肠外营养和肠内营养课件.ppt

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1、肠 外 营 养 和 肠 内 营 养的 适 应 症 ， 并 发 症 及 防 治 肠 外 营 养 又 称 胃 肠 外 营 养(PN) v指 通 过 静 脉 途 径 给 予 适 量 的 蛋 白 质 （ 氨 基酸 ） 、 脂 肪 、 碳 水 化 合 物 、 电 解 质 、 维 生 素和 微 量 元 素 ， 以 达 到 营 养 治 疗 的 一 种 方 法 。 它 可 以 分 为 完 全 胃 肠 外 肠 营 养 (TPN)和 部 分 胃肠 外 肠 。vTPN:是 指 从 静 脉 途 径 供 给 病 人 每 天 所 需 的 所有 的 营 养 物 质 。 v推 荐 1： 任 何 原 因 导 致 胃 肠 道 不

2、 能 使 用 时 ， 肠外 营 养 （ TPN） 是 其 首 选 和 主 要 的 营 养 支 持途 径 ， 并 应 尽 早 开 始 （ 24小 时 内 ） 。 （ B级 ） 一 旦 病 人 胃 肠 道 可 以 安 全 使 用 时 ， 则 应 逐 渐减 少 及 至 停 止 肠 外 营 养 ， 并 向 肠 内 营 养 或 经口 摄 食 过 渡 。 （ D级 ） 肠 外 营 养 的 适 应 症v 无 法 从 胃 肠 道 正 常 进 食 者 ： 如 短 肠 综 合 症 、 消 化 道先 天 性 畸 形 、 严 重 腹 泻 、 肠 瘘 等 。v 消 化 道 需 要 休 息 或 功 能 障 碍 者 ： 如

3、 溃 疡 性 结 肠 炎 、消 化 道 大 出 血 、 长 期 腹 泻 等 。v 高 代 谢 状 态 者 ： 如 严 重 烧 伤 、 多 发 性 创 伤 、 大 手 术 、严 重 感 染 。v 特 殊 病 情 ， 如 坏 死 性 胰 腺 炎 、 急 性 肾 衰 、 肝 衰 等 。 v 癌 肿 病 人 在 手 术 前 后 、 放 射 治 疗 或 化 学 治 疗 期 间 胃肠 道 反 应 过 重 时 也 可 应 用 。 肠 外 营 养 的 方 法 v不 超 过 2周 的 肠 外 营 养 ， 可 采 用 周 围 静 脉 补 给营 养 ： 3% 5%氨 基 酸 和 10%葡 萄 糖 或 氨 基酸 、

4、10%葡 萄 糖 和 10% 20%脂 肪 乳 剂 。 长期 的 肠 外 营 养 及 高 渗 性 营 养 液 （ 20% 35%葡 萄 糖 ） 应 采 用 中 心 静 脉 插 管 ， 24小 时 连 续滴 注 。 导 管 可 经 颈 内 静 脉 和 锁 骨 下 静 脉 等 途径 放 置 到 上 腔 静 脉 。 常 用 肠 外 营 养 制 剂 1葡 萄 糖v为 碳 水 化 合 物 ， 提 供 能 量 和 生 物 合 成 所 需 的 C原 子 ， 是 TPN主 要 热 能 的 来 源 。 每 克 葡 萄 糖代 谢 可 产 生 热 量 4.1Kcal， 但 葡 萄 糖 代 谢 必 须依 赖 胰 岛

5、素 ， 对 糖 尿 病 手 术 或 创 伤 所 致 的 胰岛 素 不 足 的 病 人 ， 必 须 补 充 外 源 性 胰 岛 素 。常 用 的 葡 萄 糖 注 射 液 的 品 种 ： 10 、 25 、50 葡 萄 糖 液 2脂 肪 乳 v 静 脉 用 脂 肪 乳 系 由 注 射 用 大 豆 油 经 注 射 用 卵 磷 脂 乳化 并 加 注 射 用 甘 油 制 成 的 灭 菌 乳 状 液 体 ， 它 除 提 供能 量 和 生 物 合 成 的 C原 子 外 ， 还 提 供 必 需 脂 肪 酸 。每 克 可 提 供 热 量 9.3Kcal， 尚 可 帮 助 脂 溶 性 维 生 素 的吸 收 ， 辅

6、 助 治 疗 动 脉 粥 样 硬 化 、 脂 肪 肝 ， 防 止 长 期输 入 电 解 质 、 氨 基 酸 所 引 起 的 皮 炎 、 湿 疹 、 生 长 不良 等 症 与 氨 基 酸 联 用 可 提 高 后 者 在 体 内 的 利 用 率 ，节 约 机 体 蛋 白 质 的 消 耗 ， 纠 正 负 氨 平 衡 ， 对 防 止 体重 下 降 有 显 著 作 用 。 常 用 有 10% 20%脂 肪 乳 剂 。 脂 肪 乳 剂 注 射 液产 品 名 称 浓 度 总 能 量kcal pH值 渗 透 压mosm/kg.H2O 英 脱 利 匹特 20% 2000 6.0-8.5 350英 脱 利 匹特

