儿童系统性红斑狼疮课件

《儿童系统性红斑狼疮课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《儿童系统性红斑狼疮课件（33页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、儿童系统性红斑狼疮儿童系统性红斑狼疮.儿童系统性红斑狼疮.1SLE为自身免疫病为自身免疫病n自发性起病，病情迁延反复n与其他自身免疫病有交叉重叠现象n患者血清中有多种抗细胞核、细胞浆等成分的抗体n多数患者血清补体降低n肾小球内有免疫球蛋白和补体的沉积，电镜下在肾小球基底膜、内皮细胞膜和上皮细胞下可见电子致密物沉积n肾脏洗脱液中有抗核活性的免疫球蛋白和DNA以免疫复合物形式沉积于肾小球n对免疫抑制剂（如激素）有一定疗效.SLE为自身免疫病自发性起病，病情迁延反复.2SLE的自身抗原的自身抗原nDNADNA（双链和单链）（双链和单链）n各种细胞核成分各种细胞核成分nRNARNAn细胞浆细胞浆n血小

2、板血小板n淋巴细胞（淋巴细胞（T T和和B B）n凝血因子凝血因子n心磷脂心磷脂nIgGIgGn甲状腺球蛋白甲状腺球蛋白n神经原神经原n心脏心脏.SLE的自身抗原DNA（双链和单链）凝血因子.3SLE的促发或致病因子的促发或致病因子n遗传倾向遗传倾向 动物模型动物模型 孪生或双胎孪生或双胎 家族群体家族群体 伴有补体缺陷伴有补体缺陷n环境刺激环境刺激 病毒或其他感染物质病毒或其他感染物质 紫外线紫外线 药物药物n激素因素激素因素 人和动物雌性好发人和动物雌性好发 雄激素可使病变（鼠）雄激素可使病变（鼠）减轻异常的免疫反应减轻异常的免疫反应nT T细胞功能减低细胞功能减低 B B细胞抗体的综合增

3、加细胞抗体的综合增加.SLE的促发或致病因子遗传倾向激素因素.4SLE 发病机理发病机理病毒感染狼疮素质HLAA1B5,B8 DR3抗淋巴细胞抗体免疫监视功能破坏（抑制性T细胞缺损）淋巴组织损伤细胞浆成分放出自身抗体产生 免疫复合物形成 组织损伤.SLE 发病机理病毒感染狼疮素质HLAA1B5,B8 DR35 SLE 的多系统损害的多系统损害DNA-抗抗DNA抗体（自身，病毒）局部沉积抗体（自身，病毒）局部沉积 激活补体激活补体+PMN皮肤浆膜心 肝 肺肾脑 皮损浆膜炎关节炎心内膜炎 心肌炎肝炎 间质性肺炎 纤维性肺泡炎肾炎 间质炎 血管炎CNS损伤.SLE 的多系统损害皮肤浆膜心 肝 肺肾脑

4、 皮损浆膜6临床表现临床表现n全身症状：发热、乏力、体重下降n皮肤症状：面部蝶形红斑、盘状狼疮、日光过敏、口腔 溃疡、脱发n肌肉骨骼症状：多发性非畸形性关节炎、关节痛n血管症状：雷诺氏现象n心脏症状：心包炎及积液、心肌炎n肺部症状：胸膜炎伴积液n消化道症状：腹痛、腹泻n肝脾及淋巴结：可肿大n神经系统症状：惊厥、精神症状、舞蹈症或周围神经炎n肾脏症状：肾炎、肾病、尿毒症、高血压.临床表现全身症状：发热、乏力、体重下降.7SLE临床症状体征发生率（临床症状体征发生率（%）症状 国内报告 国外报告 发热 91 78 关节痛/关节炎 60 75 皮疹 92 68 心血管病变 52 40 神经系统病变

5、33 30 胸膜炎 9 12 脾大 16 27 肝大 54 淋巴结肿大 46 脱发 21 10 贫血 70 56 肾脏病变 80 82.SLE临床症状体征发生率（%）症状 8 重要脏器或系统损伤的特点重要脏器或系统损伤的特点.重要脏器或系统损伤的特点.9肾脏损伤肾脏损伤n发生率 4080%，其中22%发展为肾衰。n临床表现 急性肾炎综合征 (IV级)无症状蛋白尿和/或血尿 (I、II级)急进性肾炎 (IV级)慢性进展性肾炎 (III级)肾病综合征 (IV、V级).肾脏损伤发生率 4080%，其中22%发展为肾衰。10狼疮肾炎的分类（狼疮肾炎的分类（WHO）nI I 级级 正常或很少病变（正常或

