儿童焦虑和抑郁共病(研)课件

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1、儿童焦虑和抑郁障碍以及焦虑抑郁共病苏林雁儿童焦虑和抑郁障碍以及焦虑抑郁共病苏林雁1儿童社交性焦虑障碍儿童社交性焦虑障碍倩倩，女13岁,从小十分胆小，什么事都依赖妈妈，至今不敢自己买东西；她不爱和小伙伴玩，不喜欢参加集体游戏，沉默寡言，上课不举手发言，如果老师叫她回答问题，她也不敢看老师，回答完问题往往背上冒冷汗，手脚冰凉。有时妈妈将她带到办公室，她十分不自在，仿佛在忍受酷刑，催促妈妈快走。儿童社交性焦虑障碍倩倩，女13岁,从小十分胆小，什么事都依赖2广泛性焦虑障碍广泛性焦虑障碍 2个月前一次小考没考好（从前个月前一次小考没考好（从前3名掉到了名掉到了16名，她感到非常失落，以后总是担心考名，她

2、感到非常失落，以后总是担心考试出错挨老师批评，担心上课回答不出问试出错挨老师批评，担心上课回答不出问题被同学嘲笑。因而不愿去上学，常常以题被同学嘲笑。因而不愿去上学，常常以头昏、头痛、恶心、胃痛为托词，要求留头昏、头痛、恶心、胃痛为托词，要求留在家里，妈妈一提在家里，妈妈一提“上学上学”就发脾气，一就发脾气，一个星期有个星期有2-3天不去上学。可是呆在家里又天不去上学。可是呆在家里又着急，担心功课越丢越多，赶不上别人，着急，担心功课越丢越多，赶不上别人，因而吃不下饭，睡不好觉，非常烦恼因而吃不下饭，睡不好觉，非常烦恼 学校恐怖症学校恐怖症广泛性焦虑障碍 2个月前一次小考没考好（从前3名掉到了3

3、抑郁症 二年后，患儿因情绪低落、自卑二个月而二年后，患儿因情绪低落、自卑二个月而来诊。母亲反映，患儿升入高中后，因为来诊。母亲反映，患儿升入高中后，因为环境不适应，逐渐沉默少语，上课注意力环境不适应，逐渐沉默少语，上课注意力不集中，做作业感到困难，学习成绩明显不集中，做作业感到困难，学习成绩明显下降。最近一周整天哭泣，说没有学习能下降。最近一周整天哭泣，说没有学习能力了，想在家自学，看书看不进去，同学力了，想在家自学，看书看不进去，同学来辅导她，说同学是看不起自己，好学生来辅导她，说同学是看不起自己，好学生沦落到要别人帮的地步，不如死去，认为沦落到要别人帮的地步，不如死去，认为自己智商高而情商

4、低，没有生存能力，是自己智商高而情商低，没有生存能力，是废物，拖累了妈妈。并设想过购安眠药以废物，拖累了妈妈。并设想过购安眠药以求求“安乐死安乐死”抑郁症 二年后，患儿因情绪低落、自卑二个月而来诊。母亲反4从这个病例我们可以看到，患儿至少符合3个诊断，有的是共存，有的是演变。临床上遇到这种情况，常常使我们不知怎么下诊断，有时笼统诊断为儿童情绪障碍。按照DSM-IV的诊断原则，可以考虑共病而给予多个诊断，以就诊时最急需解决的问题作为第一诊断 从这个病例我们可以看到，患儿至少符合3个诊断，有的是共存，有5儿童情绪障碍（emotional disorder）是特发于儿童少年时期以焦虑、恐怖、强迫、抑

5、郁以及转换症状为主要临床表现的一组疾病反社会行为神经症性行为外化性障碍externalizing内化性障碍internalizing情绪障碍行为障碍目前国外较新的教科书称为焦虑和心境障碍儿童情绪障碍（emotional disorder）是特发于6共同的特征明显的焦虑是其主要表现，这些儿童比其他儿童显得更为苦恼、不愉快、易激动、害怕，或者表现为躯体功能失调受发育性因素影响，其临床症状常不典型，年龄愈小，症状就愈不典型，常常以行为障碍为突出表现症状表现往往很难明确其临床类型的归属,常常多种障碍共病，如强迫与恐怖、恐怖与焦虑、抑郁与焦虑等 共同的特征明显的焦虑是其主要表现，这些儿童比其他儿童显得更

