护理病历书写缺陷管理的课件

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1、呼吸内科PDCA项目-护理病历书写的缺陷管理 中心医院呼吸内科二病区 2015年1月 呼吸内科PDCA项目-护理病历书写的缺陷管理 中心医背景护理病历是护士对病人的病情变化，治疗情况及采取的护理措施的全程记录，是临床工作的原始文字记录，是医生观察诊疗效果和调整治疗方案 的重要依据之一。护理病历是真实而客观的文字记录，若发生医疗纠纷 或病人涉及刑事案件 时，完整，可靠的护理记录 可提供当时 诊疗的真实过程，而成为重要的法律证据或线索。护理病历记载了病人治疗护理的全过程，反映了病人病情的演变，是 具有法律效力的。护理病历会影响医生对病人病情的准确判断；在发生医患纠纷时，是重要的举证依据，是保护自身

2、的重要凭据。背景 护理病历是护士对病人的病情变化，治疗情况及采取的护理措现状根据对病历检查发现，目前护理病历记录存在的主要问题：?体温单填写不完整；生命体征与病情不符；体温单与护理记录单不一致；体温单上少每周血压、体重；新病人体温、血压缺项等。?护理内容记录描述不客观，内容记录不连续，医护记录不相符，未正确使用医学术语；?护理记录不及时、事后补记与前次分离，有的甚至为回顾性记录，不能动态反映病人的病情变化及治疗护理效果；?文书有错别字、无标点符号；护理病历书写特征：（1）为为特殊特殊读读者而写，者而写，记载对记载对患者的患者的观观察、医嘱，主客观资料及护理结果等。（2）反映患者病情的主客）反映

3、患者病情的主客观观状况，必状况，必须须包括患者主包括患者主诉诉及及护护士士观观察情况。察情况。（3）护理记录具有连续性。（4）护理记录反映权利关系。现状 根据对病历检查发现，目前护理病历记录存在的主要问题：“”代表预计完成时间 “”代表实际完成时间 活动计划表（甘特图）月别 1月 2月 3月 项目 1周 2周 3周 4周 1周 2周 3周 4周 1周 2周 3周 4周 P 确立主题 现状调查 原因分析 设定目标 制定对策 D 组织实施 C 效果检查 分析数据 A 标准化 计划周期：2015年1月1日-2015年3月31日“”代表预计完成时间 “护理病历书写的要求：?护理文书应做到客观、真实、准

4、确、及时、完整；?内容应做到重点突出，简单扼要，表述准确，语句通顺，标点正确；?记录应使用中文，医学术语准确，记录时间具体到分钟，以24小时制表示。?实习期或试用期护理人员书写的护理文书，必须经过本科室有执业资格并经注册的护理人员审阅；?上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的护理文书的责任；?因抢救急、危重病患者未能即时书写护理文书的，须在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明；?住院病案归档前，护士长检查后要在住院案首页质控护士栏内签全名。护理病历书写的注意事项：护理病历书写的要求：?护理文书应做到客观、真实、准确、及时 第一周 第二周 第三周 第四周 1月合计 抽取病历数量 40 40

5、 40 40 160 缺陷病历占比 82.5%80.0%80.0%70.0%78.1%体温单（错漏项或不符）时间栏 3 2 2 3 10 体重栏 2 3 1 2 8 眉栏 3 2 3 1 9 其它 5 4 5 3 17 护理记录单 与病人实际情况不符 2 1 2 2 7 与医生病情记录不符 1 0 1 2 4 血糖记录错漏项 3 3 4 2 12 护理记录栏错漏项 2 1 2 1 6 护理记录与病情交班不符 1 0 1 1 3 护理记录与三测表不符 2 4 1 2 9 格式及标点错误 3 3 4 5 15 用词不准确及语句不通 1 2 2 2 7 错漏字 3 6 3 1 13 记录不全 2 1

