【7】淋巴瘤CBL

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1、淋巴瘤淋巴瘤 北京大学第一医院北京大学第一医院 血液内科血液内科病例病例患者宁患者宁XX，女，女，42岁岁于于2021年年11月月8日入住血液科。日入住血液科。3月前无意间发现左月前无意间发现左侧颈部小肿块，直径侧颈部小肿块，直径1cm，无疼痛、发热，无咳嗽，无疼痛、发热，无咳嗽咳痰，未诊治。咳痰，未诊治。3个月来发现包块逐渐增大，一月个月来发现包块逐渐增大，一月前增至直径前增至直径5cm，无盗汗、发热，就诊于当地医院，无盗汗、发热，就诊于当地医院，建议患者取肿物活检，患者拒绝。行中医针灸治疗建议患者取肿物活检，患者拒绝。行中医针灸治疗效果差，包块仍逐渐增大，两周前出现疼痛，伴左效果差，包块仍

2、逐渐增大，两周前出现疼痛，伴左颈部活动障碍。那么为进一步诊治入我科。颈部活动障碍。那么为进一步诊治入我科。自发病以来，患者神志清，精神可，饮食睡眠良好，自发病以来，患者神志清，精神可，饮食睡眠良好，大小便正常。体重无改变。大小便正常。体重无改变。病例病例体格检查：体格检查：T 36.8 P 72次次/分分 R 16次次/分分 BP 110/65 mmHg自主体位，步入病房。全身皮肤无苍白，巩自主体位，步入病房。全身皮肤无苍白，巩膜无黄染。左侧颜面水肿，左颈部胸锁乳突膜无黄染。左侧颜面水肿，左颈部胸锁乳突肌外可触及一大包块，大小肌外可触及一大包块，大小68cm，质韧，质韧，轻压痛，活动度可，包块

3、周围肤色发红，僵轻压痛，活动度可，包块周围肤色发红，僵硬伴水肿，未见破溃或溢液。余淋巴结区未硬伴水肿，未见破溃或溢液。余淋巴结区未触及肿大淋巴结。胸骨压痛触及肿大淋巴结。胸骨压痛，心肺检，心肺检查未见异常，肝脾未触及肿大，双下肢不肿。查未见异常，肝脾未触及肿大，双下肢不肿。病例病例血常规：血常规：2021-11-07：WBC 4.3109/L，NE计数计数2.8109/L，RBC 3.581012/L，HGB 129g/L，PLT 142109/L。病例病例主诉主诉病例特点病例特点病例特点病例特点青年女性，隐匿起病，病程三个月。青年女性，隐匿起病，病程三个月。主诉主诉“左颈部包块进行性增大左颈

4、部包块进行性增大3个月，伴疼痛个月，伴疼痛两周。两周。无发热、盗汗和体重减轻。无发热、盗汗和体重减轻。体格检查：左侧颜面水肿，左颈部胸锁乳突肌体格检查：左侧颜面水肿，左颈部胸锁乳突肌外可触及一大包块，质韧，轻压痛，活动度可，外可触及一大包块，质韧，轻压痛，活动度可，包块周围皮肤受累。包块周围皮肤受累。Q1：患者最可能的诊断？：患者最可能的诊断？A1:感染性疾病细菌性感染，特异性感染等；感染性疾病细菌性感染，特异性感染等；自身免疫性疾病成人自身免疫性疾病成人Still病，病，SLE等；等；肿瘤性疾病淋巴瘤，某些白血病，其他部肿瘤性疾病淋巴瘤，某些白血病，其他部位恶性肿瘤转移等位恶性肿瘤转移等Q2

5、：进一步应行哪些检查，以明确诊断？：进一步应行哪些检查，以明确诊断？A2：血常规血常规凝血功能凝血功能尽快淋巴结活检尽快淋巴结活检 血沉血沉ANA谱谱TB-Spot等等 凝血功能正常，凝血功能正常，ESR 16 mm/h。TB-Spot 阴阴性。性。入院第二天行颈部淋巴结活检。入院第二天行颈部淋巴结活检。病理回报：非霍奇金淋巴瘤病理回报：非霍奇金淋巴瘤 弥漫大弥漫大B细胞型，细胞型，非生发中心型非生发中心型CD10-、BCL-6-/+、MUM-1+。Ki-67：90%，CD20+。Q3：我们国家淋巴瘤发病的特点？：我们国家淋巴瘤发病的特点？东方和西方淋巴瘤的方和西方淋巴瘤的发病率病率B-ind

