和晕厥、短暂性意识

52、丧失都是,DLB,的主要支持特征,100,.,,临床表现其他症状: 100.,影像学检查,结构影像学（,CT /MRI,）,:,枕叶萎缩,,,颞叶萎缩不明显,,,,辅助检查,101,.,,影像学检查 辅助检查101.,影像学检查,分子影像学（,PET/SPECT,）,:,枕叶低代谢,,,,辅助检查,上：,AD,正中矢状位,,下：,DLB,正中矢状位示,枕叶低代谢,AD,与,DLB,的脑代谢,SPECT,比较,102,.,,影像学检查 辅助检查上：AD正中矢状位AD与DLB的脑代谢S,神经心理学检查,,脑电图（,EEG,）,DLB,早期多正常,2~4Hz,周期性放电,\,颞叶,a,波减少,&,短

53、暂性慢波,睡眠,EEG,出现快速眼动期异常,,,有诊断价值,,,,辅助检查,103,.,,神经心理学检查 辅助检查103.,,,诊 断,1996,年版本，,2005,年修订,104,.,,诊 断1996年版本，2005年修订104.,路易体痴呆与,AD/PD,鉴别,,鉴别诊断,105,.,,路易体痴呆与AD/PD鉴别 鉴别诊断105.,目前无特效疗法,,,主要为对症治疗,认知障碍治疗,:,抗,AChE,药,:,他克林,&,多奈哌齐,帕金森综合征治疗,:,Dopa,疗效不佳,,,可加重谵妄幻觉,,,宜用小剂量,治疗,106,.,,目前无特效疗法, 主要为对症治疗 认知障碍

54、治疗: 治疗1,,精神症状,:,新型抗精神病药,视幻觉可用,:,维思通,(risperidone),奥氮平,(olanzapine),抑郁症可用,SSRI:,如氟西汀,\,西酞普兰等,,慎用,:,镇静剂,&,锥体外系副作用的抗精神病药,(,特别敏感,,,甚至出现嗜睡,\,昏迷,),治疗,107,.,,精神症状: 新型抗精神病药 慎用: 镇静剂&锥体外系副作用,,非药物治疗,包括用眼镜或者助听器，患者和看护者教育，改善环境，行为矫正等,提高环境的亮度和增加环境中的人数有助于改善视幻觉的影响,治疗,108,.,,非药物治疗 治疗108.,预后,预后较差,病程,5-10,年,多死于并发症,109,

55、.,,预后预后较差109.,,第四节 额颞叶痴呆,,(Frontotemporal dementia,，,FTD),,,,110,.,,第四节 额颞叶痴呆(Frontotemporal deme,,概述,,是一组由于额颞叶变性所致的临床综合征,是仅次于,AD,的早老性痴呆的第二位原因,约占全部痴呆的,10%,平均发病年龄较,AD,早，为,50-60,岁,,主要包括,:,Pick,病：存在,Pick,小体,额叶痴呆,(frontal lobe dementia),原发性进行性失语,(primary progressive aphasia),,,111,.,,概述是一组由于额颞叶变性所致的临床综

56、合征111.,,病因及发病机制,病因及发病机制未明，可能与遗传相关,FTLD-T,：一种,tau,蛋白病,(tauopathy),,,与,MAPT,,(microtubule-associated protein tau ),基因突变有关,,FTLD-U,：,,泛素,,(ubiquitin),阳性,,,与,TARDBP,( TAR DNA-binding protein 43 ,TDP-43 ),,基因突变有关,,112,.,,病因及发病机制病因及发病机制未明，可能与遗传相关112.,大体病理特征,:,局限性额颞叶萎缩,杏仁核,\,海马,\,黑质,&,基底节均可受累,病理,,,113,.,,大

