X城乡居民健康档案管理服务规范课件

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1、vv20092009年年4 4月月6 6日，中共中央日，中共中央 国国务务院出台的关于深化医院出台的关于深化医药卫药卫生生体制改革的意体制改革的意见见和和实实施方案，施方案，其中明确提出要其中明确提出要“促促进进基本公共基本公共卫卫生服生服务务均等化均等化”，使城，使城乡乡居民居民平等的享有基本公共平等的享有基本公共卫卫生服生服务务的的权权利。利。第一章 居民健康档案管理服务规范解读2024/4/271文库专用文库专用 中央财政下拨2009年基本公共卫生服务补助资金104亿元。这标志着城乡居民免费获得基本公共卫生服务迈出了实质性的步伐。2024/4/272文库专用文库专用vv根据国家新医改要求

2、，从2009年开始，国家基本公共卫生服务项目主要包括：vv逐步在全国统一建立居民健康档案，并实施规范管理；定期为65岁以上老年人做健康检查；为3岁以下婴幼儿做生长发育检查；为孕产妇做产前检查和产后访视；为高血压、糖尿病、精神疾病、艾滋病、结核病等人群提供防治指导服务。2024/4/273文库专用文库专用 2009年10月，国家基本公共国家基本公共卫生服生服务规范（范（2009年版）年版）正式正式颁布布 2011年又年又发布了新的布了新的规范范2024/4/274文库专用文库专用国家基本公共国家基本公共卫生服生服务工作工作规范范（2011年版）年版）v新增服新增服务项目和内容有：目和内容有：v

3、1、将儿童保健管理人群从0-3岁扩大到0-6岁，并增加儿童口腔保健等服务内容；v2、增加孕产妇、65岁以上老年人等重点人群检查项目，增加健康教育服务内容，提高服务频次；v3、增加高血压、糖尿病、重性精神疾病患者管理人数；v4、增加基层医疗卫生机构能够承担的公共卫生事件应急处置和食品安全信息报告、职业卫生咨询指导等服务项目2024/4/275v2009年版规范有10项服务项目 v2011年版规范有11项服务项目v5、利用各种健康主题日开展公众健康咨询活动每个社区卫生服务中心、乡镇卫生院至少9次/年v6、修改了编号：16位17位v7、明确了不同重点人群的辅助检查项目2024/4/276具体内容v城

4、乡居民健康档案管理服务规范v健康教育服务规范预防接种服务规范v06岁儿童健康管理服务规范v孕产妇健康管理服务规范v老年人健康管理服务规范v高血压患者健康管理服务规范v2型糖尿病患者健康管理服务规范v重性精神疾病患者管理服务规范v传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务规范v卫生监督协管服务规范2024/4/277第二章 居民健康档案概述uu居民健康档案居民健康档案是以个人健康是以个人健康为为核心，核心，动态测动态测量和收量和收集生命全集生命全过过程的各种健康相关信息，程的各种健康相关信息，为满为满足居民个足居民个人健康管理需要而建立的信息人健康管理需要而建立的信息资资源源库库。uu健康档案是健康

5、档案是卫卫生保健服生保健服务务中不可缺少的工具。它是中不可缺少的工具。它是居民健康管理居民健康管理过过程的程的规规范、科学范、科学记录记录。uu健康管理：疾病防治、健康教育、健康促健康管理：疾病防治、健康教育、健康促进进2024/4/278文库用文库用四个要素四个要素贯穿整个贯穿整个生命过程生命过程涵盖各种涵盖各种健康相关因素健康相关因素以个人健康以个人健康以个人健康以个人健康康为核心康为核心康为核心康为核心信息多渠道信息多渠道动态收集动态收集2024/4/279文库专用文库专用目的和意义目的和意义 基层卫生服务规范化 实施预防保健服务 卫生生资源源合理利用合理利用评价服价服务质量量科学决策科

6、学决策与管理与管理满足居民足居民卫生服生服务需求需求教学科研教学科研2024/4/2710文库专用文库专用健康档案管理要素vv服服服服务对务对象象象象vv辖辖区内常住居民，包括居住半年以上的区内常住居民，包括居住半年以上的区内常住居民，包括居住半年以上的区内常住居民，包括居住半年以上的户户籍及非籍及非籍及非籍及非户户籍居民籍居民籍居民籍居民vv主要分主要分主要分主要分为为两大两大两大两大类类 乡镇卫乡镇卫生服生服生服生服务务机构就机构就机构就机构就诊诊（或参加周期性健康体（或参加周期性健康体（或参加周期性健康体（或参加周期性健康体检检、寻寻求求求求健康咨健康咨健康咨健康咨询询、指、指、指、指导

7、导等）的等）的等）的等）的农农村常住居民。村常住居民。村常住居民。村常住居民。重重重重点管理人群，以点管理人群，以0 06 6岁岁儿童、孕儿童、孕产妇产妇、老年人、慢性、老年人、慢性病患者、病患者、重性精神疾病患者等人群等人群等人群等人群为为重点重点重点重点 。2024/4/2711vv确定需要建立个人健康档案的服确定需要建立个人健康档案的服务对象象首次就首次就首次就首次就诊诊者者者者:在自愿原在自愿原在自愿原在自愿原则则的基的基的基的基础础上上上上 重点管理人群重点管理人群重点管理人群重点管理人群 :按有关管理要求和按有关管理要求和按有关管理要求和按有关管理要求和规规定建立定建立定建立定建立

8、 2024/4/2712文库专用文库专用建立居民健康档案的基本要求v一一、资料的真料的真实性性：资料必料必须能真能真实反映社反映社区居民的健康状况。健康档案除具有医学效区居民的健康状况。健康档案除具有医学效应外，外，还具有法律效具有法律效应。2024/4/2713v二二、资料的科学性料的科学性：居民健康档案是一种医居民健康档案是一种医学信息学信息资料，因而料，因而应具有可交流性，具有可交流性，这就要就要求求资料料记录的的规范化，各种范化，各种图表、文字描述、表、文字描述、单位使用等都要符合有关位使用等都要符合有关规定要求。定要求。2024/4/2714v三三、资料的完整性料的完整性：所建的健康