6、olentB-aggressiveT-cellWestEastNakamura et al,2000我国淋巴瘤类型的分布特点我国淋巴瘤类型的分布特点-12527例病理分型的提示例病理分型的提示2021年年5月月2021年年8月全国月全国42家医院在线统计家医院在线统计NHL的发病数为的发病数为HL的的9倍倍最常见类型为最常见类型为DLBCL占占NHL50MALT-L，FL、CLL/SLL和和MCL次之次之FL明显低于西方国家明显低于西方国家TCL占占NHL27NK/TCL占占TCL的的1/3肠病性肠病性TCL低于西方低于西方淋巴结内和结外的淋巴瘤发生率相当淋巴结内和结外的淋巴瘤发生率相当WHO

7、淋巴瘤分类淋巴瘤分类2021成熟成熟B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤1.慢性淋巴细胞白血病慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细小淋巴细胞性淋巴瘤胞性淋巴瘤2.B-cell前淋巴细胞性白血病前淋巴细胞性白血病3.脾边缘带淋巴瘤脾边缘带淋巴瘤4.毛细胞白血病毛细胞白血病 脾淋巴瘤脾淋巴瘤/白血病白血病,不能分类不能分类 脾脏红随弥漫性小脾脏红随弥漫性小B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 毛细胞白血病毛细胞白血病-变异型变异型5.淋巴浆细胞淋巴瘤淋巴浆细胞淋巴瘤6.重链病重链病7.浆细胞骨髓瘤浆细胞骨髓瘤8.骨的孤立性浆细胞瘤骨的孤立性浆细胞瘤9.骨外浆细胞瘤骨外浆细胞瘤10.结外粘膜相关淋巴组织边缘结外粘膜相关淋巴组织边缘带带

8、B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤MALT淋淋巴瘤巴瘤11.结内边缘带结内边缘带B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤12.儿童结内边缘带儿童结内边缘带B细胞细胞淋巴瘤淋巴瘤13.滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤14.儿童滤泡性淋巴瘤儿童滤泡性淋巴瘤15.原发皮肤滤泡中心淋巴瘤原发皮肤滤泡中心淋巴瘤16.13.套细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤14.弥漫大弥漫大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤,NOS15.-T细胞细胞/组织细胞丰富的大组织细胞丰富的大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤16.-原发中枢神经弥漫大原发中枢神经弥漫大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤17.-原发皮肤大原发皮肤大B细胞淋巴瘤，腿型细胞淋巴瘤，腿型18.-老年人老年人EBV阳性的弥漫大阳性的弥漫大

9、B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤19.慢性炎症相关的弥漫大慢性炎症相关的弥漫大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤20.淋巴瘤样肉芽肿淋巴瘤样肉芽肿21.原发纵隔胸腺大原发纵隔胸腺大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤22.血管内大血管内大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤WHO淋巴瘤分类淋巴瘤分类2021成熟成熟B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤19.ALK阳性弥漫大阳性弥漫大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤20.浆母细胞性淋巴瘤浆母细胞性淋巴瘤21.起源于起源于HHV8阳性的多中心阳性的多中心Castleman病的大病的大B细细 胞淋巴瘤胞淋巴瘤22.原发渗出性淋巴瘤原发渗出性淋巴瘤23.伯基特淋巴瘤伯基特淋巴瘤 不能分类的不能分类的B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤25

10、.介于弥漫大介于弥漫大B细胞淋巴瘤和经典型霍奇金淋巴瘤细胞淋巴瘤和经典型霍奇金淋巴瘤之间的不能分类的之间的不能分类的B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤WHO淋巴瘤分类淋巴瘤分类2021成熟成熟B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤Q4：霍奇金淋巴瘤与非霍奇金淋巴瘤的：霍奇金淋巴瘤与非霍奇金淋巴瘤的区别？区别？临床表现临床表现 HL NHL首发部位首发部位 淋巴结多见淋巴结多见 常有结外侵犯常有结外侵犯病变范围病变范围 多呈局限性多呈局限性 很少呈局限性很少呈局限性扩散方式扩散方式 沿淋巴管沿淋巴管 跳跃式转移跳跃式转移开展速度开展速度 慢慢 除低度恶性外较快除低度恶性外较快发热发热 较多较多3035%较少较少(1015%

