ICU病人镇痛镇静课件

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1、镇痛镇静治疗镇痛镇静治疗目标是什么？目标是什么？2024/4/25ICU病人的不舒适：病人的不舒适：1.疼痛疼痛 2.焦虑焦虑 3.躁动躁动 4.谵妄谵妄 5.睡眠障碍睡眠障碍 调调查查表表明明，离离开开ICUICU的的病病人人中中，约约有有50%50%的的病病人人对对于于其其在在ICUICU中中的的经经历历保保留留有有痛痛苦苦的的记记忆忆，而而70%70%以以上上的的病病人人在在ICUICU期期间存在着焦虑与躁动。间存在着焦虑与躁动。疼痛疼痛 疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉苦而产生的一种不适的感觉 镇痛是为减轻或消除机体对痛觉刺激

2、的镇痛是为减轻或消除机体对痛觉刺激的应激及病理生理损伤所采取的药物治疗应激及病理生理损伤所采取的药物治疗措施。镇痛药物可减轻重症病人的应激措施。镇痛药物可减轻重症病人的应激反应反应 焦虑焦虑 一种强烈的忧虑一种强烈的忧虑,不确定或恐惧状态不确定或恐惧状态 减轻焦虑的方法包括保持病人舒适，提供减轻焦虑的方法包括保持病人舒适，提供充分镇痛，完善环境和使用镇静药物等充分镇痛，完善环境和使用镇静药物等焦虑病人应在充分镇痛和处理可逆性原因焦虑病人应在充分镇痛和处理可逆性原因基础上开始镇静基础上开始镇静 躁动躁动 一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作

3、的极度焦虑状态是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态躁动的原因依次为：疼痛、失眠、经鼻或躁动的原因依次为：疼痛、失眠、经鼻或经口腔的各种插管、失去支配自身能力的经口腔的各种插管、失去支配自身能力的恐惧感以及身体其他部位的各种管道限制恐惧感以及身体其他部位的各种管道限制活动活动 躁动躁动躁躁动动可可导导致致病病人人与与呼呼吸吸机机对对抗抗，耗耗氧氧量量增增加加，意意外外拔除身上各种装置和导管，甚至危及生命拔除身上各种装置和导管，甚至危及生命 应应该该及及时时发发现现躁躁动动，积积极极寻寻找找诱诱因因，纠纠正正其其紊紊乱乱的的生生理理状状况况，并并为为病病人人营营造造舒舒适适的的人人性性化化的的环环境

4、境，向向病病人人解解释释病病情情及及所所作作治治疗疗的的目目的的和和意意义义，尽尽可可能能使使病人了解自己病情、参与治疗并积极配合病人了解自己病情、参与治疗并积极配合 躁动躁动病病人人因因躁躁动动不不能能配配合合床床边边诊诊断断和和治治疗疗，在在充充分分告告之之和和解解释释等等非非药药物物措措施施的的前前提提下下，可可采采取取镇镇痛痛和和镇镇静静治治疗疗以以完完成成诊诊断断和和治治疗疗。从从而而减减轻轻或或抑抑制制病病人人身身体体和和心心理理的的应应激激反反应应，使使病人耐受病人耐受ICUICU的日常操作和治疗的日常操作和治疗 谵妄谵妄 多种原因引起的一过性的意识混乱状态多种原因引起的一过性的

5、意识混乱状态 短短时时间间内内出出现现意意识识障障碍碍和和认认知知功功能能改改变变，意意识识清清晰晰度度下下降降或或觉觉醒醒程程度度降降低低是是诊诊断断的关键的关键谵妄谵妄谵妄妄是是一一种种描描述述精精神神状状态变化化的的临床床综合合症症，可可以以急急性性发病病，也也可可以以呈呈波波动状状态。其其主主要要特特点点是是注注意意力力涣散散，或表或表现为思思维的混乱，或表的混乱，或表现为意意识水平的水平的变化。化。按照按照DSM-IV标准，谵妄具有：标准，谵妄具有：1.意识意识混乱混乱；2.认知改变；认知改变；3.病情随时间急剧变化。病情随时间急剧变化。ICU谵妄的危险因素谵妄的危险因素年年龄65岁