9、档案一定要所建的健康档案一定要齐全全,一份完整的社区一份完整的社区卫生生服服务档案，档案，应包括个人、家庭和社区三个部分；包括个人、家庭和社区三个部分；所所记的内容必的内容必须完整，完整，能反映病情、就医背景、病情能反映病情、就医背景、病情变化，潜在的危化，潜在的危险因素，因素，问题的的评价价结果，果，处理理计划等，并能从生物、心理、社会三个划等，并能从生物、心理、社会三个层次去次去记录。2024/4/2715v四四、资料的料的连续性性：健康档案是以健康档案是以问题为导向的向的记录方式，把个方式，把个人的健康人的健康问题进行分行分类记录，每次患病的，每次患病的资料可以累加，从而得到了料可以累加

10、，从而得到了资料的料的连续性，要保持性，要保持资料的料的连续性，性，这就要求全科医就要求全科医师必必须善于善于观察，勤于察，勤于记录。2024/4/2716v五五、资料的可用性料的可用性：居民健康档案居民健康档案记录了居民的了居民的完整健康信息，因此理想的健康档案不是死档案，完整健康信息，因此理想的健康档案不是死档案，而而应是保管是保管简便、便、查找方便、能充分找方便、能充分发挥使用价使用价值的的“活活”档案。档案。2024/4/2717社区居民健康档案个个 人人家家 庭庭社社 区区一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫

11、生状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和服务记录的总和 以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、社会及经济状况、疾病动态、预防保健服务社会及经济状况、疾病动态、预防保健服务利用情况等的资料信息利用情况等的资料信息 以社区为范围，通过入户居民卫生调查、现场以社区为范围，通过入户居民卫生调查、现场调查和现有资料搜集等方法，收集、记录和反调查和现有资料搜集等方法，收集、记录和反映社区主要卫生特征、环境特征以及资源及其映社区主要卫生特征、环境特征以及资源及其利用状况的信息，

12、并在系统分析的基础上做出利用状况的信息，并在系统分析的基础上做出的社区卫生诊断的社区卫生诊断 内涵内涵内涵内涵内涵内涵健康档案概念与内涵2024/4/2718居民个人健康档案以问题为以问题为导向记录导向记录 以预防为以预防为导向记录导向记录 病人的基础资料、健康问题目录、问题描述、病程流程表、化验及检查的项目及结果、转会诊记录等 周期性健康检查、预防接种、儿童生长与发育评价、病人教育、危险因素筛查及评价等 个人健康档案概念与内涵2024/4/2719问题描述描述 家庭主要家庭主要问题目目录 家庭家庭评 估估资料料 家系家系图 家庭的家庭的基本基本资料料 居民家庭居民家庭健康档案健康档案家庭档案

13、概念与内涵家庭档案概念与内涵20建立居民健康档案的基本原则 n自愿与引导相结合 n体现健康管理和连续性服务的特点 2024/4/2721文库专用文库专用健康档案的建立v谁来建？谁来建？专业预防保健人员：预专业预防保健人员：预防专干、妇幼专干防专干、妇幼专干卫生院指定的专职或兼卫生院指定的专职或兼职公共卫生服务人员职公共卫生服务人员卫生院和村卫生室医师卫生院和村卫生室医师v怎么建？怎么建？辖区居民到卫生院、辖区居民到卫生院、卫生室接受服务时。卫生室接受服务时。看病、预防接种、咨看病、预防接种、咨询、体检询、体检入户调查入户调查疾病筛查疾病筛查2024/4/2722确确定定建建档档对对象象询问询问

14、分类分类建立健康档案建立健康档案归档归档保管保管调用、更新调用、更新 具体流程具体流程发发放放居居民民健健康康信信息息卡卡基本程序基本程序2024/4/2723服务对象分类到乡镇卫生院就诊（或寻求健康咨询、到乡镇卫生院就诊（或寻求健康咨询、指导等）的本社区（辖区）常住居民指导等）的本社区（辖区）常住居民社区卫生社区卫生服务重点服务重点管理人群管理人群本社区常住中老年人、育龄本社区常住中老年人、育龄期和更年期妇女、孕产妇、期和更年期妇女、孕产妇、0 06 6岁儿童、高血压及糖尿岁儿童、高血压及糖尿病等部分病种的慢性病病人病等部分病种的慢性病病人建档对象建档对象的确定的确定本社区常住人口本社区常住

15、人口尚未建立健康档案尚未建立健康档案愿意建档愿意建档确定建档对象2024/4/2724社区居民健康档案管理服务流程图社区居民健康档案管理服务流程图60-6岁儿童2024/4/2725社区居民健康档案管理服务流程图（续）社区居民健康档案管理服务流程图（续）0-60-62024/4/2726档案的保存保管v条件要求：条件要求：具有必需的档案保管设施设具有必需的档案保管设施设备备 防盗、防晒、防高温、防火、防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等防潮、防尘、防鼠、防虫等要求要求指定专（兼）职人员负责健指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作康档案管理工作v目标要求目标要求保证健康档案完整、安

16、全保证健康档案完整、安全 v方法：方法：医疗卫生服务过程中填医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档表单，装入居民健康档案袋统一存放案袋统一存放 可以家庭为单位集中存可以家庭为单位集中存放保管放保管 有条件的地区录入计算有条件的地区录入计算机，建立电子化健康档机，建立电子化健康档案案 2024/4/2727v乡镇卫生院v入户服务服服 务务 地地 点点 日日 常常 复复 诊诊 或或 随随 访访 者者 服服 务务 对象对象 档档 案案 调调 用用年度复诊或周年度复诊或周期性健康检查期性健康检查 出示居民信息卡出示居民信息卡导诊人员到健康档案室导诊人员到健康档