7、30% 3000 6.0-9.0 310力 能 20% 1950 6.5-8.7 273 3氨 基 酸 ： v 是 构 成 蛋 白 质 的 基 本 单 元 ， 也 是 合 成 机 体 内 抗 体 、 激 素 、 酶类 和 其 它 组 织 的 原 料 ， 在 体 内 有 特 殊 的 生 理 功 能 ， 是 维 持 生命 的 基 本 物 质 。 人 体 所 需 氨 基 酸 按 生 理 功 能 分 为 必 需 氨 基 酸 ，半 必 需 氨 基 酸 ， 非 必 需 氨 基 酸 三 类 。 供 给 氨 基 酸 的 同 时 还 必须 供 给 足 够 的 非 蛋 白 热 卡 （ 即 葡 萄 糖 、 脂 肪

8、乳 ） 以 防 止 输 入的 氨 基 酸 代 谢 供 给 热 量 ， 造 成 浪 费 。 为 使 机 体 保 持 正 氨 平 衡 ，所 输 氨 基 酸 必 须 是 有 一 定 比 例 的 复 方 制 剂 ， 必 须 含 有 8种 必需 氨 基 酸 和 2种 半 必 需 氨 基 酸 ， 同 时 还 要 提 供 非 必 需 氨 基 酸 ，才 能 具 有 较 高 的 生 物 值 。 目 前 常 用 氨 基 酸 的 品 种 ： 复 方 氨 基酸 注 射 液 （ 18AA） ， 复 方 氨 基 酸 注 射 液 （ 9AA） ， 复 方 氨基 酸 注 射 液 （ 6AA) 氨 基 酸 注 射 液 名 称

9、含 氮 量 渗 透 压 特 点 8.5%乐 凡 命 14g 约 810mmOsm 18种 平 衡 氨 基 酸 11.4%乐 凡 命 18g 约 1130mmOsm 18种 平 衡 氨 基 酸绿 支 安 15.2g 适 合 创 伤 应 激 状态 下 氨 基 酸 补 充 5.6%肾 病 AA 6.7g 9种 EAA 支 链 AA（ 3AA） 6.8g 亮 氨 酸 ， 异 亮 氨酸 ， 结 氨 酸 安 平 10%复 方 氨基 酸 注 射 液 15.3g 875 含 有 20种 左 旋 结 构 氨 基 酸 , 满足 肝 功 能 衰 竭 状 态 下 的 特 殊代 谢 需 要 力 太 3.87g 921

10、丙 氨 酰 谷 氨 酰 胺 4电 解 质 ： v主 要 作 用 是 维 持 血 液 的 酸 碱 平 衡 和 电 解 质 平衡 ， 保 持 机 体 内 环 境 的 稳 定 ， 其 需 要 量 根 据丢 失 量 加 以 补 充 ， 按 “ 平 衡 ” 的 原 则 确 定 。目 前 常 用 电 解 质 品 种 ： 10%氯 化 钠 注 射 液 ，10%氯 化 钾 注 射 液 ， 10%氯 化 钙 注 射 液 ， 25 %硫 酸 镁 。 5 维 生 素 v 在 机 体 代 谢 和 生 理 功 能 上 占 有 重 要 地 位 。 三 大 营 养成 分 的 正 常 代 谢 以 及 某 些 生 化 和 生

11、理 功 能 的 进 行 都需 要 有 各 种 维 生 素 的 参 与 ， 处 于 应 激 状 态 （ 如 手 术 、烧 伤 、 败 血 症 等 ） 的 危 重 病 人 ， 维 生 素 的 需 要 量 则显 著 增 加 。 人 体 所 需 维 生 素 有 脂 溶 性 和 水 溶 性 两 大类 。 为 了 制 剂 稳 定 ， 适 宜 临 床 使 用 ， 现 临 床 使 用 为复 合 维 生 素 制 剂 ， 品 种 及 规 格 ： 注 射 用 水 溶 性 维 生素 （ 水 乐 维 他 ） ， 脂 溶 性 维 生 素 注 射 液 （ 维 他 利 匹特 ） 。 6微 量 元 素 v在 人 体 内 量 很

12、 少 ， 却 是 体 内 代 谢 的 重 要 物 质 ，缺 乏 时 ， 将 引 起 各 种 症 状 与 不 适 。 主 要 有 9种 ，现 使 用 多 为 复 方 制 剂 。 多 种 微 量 元 素 注 射 液（ 安 达 美 ） 、 微 量 元 素 磷 （ 格 列 福 斯 ） 。 7丙 氨 酸 谷 氨 酰 胺 注 射 液 （ 力 肽 ）v 20%力 肽 是 一 种 高 浓 度 溶 液 ， 不 可 直 接 输 注 。 在 输 注 前 ， 必须 与 可 配 伍 的 氨 基 酸 溶 液 或 含 有 氨 基 酸 的 输 液 相 混 合 ， 然 后与 载 体 溶 液 一 起 输 注 。v 谷 氨 酰 胺