6、认知功能的知功能的损害害疾病的疾病的严重程度重程度酗酒酗酒高血高血压肌肌酐增加增加药物如苯二氮卓物如苯二氮卓类等等疾病本身的影响仍在研究中疾病本身的影响仍在研究中谵妄谵妄-原因原因 1.1.焦虑焦虑 2.2.麻醉麻醉3.3.代谢异常代谢异常4.4.缺氧缺氧5.5.循环不稳定循环不稳定6.6.神经系统病变神经系统病变谵妄谵妄-临床表现临床表现1.1.精神状态突然改变或情绪波动精神状态突然改变或情绪波动2.2.注意力不集中注意力不集中3.3.思维紊乱思维紊乱4.4.意识状态改变意识状态改变5.5.伴有或不伴有躁动状态伴有或不伴有躁动状态6.6.整个白天醒觉状态波动整个白天醒觉状态波动7.7.睡眠清

7、醒周期失衡或昼夜睡眠周期颠倒睡眠清醒周期失衡或昼夜睡眠周期颠倒8.8.情绪过于低沉或过于兴奋或两者兼有情绪过于低沉或过于兴奋或两者兼有谵妄谵妄研研究究表表明明机机械械通通气气病病人人谵谵妄妄发发病病率率可可达达707080%80%，且且谵谵妄妄病病人人，尤尤其其是是老老年年人人住住院院时时间间明明显显延延长长，每每日日住住院院费费用用及及病病亡亡率均显著增加率均显著增加不不适适当当的的使使用用镇镇静静镇镇痛痛药药物物可可能能会会加加重重谵谵妄妄症症状状，有有些些谵谵妄妄病病人人，接接受受镇镇静静剂剂后会变得迟钝或思维混乱，导致躁动后会变得迟钝或思维混乱，导致躁动睡眠障碍睡眠障碍 睡眠障碍的类型

8、：失眠睡眠障碍的类型：失眠过度睡眠过度睡眠睡眠觉醒节律障碍睡眠觉醒节律障碍睡眠障碍可能会延缓组织修复、减低细睡眠障碍可能会延缓组织修复、减低细胞免疫功能胞免疫功能睡眠障碍睡眠障碍失失眠眠是是一一种种睡睡眠眠质质量量或或数数量量达达不不到到正正常常需需要要的的主主观观感感觉觉体体验验，失失眠眠中中睡睡眠眠被被打打扰扰在在ICUICU极极为为常见常见病病人人在在ICUICU睡睡眠眠的的特特点点：短短暂暂睡睡眠眠，醒醒觉觉和和快快速动眼（速动眼（REMREM）睡眠交替）睡眠交替ICUICU病人镇痛镇静的目的与意义病人镇痛镇静的目的与意义1.1.消消除除或或减减轻轻病病人人的的疼疼痛痛及及躯躯体体不不

9、适适感感，减减少少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋；不良刺激及交感神经系统的过度兴奋；2.2.帮帮助助和和改改善善病病人人睡睡眠眠，诱诱导导遗遗忘忘，减减少少或或消消除病人对其在除病人对其在ICUICU治疗期间病痛的记忆；治疗期间病痛的记忆；ICUICU病人镇痛镇静的目的与意义病人镇痛镇静的目的与意义3.3.减减轻轻或或消消除除病病人人焦焦虑虑、躁躁动动甚甚至至谵谵妄妄，防防止止病病人人的的无无意意识识行行为为干干扰扰治治疗疗，保保护护病病人人的的生生命安全；命安全；4.4.降降低低病病人人的的代代谢谢速速率率，减减少少其其氧氧耗耗氧氧需需，使使得得机机体体组组织织氧氧耗耗的的需需求求变变化化

10、尽尽可可能能适适应应受受到到损损害害的的氧氧输输送送状状态态，并并减减轻轻各各器器官官的的代代谢谢负负担。担。镇镇痛痛与与镇镇静静治治疗疗并并不不等等同同，对对于于同同时时存存在在疼痛因素的病人，应首先实施有效的镇痛治疗。疼痛因素的病人，应首先实施有效的镇痛治疗。镇镇静静治治疗疗则则是是在在先先已已祛祛除除疼疼痛痛因因素素的的基基础础之之上上帮帮助助病病人人克克服服焦焦虑虑，诱诱导导睡睡眠眠和和遗遗忘忘的的进进一步治疗。一步治疗。镇镇痛痛与与镇镇静静治治疗疗是是特特指指应应用用药药物物手手段段以以消消除除病病人人疼疼痛痛，减减轻轻病病人人焦焦虑虑和和躁躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。动，催眠