17、案室调取健康档案并转交给调取健康档案并转交给接诊医生或责任医生接诊医生或责任医生 由入户服务的医护由入户服务的医护人员到健康档案室人员到健康档案室调取相应服务对象调取相应服务对象的个人健康档案的个人健康档案 一一 般般 人人 群群 入入 户户 服服 务务 社区重点管理社区重点管理人群随访人群随访居民健康档案的维护调用居民健康档案的维护调用2024/4/2728v乡镇卫生院v入户服务服服 务务 地地 点点 日日 常常 复复 诊诊 或或 随随 访访 者者 服服 务务 对象对象 档档 案案 更更 新新年度复诊或周年度复诊或周期性健康检查期性健康检查 一一 般般 人人 群群 入入 户户 服服 务务 社

18、区重点管理社区重点管理人群随访人群随访对一般复诊填写接诊记录和对一般复诊填写接诊记录和/或或其它应记录的项目，并补充或更其它应记录的项目，并补充或更新个人健康档案中的长期性健康新个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由接诊医生将居民健接诊完毕，由接诊医生将居民健康档案汇总、归档。康档案汇总、归档。对重点管理人群，由责任医生填对重点管理人群，由责任医生填写居民个人健康档案中的接诊记写居民个人健康档案中的接诊记录或相应的随访表，并补充或更录或相应的随访表，并补充或更新个人健康档案中的长期性健康新个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康

19、问题目录。问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由责任医生将居民健接诊完毕，由责任医生将居民健康档案汇总、归档。康档案汇总、归档。对年检者接诊医生或责任医生应对年检者接诊医生或责任医生应根据年检表的内容，为就诊者进根据年检表的内容，为就诊者进行检查，并填写新一年度的健康行检查，并填写新一年度的健康管理年检表，同时，根据情况补管理年检表，同时，根据情况补充或更新居民个人健康档案中的充或更新居民个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由接诊康问题目录。接诊完毕，由接诊医生或责任医生将居民健康档案医生或责任医生将居民健康档案汇总、归档。汇总、归

20、档。居民健康档案的维护更新居民健康档案的维护更新2024/4/2729vv入入户户开展医开展医疗卫疗卫生服生服务时务时，应应事先事先查阅查阅服服务对务对象的象的健康档案并携健康档案并携带带相相应应表表单单，在服，在服务过务过程中程中记录记录、补补充相充相应应内容。内容。vv对对于需要于需要转诊转诊、会、会诊诊的服的服务对务对象，由接象，由接诊诊医生填写医生填写转诊转诊、会、会诊记录诊记录。vv所有的服所有的服务记录务记录由由责责任医生或档案管理人任医生或档案管理人员统员统一一汇汇总总、及、及时归时归档。档。vv居民健康档案可与新居民健康档案可与新农农合医合医疗疗工作相工作相结结合。合。2024

21、/4/2730文库专用文库专用vv加强信息化建设，逐步创造条件利用计算机管理健康档案。2024/4/2731文库专用文库专用第三章 居民健康档案的主要内容2024/4/2732建档对象辖区内居民常住居民重点人群33常住人口v居住半年以上的户籍及非户籍居民 中国公民 在本辖区内居住 居住半年以上2024/4/2734重点人群v0 06 6岁儿童岁儿童v孕产妇孕产妇v老年人（老年人（6565岁）岁）v慢性病患者慢性病患者v重性精神病重性精神病35重点疾病疾病高血压 糖尿病 艾滋病 结核病精神疾病2024/4/2736建档内容v个人基本信息v健康体检v重点人群健康管理记录v其他医疗卫生服务记录202

22、4/4/2737个人基本信息表个人基本信息表姓名：姓名：编号号-性 别0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 出生日期 身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍 2非户籍 民 族1汉族 2少数民族 血 型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详/RH阴性：1否 2是 3不详 /文化程度1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 职 业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业

23、人员 婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况医疗费用支付方式 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 /药物过敏史1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 。/2024/4/2738基本信息表（二）既 往 史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12其他 确诊时间 年 月/确诊时间 年 月/确诊时间 年 月 确诊时间 年 月/确诊时间 年 月/确诊时间 年 月手 术1无 2有：名称1 时间

24、 /名称2 时间 外 伤1无 2有：名称1 时间 /名称2 时间 输 血 1无 2有：原因1 时间 /原因2 时间 家 族 史父 亲/母 亲/兄弟姐妹/子 女/1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遗传病史1无 2有：疾病名称 残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 /2024/4/2739个人基本信息v基础信息 身份识别信息 社会特征信息v基本健康信息 药物过敏史 既往史 家族史 遗传病史 残疾情况2024/4/2740身份识别信息v

25、姓名姓名v编号编号v性别性别v年龄年龄v血型血型v身份证号身份证号v常住类型常住类型v本人电话本人电话2024/4/2741社会特征信息v民族民族v婚姻状况婚姻状况v家庭住址家庭住址v联系人姓名联系人姓名v联系人电话联系人电话v职业职业v文化程度文化程度v工作单位工作单位v医疗费用支付方医疗费用支付方式式2024/4/2742药物过敏史v只指药物过敏v药物有广义药物和狭义药物之分v植入物过敏如人造血管不属药物过敏v狭义药物之外的特殊日常接触物资过敏，可另外说明，花生、大麦及制品、虾、奶及制品2024/4/2743既往史v疾病疾病v手术手术v外伤外伤v输血输血v既往史记录的原则既往史记录的原则

26、目前还存在的疾病或损目前还存在的疾病或损伤伤 对机体功能已经产生影对机体功能已经产生影响的已发生疾病或损伤响的已发生疾病或损伤 将会对机体功能产生影将会对机体功能产生影响的已发生疾病或损伤响的已发生疾病或损伤 法定传染病法定传染病 导致器官缺失或功能改导致器官缺失或功能改变的手术变的手术2024/4/2744家族史 遗传史v直系亲属三代直系亲属三代v有家族性聚集发生有家族性聚集发生v有遗传倾向有遗传倾向 遗传病是指由于遗传物质改变所遗传病是指由于遗传物质改变所致的疾病致的疾病 具有先天性、终生性和家族性。具有先天性、终生性和家族性。病种多、发病率高病种多、发病率高 目前已发现的遗传病超过目前已