11、)，晚期，晚期瘙痒瘙痒 较多较多 较少较少全身衰弱全身衰弱 少见少见 多见多见原发结外原发结外 罕见罕见 1030%纵隔病变纵隔病变 多见多见(60%)较少较少(1030%),淋巴母除淋巴母除外外HL 和和 NHL 临临 床床 表表 现现 比比 较较临床表现临床表现 HL NHL韦氏环韦氏环 少见少见1%多多(1530%)滑车上滑车上 少见少见 较多较多胃肠道胃肠道 少见少见 (5-10%)腹腔淋巴结腹腔淋巴结 较少较少 常见常见肝脏侵犯肝脏侵犯 较少较多较少较多脾脏脾脏 较多较多 较少较少骨髓侵犯骨髓侵犯 少见少见 多见多见CNS 少见少见 可见可见皮肤皮肤 少见少见 可见可见治疗反响治疗反

12、响 比较恒定比较恒定 差异大差异大放疗后复发放疗后复发 局部局部 远处远处预后预后 较好较好 差异大差异大HL 和和 NHL 临临 床床 表表 现现 比比 较较Q5：弥漫大：弥漫大B细胞淋巴瘤的特征？细胞淋巴瘤的特征？弥漫大弥漫大B B细胞淋巴瘤临床表现细胞淋巴瘤临床表现年龄年龄:范围大，中位年龄范围大，中位年龄 64 岁岁临床表现：快速增长的淋巴结或淋巴结外临床表现：快速增长的淋巴结或淋巴结外 肿物肿物(结外可达结外可达 40%)5年生存率年生存率:总体总体 46%;failure-free 41%弥漫大弥漫大B细胞淋巴瘤病理形态细胞淋巴瘤病理形态多数病例诊断不难多数病例诊断不难-大的淋巴样

13、细胞肿瘤大的淋巴样细胞肿瘤-B-B细胞标志阳性细胞标志阳性生长方式生长方式-弥漫弥漫+/-+/-硬化硬化-可以成片，酷似癌可以成片，酷似癌核分裂像常容易找到核分裂像常容易找到背景中有数量不等的小淋巴细胞背景中有数量不等的小淋巴细胞弥漫大弥漫大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤免疫组化特点免疫组化特点肿瘤性大细胞肿瘤性大细胞 CD20+CD10-Bcl-6-MUM1+TDT-Ki67+50-75%反响性小淋巴细胞反响性小淋巴细胞 CD3+其它鉴别诊断抗体其它鉴别诊断抗体 CK-除外癌除外癌 NSE-除外神经内分泌除外神经内分泌肿瘤肿瘤 CD57-除外尤文瘤除外尤文瘤弥漫大弥漫大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤现已明确

14、现已明确DLBCL是一组形态学、免疫表型、是一组形态学、免疫表型、遗传学和临床表现都具有明显异质性的遗传学和临床表现都具有明显异质性的B细细胞淋巴瘤。胞淋巴瘤。应用应用DNA微阵列技术将微阵列技术将DLBCL分成具有生分成具有生发中心发中心B细胞印记和活化细胞印记和活化B细胞印记两大类。细胞印记两大类。根据肿瘤细胞起源不同分组的预后根据肿瘤细胞起源不同分组的预后DNA 芯片可以用于化疗后患者的预后评估Rosenwald A et al.N Engl J Med.2002;346:1937-1947.ActivatedB-celllikeType 3Germinal-centerB-cellli

15、keOverall survival(years)Probability0246810HighLevel of geneexpressionLowGerminal-centerB-celllikeType 3ActivatedB-celllikeGenesHansHans法那么法那么法那么法那么生发中心性生发中心性:1.CD10+2.CD10-,Bcl-6+,MUM1-非生发中心性非生发中心性:1.CD10-,Bcl-6+,MUM1+2.CD10-,Bcl6-病理回报：非霍奇金淋巴瘤病理回报：非霍奇金淋巴瘤 弥漫大弥漫大B细胞型，细胞型，非生发中心型非生发中心型CD10-、BCL-6-/+、M

