《picc相关解剖》教学课件

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1、PICC相关解剖 殊途同归殊途同归殊途同归殊途同归 务必到位务必到位务必到位务必到位人体解剖基础知识上端上端 (向上或到头向上或到头)下端下端 (向下或到脚向下或到脚)左侧左侧-中线中线-右侧右侧人体中线人体中线-towards the midline侧端侧端 远离中线远离中线Ipsilateral 同侧同侧Contralateral 对侧对侧Directional TermsAnterior(ventral)-the frontPosterior(dorsal)-the backCranial(cephalic)-the head endCaudal-the tail endDirectio

2、nal TermsDistal away from point of originProximal near to point of originWhere does your arm originate?Are your fingers distal or proximal to your elbow?Directional TermsProximal SVCProximal SVCDistal SVCDistal SVC穿刺部位评价穿刺部位评价血管周边组织血管周边组织血管内相关情况血管内相关情况themegallery静脉静脉l由小支汇合成大支，口径逐渐变粗由小支汇合成大支，口径逐渐变粗l

3、壁薄、腔大、血流速度慢，属支多壁薄、腔大、血流速度慢，属支多l腔内多有静脉瓣腔内多有静脉瓣l体循环静脉和肺循环静脉体循环静脉和肺循环静脉上肢的静脉上肢的静脉手手指背静脉指背静脉手掌静脉手掌静脉手背静脉弓手背静脉弓头静脉头静脉手臂手臂贵要静脉贵要静脉肘前静脉肘前静脉前臂正中静脉前臂正中静脉 机密 仅供内部发行themegalleryPICC静脉解剖基础知识静脉解剖基础知识重点是肘部静脉重点是肘部静脉贵要静脉贵要静脉-首选首选肘正中静脉肘正中静脉-次选次选头静脉头静脉-第三选择第三选择上臂上臂头静脉头静脉肘正中静脉肘正中静脉贵要静脉贵要静脉上臂上臂themegallery选择合适的血管选择合适的血

4、管选择合适的血管选择合适的血管两手对照两手对照两手对照两手对照 贵要静脉特点：贵要静脉特点：贵要静脉特点：贵要静脉特点：直、粗、静脉瓣少、直、粗、静脉瓣少、直、粗、静脉瓣少、直、粗、静脉瓣少、80-90%80-90%80-90%80-90%的的的的PICCPICCPICCPICC于此穿刺于此穿刺于此穿刺于此穿刺 肘正中静脉特点肘正中静脉特点肘正中静脉特点肘正中静脉特点 :粗、直，个体差异大、静脉瓣粗、直，个体差异大、静脉瓣粗、直，个体差异大、静脉瓣粗、直，个体差异大、静脉瓣较多较多较多较多 头静脉：？头静脉：？头静脉：？头静脉：？注意：既往有锁骨下穿刺史的手臂注意：既往有锁骨下穿刺史的手臂注意

5、：既往有锁骨下穿刺史的手臂注意：既往有锁骨下穿刺史的手臂不作为首选。不作为首选。不作为首选。不作为首选。themegallery静脉的粗细静脉的粗细头静脉头静脉头静脉头静脉 直径直径直径直径 6mm6mm贵要静脉贵要静脉贵要静脉贵要静脉 直径直径直径直径 8mm8mm腋静脉腋静脉腋静脉腋静脉 直径直径直径直径 16mm16mm锁骨下静脉锁骨下静脉锁骨下静脉锁骨下静脉 直径直径直径直径 19mm19mm无名静脉无名静脉无名静脉无名静脉 直径直径直径直径 19mm19mm上腔静脉上腔静脉上腔静脉上腔静脉 直径直径直径直径 20mm20mmthemegallery皮肤的解剖皮肤的解剖Epidermi

6、s表皮：层鳞状上皮组织表皮：层鳞状上皮组织老人表皮变薄，修复性差老人表皮变薄，修复性差Dermis真皮：疼痛的来源真皮：疼痛的来源真皮中神经纤维真皮中神经纤维Superficial Fascia 浅筋膜浅筋膜 (Subcutaneous tissue皮下组织皮下组织)蜂窝组织炎，易感染蜂窝组织炎，易感染穿刺点荨麻疹穿刺点荨麻疹themegallery皮肤完整性的变化皮肤完整性的变化增厚增厚过度的日光照射过度的日光照射磨损磨损药物因素药物因素疾病状态疾病状态/条件条件变薄变薄衰老过程衰老过程药物因素：泼尼松药物因素：泼尼松疾病状态疾病状态/条件条件机密 仅供内部发行themegallery静脉血