6、为7 焦虑和心境障碍焦虑和心境障碍（anxiety and mood disorders）焦虑和心境障碍（anxiety and mood8儿童青少年焦虑障碍 分离性焦虑障碍过度焦虑障碍/广泛性焦虑障碍恐怖症社交性恐怖症惊恐障碍有的把强迫症、精神创伤后应激障碍、适应性障碍也包括在内 儿童青少年焦虑障碍 9心境障碍心境障碍 重症抑郁障碍心境恶劣障碍双相情感障碍 心境障碍 10焦虑 与许多其他的精神病理学现象不同，焦虑被认为是一种贯穿于发育阶段的正常情绪，是适当的和具有保护性的，例如害怕可以使人避免危险，担心可以使人做事更认真，神经行为学认为焦虑对于种族的生存是必须的 焦虑 与许多其他的精神病理学

7、现象不同，焦虑被认为是一种贯11 正常儿童发育过程中可以出现短暂的害怕和担心 儿童青少年正常害怕的发育模式：某些害怕和焦虑在某一年龄段比其他阶段更常见婴幼儿：突然的、巨大的声响 1岁：陌生人、陌生地方和高处 学前儿：独处、黑暗、动物和假想的怪物 学龄期：雷电、个人安全和死亡 青少年：身体受伤、疾病或自然灾害 儿童精神病学医生的重要任务是早期识别焦虑障碍 正常儿童发育过程中可以出现短暂的害怕和担心 12分离性焦虑障碍分离性焦虑障碍（separation anxiety disorder,SAD）核心症状：当患儿与主要依恋人或家庭分离时出现明显的焦虑，大约四分之三的SAD表现为拒绝上学与其它型焦虑

8、症相比，分离性焦虑障碍的儿童起病年龄最早，平均为7.5岁，在性别方面无差异 分离性焦虑障碍（separation anxiety dis13不同年龄阶段临床表现有所不同5-8岁儿童常不切实际地担心父母或主要依恋者被伤害9-12岁在分离时表现过分的苦恼不同年龄阶段临床表现有所不同14广泛性焦虑障碍（generalized anxiety disorder,GAD）以过分地、广泛地担心自己的社交、学业，需要家人一再地安慰和保证为特征与其它障碍共病较高，在儿童期常合并SAD,青少年期合并抑郁障碍病程呈慢性，常持续到成年 广泛性焦虑障碍（generalized anxiety d15广泛性焦虑障碍（g

9、eneralized anxiety disorder,GAD）由于儿童GAD所表现的主诉不如成人那么丰富，植物神经症状也不突出，故DSM-IV的症状学标准中，成人要求6项症状中至少符合3项，儿童只要满足1项就可诊断广泛性焦虑障碍（generalized anxiety d16学校恐怖症学校恐怖症(school phobia)又称拒绝上学（拒绝上学（school refusal）是近年来在儿童青少年中发生较多的一种心理障碍,因其主要表现为对学校产生强烈的恐惧，不愿上学 学校恐怖症(school phobia)又称拒绝上学（17临床表现可以分为精神焦虑：每当上学时则会紧张、哭泣、吵闹、焦虑不安，

10、若被父母强行送到学校教室，常常表现退缩，不敢正视老师，害怕提问、考试；放学后如释重负。伴发的躯体症状：常在上学的早上出现头痛、腹痛或食欲不佳、全身无力等，以 免于上学。在家里则一切正常临床表现可以分为18拒绝上学在ICD-10,DSM-IV中未列入诊断范畴，对这些儿童的诊断，最常见的是SAD、GAD；还可以合并许多诊断，如对学校的特定恐怖症、抑郁症或品行障碍等 拒绝上学在ICD-10,DSM-IV中未列入诊断范畴，对这些19特定恐怖症特定恐怖症 以往称单纯恐怖症指儿童显著而持久的对日常生活中的事务和情境产生的过分的、毫无理由的恐惧情绪，如动物、暴风雨、巨响等出现惊恐、哭叫、发脾气、呆住或依赖他