13、 是 维 持 免 疫 细 胞 增 殖 和 功 能 能 量 来 源v 生 理 水 平 的 谷 氨 酰 胺 是 免 疫 细 胞 保 持 正 常 免 疫 功 能 的 前 提v 补 充 充 足 的 谷 氨 酰 胺 能 提 高 免 疫 功 能 , 从 而 有 利 于 改 善 病 人的 预 后 指 南 推 荐v推 荐 意 见 1 接 受 肠 外 营 养 （ TPN） 的 危 重 病人 应 早 期 足 量 静 脉 补 充 药 理 剂 量 的 Gln（ A级 ）v推 荐 意 见 2 静 脉 补 充 Gln能 够 降 低 急 性 胰 腺 炎 、多 发 性 创 伤 、 急 性 腹 膜 炎 和 外 科 大 手 术

14、后 的继 发 感 染 率 （ B级 ） 危 重 病 人 能 量 补 充 原 则 v推 荐 6 ， 重 症 患 者 急 性 应 激 期 营 养 支 持 应 掌握 “ 允 许 性 低 热 卡 ” 原 则 20 25 kcal/kgday (84105 kJ/ kgday) 被 认 为 是多 数 病 人 能 够 实 现 的 能 量 供 给 目 标 ， 在 应 激与 代 谢 状 态 稳 定 后 ， 能 量 供 给 量 需 要 适 当 的增 加 ， 至 3035 kcal/kgday (125146 kJ/kgday)。 （ B/C级 营 养 液 的 输 入 方 式v 三 升 袋 的 输 入 :v 配

15、制 : 在 洁 净 台 中 完 成v 顺 序 : 微 量 元 素 和 电 解 质 加 入 复 方 氨 基 酸 注 射 液v 磷 酸 盐 加 入 葡 萄 糖 输 液v 脂 溶 和 水 溶 维 生 素 加 入 脂 肪 乳葡 萄 糖 和 氨 基 酸 输 液 转 移 至 三 升 袋脂 肪 乳 转 移 至 三 升 袋 注 意 全 过 程 应 严 格 无 菌 操 作 v 配 制 中 注 意 事 项 (1)钙 和 磷 酸 盐 制 剂 应 分 别 加 入 不 同 的 溶 液 内稀 释 ， 以 免 发 生 沉 淀 反 应 ， 在 氨 基 酸 和 葡 萄 糖 混 合 后 ， 肉 眼检 查 袋 内 有 无 沉 淀

16、生 成 。 (2)混 合 液 内 不 要 加 入 其 他 药 物 （ 抗生 素 等 一 些 治 疗 药 物 )。 (3)脂 肪 乳 中 不 要 加 入 任 何 阳 离 子 电解 质 。 (4)水 溶 性 维 生 素 只 能 选 用 葡 萄 糖 注 射 液 (脂 溶 性 维 生素 、 脂 肪 乳 剂 )作 为 载 体 。 (5)加 入 液 体 总 量 1.5L， 混 合 液 中葡 萄 糖 最 终 浓 度 为 10%23%， 有 利 于 混 合 液 的 稳 定 。 (6)混合 液 最 好 现 用 现 配 ， 应 于 24小 时 内 输 完 ， 最 多 不 超 过 48小 时 ，而 且 应 放 在

17、4 C冰 箱 保 存 ,输 注 前 提 前 小 时 冰 箱 取 出 。 (7)配 好 的 TPN袋 上 注 明 床 号 、 姓 名 及 配 制 时 间 。 (8)六 大 营 养 物质 组 成 ， 为 了 确 保 TPN使 用 的 安 全 性 和 有 效 性 ， 不 主 张 添 加其 他 药 物 ， 也 不 宜 在 静 脉 输 注 营 养 液 的 线 路 中 加 入 其 他 药物 。 配 制 中 注 意 事 项v 配 制 TPN时 ， 最 好 是 同 一 个 厂 家 的 产 品 混 合 在 一 起相 对 稳 定 。 因 不 同 厂 家 生 产 的 脂 肪 乳 、 氨 基 酸 和 葡萄 糖 的 相

18、 容 性 也 不 一 致 。v 维 生 素 C与 维 生 素 K1注 射 剂 不 能 同 时 加 入 到 TPN中 。因 为 维 生 素 C具 有 较 强 的 还 原 性 ， 与 维 生 素 K1混 合后 可 生 产 氧 化 还 原 反 应 ， 而 致 维 生 素 K1疗 效 降 低 。v 水 溶 性 维 生 素 与 维 生 素 K1也 不 能 同 时 加 入 到 TPN中 。因 为 水 溶 性 维 生 素 中 都 含 有 维 生 素 C， 维 生 素 B12等 均 与 维 生 素 K1发 生 氧 化 还 原 反 应 。 输 入 途 径v 1、 外 周 静 脉 :短 期 (1-2周 )的 TP