11、并诱导顺行性遗忘的治疗。镇痛镇静治疗在镇痛镇静治疗在ICUICU综合治疗中的综合治疗中的地位地位 通通过过镇镇痛痛镇镇静静的的治治疗疗手手段段使使得得重重症症病病人人处处于于“休休眠眠”状状态态，降降低低代代谢谢和和氧氧需需氧氧耗耗，以以适适应应受受到到损损害害的的灌灌注注与与氧氧供供水水平平，从从而而减减轻轻强强烈烈病病理理因因素素所所造造成成的的损损伤伤，为为器器官官功功能能的恢复赢得时间创造条件。的恢复赢得时间创造条件。镇痛镇静治疗在镇痛镇静治疗在ICUICU综合治疗中的综合治疗中的地位地位 ICUICU中中的的治治疗疗是是一一个个整整体体，任任何何一一个个环环节节的的缺缺陷陷都都可可能

12、能影影响响整整体体疗疗效效，镇镇痛痛镇镇静静治治疗疗与与其其它它各各种种治治疗疗手手段段和和药药物物一一样重要，不可或缺。样重要，不可或缺。推荐意见推荐意见1 1：镇镇痛痛镇镇静静治治疗疗应应作作为为ICUICU治治疗疗的的重重要要组成部分（组成部分（B B级）级）推荐意见推荐意见2 2：实实施施镇镇痛痛镇镇静静治治疗疗之之前前，应应尽尽可可能能祛祛除除或或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因（减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因（E E级）级）推荐意见推荐意见3 3：对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静之对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静之前，应首先给予充分镇痛治疗（前，应首先给予充分镇痛治疗（E E级）

13、级）推荐意见推荐意见4 4：对焦虑病人应在祛除各种诱因基础对焦虑病人应在祛除各种诱因基础上给予镇静治疗上给予镇静治疗(D(D级级)推荐意见推荐意见5 5：在在充充分分祛祛除除可可逆逆诱诱因因的的前前提提下下，躁躁动动的病人应该尽快接受镇静治疗（的病人应该尽快接受镇静治疗（C C级）级）推荐意见推荐意见6 6：为为改改善善机机械械通通气气病病人人的的舒舒适适度度和和人人-机同步性，可以给予镇静镇痛治疗机同步性，可以给予镇静镇痛治疗 (E(E级级)推荐意见推荐意见7 7：为提高诊断和治疗操作的安全性和依为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性，可预防性采取镇静镇痛从性，可预防性采取镇静镇痛 (E(E级

14、级)推荐意见推荐意见8 8：ICU ICU病人一旦出现谵妄，应及时处理病人一旦出现谵妄，应及时处理（B B级）级）推荐意见推荐意见9 9：应应该该采采取取适适当当措措施施提提高高ICUICU病病人人睡睡眠眠质质量量，包包括括改改善善环环境境、非非药药物物疗疗法法舒舒缓缓紧紧张张情情绪绪（B B级）级）推荐意见推荐意见1010：采用非药物措施后仍然存在睡眠障碍者，采用非药物措施后仍然存在睡眠障碍者，可应用药物诱导睡眠（可应用药物诱导睡眠（E E级）级）疼痛评估疼痛评估 疼疼痛痛评评估估应应包包括括疼疼痛痛的的部部位位、特特点点、加加重重及及减减轻轻因因素素和和强强度度，最最可可靠靠有有效效的的评

15、评估估指指标标是是病病人人的的自自我我描描述述。使使用用各各种种评评分分方方法法来来评评估估疼疼痛痛程程度度和和治治疗疗反反应应，应应该该定定期进行、完整记录。期进行、完整记录。疼痛评估疼痛评估常用评分方法有：常用评分方法有：1.1.语言评分法（语言评分法（Verbal rating scale,VRSVerbal rating scale,VRS）2.2.视视 觉觉 模模 拟拟 法法（visual visual analogue analogue scale,VASscale,VAS）3.3.数字评分法（数字评分法（Numeric rating scale,NRSNumeric rating