11、人，并出现回避、退缩行为其程度严重影响了儿童的日常生活和社会功能儿童不象成人那样能意识到他们的害怕是过分的、不合情理的 特定恐怖症 以往称单纯恐怖症20选择性缄默症表现为在特定的场合不能说话（如教室），而在其它地点则能说出话来（如在家中）DSM-归于其它婴儿、儿童青少年障碍中ICD-10归于特发于童年与少年期的社会功能障碍中Black等系统地评估了30名选择性缄默症的儿童，结果发现90符合社交恐怖症的诊断标准，父母及老师问卷显示他们有明显的社交焦虑状态，而其它精神症状不明显，故提出应归类为社交恐怖症的一种类型 选择性缄默症表现为在特定的场合不能说话（如教室），而在其它地21惊恐障碍出现强烈的害

12、怕或不适突然开始在几分钟内达顶峰，持续至少几分钟至少有13条躯体和心理症状中的4条常出现在青春期或成人初期，高峰发病年龄为15-19岁 惊恐障碍出现强烈的害怕或不适22社交恐怖性焦虑障碍基本特征：害怕成为注意的焦点，并表现出明显的回避 在儿童期，应有明显的与熟悉的人交往的能力，而焦虑必须出现在与同龄人交往时，而不是与成人交往时大多数起病于青春期的早、中段，男女患病率无差异常常与其它焦虑障碍和情感障碍共病 ICD-10将起病于6岁前的称之为儿童社交性焦虑障碍，以区别于青少年期起病的社交恐怖症 社交恐怖性焦虑障碍基本特征：害怕成为注意的焦点，并表现出明23抑郁障碍 重症抑郁障碍（重症抑郁障碍（Ma

13、jor Depression Disorder,MDD）早期发作抑郁症的临床表现与成人类似，以早期发作抑郁症的临床表现与成人类似，以抑郁情绪为核心症状抑郁情绪为核心症状由于发育性因素，某些方面与成人有差异，由于发育性因素，某些方面与成人有差异，如如忧郁、自杀企图和社会功能损害相对较少忧郁、自杀企图和社会功能损害相对较少见见常伴有分离性焦虑、恐怖症、躯体化主诉和常伴有分离性焦虑、恐怖症、躯体化主诉和行为问题，在年幼儿更常见行为问题，在年幼儿更常见自然病程一般为自然病程一般为69个月，大约个月，大约90%在在1年年半半2年内缓解，年内缓解，610%迁延不愈迁延不愈 抑郁障碍 重症抑郁障碍（Majo

14、r Depression24心境恶劣障碍心境恶劣障碍（Dysthymic Disorder，DD）常见症状为抱怨无人爱他、愤怒、自我贬低及躯体化主诉违抗、不服从多见 DSM-制定儿童DD的诊断标准与成人基本相同在临床症状方面，可以是烦躁易怒而不是情绪抑郁在病程方面，时间持续为一年而成人要求二年 心境恶劣障碍（Dysthymic Disorder，DD）25部分早期发作DD最终会发生一次MDD发作，常在起病23年后发作，这种情况称之为“双重抑郁”，少数会发生双相情感障碍DD可与其它精神障碍共病，如品行障碍、ADHD、遗尿或遗粪病程迁延，一些患者长大后发生物质滥用部分早期发作DD最终会发生一次MD

15、D发作，常在起病23年后26 儿童焦虑和抑郁共病儿童焦虑和抑郁共病 儿童焦虑和抑郁共病(研)课件27 共病（Comorbidity）指患者存在着一个以上的特定障碍的诊断，这种情况可以是一种障碍引起另一种障碍，也可以是独立存在两种障碍，有时三种以上的障碍混合或交替出现 共病（Comorbidity）指患者存在着一个以上的特28 临床和追踪研究发现大约25-50%的抑郁障碍青少年伴有焦虑障碍大约10-15%焦虑障碍青少年伴有抑郁障碍焦虑抑郁共病近年来成为研究的热点 临床和追踪研究发现29临床表现临床表现 儿童焦虑和抑郁在症状上有许多相似之处儿童焦虑和抑郁在症状上有许多相似之处GADGAD和和MDD