27、发现的遗传病超过30003000种，种，估计每估计每100100个新生儿中约有个新生儿中约有3 31010个有个有各种程度不同的遗传病各种程度不同的遗传病 45残疾情况v视力残疾视力残疾 v听力残疾听力残疾 v言语残疾言语残疾 v肢体残疾肢体残疾v智力残疾智力残疾 v精神残疾精神残疾 2024/4/2746填表填表说明明 1 1本表用于居民首次建立健康档案本表用于居民首次建立健康档案时时填写。如果居民的个填写。如果居民的个人信息有所人信息有所变动变动，可在原条目，可在原条目处处修改，并注明修改修改，并注明修改时间时间。2 2性性别别：按照国：按照国标标（GBGB）分）分为为未知的性未知的性别别

28、、男、女及未、男、女及未说说明的性明的性别别。3 3出生日期：根据居民身份出生日期：根据居民身份证证的出生日期，按照年（的出生日期，按照年（4 4位）、位）、月（月（2 2位）、日（位）、日（2 2位）位）顺顺序填写，如序填写，如1949010119490101。4 4工作工作单单位：位：应应填写目前所在工作填写目前所在工作单单位的全称。位的全称。离退休者离退休者填写最后工作填写最后工作单单位的全称；位的全称；下下岗岗待待业业或无工作或无工作经历经历者者须须具具体注明。体注明。5 5联联系人姓名：填写与建档系人姓名：填写与建档对对象关系象关系紧紧密的密的亲亲友姓名。友姓名。2024/4/274

29、7文库专用文库专用6 6民族：少数民族民族：少数民族应应填写全称，如彝族、回族等。填写全称，如彝族、回族等。7 7血型：在前一个血型：在前一个“”“”内填写与内填写与ABOABO血型血型对应编对应编号的号的数字；在后一个数字；在后一个“”“”内填写是否内填写是否为为“RHRH阴性阴性”对应编对应编号号的数字。的数字。8 8文化程度：指截至建档文化程度：指截至建档时间时间，本人接受国内外教，本人接受国内外教育所取得的最高学育所取得的最高学历历或或现现有水平所相当的学有水平所相当的学历历。9 9药药物物过过敏史：表中敏史：表中药药物物过过敏主要列出青霉素、磺敏主要列出青霉素、磺胺或者胺或者链链霉素

30、霉素过过敏，如有其他敏，如有其他药药物物过过敏，敏，请请在其他在其他栏栏中写明名称，可以多中写明名称，可以多选选。2024/4/2748文库专用文库专用1010既往史：包括疾病史、手既往史：包括疾病史、手术术史、外史、外伤伤史和史和输输血史。血史。（1 1）疾病）疾病 填写填写现现在和在和过过去曾去曾经经患患过过的某种疾病，包括建档的某种疾病，包括建档时还时还未治愈的慢性病或某些反复未治愈的慢性病或某些反复发发作的疾病，并写明确作的疾病，并写明确诊诊时间时间，如有，如有恶恶性性肿肿瘤，瘤，请请写明具体的部位或疾病名称。写明具体的部位或疾病名称。对对于于经经医医疗单疗单位明确位明确诊诊断的疾病都

31、断的疾病都应应以一以一级级及以上医院的正及以上医院的正式式诊诊断断为为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为为准，没有准，没有病史卡的病史卡的应应有有证证据据证证明是明是经过经过医院明确医院明确诊诊断的。可以多断的。可以多选选。（2 2）手）手术术 填写曾填写曾经经接受接受过过的手的手术术治治疗疗。如有，。如有，应应填写具体填写具体手手术术名称和手名称和手术时间术时间。（3 3）外）外伤伤 填写曾填写曾经发经发生的后果比生的后果比较严较严重的外重的外伤经历伤经历。如有，。如有，应应填写具体外填写具体外伤伤名称和名称和发发生生时间时间。（4 4）输输血血 填写曾填写曾

32、经经接受接受过过的的输输血。如有，血。如有，应应填写具体填写具体输输血血原因和原因和发发生生时间时间。2024/4/2749文库专用文库专用11家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。可以多选。2024/4/2750文库专用文库专用健康体健康体检表表姓名：姓名：编号号-体检日期体检日期 年年 月月 日日责任医生责任医生内容内容检检 查查 项项 目目症症状状1 1无症状无症状 2 2头痛头痛 3 3头晕头晕 4 4心悸心悸 5 5胸闷胸闷 6 6胸痛胸痛 7 7慢性咳嗽慢性咳

33、嗽 8 8咳痰咳痰 9 9呼吸困难呼吸困难 10 10多饮多饮 1111多尿多尿 12 12体重下降体重下降 13 13乏力乏力 14 14关节肿痛关节肿痛1515视力模糊视力模糊1616手脚麻木手脚麻木1717尿急尿急1818尿痛尿痛 1919便秘便秘 20 20腹泻腹泻2121恶心呕吐恶心呕吐2222眼花眼花 23 23耳鸣耳鸣 24 24乳房胀痛乳房胀痛 25 25其他其他 ./一一般般状状况况体体 温温脉脉 率率次次/分钟分钟呼吸频率呼吸频率次次/分钟分钟血血 压压左左 侧侧/mmHg/mmHg右右 侧侧/mmHg/mmHg身身 高高cmcm体体 重重kgkg腰腰 围围cmcm体质指数

34、体质指数臀臀 围围cmcm腰臀围比值腰臀围比值老年人老年人认知功能认知功能*1 1粗筛阴性粗筛阴性2 2粗筛阳性，粗筛阳性，简易智力状态检查，总分简易智力状态检查，总分 .老年人老年人情感状态情感状态*1 1粗筛阴性粗筛阴性2 2粗筛阳性，粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分老年人抑郁评分检查，总分 .（下接续表）（下接续表）2024/4/2751健康体检表生生活活方方式式体育体育锻炼锻炼频率率1每天每天2每周一次以上每周一次以上3偶偶尔4不不锻炼每次每次锻炼时间分分钟坚持持锻炼时间 年年锻炼方式方式饮食食习惯1荤素均衡素均衡 2荤食食为主主 3素食素食为主主 4嗜嗜盐 5嗜油嗜油 6嗜糖嗜糖/