19、N可 采 用 外 周 静 脉 补充 。v 2、 中 心 静 脉 :脉 管 径 粗 ,血 流 快 输 入 的 液 体 可 很 快 被稀 释 不 引 起 血 管 壁 的 刺 激 ,不 受 液 体 浓 度 及 速 度 的限 制 保 证 机 体 对 热 量 及 营 养 物 质 的 需 要 TPN治 疗 中 的 并 发 症v 1、 与 导 管 有 关 的 并 发 症 及 处 理 :v 空 气 栓 塞v 动 脉 损 伤v 血 气 胸 v 胸 腔 积 水v 锁 骨 下 静 脉 撕 裂v 中 心 静 脉 及 心 脏 穿 孔v 神 经 损 伤 v 心 律 紊 乱 ,心 脏 骤 停 TPN治 疗 中 的 并 发

20、症 2、 感 染 性 并 发 症 及 处 理导 管 入 口 部 蜂 窝 织 炎导 管 阻 塞 及 静 脉 血 栓 形 成 导 管 败 血 症 TPN治 疗 中 的 并 发 症v3、 代 谢 并 发 症 :v 糖 代 谢 紊 乱v a.高 渗 性 非 酮 症 昏 迷 (NHDC) 或 称 高 糖 高 渗 性 非 酮 症 性昏 迷 (HHNC)v b.低 血 糖 由 于 突 然 中 断 输 入 高 浓 度 的 葡 萄 糖 ,而 胰 岛素 半 衰 期 较 长 所 致 (反 跳 性 低 血 糖 ) TPN治 疗 中 的 并 发 症v 脂 肪 代 谢 紊 乱v a.必 需 脂 肪 酸 缺 乏 v 必 需

21、 脂 肪 酸 包 括 亚 油 酸 即 十 八 碳 二 烯 酸 ,亚 麻 酸 即 十 八 碳 三 烯 酸 , 花生 四 烯 酸 即 二 十 碳 四 烯 酸 ,二 十 碳 五 烯 酸 ,二 十 碳 六 烯 酸 等 , 必 需 脂 肪 酸缺 乏 时 可 最 突 出 的 症 状 是 面 ,胸 部 出 现 湿 疹 样 皮 炎 ,同 时 可 有 腹 泻 ,皮 肤 干燥 ,增 厚 ,脱 发 ,伤 口 愈 合 延 迟 ,血 胆 固 醇 下 降 ,血 小 板 减 少 ,贫 血 ,红 细 胞 脆性 增 加 等 . v b.高 脂 血 症 v 输 入 脂 肪 乳 剂 过 快 或 总 量 过 多 可 引 起 发 热

22、,急 性 胃 肠 道 溃 疡 ,血 小 板减 少 , 溶 血 或 自 身 免 疫 性 贫 血 ,白 细 胞 减 少 及 肝 脾 肿 大 等 ,称 为 脂 肪 超 负荷 综 合 症 . TPN治 疗 中 的 并 发 症v 蛋 白 质 代 谢 异 常v a.高 血 氨 症 v 由 于 体 内 缺 乏 精 氨 酸 ,天 门 冬 氨 酸 ,谷 氨 酸 ,干 扰 鸟 氨酸 循 环 ,特 别 是 在 肝 功 能 不 全 病 人 常 可 引 起 血 氨 增 高 ,应 加 用精 氨 酸 治 疗 .v b.肾 前 性 氮 质 血 症v 输 入 过 量 的 氨 基 酸 或 氨 基 酸 配 方 不 适 宜 ,可 使

23、 机 体 来不 及 利 用 或 利 用 不 完 全 ,导 致 出 现 血 尿 素 氮 升 高 . TPN治 疗 中 的 并 发 症v 电 介 质 紊 乱v 代 谢 性 酸 中 毒v 微 量 元 素 缺 乏v TPN治 疗 中 的 并 发 症v4、 肝 、 胆 系 统 并 发 症v a.胆 汁 淤 积 性 肝 炎 主 要 是 长 期 应 用 脂 肪 乳 剂 ， 其 内 的 磷 脂 能 使 细 胞内 的 胆 固 醇 流 出 ， 胆 固 醇 转 化 为 胆 酸 ， 胆 小 管 的 胆 汁 分 泌 机 制 可 能 受 异常 胆 酸 或 其 比 例 失 调 损 害 所 致 ， 如 不 及 时 纠 正 ，