6、 1 1 5 缺陷病历合计 33 32 32 28 125 时间 份数 呼吸内科1月份护理病历缺陷汇总表：第一周 第二周 第三周 第四周 1月合计 抽取病历数量 呼吸内科1月份护理病历缺陷统计图呼吸内科1月份护理病历缺陷统计图 问题根源问题关键表面现象分析问题?法律意识淡薄，自我保护能力差，未认识到护理病历的重要性和法律效力。?责任心不强；护理人员临床经验不足；患者多，护理任务重，与患者沟通少；?护理病历缺陷较多，错漏情况突出?共性问题，整体病历合格率低；呼吸内科护理病历缺陷分析问题根源 问题关键 表面现象 分析问题?法律意识淡薄，自1月份呼吸内科护理缺陷原因分析查检表 周次开始时间 结束时间

7、原因汇总合计经验不足未检查复核与患者沟通少 工作忙填写仓促其他因素11.11.8686763321.91.15775853231.161.22676673241.231.295666528合计2428232723125累计百分比%19.2%22.4%18.4%21.6%18.4%-1月份呼吸内科护理缺陷原因分析查检表 周次 开始时间 结束时1月份呼吸内科护理缺陷原因分析查检表 护理病历缺陷分析 制度流程管理系统问题护理人员操作流程掌握不到位 护理人员未严格执行操作流程 制度、流程不完善 未及时审核质量监管不到位 忙于日常工作，疏于管理 系统漏洞确认生成错误新进人员专业知识缺乏 岗位职责履行不到

8、位 护士惰性，责任心不强 风险防范意识不强 护士配备不足1月份呼吸内科护理缺陷原因分析查检表 护理病历缺陷分析 制度设定目标 到2015年4月将护理病历合格率提升至100%0 20%40%60%80%100%1月 2月 3月 4月 21.9%60%90%100%78.1%的改善空间！设定目标 到2015年4月将护理病历合格率提升至100%0提出措施：内部研讨，头脑风暴，提出措施!提出措施：内部研讨，头脑风暴，提出措施!原因分析整改措施责任人完成情况完成时间 后续改进护理人员自身原因1、重视基础知识及专科理论的学习，提高护理人员自身素质，会前小型测试；监控护士定期执行 2015.1.29持续改进

9、2、加强对病历书写规范的学习，重点对低年资的护士进行培训，考核合格后上岗；监控护士定期执行 2015.1.29持续改进3、定期组织讨论，鼓励低年资护士多向有经验的护士请教；监控护士定期执行 2015.1.29持续改进管理原因4、建立二级病历质控流程，责任护士每班对所负责病人的护理病历质量进行质控；质控护士执行中2015.1.26持续改进5、护士长负责出科归档前的护理病历进行质控，并不定期抽查运行病历；6、小组之间进行评比，优秀小组给予奖励；护士长执行中2015.1.29持续改进制度流程7、严格执行医嘱执行流程及查对制度，降低护理病历质量缺陷；所有护士执行中2015.1.26持续改进8、加大岗位

10、职责，制度，流程考核，要求护理人员知晓率100%；系统原因9、建立系统问题记录本，对于系统问题及时准确记录，并定期反馈计算机中心，以使所出现的问题得到及时有效的解决。监控护士执行中 2015.1.26持续改进负责病历填写更新，护理过程监控的所有护理人员。整改措施表：原因分析 整改措施 责任人 完成情况 完成时间 后续改进 护执行计划（1）：护理人员能力提升 观看问题病历，自查自纠！组织研讨开展考试常识普及问题搜集执行计划（1）：护理人员能力提升 观看问题病历，自查自纠！执行计划（2）：管理能力提升分组考评、二级病历质控流程、病历抽查表 二级监控，过程质控，分组提升！执行计划（2）：管理能力提升

11、 分组考评、二级病历质控流程、病 执行计划（3）：完善制度流程制定制度流程，明确责任分工，结合病历抽查，进行病历评分考核 执行计划（3）：完善制度流程 制定制度流程，明确责任分 执行计划（4）：系统问题汇总记录表汇总记录表（样本照片），周期反馈，闭环流程 执行计划（4）：系统问题汇总记录表 汇总记录表（样本照效果检查：缺陷病历下降至5%以内病历抽查记录表 2月26日 3月5日 3月12日 合计 抽取病历数量 40 40 40 120 缺陷病历占比 5.00%5.00%2.50%4.17%体温单（错漏项或不符）时间栏 0 0 0 0 体重栏 0 0 0 0 眉栏 0 1 0 0 其它 0 0 0