6、很少病变（1%4%）(a)无改变（以所有方法检查）(b)普通显微镜正常但电镜或免疫荧光有沉积nIIII级级 系膜增殖性肾小球肾炎（系膜增殖性肾小球肾炎（20%）(a)系膜增宽和/或轻度细胞增加 (b)中度细胞增加nIIIIII级级 局灶、节段性增殖性肾小球肾炎（局灶、节段性增殖性肾小球肾炎（25%）(a)活动性坏死性肾小球肾炎 (b)活动性硬化性病变 (c)硬化性病变.狼疮肾炎的分类（WHO）I 级 正常或很少病变（1%11狼疮肾炎的分类（狼疮肾炎的分类（WHO）nIVIV级级 弥漫性增殖性肾小球肾炎（弥漫性增殖性肾小球肾炎（37%）(a)无节段性病变 (b)伴活动性坏死性病变 (c)伴活动性

7、硬化性病变 (d)伴硬化性病变nV V级级 膜型肾小球肾炎（膜型肾小球肾炎（13%）(a)纯膜型 (b)伴有II级病变(a)或(b)nVIVI级级 肾小球硬化肾小球硬化 节段性或广泛性肾小球硬化，纤维性新月体常见.狼疮肾炎的分类（WHO）IV级 弥漫性增殖性肾小球肾炎（12狼疮肾炎的活动性及慢性指数狼疮肾炎的活动性及慢性指数n活动性指数（计分活动性指数（计分024）肾小球细胞高度增多 细胞性新月体 白细胞渗出 透明性栓塞 核碎裂/纤维素样坏死 小管间质炎症n慢性指数（计分慢性指数（计分012）肾小球病变 小管间质病变 肾小球硬化 小管萎缩 纤维性新月体 间质纤维化.狼疮肾炎的活动性及慢性指数活

8、动性指数（计分024）.13肾活检特征性病理改变肾活检特征性病理改变n光镜检查光镜检查 毛细血管壁“白金耳”样改变n电镜检查电镜检查 (1)系膜区和内皮下区可见指纹状改变 (2)内皮胞浆存在管网状包涵体 (3)小血管内透明血栓和管壁纤维素样坏死n免疫荧光检查免疫荧光检查 多种免疫球蛋白阳性，补体C3、C4和C1q阳性，即“满堂亮”。.肾活检特征性病理改变光镜检查 .14狼疮肾炎的病理类型与临床表现的关系狼疮肾炎的病理类型与临床表现的关系病理类型 尿检正常 蛋白尿和血尿 肾病综合征 肾衰 治疗缓解 发展为尿毒症肾小球病变肾小球病变系膜增生 +-+-局灶增生 -+弥漫增生 -+膜型 -+间质病变间

9、质病变 +坏死性血管炎坏死性血管炎 -+.狼疮肾炎的病理类型与临床表现的关系病理类型 尿检正常 蛋15病理类型与预后的关系病理类型与预后的关系病理类型 预 后I、II级级 不发生肾功能衰竭（临床表现轻微）死亡率低，或死于狼疮脑病，死于过 度应用激素及免疫抑制剂的毒性反应 少数可发展为耕严重的病理类型III级级 5年存活率75%80%或80%（临床表现较I、II级重）死亡原因：慢性肾功能衰竭IV级级 早年报告5年存活率为25%应用激素及免疫抑制剂后 5年成活率达80%10年成活率达60%V级级 单纯膜型狼疮肾炎5年成活率为85%若伴节段性硬化时预后较差.病理类型与预后的关系病理类型 16神经精神

10、狼疮神经精神狼疮n中枢神经系统弥漫性脑功能障碍（3560%）器质性脑病综合征（OBS)为代表n局灶性脑功能障碍（1035%）癫痫和脑血管意外为主 n周围神经损害 少见 多发性神经炎.神经精神狼疮中枢神经系统弥漫性脑功能障碍（3560%）.17神经精神狼疮神经精神狼疮n相关抗体：抗神经原抗体 抗淋巴细胞毒抗体 抗神经丝抗体 抗核糖体蛋白P抗体n检查：脑脊液检查 脑电图、脑血流图 CT、MRI、MRA .神经精神狼疮相关抗体：.18SLE可能出现的精神神经综合征可能出现的精神神经综合征n癫痫发作：癫痫发作：可发生于SLE活动前数年；为未治疗SLE疾病活动表现的一部分；发生于激素开始治疗后疾病仍活动

11、时；药物引起SLE综合征伴癫痫发作。n精神异常：精神异常：是未治疗SLE疾病活动的一部分；由于慢性疾病引起的抑郁反应；激素引起的精神异常。n神经系统局部病变：神经系统局部病变：脑血管炎；横断性脊髓炎；颅内出血；血管栓塞；进行性多病灶性脑白质病(progressive multifocal leukoencephalopathy)。n昏迷昏迷：脑水肿；颅内出血；非特异性病变。n周围神经病变周围神经病变：袜套样感觉异常；多发性单神经炎（包括下垂足）；腕管综合征(carpal tunnel syndrome)。.SLE可能出现的精神神经综合征癫痫发作：可发生于SLE活动19狼疮危象狼疮危象n持续发热