24、 可 引 起 肝 细 胞 坏 死 及 门脉 周 围 纤 维 化 ，v b.胆 石 症 是 由 于 长 期 缺 乏 食 物 对 胆 囊 收 缩 的 刺 激 ， 造 成 胆 囊 内 胆 汁 淤积 的 结 果 。 TPN6周 后 100%的 病 人 出 现 胆 泥 . v c.肝 功 能 衰 竭 其 原 因 是 由 于 缺 乏 必 需 脂 肪 酸 ， 某 些 氨 基 酸 ， 维 生 素 等 ，以 及 热 氮 比 例 失 调 ， 过 多 的 葡 萄 糖 超 过 肝 细 胞 的 氧 化 量 ， 而 招 致 肝 的 脂肪 变 性 . 处 理 的 方 法 是 减 少 葡 萄 糖 的 用 量 ， 降 低 热

25、氮 比 ， 增 加 脂 肪 供 热 . TPN治 疗 中 的 并 发 症v5、 肠 道 屏 障 受 损 :v 肠 道 是 一 个 大 的 免 疫 器 官 ， 60%的 淋 巴 细 胞 存 在 与 肠道 。v 同 时 肠 粘 膜 的 屏 障 功 能 也 很 重 要 ， 它 由 粘 膜 屏 障 、免 疫 屏 障 与 生 物 屏 障 组 成 ， 能 阻 断 肠 腔 内 细 菌 、 内毒 素 向 外 转 移 。v 当 粘 膜 屏 障 出 现 障 碍 ， 细 菌 、 内 毒 素 可 移 至 肠 外 淋巴 与 门 静 脉 系 ， 引 起 细 胞 因 子 TNF的 产 生 及 系 列 炎 症应 答 反 应

26、。 肠 道 屏 障 受 损v长 期 禁 食 病 人 会 导 致 肠 上 皮 绒 毛 萎 缩 ,变 稀 ,皱折 变 平 ,肠 壁 变 薄 使 , 肠 道 的 屏 障 结 构 受 损 。v对 于 TPN期 间 肠 道 黏 膜 屏 障 损 害 的 防 治 ,目 前认 为 有 两 个 办 法 ,一 是 尽 可 能 早 地 恢 复 肠 道 饮食 ,或 由 肠 内 营 养 提 供 部 分 热 量 ;二 是 在 TPN期间 应 用 谷 氨 酰 胺 . TPN过 程 中 的 临 床 观 察 及 生 化 检 查v 全 身 情 况 呼 吸 循 环 体 温 脉 搏v 体 重 及 营 养 状 况 的 测 定 v 液

27、体 出 入 量v 血 栓 性 静 脉 炎v 导 管 位 置 及 插 管 部 位 的 观 察v 输 液 速 度 及 输 液 泵v 胆 囊 B超 TPN过 程 中 的 临 床 观 察 及 生 化 检 查v 生 化 监 测 :v 根 据 病 情 是 否 稳 定 ， 监 测 钠 钾 氯 肌 酐 血 糖 肝 功 能 全 项 血 脂 Ca Mg P 血 小 板 血 常 规 凝 血 试 验 血 气 分析v 全 身 营 养 状 态 评 价v 不 定 期 查 :血 清 氨 基 酸 谱 必 需 脂 肪 酸 及 血 氨v 肠 内 营 养vEN的 定 义 是 指 ： 经 胃 肠 途 径 提 供 能 量 及 营 养素

28、以 满 足 人 体 需 要 ， 包 括 口 服 、 鼻 饲 和 造 瘘三 种 方 式 . 肠 内 营 养 支 持 具 有 下 述 优 点v 1.营 养 物 质 由 门 静 脉 系 统 吸 收 ,有 利 于 肝 脏 的 蛋 白 质 合 成 及代 谢 调 节 .v 2.可 避 免 小 肠 黏 膜 细 胞 和 营 养 酶 系 的 活 性 退 化 , 改 善 和 维 持肠 道 黏 膜 细 胞 结 构 与 功 能 的 完 整 性 ,从 而 有 防 止 肠 道 细 菌 易位 的 作 用 .无 导 管 败 血 症 的 顾 虑 .v 3.在 同 样 热 量 和 氮 水 平 的 治 疗 下 ,应 用 肠 内 营

29、 养 的 病 人 体 重增 长 和 氮 潴 留 均 优 于 TPN. 4.对 技 术 设 备 和 无 菌 要 求 较 低 ,使 用 简 单 ,易 于 管 理 ,费 用 低 廉 . 肠 内 营 养 的 适 应 证 v只 要 胃 肠 道 解 剖 与 功 能 允 许 ， 并 能 安 全 使 用 ，应 采 用 肠 内 营 养 .v危 重 病 人 在 条 件 允 许 时 应 尽 早 开 始 肠 内 营 养 . 指 南 推 荐v推 荐 1： 只 要 胃 肠 道 解 剖 与 功 能 允 许 ， 并 能 安全 使 用 ， 应 采 用 肠 内 营 养 （ B级 ）v推 荐 2： 危 重 病 人 在 条 件 允