7、管的解剖静脉血管的解剖外膜层中膜层 内膜层themegalleryArteries and VeinsVeinsCarry blood to the heartThinner walled than arteriesMore flexible than arteries;compressible and distensibleUsually carry deoxygenated blood,with the exception of the pulmonary veinsVessels where PICCs,CVCs,dialysis catheters,and ports are plac

8、ed静脉瓣静脉瓣位于内膜中，是内皮组织或瓣膜的半月襞位于内膜中，是内皮组织或瓣膜的半月襞功能是保持血液向回心方向流动，防止静功能是保持血液向回心方向流动，防止静脉淤滞和血液倒流脉淤滞和血液倒流主要位于末端大静脉中主要位于末端大静脉中在腋，肩和颈基底部有在腋，肩和颈基底部有40组瓣膜存在组瓣膜存在心脏和颈部没有瓣膜存在心脏和颈部没有瓣膜存在 themegalleryVenous ValvesVeins have ValvesFoldings of the intimaPrevent backflowCan complicate placement of PICCsCommon sites for

9、 thrombus其他不得不考虑的结构其他不得不考虑的结构-动脉动脉桡动脉和尺动脉在桡动脉和尺动脉在肘窝部位相交至肱肘窝部位相交至肱动脉动脉肱动脉位于二头肌肱动脉位于二头肌和正中神经之间和正中神经之间神经系统神经系统肘窝处肘窝处4个主要神经个主要神经Medial cutaneous 正中皮神经正中皮神经Median正中神经正中神经Radial桡神经桡神经Ulnar尺神经尺神经右心房右心房中心静脉导管不应该中心静脉导管不应该置入至右心房置入至右心房心律不齐心律不齐,心肌糜烂心肌糜烂或穿孔的危险性增加或穿孔的危险性增加 选择哪条静脉选择哪条静脉?治疗中所须考虑的事项：治疗中所须考虑的事项：患者将接

10、受哪种类型的治疗患者将接受哪种类型的治疗?治疗将持续多长时间治疗将持续多长时间?患者对此前的治疗反应如何患者对此前的治疗反应如何?机密 仅供内部发行插管不到位：为什么？插管不到位：为什么？l心静脉系：收集心脏的静脉血，经冠状窦注入右心房l上腔静脉系：收集膈以上除心以外的静脉血，经上腔静脉回流入右心房l下腔静脉系：收集膈以下的静脉血，经下腔静脉注入右心房l分深、浅两类，深静脉,常与动脉伴行，浅静脉位于浅筋膜内，最终注入深静脉靶点与途径靶点与途径上肢静脉上肢静脉l上腔静脉系上腔静脉系l分为深、浅两组分为深、浅两组l两组静脉均有很多静脉瓣膜，使静脉血两组静脉均有很多静脉瓣膜，使静脉血定向回流定向回流

11、Superficial veins 浅静脉浅静脉l较丰富并相互吻合成静脉网较丰富并相互吻合成静脉网l主要为头静脉、贵要静脉和正中静脉主要为头静脉、贵要静脉和正中静脉Deep veins（深静脉）l均与同名动脉伴行均与同名动脉伴行l前臂的深静脉，即尺、桡静脉均为成对静脉，前臂的深静脉，即尺、桡静脉均为成对静脉，伴行于同名动脉的两侧，汇入肱静脉，肱伴行于同名动脉的两侧，汇入肱静脉，肱静脉与肱动脉伴行，向上汇入腋静脉静脉与肱动脉伴行，向上汇入腋静脉l腋静脉与锁骨下静脉相延续腋静脉与锁骨下静脉相延续The cephalic vein 头静脉头静脉l手背静脉网桡侧手背静脉网桡侧l前臂桡侧前臂桡侧l肱二头