35、吸烟情况吸烟情况吸烟状况吸烟状况1从不吸烟从不吸烟2已戒烟已戒烟 3吸烟吸烟 日吸烟量日吸烟量平均平均支支开始吸烟年开始吸烟年龄 岁戒烟年戒烟年龄 岁饮酒情况酒情况饮酒酒频率率1从不从不2偶偶尔3经常常4每天每天 日日饮酒量酒量平均平均两两是否戒酒是否戒酒1未戒酒未戒酒2已戒酒，戒酒年已戒酒，戒酒年龄：岁 开始开始饮酒年酒年龄 岁近一年内是否曾醉酒近一年内是否曾醉酒1是是 2否否饮酒种酒种类1 1白酒白酒22啤酒啤酒33红酒酒44黄酒黄酒其他其他./职业暴露暴露情情况况1 1无无22有（具体有（具体职业从从业时间年）年）化学品化学品.防防护措施措施1 1无无22有有.毒物种毒物种类 毒毒物物.

36、防防护措施措施1 1无无22有有.射射线.防防护措施措施1 1无无22有有.（下接续表）（下接续表）（接上表）（接上表）2024/4/2752健康体检表（下接续表）（下接续表）（接上表）（接上表）脏脏器器功功能能口口 腔腔口唇口唇 1 1红润红润 2 2苍白苍白 3 3发干发干 4 4皲裂皲裂 5 5疱疹疱疹齿列齿列 1 1正常正常 2 2缺齿缺齿 3 3龋齿龋齿 4 4义齿义齿(假牙假牙)咽部咽部 1 1无充血无充血 2 2充血充血 3 3淋巴滤泡增生淋巴滤泡增生视视 力力左眼左眼 右眼右眼 （矫正视力：左眼（矫正视力：左眼 右眼右眼 ）听听 力力1 1听见听见 2 2听不清或无法听见听不清

37、或无法听见运动功能运动功能1 1可顺利完成可顺利完成 2 2无法独立完成其中任何一个动作无法独立完成其中任何一个动作查查体体皮皮 肤肤1 1正常正常2 2潮红潮红3 3苍白苍白4 4发绀发绀5 5黄染黄染 6 6色素沉着色素沉着7 7其他其他 .巩巩 膜膜1 1 正常正常 2 2 黄染黄染 3 3 充血充血 4 4其他其他 .淋巴结淋巴结1 1未触及未触及 2 2锁骨上锁骨上 3 3腋窝腋窝 4 4其他其他 .肺肺桶状胸：桶状胸：1 1否否2 2是是呼吸音：呼吸音：1 1正常正常 2 2异常异常 .罗罗 音：音：1 1无无 2 2干罗音干罗音 3 3湿罗音湿罗音 4 4其他其他 .心 脏心率心

38、率 次次/分钟分钟 心律：心律：1 1齐齐 2 2不齐不齐 3 3绝对不齐绝对不齐杂音：杂音：1 1无无 2 2有有 .2024/4/2753健康体检表查体腹腹 部部压痛：压痛：1 1无无 2 2有有 .包块：包块：1 1无无 2 2有有 .肝大：肝大：1 1无无 2 2有有 .脾大：脾大：1 1无无 2 2有有 .移动性浊音：移动性浊音：1 1无无 2 2有有 .下肢水肿下肢水肿1 1无无 2 2单侧单侧 3 3双侧不对称双侧不对称 4 4双侧对称双侧对称 足背动脉搏动足背动脉搏动1 1未触及未触及2 2触及双侧对称触及双侧对称3 3触及左侧弱或消失触及左侧弱或消失4 4触及右侧弱或消失触及

39、右侧弱或消失 肛门指诊肛门指诊*1 1未及异常未及异常2 2 触痛触痛 3 3包块包块 4 4前列腺异常前列腺异常 5 5其他其他 .乳乳 腺腺*1 1未见异常未见异常2 2乳房切除乳房切除 3 3异常泌乳异常泌乳4 4乳腺包块乳腺包块5 5其他其他 /妇科妇科外阴外阴*1 1未见异常未见异常2 2异常异常 .阴道阴道*1 1未见异常未见异常2 2异常异常 .宫颈宫颈*1 1未见异常未见异常2 2异常异常 .宫体宫体*1 1未见异常未见异常2 2异常异常 .附件附件*1 1未见异常未见异常2 2异常异常 .其其 他他*（下接续表）（下接续表）（接上表）（接上表）54健康体检表（下接续表）（下接

40、续表）（接上表）（接上表）辅辅助助检检查查空腹血糖空腹血糖*_mmol/L _mmol/L 或或 _mg/dL_mg/dL血常规血常规*血红蛋白血红蛋白_g/L _g/L 白细胞白细胞_/L _/L 血小板血小板_/L _/L 其他其他_尿常规尿常规*尿蛋白尿蛋白_尿糖尿糖_尿酮体尿酮体_尿潜血尿潜血_其他其他_尿微量白蛋白尿微量白蛋白*_mg/dL_mg/dL大便潜血大便潜血*1 1阴性阴性 2 2阳性阳性 肝功能肝功能*血清谷丙转氨酶血清谷丙转氨酶 U/L U/L 血清谷草转氨酶血清谷草转氨酶 U/LU/L白蛋白白蛋白 g/L g/L 总胆红素总胆红素 mol/Lmol/L结合胆红素结合胆

41、红素 mol/L mol/L 肾功能肾功能*血清肌酐血清肌酐 mol/L mol/L 血尿素氮血尿素氮 mmol/L mmol/L 血钾浓度血钾浓度 mmol/L mmol/L 血钠浓度血钠浓度 mmol/Lmmol/L血血 脂脂总胆固醇总胆固醇 .mmol/L mmol/L 甘油三酯甘油三酯 .mmol/Lmmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇血清低密度脂蛋白胆固醇 .mmol/Lmmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇血清高密度脂蛋白胆固醇 .mmol/Lmmol/L糖化血红蛋白糖化血红蛋白*%55健康体检表（下接续表）（下接续表）（接上表）（接上表）辅辅助助检检查查乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗原