30、许 时 应 尽 早 （ 一 般24-48小 时 内 ） 开 始 肠 内 营 养 （ B级 ）v建 议 3： 对 不 耐 受 经 胃 营 养 或 有 返 流 和 误 吸 高风 险 的 重 症 病 人 ， 宜 选 择 经 空 肠 营 养 。 （ B级 肠 内 营 养 的 禁 忌 症 v当 危 重 病 人 出 现 肠 梗 阻 、 肠 道 缺 血 时 ； 严 重腹 胀 或 腹 腔 间 室 综 合 症 时 ， 肠 内 营 养 增 加 腹腔 内 压 力 ， 高 腹 压 将 增 加 返 流 及 吸 入 性 肺 炎的 发 生 率 ， 呼 吸 循 环 等 功 能 进 一 步 恶 化 ， 因此 ， 在 这 些 情

31、 况 下 避 免 使 用 肠 内 营 养 。 对 于严 重 腹 胀 、 腹 泻 ， 经 一 般 处 理 无 改 善 的 病 人 ，推 荐 暂 时 停 用 肠 内 营 养 。 依 据v项 2级 临 床 研 究 表 明 ， 与 延 迟 肠 内 营 养 比 较 ，早 期 肠 内 营 养 能 明 显 降 低 死 亡 率 和 感 染 率 ，改 善 营 养 摄 取 ， 减 少 住 院 费 用 。v同 时 尚 有 研 究 表 明 ， 通 过 优 化 的 肠 内 营 养 输注 措 施 （ 如 ： 空 肠 营 养 、 促 胃 肠 动 力 药 等 ） ，早 期 肠 内 营 养 是 可 行 的v并 且 血 液 动

32、力 学 稳 定 、 无 肠 内 营 养 禁 忌 症 的情 况 下 肠 内 营 养 喂 养 途 径 选 择 与 肠 内 营 养 管 放 置途 径 优 点 缺 点鼻 胃 管 简 单 、 易 行 返 流 、 误 吸 、 鼻 窦 炎 、 上 呼 吸 道 感 染 的 发 生率 增 加 。鼻 空 肠 置管 返 流 与 误 吸 的 发 生 率 降 低 对 肠 内 营 养 的 耐 受 性 增 加 放 置 复 杂 ， 导 管 较 细 易 堵经 皮 内 镜下 胃 造 口（ PEG 去 除 了 鼻 管 ， 减 少 了 鼻 咽 与 上 呼 吸 道 的感 染 并 发 症 ， 可 长 期 留 置 营 养 管 手 术 置

33、入 ， 观 念 接 受 ， 并 发 症 较 多 ， 护 理 要求 高 适 用 于 昏 迷 、 食 道 梗 阻 等 长 时 间 不 能进 食 ， 但 胃 排 空 良 好 的 危 重 病 人 经 皮 内 镜下 空 肠 造口 术（ PEJ ） 同 上 ， 并 在 喂 养 的 同 时 可 行 胃十 二 指 肠 减 压 尤 其 适 合 于 有 误 吸 风 险 、 胃 动 力障 碍 、 十 二 指 肠 郁 滞 等 需 要 胃 十二 指 肠 减 压 的 危 重 病 人 PEJ（ 经 皮 内 镜 下 空 肠 造 口 术 PEG(经 皮 内 镜 下 胃 造 口 ） 肠 内 营 养 的 输 注 和 肠 道 喂 养

34、 安 全 性 评估v依 据 ： 危 重 病 人 往 往 合 并 胃 肠 动 力 障 碍 ， 头高 位 可 以 减 少 误 吸 ， 及 其 相 关 肺 部 感 染 的 可能 性 。 研 究 发 现 ， ICU病 人 半 卧 位 较 平 卧 位 时 ，呼 吸 机 相 关 性 肺 炎 的 发 生 率 明 显 下 降（ 5%vs23%， p0.05） 。v建 议 ， 危 重 病 人 在 接 受 肠 内 营 养 （ 特 别 经 胃 ）时 应 采 取 头 高 位 /半 卧 位 ， 最 好 达 到 上 胸 部 抬高 （ 30 45度 。 如 果 病 人 的 情 况 不 允 许 ， 则尽 量 使 病 人 上

35、身 胸 部 抬 高 。 （ D级 ） 建 议v 依 据 ： 经 胃 营 养 病 人 应 严 密 检 查 胃 腔 残 留 量 ， 避 免误 吸 的 危 险 ， 通 常 需 要 每 6小 时 （ 每 4小 时 ）后 抽 吸 一 次 腔 残 留 量 如 果 潴 留 量 200 ml， 可 维 持 原 速 度 ， 如 果 潴 留量 100ml增 加 输 注 速 度 20ml,如 果 残 留 量200ml， 应 暂 时 停 止 输 注 或 降 低 输 注 速 度 。v 建 议 5， 经 胃 肠 内 营 养 的 危 重 病 人 应 定 期 监 测 胃 内残 留 量 。 （ E） 建 议v在 肠 内 营 养