12、肌外侧沟肱二头肌外侧沟l三角肌胸大肌间沟三角肌胸大肌间沟l汇入腋静脉汇入腋静脉The basilic vein 贵要静脉贵要静脉l起自手背静脉网尺侧起自手背静脉网尺侧l沿前臂尺侧上行沿前臂尺侧上行l肱二头肌内侧沟肱二头肌内侧沟l在臂内侧中点与肱静在臂内侧中点与肱静脉汇合脉汇合l或伴随肱静脉向上注或伴随肱静脉向上注入腋静脉入腋静脉有时候会变异有时候会变异/融合融合The median cubital vein 肘正中静脉肘正中静脉l较短较短l为头静脉和贵要静脉间的吻合支为头静脉和贵要静脉间的吻合支l解剖结构变异多解剖结构变异多超级变异血管超级变异血管头静脉和贵要静脉是置入头静脉和贵要静脉是置入P

13、ICC常用静脉常用静脉lThe basilic and cephalic veins are the commonest points of insertion for PICCCephalic vein insertion高发静脉血栓高发静脉血栓比贵要静脉高比贵要静脉高 57%细、侧枝多、机械刺激引起血管收缩等细、侧枝多、机械刺激引起血管收缩等送管不顺送管不顺导丝长度导丝长度 J Vasc Interv Radiol 2000;11:1309-14.Normal venous anatomy for PICC insertionClinical Radiology(2009)Clinical

14、 Radiology(2009)The axillary vein 腋静脉腋静脉l为上肢血液回流的主要通道为上肢血液回流的主要通道l虽有丰富吻合成网的浅静脉可直接汇入虽有丰富吻合成网的浅静脉可直接汇入锁骨下静脉，但结扎或切断腋静脉仍可锁骨下静脉，但结扎或切断腋静脉仍可引起回流不畅而上肢水肿引起回流不畅而上肢水肿The subclavian vein 锁骨下静脉锁骨下静脉l于第于第1 1肋的外缘续于腋静脉肋的外缘续于腋静脉l向内行于同名动脉的前内侧，至胸锁关向内行于同名动脉的前内侧，至胸锁关节的后方与颈内静脉汇合，其主要属支节的后方与颈内静脉汇合，其主要属支是颈外静脉是颈外静脉l锁骨下静脉是上腔

15、静脉插管造影、静脉锁骨下静脉是上腔静脉插管造影、静脉营养和中心静脉插管的常用通路之一营养和中心静脉插管的常用通路之一头颈部静脉头颈部静脉浅静脉浅静脉:颈外静脉，起始于下颌角处，越过颈外静脉，起始于下颌角处，越过胸锁乳突肌表面下降，注入锁骨下静脉胸锁乳突肌表面下降，注入锁骨下静脉深静脉深静脉:颈内静脉，它除接受颅内的血流外，颈内静脉，它除接受颅内的血流外，还受纳从咽、舌、喉、甲状腺和头面部来还受纳从咽、舌、喉、甲状腺和头面部来的静脉血的静脉血l头颈部静脉回流的主干头颈部静脉回流的主干l起起自颅底的颈静脉孔，在颈内动脉和颈总动自颅底的颈静脉孔，在颈内动脉和颈总动脉的外侧下行，脉的外侧下行，至胸锁关

16、节的后方与锁骨至胸锁关节的后方与锁骨下静脉汇合下静脉汇合l颈内静脉内有颈内静脉内有2-32-3对静脉瓣，以阻止血液逆对静脉瓣，以阻止血液逆流流The internal jugular vein 颈内静脉颈内静脉The internal jugular vein 颈内静脉颈内静脉l 两侧颈内静脉与颅内的乙状窦相连通，因两侧颈内静脉与颅内的乙状窦相连通，因此一侧颈内静脉结扎后，可由对侧来代偿，此一侧颈内静脉结扎后，可由对侧来代偿，一般不会出现静脉回流障碍一般不会出现静脉回流障碍l临床上用作全胃肠外营养和上腔静脉造影的临床上用作全胃肠外营养和上腔静脉造影的通路通路The commonest site