12、 1 护理记录单 与病人实际情况不符 0 0 0 0 与医生病情记录不符 0 0 0 0 血糖记录错漏项 1 0 0 0 护理记录栏错漏项 0 0 0 0 护理记录与病情交班不符 0 0 0 0 护理记录与三测表不符 1 0 0 0 格式及标点错误 0 0 1 0 用词不准确及语句不通 0 0 0 0 错漏字 0 1 0 0 记录不全 0 0 0 0 缺陷病历合计 2 2 1 5 效果检查：缺陷病历下降至5%以内 病历抽查记录表 2月26日分析数据：坚持过程管控缺陷下降明显病历一次合格率提升73.9pp分析数据：坚持过程管控缺陷下降明显 病历一次合格率提升73.周次开始时间结束时间原因汇总合计

13、经验不足未检查复核与患者沟通少工作忙填写仓促其他因素12.263.401010223.53.1101001233.123.19000101合计020215累计百分比%0.0%40.0%0.0%40.0%20.0%-分析数据：工作状态显著改进周次 开始时间 结束时间 原因汇总 合计 经验不足 未检查复重点改进：主要问题解析：责任心较差，过程管控缺失改善前：病历一次合格率为21.9%。对策内容：1.改变病历书写培训方式，如观看由错误病历引发纠纷相关案例宣传及公示问题病历，引起大家重视。2.加强护士长及质控护士抽查力度，双管齐下，出现问题及时纠正。对策实施：具体负责人：质控护士（顾娜）、护士长王婧实

14、施时间：2015年2月1日-28日实施地点：呼吸内科二病区对策效果确认：改进后病历一次合格率提升73.9%病历一次合格率提升 73.9pp对策处置：?通过效果确认，成效明显，将病历一次性合格率纳入个人绩效；?质控护士对病历一次合格率通报到人；?将调查表列入日常自查工作中；重点改进：主要问题解析：责任心较差，过程管控缺失 改善前：标准化制度完善1：呼吸内科二病区培训制度?1.建立高年资护士轮训制度，定期安排高年资护士组织业务学习，经验传授，形成帮传代的良好氛围，由护士长负责；?2.每月对科室人员进行一次专业技能方面培训，持续关注病历书写；?3.培训对象：全科护士；?4.培训内容：专业技能培训，及

15、病历书写基本规范，错误病历引发纠纷案例；?5.培训方式：讲座、交流会。标准化制度完善1：呼吸内科二病区培训制度?1.建立高年资标准化制度完善：呼吸内科二病区护理人员呼吸内科二病区护理人员 定期考核 考试空白卷 考试周期要求 标准化制度完善：呼吸内科二病区护理人员定期考核 考试空白卷标准化制度完善2：呼吸内科二病区病历录入考核制度?1.质控护士把关，录入病历须经多人审核，对责任人病历评分，纳入个人绩效；?2.建立护士长及质控护士抽检制度，出现问题及时纠正，责任到人；?3.分组进行评比，考核，结果与绩效挂钩；?4.每月对病例一次合格率进行抽检，通报，公示。标准化制度完善2：呼吸内科二病区病历录入考核制度?1.标准化制度完善3：呼吸内科二病区病历录入考核流程及评价标准 科室相关人员 每月进行考核 小组之间评比 理论试卷考核 平时暗访调查 （调查表）追踪掌握情况 优秀 不合格 奖励 处罚 标准化制度完善3：呼吸内科二病区病历录入考核流程及评价标准心得体会：一、夯实基础是根本！二、加强责任是关键！三、质控把关是保障！心得体会：一、夯实基础是根本！二、加强责任是关键！谢谢聆听！谢谢聆听！谢谢聆听！