36、 输 注 过 程 中 ， 以 下 措 施 有 助 增 加对 肠 内 营 养 的 耐 受 性 ：1. 对 肠 内 营 养 耐 受 不 良 （ 胃 潴 留 200ml、 呕 吐 ）的 病 人 ， 可 促 胃 肠 动 力 药 物 ；2. 肠 内 营 养 开 始 营 养 液 浓 度 应 由 稀 到 浓 ；3. 使 用 动 力 泵 控 制 速 度 ， 输 注 速 度 逐 渐 递 增 ；4. 在 喂 养 管 末 端 夹 加 温 器 ， 有 助 于 病 人 肠 内 营养 的 耐 受 。 维 持 适 当 的 气 囊 内 压v在 进 行 机 械 通 气 时 ， 由 于 气 管 内 囊 压 迫 上 部食 管 括

37、约 肌 群 ， 使 防 止 胃 内 容 物 逆 流 的 功 能下 降 ， 增 加 了 患 者 的 返 流 。 气 囊 注 气 以 恰 不漏 气 为 度 ， 一 般 小 于 10 ml， 维 持 气 囊 压 在 cmH2O。 并 发 症 及 防 治v 1 机 械 性 并 发 症v 1.1 喂 养 管 放 置 不 当 该 并 发 症 主 要 发 生 在 鼻 胃 或 鼻十 二 指 肠 及 空 肠 置 管 者 ， 插 管 时 误 将 喂 养 管 置 入 气管 、 支 气 管 内 ， 严 重 者 可 穿 破 肺 组 织 及 脏 层 胸 膜 ，引 起 气 胸 、 血 气 胸 、 脓 胸 、 气 管 胸 膜

38、 瘘 及 肺 出 血 . 一 旦 发 现 喂 养 管 有 误 插 ， 应 立 即 将 导 管 拔 出 ， 并 观察 有 无 气 胸 、 血 胸 等 表 现 ， 如 有 这 些 问 题 ， 应 作 相应 处 理 . 预 防 的 方 法 是 仔 细 操 作 ， 严 格 插 管 的 操 作程 序 和 原 则 ， 输 注 营 养 液 前 应 作 X线 检 查 以 确 定 导管 位 置 是 否 正 确 。 1.2 喂 养 管 堵 塞 、 脱 出 、 拔 出 困 难v 喂 养 管 堵 塞 的 最 常 见 原 因 是 膳 食 残 渣 和 粉 碎 不 全 的药 片 碎 片 粘 附 于 管 腔 内 或 是 药

39、物 膳 食 不 相 溶 造 成 混合 液 凝 固 ， 发 生 堵 塞 后 可 应 用 温 水 、 可 乐 、 胰 酶 等冲 洗 ， 喂 养 管 固 定 不 牢 或 长 期 置 管 、 固 定 导 管 的 缝线 松 脱 及 患 者 神 志 不 清 、 躁 动 不 安 或 严 重 呕 吐 均 可导 致 喂 养 管 脱 出 . 一 旦 发 生 不 仅 使 肠 内 营 养 不 能 进行 , 而 且 在 造 口 置 管 的 患 者 尚 有 引 起 腹 膜 炎 的 可 能 ,因 此 ， 置 管 后 应 牢 固 固 定 导 管 、 加 强 护 理 与 观 察 ，严 防 导 管 脱 出 . 肠 内 营 养 时

40、 ,导 管 可 停 留 在 胃 肠 壁 上并 嵌 入 粘 膜 中 或 在 胃 肠 内 扭 结 . 此 时 喂 养 管 拔 除 困难 . 此 时 可 剪 断 导 管 ， 让 其 自 动 排 出 1.3 鼻 咽 、 食 管 、 胃 损 伤 1.4 鼻 窦 炎 和 中 耳 炎 1.5 误 吸 和 吸 入 性 肺 炎 此 乃 肠 内 营 养 一 种 常 见 且 严 重 的 并 发 症 ，死 亡 率 很 高 。 误 吸 最 容 易 发 生 在 胃 内 喂 养 者 . 误 吸 一 旦 发 生 ，对 支 气 管 粘 膜 和 肺 组 织 将 产 生 严 重 损 害 . 有 研 究 发 现 ， 误 吸数 秒 钟

41、 内 部 分 肺 组 织 即 可 膨 胀 不 全 ， 数 分 钟 内 整 个 肺 可 膨 胀不 全 ， 几 小 时 后 可 发 现 气 管 上 皮 细 胞 退 行 性 变 ， 支 气 管 、 肺组 织 水 肿 出 血 及 白 细 胞 浸 润 ， 严 重 者 气 管 粘 膜 脱 落 。 误 吸 及吸 入 肺 炎 发 生 后 应 立 即 进 行 处 理 ， 原 则 如 下 ： 立 即 停 用 肠内 营 养 ， 并 尽 量 吸 尽 胃 内 容 物 ， 改 行 肠 外 营 养 . 立 即 吸 出气 管 内 的 液 体 或 食 物 颗 粒 . 积 极 治 疗 肺 水 肿 . 应 用 有 效 的抗 生 素