17、s for malpositioned tips are the ipsilateral internal jugular vein(36%)Clinical Radiology(2009)The external jugular vein 颈外静脉颈外静脉l由前、后支合成。前支是面静脉的后支；后由前、后支合成。前支是面静脉的后支；后支由枕静脉与耳后静脉合成。两支在下颌支由枕静脉与耳后静脉合成。两支在下颌角处汇合，沿胸锁乳突肌浅面行向外下方，角处汇合，沿胸锁乳突肌浅面行向外下方，在距锁骨中点上方在距锁骨中点上方2.52.5厘米处，穿过深筋膜厘米处，穿过深筋膜注入锁骨下静脉注入锁骨下静脉l颈外静

18、脉末端，通常只有一对瓣膜，不能完颈外静脉末端，通常只有一对瓣膜，不能完全阻止血液倒流，故当上腔静脉回流受阻，全阻止血液倒流，故当上腔静脉回流受阻，静脉压升高时，可使颈外静脉怒张静脉压升高时，可使颈外静脉怒张Brachiocephalic vein 头臂静脉头臂静脉颈内静脉和锁骨下静脉在胸锁关节的后方汇合而成汇合处向外的夹角称静脉角，有淋巴导管注入头臂静脉的其他属支有：1.椎静脉2.胸廓内静脉3.甲状腺下静脉4.肋间最上静脉左右头臂静脉不同左右头臂静脉不同the left brachicephalic vein crosses anteriorly though the mediastinum

19、to the right side,where it joins the right brachicephalic vein to become the superior vena cava(SVC).Thus left-sided PICCs run a longer course to the SVC,which is important when determining optimum catheter lengthMalposition to the contralateral brachiocephalic veinClinical Radiology(2009)The superi

20、or vena cava 上腔静脉上腔静脉l由左、右头臂静脉在右侧第一胸肋关节后合成，垂直下行，汇入右心房l在其汇入前有奇静脉注入上腔静脉l接纳头颈、上肢和胸部的静脉血l其属支有左、右头臂静脉和奇静脉幸福的彼岸：幸福的彼岸：Cardiac AnatomySVC and Cardiac Anatomyl lSuperior vena cava Superior vena cava right atrial junction right atrial junction(CAJ)(CAJ)Recommendations forCVC Tip PositionOrganizationOrganizat

21、ionOrganizationOrganizationRecommendationRecommendationRecommendationRecommendationAVA(2019)AVA(2019)Distal SVC close to the cavoatrial Distal SVC close to the cavoatrial junctionjunctionFDA CVC Working FDA CVC Working Group(1989,1994)Group(1989,1994)Lower one-third of SVCLower one-third of SVCCathe

22、ter tip should not be placed in Catheter tip should not be placed in or allowed to migrate into heartor allowed to migrate into heartONS(2019)ONS(2019)SVC at junction of RASVC at junction of RAPICCs:Lower one-third of SVCPICCs:Lower one-third of SVCNKF/DOQI(2019)NKF/DOQI(2019)SVC/RA junction or RASV

23、C/RA junction or RASIR (2019)SIR (2019)SVC/RA junctionSVC/RA junctionThoracic Anatomy:Lungs and PleuraHeart is in the mediastinumBetween the two lungsLungs surrounded by double walled lining:pleuraPleura can be damaged with CVC placement常见的导管易位常见的导管易位l lAzygos vein 术后常规术后常规 胸片很重要胸片很重要最佳静脉的条件最佳静脉的条件软

24、、直、有弹性软、直、有弹性由完整的弹性皮肤支持由完整的弹性皮肤支持有弹力并可轻易触摸到有弹力并可轻易触摸到非硬化的或不平的非硬化的或不平的机密 仅供内部发行themegallery同样条件下的选择同样条件下的选择 ：静脉大小和静脉大小和 长度长度选择适合给药需选择适合给药需 要，能提供充分血液稀释而完成治疗的静脉要，能提供充分血液稀释而完成治疗的静脉选择选择 长长 度最短、直径最小的工具以适合静脉获得最佳疗效度最短、直径最小的工具以适合静脉获得最佳疗效机密 仅供内部发行定位，定位，再定位定位，定位，再定位避免避免:弯曲和伸展区域弯曲和伸展区域缺乏抵抗力的区域缺乏抵抗力的区域近期行静脉穿刺部位的近期行静脉穿刺部位的下游区域下游区域下肢？下肢？受限区域受限区域PICC在在B 超下定位超下定位 themegalleryxiexie!xiexie!谢谢！谢谢！