16、 scale,NRS）4.4.面部表情评分法（面部表情评分法（Faces pain scale,FPSFaces pain scale,FPS）5.5.术后疼痛评分法（术后疼痛评分法（Prince-Henry Prince-Henry 评分法）评分法）疼痛评估疼痛评估1.1.语言评分法（语言评分法（VRSVRS）按按从从疼疼痛痛最最轻轻到到最最重重的的顺顺序序以以0 0分分（不不痛痛）至至1010分分（疼疼痛痛难难忍忍）的的分分值值来来代代表表不不同同的的疼疼痛痛程程度度，由由病病人人自自己己选选择择不同分值来量化疼痛程度。不同分值来量化疼痛程度。疼痛评估疼痛评估2.2.视觉模拟法（视觉模拟法

17、（VASVAS）用用一一条条100mm100mm的的水水平平直直线线，两两端端分分别别定定为为不不痛痛到到最最痛痛。由由被被测测试试者者在在最最接接近近自自己己疼疼痛痛程程度度的的地地方方画画垂垂线线标标记记，以以此此量量化化其其疼疼痛痛强强度度。VASVAS已已被被证证实实是是一一种种评评价价老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法。老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法。不痛不痛 疼痛难忍疼痛难忍0 0 100100疼痛评估疼痛评估3.3.数字评分法（数字评分法（NRSNRS）NRSNRS是是一一个个从从0 01010的的点点状状标标尺尺，0 0代代表表不不疼疼，1010代表疼痛难忍，由病人从上

18、面选一个数字描述疼痛。代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛。0 0 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 1010 不痛不痛 痛，但可忍受痛，但可忍受 疼痛难忍疼痛难忍疼痛评估疼痛评估4.4.面部表情评分法（面部表情评分法（FPSFPS）由由六六种种面面部部表表情情及及0 01010分分（或或0 05 5分分）构构成成，程程度度从从不不痛痛到到疼疼痛痛难难忍忍。由由病病人人选选择择图图像像或或数数字字来来反反映映最最接接近近其其疼疼痛痛的的程程度度。FPSFPS与与VASVAS、NRSNRS有有很很好的相关性，可重复性也较好。好的相关性，可重复性也较好

19、。0 2 4 6 810 不痛 微痛有些痛 很痛疼痛剧烈疼痛难忍疼痛评估疼痛评估5.5.术后疼痛评分法术后疼痛评分法 该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。从该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。从0 0分分到到4 4分共分为分共分为5 5级，评分方法如下：级，评分方法如下：分值描述分值描述0 0咳嗽时无疼痛咳嗽时无疼痛1 1 咳嗽时有疼痛咳嗽时有疼痛2 2安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛3 3安静状态下有较轻疼痛，可以忍受安静状态下有较轻疼痛，可以忍受4 4安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受疼痛治疗疼痛治疗非药物治疗：非药物治疗：心理治疗，物

20、理治疗心理治疗，物理治疗药物治疗：药物治疗：阿片类镇痛药，非阿片类，阿片类镇痛药，非阿片类，中枢性镇痛药，非甾体抗炎药，局麻药中枢性镇痛药，非甾体抗炎药，局麻药推荐意见推荐意见1111：应应对对ICUICU病病人人进进行行疼疼痛痛评评估估，选选择择恰恰当当的的方方法法定定时时评评估估疼疼痛痛程程度度及及治治疗疗反反应应并并记记录录 (C(C级级)推荐意见推荐意见1212：病病人人的的主主诉诉是是评评价价疼疼痛痛程程度度和和镇镇痛痛效效果果最最可可靠靠的的标标准准。推推荐荐临临床床使使用用NRSNRS来来评估疼痛程度评估疼痛程度 (B(B级级)推荐意见推荐意见1313：观观察察与与疼疼痛痛相相关