42、 防 治 感 染 . 为 了 预 防 吸 入 性 肺 炎 的 发 生 ， 胃 内 喂养 时 应 注 意 以 下 几 点 ：v 在 灌 注 营 养 液 时 及 灌 注 后 1h 内 患 者 的床 头 应 抬 高 30 45 . 尽 量 采 用 间 歇 性或 连 续 性 灌 注 而 不 用 一 次 性 灌 注 . 定 时 检 查胃 残 液 量 . 对 胃 蠕 动 功 能 不 佳 等 误 吸 发 生 高危 者 ， 应 采 用 空 肠 造 口 行 肠 内 营 养 1 . 6 喂 养 管 周 围 瘘 或 感 染 v主 要 发 生 在 经 胃 造 口 和 空 肠 造 口 行 肠 内 营 养的 患 者 。

43、2 胃 肠 道 并 发 症 v 2.1 恶 心 、 呕 吐 、 腹 胀 v 2.2 腹 泻 腹 泻 是 肠 内 营 养 最 常 见 的 并 发 症 ， 常 见 原因 有 以 下 几 方 面 ： 同 时 应 用 某 些 治 疗 性 药 物 . 低 蛋 白 血 症 和 营 养 不 良 ， 使 小 肠 吸 收 力 下 降 . 乳糖 酶 缺 乏 者 应 用 含 乳 糖 的 肠 内 营 养 膳 食 . 肠 腔 内脂 肪 酶 缺 乏 ,脂 肪 吸 收 障 碍 . 应 用 高 渗 性 膳 食 . 细菌 污 染 膳 食 . 营 养 液 温 度 过 低 及 输 注 速 度 过 快 . 一旦 发 生 腹 泻 应

44、首 先 查 明 原 因 ,去 除 病 因 后 症 状 多 能 改善 . 必 要 时 可 对 症 给 予 收 敛 和 止 泻 剂 . 预 防 腹 泻 发 生应 从 以 上 病 因 入 手 采 取 相 应 措 施 . 2.3 肠 坏 死v该 并 发 症 罕 见 但 死 亡 率 极 高 .主 要 与 输 入 高 渗性 营 养 液 和 肠 道 细 菌 过 度 生 长 引 起 腹 胀 ， 导致 肠 管 缺 血 有 关 . v2.4 肠 粘 膜 萎 缩 尽 管 肠 内 营 养 与 肠 外 营 养 及禁 食 相 比 在 维 持 肠 粘 膜 功 能 方 面 有 更 好 的 作用 ， 但 是 ， 长 期 应 用

45、 亦 可 导 致 肠 粘 膜 萎 缩 ，尤 其 是 应 用 要 素 膳 者 。 在 肠 内 营 养 的 同 时 ，应 用 谷 氨 酰 胺 、 蟾 铃 肽 、 神 经 降 压 素 及 生 长激 素 可 预 防 粘 膜 萎 缩 3 代 谢 性 并 发 症 v3.1 高 糖 血 症 和 低 糖 血 症 v3.2电 解 质 紊 乱 和 高 碳 酸 血 症 由 于 膳 食 用 量 不足 或 过 大 、 腹 泻 等 原 因 ， 可 导 致 低 钠 或 高 钠血 症 、 高 钾 或 低 钾 症 等 . 预 防 的 方 法 是 定 期 检查 血 电 解 质 ,及 时 补 充 . 当 机 体 摄 入 大 量 碳

46、 水化 合 物 时 ， 分 解 后 产 生 CO2增 加 ， 如 肺 功 能不 佳 ， 可 产 生 高 碳 酸 血 症 4精 神 心 理 并 发 症置 管 后 鼻 和 喉 感 不 适 失 去 食 物 味 觉 ， 难 忍 营 养液 的 味 道 ， 饥 饿 感 ， 嘴 呼 吸 易 流 鼻 涕 ， 口 干v加 强 全 面 护 理 ， 向 病 人 解 释 肠 内 营 养 管 伺 的重 要 性 和 意 义 。 表 1 肠 内 营 养 制 剂 主 要 成 分能 量kcal/1000ml 蛋 白 质g/L 脂 肪g/L 碳 水 化合 物g/L 特 点 百 普 力 1000 40 10 188 短 肽 /氨 基酸 能 全 力 1000 40 39 123 多 种 规 格 ： 0.75 kcal/ml、 1 kcal/ml、 1.5 kcal/ml瑞 代 900 34 32 120 糖 尿 病 患 者 瑞 能 1300 58.5 72 104 癌 症 病 人 的 肠 内 营养 ， 含 有 -3脂 肪酸