16、UM-1+。Ki-67：90%，CD20+。病理结果说明什么？病理结果说明什么？Q6:病理已经明确，患者下一步怎么处理？病理已经明确，患者下一步怎么处理？A6：完善初始评估：完善初始评估：淋巴瘤的分期分组淋巴瘤的分期分组IPI分值分值体能状态体能状态各脏器功能以及社会经济情况等各脏器功能以及社会经济情况等肝功生化：肝功生化：ALT 141 IU/L，AST 102 IU/L，Scr 52 umol/L，DBIL 7.8 umol/L。LDH 428 IU/L骨髓穿刺涂片：骨髓增生活泼，粒红比例正常。未骨髓穿刺涂片：骨髓增生活泼，粒红比例正常。未见异常细胞。见异常细胞。流式细胞学检测：未见异常细

17、胞群。流式细胞学检测：未见异常细胞群。全身全身PET-CT：左颈部包块：左颈部包块，SUV值最高值最高7.5,皮肤皮肤大面积受侵犯，其他浅表淋巴结区未见高代谢部位，大面积受侵犯，其他浅表淋巴结区未见高代谢部位，肝内多发高代谢灶，肝门区淋巴结肿大，脾及颅内肝内多发高代谢灶，肝门区淋巴结肿大，脾及颅内未见异常。未见异常。Q7：目前诊断及预后初步判断：目前诊断及预后初步判断国际预后指数国际预后指数IPIIPI对疗效的影响对疗效的影响26444,5高危高危43553中高危中高危51672低中危低中危73870,1低危低危5年年OS(%)CRR(%)风险因素风险因素数量数量不同风险不同风险分组分组危险因

18、素危险因素年龄年龄60岁岁血清血清LDH升高升高ECOG 24分分IIIIV期期结外侵犯结外侵犯1处处NEJM 1993;329:987预后因素预后因素:IPI预后因素年龄 60行为状态 2 LDH 1 x 正常III或IV期 1 个结外病灶Shipp et al.N Engl J Med.1993A7：诊断：非霍奇金淋巴瘤：诊断：非霍奇金淋巴瘤 弥漫大弥漫大B细胞型细胞型ABCIV期期A组，组，IPI 3分，预后中等到不分，预后中等到不良。良。Q8：就目前情况，如何与患者及家属充分交：就目前情况，如何与患者及家属充分交流沟通？流沟通？A8：告知非霍奇金淋巴瘤属于恶性肿瘤，进：告知非霍奇金淋巴

19、瘤属于恶性肿瘤，进展迅速；患者肿瘤已经累及皮肤，直径大于展迅速；患者肿瘤已经累及皮肤，直径大于10cm，属巨块型，病理，属巨块型，病理Ki-67：90%，肿瘤，肿瘤细胞大局部处于增殖周期中，同时属于细胞大局部处于增殖周期中，同时属于ABC，IPI 3分，治疗效果中等分，治疗效果中等-差。差。Q9：治疗方案如何选择？：治疗方案如何选择？淋巴瘤治疗手段淋巴瘤治疗手段 放射治疗放射治疗(radiotherapy)化学治疗化学治疗(chemotherapy)手术治疗手术治疗(surgery)干细胞移植干细胞移植(stem cell transplantation)免疫治疗免疫治疗(immunother

20、apy)Q10：手术可以完全切除吗？：手术可以完全切除吗？A10：淋巴瘤外科治疗适应症：淋巴瘤外科治疗适应症：急腹症急腹症淋巴结活检淋巴结活检非霍奇金淋巴瘤的化疗方案非霍奇金淋巴瘤的化疗方案方案方案 药药 名名 用量用量 用法用法 间隔间隔 疗程疗程CHOP 环磷酰胺环磷酰胺 750 mg/m2 iv d1 14-21 6 阿阿 霉霉 素素 50mg/m2 iv d1 长春新碱长春新碱 1.4 mg/m2 iv d1 泼泼 尼尼 松松 100 mg po d1-5美罗华美罗华(Rituximab)(Rituximab)：抗抗CD20CD20人人鼠鼠嵌嵌合合型型单单克克隆隆抗抗体体IgG1IgG