16、/DDMDD/DD在诊断标准上有显著重叠，都在诊断标准上有显著重叠，都包括疲劳、注意力难于集中、睡眠障碍、包括疲劳、注意力难于集中、睡眠障碍、易发脾气易发脾气许多儿童焦虑、抑郁评定量表工具有相似许多儿童焦虑、抑郁评定量表工具有相似的项目的项目在社区、临床和学校人口的调查都发现焦在社区、临床和学校人口的调查都发现焦虑、抑郁症状高度相关，相关系数虑、抑郁症状高度相关，相关系数0.60 0.60 0.800.80临床表现 儿童焦虑和抑郁在症状上有许多相似之处30一元论焦虑、抑郁是同源的“负性情绪”，包括广泛的情绪困扰和恐怖、悲哀、愤怒、内疚的心境 有某些共同的认知特征，负性归因方式：将适应环境的失败

17、归结于自己内部的原因，负性自我评价，缺乏自信，灾难性思维：从消极方面推测事情的结果 一元论焦虑、抑郁是同源的“负性情绪”，包括广泛的情绪困扰和恐31二元论共同的症状：负性自我形象、疲劳、注共同的症状：负性自我形象、疲劳、注意力不集中、失眠、担心、躯体主诉，意力不集中、失眠、担心、躯体主诉，在两组均大于在两组均大于40%不同的症状不同的症状 焦虑焦虑-对未来事件、学业、伙伴、体育对未来事件、学业、伙伴、体育运动、家庭的过度担心运动、家庭的过度担心 抑郁抑郁-感到无人爱、快感缺失、抑郁心感到无人爱、快感缺失、抑郁心境、过分内疚境、过分内疚 二元论共同的症状：负性自我形象、疲劳、注意力不集中、失眠、

18、担32三元论 抑郁是以正性情感的降低为特征焦虑是以生理性警觉性增高为特征焦虑抑郁共病是以负性情感为特征 三元论 抑郁是以正性情感的降低为特征33在焦虑抑郁共病儿童，症状可能存在一种加强作用抑郁青少年伴焦虑比不伴焦虑者情况更严重焦虑合并抑郁的青少年比无抑郁的焦虑儿童更严重 在焦虑抑郁共病儿童，症状可能存在一种加强作用34门诊单纯焦虑障碍42例，单纯抑郁障碍31例，焦虑抑郁共病31例。在焦虑障碍患儿中16%合并抑郁；在抑郁障碍患儿中42.6%合并焦虑CBCL社会能力：活动情况 学校情况及社会能力总分焦虑组优于抑郁组和共病组行为问题：退缩、焦虑抑郁、注意问题及攻击性行为共病组高于抑郁组和焦虑组焦虑性

19、情绪障碍筛查表总分共病组高于焦虑组和抑郁组儿童抑郁障碍自评量表总分抑郁组和共病组高于焦虑组 门诊单纯焦虑障碍42例，单纯抑郁障碍31例，焦虑抑郁共病3135对长沙市某小学26年级的565名学生，使用焦虑性情绪障碍筛查表和儿童抑郁障碍自评量表调查在焦虑性障碍儿童中，30.71合并抑郁；在抑郁障碍儿童中，44.33合并焦虑CBCL行为问题：退缩、躯体主诉、焦虑抑郁共病组高于单纯焦虑、抑郁组自我意识量表：共病组比单纯焦虑、抑郁儿童低对长沙市某小学26年级的565名学生，使用焦虑性情绪障碍筛36追踪研究 时间前后关系Rohde对青少年抑郁障碍的研究发现，85%抑郁者有焦虑症状，且焦虑先于抑郁Biede