21、关的的行行为为(运运动动、面面部部表表情情和和姿姿势势)和和生生理理指指标标(心心率率、血血压压和和呼呼吸吸频频率率)，并并且且监监测测镇镇痛痛治治疗疗后后这这些些参参数数的的变变化化也也是是评评估估疼疼痛痛的的重重要要方方法法，尤尤其是对不能交流的病人其是对不能交流的病人 (B(B级级)推荐意见推荐意见1818：应应考考虑虑病病人人对对镇镇痛痛药药耐耐受受性性的的个个体体差差异异，为为每每个病人制定治疗计划和镇痛目标（个病人制定治疗计划和镇痛目标（C C级）级）推荐意见推荐意见1919：对对血血流流动动力力学学稳稳定定病病人人，镇镇痛痛应应首首先先考考虑虑选选择择吗吗啡啡；对对血血流流动动力

22、力学学不不稳稳定定和和肾肾功功不不全全病病人，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼（人，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼（B B级）级）推荐意见推荐意见2020：急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼 （C C级）级）推荐意见推荐意见2121：瑞瑞芬芬太太尼尼是是新新的的短短效效镇镇痛痛药药，可可用用于于短短时时间间镇镇痛痛或或持持续续输输注注的的病病人人，也也可可用用在在肝肝肾肾功功不不全病人（全病人（C C级）级）推荐意见推荐意见2222：持持续续静静脉脉注注射射阿阿片片类类镇镇痛痛药药物物是是ICUICU常常用用的的方方法法，但但需需根根据据镇镇痛痛效效果果的的评评估估不不

23、断断调调整整用用药剂量，以达到满意镇痛的目的（药剂量，以达到满意镇痛的目的（C C级）级）推荐意见推荐意见23：局局麻麻药药物物联联合合阿阿片片类类药药物物经经硬硬膜膜外外镇镇痛痛可可作作为为ICUICU术术后后病病人人的的镇镇痛痛方方法法，但但应应合合理理选选择择药药物物、适适时时调调整整剂剂量量并并加加强强监测（监测（C C级）级）2024/4/252024/4/252024/4/252024/4/252024/4/252024/4/252024/4/252024/4/252024/4/25二、镇静评估二、镇静评估常用的镇静评分系统：常用的镇静评分系统：RamsayRamsay评评 分分、

24、RikerRiker镇镇 静静 躁躁 动动 评评（SASSAS），肌肌肉肉运运动动评评分分法法（MAASMAAS）等等主主观观性性镇镇静静评评分分，以以及及脑脑电电双双频频指指数数（BISBIS）等客观性镇静评估方法。）等客观性镇静评估方法。二、镇静评估二、镇静评估RamsayRamsay评分评分分数分数 状态描述状态描述1 1 病人焦虑、躁动不安病人焦虑、躁动不安2 2 病人配合，有定向力、安静病人配合，有定向力、安静3 3 病人对指令有反应病人对指令有反应4 4 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷5 5 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝嗜睡，

25、对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝6 6 嗜睡，无任何反应嗜睡，无任何反应二、镇静评估二、镇静评估RikerRiker镇静、躁动评分（镇静、躁动评分（SASSAS）分值描述 定义7 危险躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床 栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎6 非常躁动需保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5 躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4 安静合作安静，容易唤醒，服从指令3 镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单 指令，但又迅即入睡2 非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自 主运动1 不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从 指令 二、镇静评

26、估二、镇静评估肌肉活动评分法（肌肉活动评分法（MAASMAAS）分值描述定义分值描述定义7 7危险躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床危险躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床 栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎6 6非常躁动需保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管非常躁动需保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5 5躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4 4安静合作安静，容易唤醒，服从指令安静合作安静，容易唤醒，服从指令3 3镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可

27、唤醒并能服从简单 指令，但又迅即入睡指令，但又迅即入睡2 2非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自 主运动主运动1 1不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从 指令指令 二、镇静评估二、镇静评估客观性评估是镇静评估的重要组成部分客观性评估是镇静评估的重要组成部分方方法法：脑脑电电双双频频指指数数（BISBIS），心心率率变变异异系数及食道下端收缩性系数及食道下端收缩性推荐意见推荐意见1414：应个体化制定应个体化制定ICUICU的镇静目标，及时的镇静目标，及时评估镇静效果（