42、*1 1阴性阴性 2 2阳性阳性 眼眼 底底*1 1正常正常 2 2异常异常 .心电图心电图*1 1正常正常 2 2异常异常 .胸部胸部X X线片线片*1 1正常正常 2 2异常异常 .B B 超超*1 1正常正常 2 2异常异常 .宫颈涂片宫颈涂片*1 1正常正常 2 2异常异常 .其其 他他*中中医医体体质质辨辨识识*平和质平和质1 1是是 2 2基本是基本是 气虚质气虚质1 1是是 2 2倾向是倾向是 阳虚质阳虚质1 1是是 2 2倾向是倾向是 阴虚质阴虚质1 1是是 2 2倾向是倾向是 痰湿质痰湿质1 1是是 2 2倾向是倾向是 湿热质湿热质1 1是是 2 2倾向是倾向是 血瘀质血瘀质

43、1 1是是 2 2倾向是倾向是 气郁质气郁质1 1是是 2 2倾向是倾向是 特秉质特秉质1 1是是 2 2倾向是倾向是 56健康体检表（下接续表）（下接续表）（接上表）（接上表）现现存存主主要要健健康康问问题题脑血管疾病脑血管疾病1 1未发现未发现 2 2缺血性卒中缺血性卒中 3 3脑出血脑出血 4 4蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 5 5短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 6 6其他其他 ./肾脏疾病肾脏疾病1 1未发现未发现 2 2糖尿病肾病糖尿病肾病 3 3肾功能衰竭肾功能衰竭 4 4急性肾炎急性肾炎 5 5慢性肾炎慢性肾炎 6 6其他其他 ./心脏疾病心脏疾病1 1未发现未发现 2 2心肌

44、梗死心肌梗死 3 3心绞痛心绞痛 4 4冠状动脉血运重建冠状动脉血运重建 5 5充血性心力衰竭充血性心力衰竭6 6 心前区疼痛心前区疼痛 7 7其他其他 ./血管疾病血管疾病1 1未发现未发现 2 2夹层动脉瘤夹层动脉瘤 3 3动脉闭塞性疾病动脉闭塞性疾病 4 4其他其他 ./眼部疾病眼部疾病1 1未发现未发现 2 2视网膜出血或渗出视网膜出血或渗出 3 3视乳头水肿视乳头水肿 4 4白内障白内障5 5其他其他 ./神经系统疾病神经系统疾病1 1未发现未发现 2 2有有 .其他系统疾病其他系统疾病1 1未发现未发现 2 2有有 .住住院院治治疗疗情情况况住院史住院史入入/出院日期出院日期原原

45、因因医疗机构名称医疗机构名称病案号病案号/家庭病床史家庭病床史建建/撤床日期撤床日期原原 因因医疗机构名称医疗机构名称病案号病案号/57健康体检表（下接续表）（下接续表）（接上表）（接上表）主要主要用药用药情况情况药物名称药物名称用法用法用量用量用药时间用药时间服药依从性服药依从性1 1规律规律2 2间断间断3 3不服药不服药1 12 23 34 45 56 6非免非免疫规划预疫规划预防接种史防接种史名称名称接种日期接种日期接种机构接种机构1 12 23 358健康体检表（接上表）（接上表）健康健康评价评价1 1体检无异常体检无异常 2 2有异常有异常 异常异常1 1 .异常异常2 2 .异常

46、异常3 3 .异常异常4 4 .健健康康指指导导1 1定期随访定期随访 2 2纳入慢性病患者健康管理纳入慢性病患者健康管理3 3建议复查建议复查4 4建议转诊建议转诊 /危险因素控制：危险因素控制：/1 1戒烟戒烟 2 2健康饮酒健康饮酒 3 3饮食饮食 4 4锻炼锻炼5 5减体重（目标减体重（目标 ）6 6建议疫苗接种建议疫苗接种 .7 7其他其他 .59健康体检表的内容v一般健康检查v生活方式v健康状况v疾病用药情况v健康评价等2024/4/2760一般状况一般状况体 温脉 率次/分钟呼吸频率次/分钟血 压左 侧/mmHg 右 侧/mmHg身 高cm体 重kg腰 围cm体质指数25BMI1

47、8（BMI体重Kg身高M2）臀 围cm腰臀围比值男性 正常值:0.85-0.9女性 正常值:0.75-0.8 老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分 老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分 2024/4/2761体质指数（BMI指数）v体质指数（Body Mass Index，BMI）是用体重公斤数除以身高米数平方得出的数字，是目前国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及是否健康的一个标准。v主要用于统计用途，当我们需要比较及分析一个人的体重对于不同高度的人所带来的健康影响时，BMI是一个中立而可靠的指标 2024/4/2762中国成年人身体中国成年人身体

48、质量指数量指数 v轻体重：BMI18.5v健康体重：18.5BMI24v超重：24BMI28v肥胖：BMI28v最理想的体重指数是222024/4/2763为什么测左右血压？v正常人左右血压有510mmHg的差别，多是主力手较高v一些疾病可导致左右血压差别，如主动脉夹层B型，左上肢血压可明显低于右上肢v大动脉炎，患侧血压低于健侧2024/4/2764生活方式生活方式体育锻炼锻炼频率1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式填表时注意：体现体育锻炼意识，表现体育锻炼行动，达到一定锻炼效果饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖/吸烟情

49、况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟 3吸烟 日吸烟量平均 支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不 2偶尔 3经常 4每天（白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两）日饮酒量平均 两是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄：岁 开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是 2否 饮酒种类1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒 其他 （折合相当于白酒“两”）/职业暴露情 况1无 2有（具体职业 从业时间 年）毒物种类 化学品 防护措施1无 2有 毒 物 防护措施1无 2有 射 线 防护措施1无 2有 2024/4/27652024/4/2766平衡膳食v底层谷物为300500g/日v第二层蔬菜和水果为