20、rman 研究了136例临床就诊的抑郁儿童，发现共病者焦虑发作年龄显著早于MDD 我们在学校的调查发现焦虑年龄小于抑郁追踪研究 时间前后关系37追踪研究 纵向发展过程：早期焦虑纵向发展过程：早期焦虑后期抑郁证据后期抑郁证据较多较多Reinherz的研究发现焦虑症状显著增加几年后发生抑郁的危险Breslau在一个社区样本发现焦虑病史增加在青少年和成年早期发生MDD的危险Lewinsohn的追踪研究发现焦虑是发生MDD的危险因素Pine在社区的研究，青少年OAD者成年早期发生MDD危险2-3倍于正常人 追踪研究 纵向发展过程：早期焦虑后期抑郁证据较多38追踪研究 早期抑郁早期抑郁-研究结果是局限的

21、和混乱的研究结果是局限的和混乱的Cole对一组小学生追踪3年，未发现抑郁预测继发的焦虑Oregon 的研究发现仅6.5%MDD后来发生焦虑，相反42%焦虑发生抑郁Pine发现青少年MDD到成年期发生GAD的危险是正常人的5倍追踪研究 早期抑郁-研究结果是局限的和混乱的39追踪研究（共病）长期追踪研究发现大多数抑郁和焦虑障碍改变了初始的诊断，仅1/3左右保持原诊断，单纯抑郁组有一半发展到焦虑抑郁共病在一临床样本的长期追踪研究，发现2/3共病者焦虑发生在抑郁之前对焦虑的追踪研究发现许多共病也先于抑郁，说明在焦虑和抑郁之间可能存在时间的前后关系或因果关系 追踪研究（共病）长期追踪研究发现大多数抑郁和

22、焦虑障碍改变了40遗传学研究 儿童焦虑抑郁共病是否有共同的遗传因素？Thapar的双生子研究，发现大多数双生子焦虑和抑郁症状共存 部分双生子共存抑郁症状但没有双生子仅有焦虑症状者结论是焦虑症状可以完全被抑郁症状的共同遗传因素解释，而抑郁也有小的独特的遗传成分 遗传学研究 儿童焦虑抑郁共病是否有共同的遗传因素？41遗传学研究 家系研究发现在焦虑和抑郁之间存在交叉患抑郁障碍父母的子女常有早发焦虑及抑郁的风险患焦虑障碍父母的子女常有早发抑郁的风险 Todd指出在儿童期表现焦虑/抑郁的遗传模式与父母焦虑抑郁障碍有着共同的遗传成分 遗传学研究 家系研究发现在焦虑和抑郁之间存在交叉42遗传学研究 抑郁祖父

23、母的孙辈有五倍危险发生焦虑父母有焦虑、抑郁或共病的儿童发生焦虑的率(33%,21%,and 33%)高于父母无精神障碍儿童(8%)遗传学研究 43遗传因素影响的机制 遗传因素构成了共同的遗传/生物易感性早期表现为气质：负性情绪，情绪调节困难，难于安抚，这种气质特征可导致儿童青少年期的内化性障碍 负性认知模式在焦虑、抑郁的发生中起非特异的作用 遗传因素影响的机制 44 环境因素对于发病起促发作用因为儿童的认识和社会化过程以及环境随年龄改变，环境因素的时间确定了障碍表现的形式。如果应激或环境因素发生在童年早期，那么产生焦虑；如果发生在青少年期，就发生抑郁 这可以部分解释焦虑障碍发作先于抑郁，也能解释为什么某些型的焦虑发生在儿童早期，而其他发生在青少年期 环境因素对于发病起促发作用45治疗 随机对照研究发现SSRIs 对儿童青少年焦虑和抑郁障碍都有效随机对照研究发现认知治疗对儿童青少年焦虑和抑郁障碍有效 治疗 46结论 临床现象学、遗传学、治疗学研究一致发现儿童焦虑和抑郁可能有共同的生物学/遗传学基础，两者有着共同的临床表现和认知方式，焦虑、抑郁、焦虑抑郁共病可能是内化性异质性障碍的不同表现形式 结论 临床现象学、遗传学、治疗学研究一致发现儿童焦虑和抑郁47 谢谢 谢谢 谢 谢48