28、评估镇静效果（C C级）级）推荐意见推荐意见1515：应选择一个有效的评估方法对镇静应选择一个有效的评估方法对镇静程度进行评估（程度进行评估（B B级）级）推荐意见推荐意见1616：在有条件的情况下可采用客观的评在有条件的情况下可采用客观的评估方法（估方法（E E级）级）镇静治疗镇静治疗 镇镇静静药药物物的的应应用用可可减减轻轻应应激激反反应应，辅辅助助治治疗疗病病人人的的紧紧张张焦焦虑虑及及躁躁动动，提提高高病病人人对对机机械械通通气气、各各种种ICUICU日日常常诊诊疗疗操操作作的的耐耐受受能能力力，使使病病人人获获得得良良好好睡睡眠眠等等。保保持持病病人人安安全全和和舒舒适适是是ICUI

29、CU综综合合治治疗疗的的基基础。础。镇静治疗镇静治疗理想的镇静药具备的特点：理想的镇静药具备的特点：起起效效快快，剂剂量量效效应应可可预预测测；半半衰衰期期短短，无无蓄蓄积积；对对呼呼吸吸循循环环抑抑制制最最小小；代代谢谢方方式式不不依依赖赖肝肝肾肾功功能能；抗抗焦焦虑虑与与遗遗忘忘作作用用同同样样可可预预测测；停停药药后后能能迅迅速速恢恢复复；价价格格低低廉廉等等。但但目目前前尚尚无无药物能符合以上所有要求。药物能符合以上所有要求。镇静治疗镇静治疗目前目前ICUICU最常用的镇静药物为苯二氮卓类最常用的镇静药物为苯二氮卓类和丙泊酚（和丙泊酚（PropofolPropofol）。）。苯二氮卓类

30、药物苯二氮卓类药物 苯苯二二氮氮卓卓类类是是较较理理想想的的镇镇静静、催催眠眠药药物物。它它通通过过与与中中枢枢神神经经系系统统内内GABAGABA受受体体的的相相互互作作用用，产产生生剂剂量量相相关关的的催催眠眠、抗抗焦焦虑虑和和顺顺行行性性遗遗忘忘作作用用；其其本本身身无无镇镇痛痛作作用用，但但与与阿阿片片类类镇镇痛痛药药有有协协同同作作用用，可可明明显显减减少少阿阿片片类类药药物的用量。物的用量。苯苯二二氮氮卓卓类类药药物物的的作作用用存存在在较较大大的的个个体体差差异异，用用药药上上须按个体化原则进行调整。须按个体化原则进行调整。反反复复或或长长时时间间使使用用苯苯二二氮氮卓卓类类药药

31、物物可可致致药药物物蓄蓄积积或或诱诱导耐药的产生导耐药的产生该该类类药药物物有有可可能能引引起起反反常常的的精精神神作作用用。用用药药过过程程中中应应经常评估病人的镇静水平以防镇静延长。经常评估病人的镇静水平以防镇静延长。药物特点咪唑安定咪唑安定 是苯二氮卓类中相对水溶性最强的药物，作用强度是安定的23倍，血浆清除率高于安定和氯羟安定，起效快，持续时间短，清醒相对较快，适用于急性躁动病人。注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降。氯羟安定氯羟安定 起效较慢，半衰期长，不适于治疗急性躁动。优点是对血压、心率和外周阻力无明显影响，对呼吸无抑制作用，缺点易于在体内蓄积，苏醒慢。安定安定 抗焦虑和

32、抗惊厥作用，作用与剂量相关，大剂量可引起一定的呼吸抑制和血压下降。静脉注射可引起注射部位疼痛。安定单次给药有起效快，苏醒快，用于急性躁动病人的治疗，反复用药可致蓄积而使镇静作用延长丙泊酚丙泊酚丙泊酚是一种广泛使用的静脉镇静药物丙泊酚是一种广泛使用的静脉镇静药物特特点点是是起起效效快快，作作用用时时间间短短，撤撤药药后后迅迅速速清清醒醒，且且镇镇静静深深度度呈呈剂剂量量依依赖赖性性，镇镇静静深深度度容容易易控控制制。丙丙泊泊酚亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用。酚亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用。丙丙泊泊酚酚单单次次注注射射时时可可出出现现暂暂时时性性呼呼吸吸抑抑制制和和血血压压下下降降、心心动动过过缓缓