50、400500g/日和100200g/日v第三层动物性食品（含蛋）125200g/日v第四层：奶、豆类100150g/日v第五层：油脂类25g/日2024/4/27672024/4/2768脏器功能口唇 1红润 2苍白 3发干 4皲裂 5疱疹齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)脏器功能口 腔咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生视 力左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）听 力1听见 2听不清或无法听见运动功能1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作2024/4/2769右上第二切牙缺失的描叙 缺齿 22024/4/2770健康体检表查体皮 肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染 6色素沉

51、着7其他 巩 膜1 正常 2 黄染 3 充血 4其他 淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 肺桶状胸：1否2是呼吸音：1正常 2异常 罗 音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他 心 脏心率 次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐杂音：1无 2有 腹 部压痛：1无 2有 包块：1无 2有 肝大：1无 2有 脾大：1无 2有 移动性浊音：1无 2有 下肢水肿1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 肛门指诊*1未及异常2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他 乳 腺*1未见异常2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块5其他 /妇科外阴

52、*1未见异常 2异常 阴道*1未见异常 2异常 宫颈*1未见异常 2异常 宫体*1未见异常 2异常 附件*1未见异常 2异常 其 他*2024/4/2771辅助检查（一）辅助检查空腹血糖*_mmol/L 或 _mg/dL血常规*血红蛋白_g/L 白细胞_/L 血小板_/L 其他_尿常规*尿蛋白_尿糖_尿酮体_尿潜血_其他_尿微量白蛋白*_mg/dL大便潜血*1阴性 2阳性 肝功能*血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L白蛋白 g/L 总胆红素 mol/L结合胆红素 mol/L 肾功能*血清肌酐 mol/L 血尿素氮 mmol/L 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L72辅助检

53、查（二）血 脂*总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L糖化血红蛋白*%乙型肝炎表面抗原*1阴性 2阳性 眼 底*1正常 2异常 心电图*1正常 2异常 胸部X线片*1正常 2异常 B 超*1正常 2异常 宫颈涂片*1正常 2异常 其 他*73中医体质辨识中医体质辨识*平和质1是 2基本是 气虚质1是 2倾向是 阳虚质1是 2倾向是 阴虚质1是 2倾向是 痰湿质1是 2倾向是 湿热质是 1是 2倾向是 血瘀质1是 2倾向是 气郁质1是 2倾向是 特秉质1是 2倾向2024/4/2774健康问题现存主要健康问题脑血管疾

54、病1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作 6其他 /肾脏疾病1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎 6其他 /心脏疾病1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭6 心前区疼痛 7其他 /血管疾病1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他 /眼部疾病1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障5其他 /神经系统疾病1未发现 2有 其他系统疾病1未发现 2有 2024/4/2775住院治疗情况住院治疗情况住院史入/出院日期原 因医疗机构名称病案号/家 庭病床史建/撤床日期原 因医疗机构名称病案号/76主要

55、用药情况主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药12345677非计划免疫情况非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构12378健康评价健康评价 1体检无异常 2有异常 异常1 ，异常2 ，异常3 ，异常4 ，79健康指导健康指导1定期随访 2纳入慢性病患者健康管理3建议复查4建议转诊/危险因素控制：/1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼 5减体重（目标 ）6建议疫苗接种 7其他 80接接诊记录表表姓名：姓名：编号号-就就诊者的主者的主观资料：料：就就诊者的客者的客观资料：料：评估：估：处置置计划：划：医生医生签字：字：接接诊日期：日期：年年月月日日2024/4/278

56、1接诊记录表填表填表说明明11本表供居民由于急性或短期健康本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨接受咨询或医或医疗卫生服生服务时使用，使用，应以能以能够如如实反映居民接受反映居民接受服服务的全的全过程程为目的、根据居民接受服目的、根据居民接受服务的具体情况的具体情况填写。填写。22就就诊者的主者的主观资料：包括主料：包括主诉、咨、咨询问题和和卫生服生服务要求等。要求等。33就就诊者的客者的客观资料：包括料：包括查体、体、实验室室检查、影像影像检查等等结果。果。44评估：根据就估：根据就诊者的主、客者的主、客观资料作出的初步料作出的初步印象、疾病印象、疾病诊断或健康断或健康问题评估。估。55处置

57、置计划：指在划：指在评估基估基础上制定的上制定的处置置计划，包括划，包括诊断断计划、治划、治疗计划、病人指划、病人指导计划等划等。2024/4/2782会会诊记录表表 姓名：姓名：编号号-会会诊原因：原因：会会诊意意见：会会诊医生及其所在医医生及其所在医疗机构：机构：责任医生：任医生：.会会诊日期：日期：年年月月日日医疗机构名称医疗机构名称会诊医生签字会诊医生签字 83会诊记录表填表填表说明明11本表供居民接受会本表供居民接受会诊服服务时使用。使用。22会会诊原因：原因：责任医生填写患者需会任医生填写患者需会诊的的主要情况。主要情况。33会会诊意意见：责任医生填写会任医生填写会诊医生的主医生的

58、主要要处置、指置、指导意意见。44会会诊医生及其所在医医生及其所在医疗机构：填写会机构：填写会诊医生所在医医生所在医疗机构名称并机构名称并签署会署会诊医生姓名。来医生姓名。来自同一医自同一医疗机构的会机构的会诊医生可以只填写一次机构医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次名称，然后在同一行依次签署姓名。署姓名。2024/4/2784 双向双向转诊单-存存根根患者姓名患者姓名性性别年年龄档案档案编号号.家庭住址家庭住址联系系电话.于于年年月月日因病情需要，日因病情需要，转入入单位位科室科室接接诊医生。医生。转诊医生（医生（签字）：字）：年年月月日日-双向双向转诊（转出）出）单（机构名称）：（