12、，用抗生素无效；n暴发或急性发作，出现以下表现之一：全身极度衰竭伴有剧烈头痛 剧烈腹痛，类似急腹症 指尖的指甲下或周围出现出血斑 严重口腔溃疡n肾功能急剧下降，伴高血压n出现狼疮肺炎或肺出血n严重神经精神狼疮的表现.狼疮危象持续发热，用抗生素无效；.20心血管病变心血管病变n受累频率：心包、心肌、心内膜、冠状动脉和肺动脉（肺动脉高压）n特点：常见于年龄较大的儿童 早期可无症状 冠状血管病变为心脏受累的主要死亡原因.心血管病变受累频率：.21肺及胸膜病变肺及胸膜病变n特点：临床表现可为亚临床型、急性或慢性；常见（3989%），以胸膜受累占多数 （5075%）；急性狼疮肺炎和肺出血常呈暴发型而 迅

13、速死亡，很难早期诊断。.肺及胸膜病变特点：.22肺及胸膜病变肺及胸膜病变肺及胸膜病变肺及胸膜病变n急性狼疮肺炎特点：急性狼疮肺炎特点：急性发热、呼吸困难、很少咯血、胸痛、咳嗽 X线：双侧肺下叶炎症、胸膜反应、肺不张n肺出血的主要表现：肺出血的主要表现：呼吸困难、低氧血症、伴或不伴咯血、血红 蛋白急剧下降 X线：弥漫性双肺浸润.肺及胸膜病变急性狼疮肺炎特点：.23血液系统损害血液系统损害n血细胞减少、血小板减少n反应性吞噬血细胞综合征 主要表现：发热 贫血 粒细胞减少 骨髓中有成熟组织细胞吞噬血细胞 现象.血液系统损害血细胞减少、血小板减少.24红斑狼疮的诊断标准红斑狼疮的诊断标准n蝶型红斑蝶型

14、红斑n盘状狼疮盘状狼疮n日光过敏日光过敏n口腔溃疡口腔溃疡n关节炎关节炎n浆膜炎浆膜炎：胸膜炎或心包炎n肾病变肾病变：蛋白尿0.5g/24h或+持续，管型：红细胞、颗粒或混合性管型n神经系统异常神经系统异常：抽搐或精神症状（除外药物或其他原因）n血液学异常血液学异常：溶血性贫血；白细胞4.0 x109/L至少2次以上；淋巴细胞 1.5x109/L;血小板减少38 1 血小板下降 1 白细胞下降 .系统性红斑狼疮疾病活动性指标记分systemic lupu26治治 疗疗应注意三个方面：应注意三个方面：n主要器官或系统损伤的诊断和功能评价，特别是肾功能和神经精神损伤n治疗方案的确定（近期、远期及联

15、合化疗），应强调个体化n注意治疗的并发症和治疗给儿童到成人过渡中可能带来的健康问题.治 疗应注意三个方面：.27治疗原则治疗原则n力争短期内抑制自身免疫反应及 其炎症n恢复和维护损伤脏器的功能n消除感染及其诱因n促使免疫调节功能的恢复.治疗原则力争短期内抑制自身免疫反应及.28药药 物物n非甾体抗炎药 水杨酸制剂、萘普生、布洛芬及扶他林。适用于关节痛、肌痛及轻度浆膜炎。n羟氯奎56mg/kgd,分2次口服，连服3个月，也可达2年以上。长期应用应注意视网膜毒性。适用于皮肤病变。.药 物非甾体抗炎药.29药药 物物n肾上腺皮质激素 为治疗狼疮主要药物 泼尼松 12mg/kgd，口服。甲基泼尼松龙冲

16、击治疗：指征指征：肾功能恶化 狼疮危象 神经精神狼疮 狼疮肺炎及肺出血综合征 剂量剂量：1530mg/kg/dose，最大量1g/剂，连用 3天，必要时可重复。.药 物肾上腺皮质激素 为治疗狼疮主要药物.30药药 物物n免疫抑制剂免疫抑制剂 环磷酰胺(CTX)对各类狼疮有效。剂量：0.51.0g/M2，静脉冲击。每月1次 68次 每3月1次 4次 每6月1次 2次 .药 物免疫抑制剂.31药药 物物 环磷酰胺环磷酰胺 注意事项：急性肾功能衰竭CCr20ml/分时，可在 MP冲击获得缓解后再行CTX治疗 下述情况应慎用CTX:近2周内有国严重感染 WBC 4x109/L CTX 过敏 2周内用过其他细胞毒药物 重症肾病表现，血浆蛋白2g/dl.药 物 环磷酰胺.32药药 物物 环孢霉素A 骁悉（霉酚酸酯，MMF）用于治疗IV级狼疮肾炎n大剂量免疫球蛋白静脉滴注 主要用于：主要用于：狼疮危象 常规剂量的激素和/或免疫抑制剂治疗无效 联合治疗 并发严重感染 顽固血小板减少的长期治疗 剂量：剂量：400mg/kg/dose400mg/kg/dose，连用，连用25天天n其他：其他：血浆置换、干细胞移植.药 物 环孢霉素A.33