57、体病理特征: 病理113.,病理,光镜下病理特征,:,神经元细胞减少,Pick,病可见,Pick,细胞和,Pick,包涵体,无,AD,特征性神经原纤维缠结,&,淀粉样斑,Pick,小体,:,嗜银包涵体,细胞内,Pick,包涵体,114,.,,病理 光镜下病理特征: Pick小体: 细胞内Pick包涵体,,临床表现,Pick,病和额叶痴呆,人格、情感改变明显，早期出现,容易激惹,\,暴怒,\,固执,\,淡漠,&,抑郁,,,片段妄想,行为异常、去抑制,语言能力障碍：语言减少、词汇贫乏、刻板等,,115,.,,临床表现Pick 病和额叶痴呆115.,,临床表现,原发性进行性失语（,3,种变异型,）,

58、:,(primary progressive aphasia, PPA),进行性非流利性失语,(progress nonfluent aphasia ),也称为,非流利性,/,语法缺失变异型,PPA,(nonfluent/agrammatic variant PPA, nfv-PPA),语义性痴呆,(semantic variant PPA, sv-PPA),音韵变异型,PPA,(logopenic variant PPA, lv-PPA),,,Gorno-Tempini ML, Neurology,2011,76:1006-1014,116,.,,临床表现原发性进行性失语（3种变异型）:Go

59、rno-Tem,,PPA,发病年龄多在,50-65,岁,常隐袭起病，病程,10-14,年，男女患病无差异,以,语言障碍突出,，其他认知功能及日常生活能力在早期保留,失语主要表现为,命名障碍,和,找词困难,，逐渐进展为全面性失语，出现阅读、书写、理解障碍，晚期认知功能逐渐减退，出现记忆力、视觉加工能力下降，人格改变，日常生活能力丧失,117,.,,PPA发病年龄多在50-65岁117.,,影像学检查,CT /MRI,：,局限于一侧或双侧额叶和,/,或颞叶萎缩,PET/SPECT:,不对称性额,\,颞叶代谢降低,,,辅助检查,118,.,,影像学检查 辅助检查118.,神经心理学检查,,脑电图（,

60、EEG,）,常见一侧或双侧额叶或颞叶局限性慢波,特异性不强，临床意义不大,,,,辅助检查,119,.,,神经心理学检查 辅助检查119.,额颞痴呆,(,包括,Pick,病,),起病较早,(50~60,岁,),,可有家族史,人格,\,行为障碍较认知障碍明显,CT,及,MRI:,叶性萎缩,(,额叶,\,前颞叶局限性萎缩,),组织病理学证据,:,,确诊,局限性额颞叶萎缩,神经元,&,神经胶质发现,tau,蛋白包涵体,Pick,病发现,Pick,小体,&,细胞,缺乏,AD,特征性神经原纤维缠结,&,淀粉样斑,,,诊断,120,.,,额颞痴呆(包括Pick病) 组织病理学证据: 确诊 诊断1,Alzhe

61、imer,病,临床与神经心理学,:,AD,通常早期出现认知功能障碍,Pick,病或额颞痴呆早期出现人格改变,\,行为,异常,&,言语障碍,神经影像学,:,Pick,病额颞叶萎缩,, AD,广泛脑萎缩,神经病理,:,Pick,病,: Pick,小体,AD:,神经原纤维缠结,\,老年斑,,鉴别诊断,121,.,,Alzheimer病 临床与神经心理学: 神经影像学:,治疗,目前尚无特效疗法,AChE,抑制剂通常无效,护理,&,照料,,对行为障碍,(,攻击行为,\,易激惹,),可审慎使用,小量安定类,\SSRI,或心得安等,治疗,122,.,,治疗 目前尚无特效疗法 AChE抑制剂通常无效 护理&照料,预后,预后较差,病程,5-12,年,多死于并发症,123,.,,预后预后较差123.,谢谢,!,Thanks for your attention!,124,.,,谢谢!Thanks for your attention!1,125,.,9/1/2024,125.9/7/2023,