33、，对对血血压压的的影影响响与与剂剂量量相相关关，尤尤见见于于心心脏脏储储备备功功能能差差、低低血血容容量量的的病病人人。丙丙泊泊酚酚使使用用时时可出现外周静脉注射痛可出现外周静脉注射痛 。镇静药物的给予镇静药物的给予给给药药方方式式：以以持持续续静静脉脉输输注注为为主主，首首先先应应给给予予负负荷荷剂剂量量以以尽尽快快达达到到镇镇静静目目标标。经经肠肠道道（口口服服、胃胃管管、空空肠肠造造瘘瘘管管等等）、肌肌肉肉注注射射则则多多用用于于辅辅助助改改善善病病人人的的睡睡眠眠。间间断断静静脉脉注注射射一一般般用用于于负负荷荷剂剂量量的的给给予予，以以及及短短时时间间镇镇静静且且无无需需频频繁繁用用

34、药的病人。药的病人。推荐意见推荐意见24：对对急急性性躁躁动动病病人人可可以以使使用用咪咪唑唑安安定定、安定或丙泊酚来获得快速的镇静安定或丙泊酚来获得快速的镇静 （C C级）级）推荐意见推荐意见25：需需要要快快速速苏苏醒醒的的镇镇静静，可可选选择择丙丙泊泊酚酚（B级）级）推荐意见推荐意见26：短短期期的的镇镇静静可可选选用用咪咪唑唑安安定定或或丙丙泊泊酚酚(A(A级级)推荐意见推荐意见27：长期镇静治疗如使用丙泊酚，应监长期镇静治疗如使用丙泊酚，应监测血甘油三酯水平，并将丙泊酚的热卡测血甘油三酯水平，并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量中计入营养支持的总热量中(C级级)推荐意见推荐意见28：

35、对对接接受受镇镇静静治治疗疗的的病病人人，应应提提倡倡实实施每日唤醒计划施每日唤醒计划(A级级)推荐意见推荐意见29：镇静药长期（镇静药长期（77天）或大剂量使用天）或大剂量使用后，停药过程应逐渐减量以防戒断症状后，停药过程应逐渐减量以防戒断症状出现出现 (C(C级级)三三.谵妄评估谵妄评估谵谵妄妄的的诊诊断断主主要要依依据据临临床床检检查查及及病病史史，目目前前推推荐荐使使用用“ICUICU谵谵妄妄诊诊断断的的意意识识状状态态评估法评估法”（CAM-ICUCAM-ICU）CAM-ICUCAM-ICU包包含含：病病人人出出现现突突然然的的意意识识状状态态改改变变或或波波动动；注注意意力力不不集

36、集中中；思思维维紊紊乱乱；意识清晰度下降意识清晰度下降推荐意见推荐意见1717：应应常常规规评评估估ICUICU病病人人是是否否存存在在谵谵妄妄；CAM-ICUCAM-ICU是是对对ICUICU病病人人进进行行谵谵妄妄评评估估的的可可靠方法靠方法 (B(B级级)谵妄治疗谵妄治疗 谵谵妄妄状状态态必必须须及及时时治治疗疗。一一般般少少用用镇镇静静药药物物，以以免免加加重重意意识识障障碍碍。但但对对于于躁躁动动或或有有其其他他精精神神症症状状的的病病人人则则必必须须给给药药予予以以控控制制，防防止止意意外外发发生生。镇镇静静镇镇痛痛药使用不当可能会加重谵妄症状药使用不当可能会加重谵妄症状氟氟哌哌啶

37、啶醇醇是是治治疗疗谵谵妄妄常常用用的的药药物物。其其副副作作用用为为锥锥体体外外系系症症状状，还还可可引引起起剂剂量量相相关关的的QTQT间间期期延延长长，增增加加室室性性心心律律失失常常的的危危险险。应应用用过过程程中中须须监监测测ECGECG。对对急性发作谵妄的病人需给予负荷剂量，以快速起效急性发作谵妄的病人需给予负荷剂量，以快速起效 推荐意见推荐意见3030：躁动型谵妄必须及时治疗，氟哌啶躁动型谵妄必须及时治疗，氟哌啶醇为常用药物醇为常用药物 (C(C级级)推荐意见推荐意见3131：使使用用氟氟哌哌啶啶醇醇过过程程中中须须严严密密监监测测心心电图变化（电图变化（B B级）级）患者是否舒适