59、机构名称）：现有患者有患者性性别年年龄因病情需要，需因病情需要，需转入入贵单位，位，请予以接予以接诊。初步印象：初步印象：主要主要现病史（病史（转出原因）：出原因）：主要既往史：主要既往史：治治疗经过：转诊医生（医生（签字）：字）：联系系电话：（机构名称）（机构名称）年年月月日日-2024/4/2785双向转诊表填表填表说明明11本表供居民双向本表供居民双向转诊转出出时使用，由使用，由转诊医生填写。医生填写。22初步印象：初步印象：转诊医生根据患者病情做出医生根据患者病情做出的初步判断。的初步判断。33主要主要现病史：患者病史：患者转诊时存在的主要存在的主要临床床问题。44主要既往史：患者既往

60、存在的主要疾病主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。史。55治治疗经过：经治医生治医生对患者患者实施的主要施的主要诊治措施。治措施。2024/4/2786双向转诊表 存存根根患者姓名性别年龄病案号.家庭住址联系电话.于年月日因病情需要，转回单位接诊医生。转诊医生（签字）：年月日-双向双向转诊（回（回转）单（机构名称）：现有患者因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。诊断结果住院病案号.主要检查结果：治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：转诊医生（签字）：联系电话：（机构名称）年月日-2024/4/2787双向转诊表填表填表说明明11本表供居民双向本表供居民双向转诊回回转时使用，由使用，由转诊医生填

61、写。医生填写。22主要主要检查结果：填写患者接受果：填写患者接受检查的的主要主要结果。果。33治治疗经过：经治医生治医生对患者患者实施的主施的主要要诊治措施。治措施。44康复建康复建议：填写：填写经治医生治医生对患者患者转出出后需要后需要进一步治一步治疗及康复提出的指及康复提出的指导建建议。2024/4/2788居民健康档案信息卡居民健康档案信息卡姓名姓名性性别出生日期出生日期年年月月日日健康档案健康档案编号号-ABO血血型型A B O ABRH血型血型Rh阴性阴性Rh阳性阳性不不详慢性病患病情况：慢性病患病情况：无无高血高血压糖尿病糖尿病脑卒中卒中冠心病冠心病哮喘哮喘其他疾病其他疾病.过敏史

62、：敏史：（正面）（正面）2024/4/2789（反面）（反面）家庭住址家庭住址家庭家庭电话紧急情况急情况联系人系人联系人系人电话建档机构名称建档机构名称联系系电话责任医生或任医生或护士士联系系电话其他其他说明：明：居民健康档案信息卡居民健康档案信息卡2024/4/2790居民健康档案信息卡填表填表说明明11居民健康档案信息卡居民健康档案信息卡为正反两面，根据正反两面，根据居民信息如居民信息如实填写，填写，应与健康档案与健康档案对应项目的目的填写内容一致。填写内容一致。22过敏史：敏史：过敏主要指青霉素、磺胺、敏主要指青霉素、磺胺、链霉素霉素过敏，如有其他敏，如有其他药物或食物等其他物物或食物等

63、其他物质（如花粉、酒精、油漆等）（如花粉、酒精、油漆等）过敏，敏，请写明写明过敏敏物物质名称。名称。2024/4/2791居居 民民 健健 康康 档档 案案 封封 面面编号号-居民健康档案 姓 名：现 住 址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建 档 人：责任医生：建档日期：年 月 日2024/4/2792填表的基本要求（一）v档案填写一律用钢笔或圆珠笔v字迹要清楚,书写要工整v数字或代码一律用阿拉伯数字书写v数字和编码不要填出格外，如果数字填错,用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改 2024/4/2793填表的基本要求（

64、二）v凡有备选答案的项目，凡有备选答案的项目，应在该项目栏的应在该项目栏的“”内填写与相应答案选项内填写与相应答案选项编号对应的数字编号对应的数字v对各类表单中没有备选对各类表单中没有备选答案的项目用文字或数答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方据在相应的横线上或方框内据情填写框内据情填写 v选择备选答案中选择备选答案中“其他其他”或者是或者是“异常异常”这一这一选项者，应在该选项留选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写出的空白处用文字填写相应内容，并在项目栏相应内容，并在项目栏的的“”内填写与内填写与“其其他他”或者是或者是“异常异常”选选项编号对应的数字项编号对应的数字 2024/4/

65、2794填表的基本要求（三）v涉及到疾病诊断名称时，疾病名称应遵循涉及到疾病诊断名称时，疾病名称应遵循国际疾病国际疾病分类标准分类标准ICD-10ICD-10填写，涉及到疾病中医诊断病名及填写，涉及到疾病中医诊断病名及辨证分型时，应遵循辨证分型时，应遵循中医病证分类与代码中医病证分类与代码(GB/T15657(GB/T1565719951995，TCD)TCD)95国际疾病分类vICD（international classification of diseases）v1853年在布鲁塞尔召开的国际统计学会议上，提出并制定了在全世界范围内使用的疾病分类统一名称 2024/4/2796v1981

66、年1月WHO在我国建立了国际疾病分类合作中心v1989年国际疾病分类进行了第十次修订v目前我国普遍使用的是第十版，即ICD10 2024/4/2797v各种疾病国际标各种疾病国际标准名称都有准名称都有v有的很怪：宗教有的很怪：宗教仪式的包皮切除术仪式的包皮切除术v有的很通俗：醉有的很通俗：醉酒、饮酒过量酒、饮酒过量（图）泰国：佛教割礼（图）泰国：佛教割礼2024/4/2798居民健康档案编码 v统一为居民健康档案进行编统一为居民健康档案进行编码，采用码，采用1717位编码制，位编码制，v以国家统一的行政区划编码以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇为基础，以乡镇(街道街道)为范为范围，村（居）委会为单位，围，村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号同时将建档居民的身份证号作为统一的身份识别码，为作为统一的身份识别码，为在信息平台下实现资源共享在信息平台下实现资源共享奠定基础奠定基础 v第一段为第一段为6 6位数字，表示县以及县以位数字，表示县以及县以上的行政区划，统一使用上的行政区划，统一使用中华人民中华人民共和国行政区划代码共和