21、1 适用于表达适用于表达CD20CD20的的B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 单克隆抗体单克隆抗体利妥昔单抗利妥昔单抗:鼠鼠/人嵌合的人嵌合的单克隆技术单克隆技术人K恒定区鼠可变区：与B细胞CD20特异性结合人IgG1的Fc段与人免疫效应机制起协同作用CD20抗原作为免疫治疗的目标抗原作为免疫治疗的目标干细胞HCRHCRHCRaRUOHCRlRUO抗原非依赖性抗原依赖性表达CD20肿瘤：前B细胞白血病B细胞淋巴瘤慢性淋巴细胞白血病巨球蛋白血症骨髓瘤前-前B cell前B细胞幼稚B细胞成熟B cell激活的B cell浆细胞IgAIgGIgMslgAslgMslgGslgMslgM+DHCR:heav

22、y chain rearrangement;u:mu heavy chain synthesis;k R/D:kappa chain rearrangementor deletion;R/D;lambda chain rearrangement or deletion;slgM,slgG,slgA;surface immunoglobulinsM.G,and A,respectively;CLL;chronic lymphocytic Leukemia.Adapted from Longo DL,et al.in;DeVita VT Jr et al Cancer;Principles&Pra

23、ctice of Oncology;1993:1868美罗华与宿主免疫效应细胞之间的相美罗华与宿主免疫效应细胞之间的相互作用互作用恶性B细胞RituximabRituximabCD20CD20补体杀伤细胞美罗华的抗肿瘤作用美罗华的抗肿瘤作用美罗华每周375mg/m2治疗结束6周后治疗前该患者治疗方案该患者治疗方案目前治疗选择目前治疗选择R-CHOP或或CHOP为一线治疗为一线治疗方案，年龄小于方案，年龄小于60岁可加岁可加VP-16。告知患者。告知患者利妥昔单抗价格，建议根据患者自身经济情利妥昔单抗价格，建议根据患者自身经济情况选择是否用药。况选择是否用药。告知患者治疗后可能要加用局部放疗，需

24、要告知患者治疗后可能要加用局部放疗，需要考虑考虑APBSCT。DLBCL:一个可治愈的疾病一个可治愈的疾病Overall SurvivalZucca,IOSI database 2021 DLBCL一线治疗一线治疗2:8 x CHOEP 60岁患者的推荐方案：岁患者的推荐方案：8R+8CHOP212021年年ESMO临床指南推荐：无论是年轻低危，年轻高危还临床指南推荐：无论是年轻低危，年轻高危还是老年患者；是老年患者；8疗程美罗华联合疗程美罗华联合CHOP是标准治疗方案。是标准治疗方案。8R+DLBCL复发治疗复发治疗对于美罗华一线治疗出现原发耐药或复发的患者，对于美罗华一线治疗出现原发耐药或

25、复发的患者，仍可采用美罗华联合化疗作为二线治疗的首选；仍可采用美罗华联合化疗作为二线治疗的首选；在二线治疗中加用美罗华可改善所有患者的预后；在二线治疗中加用美罗华可改善所有患者的预后；二线治疗获得二线治疗获得CR/PR的年轻患者，随后可接受美罗的年轻患者，随后可接受美罗华华HDT/SCT治疗。治疗。患者选择使用利妥昔单抗，但抗感染筛查发患者选择使用利妥昔单抗，但抗感染筛查发现：现：Anti-HBs阳性；阳性；HBV-DNA小于小于1000copies/ml；Anti-HCV 阴性；阴性；Anti-HEV-IgM阴性阴性;Anti-HIV阴性。阴性。Q11：应注意哪些问题：应注意哪些问题A11：

26、乙肝携带者应用利妥昔单抗，可能导：乙肝携带者应用利妥昔单抗，可能导致乙肝病毒再活化，引起爆发性肝炎。治疗致乙肝病毒再活化，引起爆发性肝炎。治疗过程中应加用拉米夫定等抗病毒药物，同时过程中应加用拉米夫定等抗病毒药物，同时检测肝功能和检测肝功能和HBV DNA拷贝数。拷贝数。患者经患者经4个疗程的个疗程的RCHOPE方案化疗后，复方案化疗后，复查查PET-CT提示完全缓解，第五个疗程予提示完全缓解，第五个疗程予R-ESHAP方案化疗后，经方案化疗后，经G-CSF发动，行外周发动，行外周血干细胞单采并冻存。完成血干细胞单采并冻存。完成6个疗程化疗，加个疗程化疗，加用原发部位局部放疗后，行用原发部位局部放疗后，行APBSCT，目前，目前观察中。观察中。