38、并达到目标？患者是否舒适并达到目标？排排除除和和纠纠正正可可逆逆性因素性因素使使用用非非药药物物治治疗疗，改善环境改善环境使使用用疼疼痛痛量量表表评评价价疼痛疼痛a使使用用镇镇静静量量表表评评价价躁动焦虑躁动焦虑b使使用用谵谵妄妄量量表表评评价价谵妄谵妄c每天重新评价目标；每天重新评价目标；调整治疗到维持目标；调整治疗到维持目标；考虑每日苏醒；考虑每日苏醒；如如果果1周周高高剂剂量量治治疗疗则则减减量量并监测戒断症状并监测戒断症状持续镇静持续镇静罗罗拉拉西西泮泮：14 mg IVP q1020 min，直直到到达达到到目目标标，随随后后q26 hr预定剂量预定剂量+p.r.n.或或异异丙丙酚酚

39、：起起始始5g/kg/min，随随后后q 5 min调整，直到达到目标调整，直到达到目标异异丙丙酚酚3天天？（除除外外神神经经外外科患者）科患者）否否IVP剂剂量量多多于于每每2小时一次？小时一次？考考虑虑持持续续输输入入阿阿片片类类药药物物或或镇静剂镇静剂静静脉脉输输入入罗罗拉拉西西泮泮？使使用用小小量量和和IVP负负荷荷剂量剂量苯苯二二氮氮卓卓类类药药物物或或阿阿片片类类药药物物：每每天天逐逐渐渐减减少少输输入入剂剂量量1025%急性躁动急性躁动咪咪唑唑安安定定：25 mg IVP q515 min，直到急性发作控制，直到急性发作控制设设 定定 镇镇静目标静目标更更换换为为罗罗拉西泮拉西泮

40、氟氟哌哌啶啶醇醇：210 mg IVP q2030 min，随后，随后25%的负荷剂量，的负荷剂量，q6 hr设设定定谵谵妄妄控制目标控制目标a 数字评价量表或其它疼痛量表数字评价量表或其它疼痛量表b Riker镇静激越量表或其它镇静量表镇静激越量表或其它镇静量表c ICU意识错乱评价方法意识错乱评价方法d 参阅表参阅表1获取具体的间断给药的剂量获取具体的间断给药的剂量是是1234血流动力学不稳定血流动力学不稳定芬芬太太尼尼：25100g IVP q515 min 或或氢氢 吗吗 啡啡 酮酮：0.250.75 mg IVP q515 min血流动力学稳定血流动力学稳定吗啡：吗啡：25 mg I

41、VP q515 min重重复复直直到到疼疼痛痛控控制制，随随后后给给予予预预定定剂量剂量+p.r.n.d设设 定定 止止痛目标痛目标是是是是 镇镇痛痛镇镇静静治治疗疗对对病病人人各各器器官官功功能能的的影影响响是是ICUICU医医生生必必须须重重视视的的问问题题之之一一。在在实实施施镇镇痛痛镇镇静静治治疗疗过过程程中中应应对对病病人人进进行行严严密密监监测测，以以达达到到最最好好的的个个体体化化治治疗疗效效果，最小的毒副作用和最佳的效价比。果，最小的毒副作用和最佳的效价比。推荐意见推荐意见32 32：应应该该尽尽量量避避免免使使用用肌肌松松药药物物。只只有有在在充充分分镇镇痛痛镇镇静静治治疗疗的的基基础础上上，方方可可以以考虑使用肌松药物。（考虑使用肌松药物。（C C级）级）2024/4/252024/4/252024/4/252024/4/252024/4/252024/4/252024/4/252024/4/25小小 结结镇痛基础之上的浅镇痛基础之上的浅(适度适度)镇静镇静预防谵妄预防谵妄改善睡眠改善睡眠2024/4/25