俯卧位通气--课件

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1、俯卧位通气在一例重症急性胰腺炎俯卧位通气在一例重症急性胰腺炎合并合并ARDSARDS患者中的应用患者中的应用8ICU 许巍许巍 2016-5 气道组疑难病例讨论气道组疑难病例讨论1PPT课件俯卧位通气在一例重症急性胰腺炎合并ARDS患者中的应用8IC历历 史史l早在早在19741974年年BryanBryan首先提出，俯卧位通气首先提出，俯卧位通气(prone(prone positionposition，PP)PP)可能会改善背侧肺通气，从而改善可能会改善背侧肺通气，从而改善氧合氧合l2020世纪世纪8080年代俯卧位通气作为治疗年代俯卧位通气作为治疗ARDSARDS的一种辅的一种辅助手段助

2、手段l近年来，俯卧位通气作为肺保护策略的一种手段近年来，俯卧位通气作为肺保护策略的一种手段2PPT课件历 史早在1974年Bryan首先提出，俯卧位通气(pron概概 念念l俯卧位通气俯卧位通气：利用翻身床、翻身器或人工徒手操：利用翻身床、翻身器或人工徒手操作，使患者在作，使患者在PPPP进行机械通气进行机械通气11l主要用于改善主要用于改善ARDSARDS患者的氧合，降低气道峰压患者的氧合，降低气道峰压2211马荣华马荣华,潘青潘青,季云季云,等等.俯卧位通气对急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征患者临床疗效影响的俯卧位通气对急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征患者临床疗效影响的Meta分析分析J.中国

3、实用护理杂志，中国实用护理杂志，2010，2（9）：）：71-74.22，（）：，（）：.3PPT课件概 念俯卧位通气：利用翻身床、翻身器或人工徒手操作，使患者在通气（通气（V）/血流（血流（Q）:0.8V/Q血流量（Q）通气量（V）3 2 1 5 4 3 2 （肺底）肋骨数 （肺尖）q肺尖V/Q大，肺底V/Q小q死腔样通气 V/Q过大q动-静脉短路 V/Q过小4PPT课件通气（V）/血流（Q）:0.8V/Q血流量（Q）3 “Lobar”Pattern of ARDS5PPT课件“Lobar”Pattern of ARDS5PPT课件ARDSARDS柏林诊断标准柏林诊断标准：*浸润影不能完全由

4、渗出、塌陷、结节来解释;CT可以用作进一步的诊断*VE CORR(校正分钟通气量)=VE x PaCO2/40;CRS为呼吸静止时肺顺应性=潮气量/平台压-PEEP6PPT课件ARDS柏林诊断标准：*浸润影不能完全由渗出、塌陷、结节来解ARDS治疗措施治疗措施:治疗的干预程度氧合指数轻度中度重度低潮气量通气低潮气量通气高高PEEP低低-中中PEEP无创通气无创通气俯卧位通气俯卧位通气神经肌肉阻滞剂神经肌肉阻滞剂iNOHFOECOMOECCO2-R7PPT课件ARDS治疗措施:治疗的干预程度氧合指数轻度中度重度低潮气量不同体位时的呼吸生理状况不同体位时的呼吸生理状况 跨肺压（跨肺压（PtpPtp

5、）=肺泡压（肺泡压（PAPA）-胸膜腔内压（胸膜腔内压（PplPpl）l仰卧位仰卧位：分为非下垂区和下垂区，肺通气主要集中在非下垂：分为非下垂区和下垂区，肺通气主要集中在非下垂区。区。l俯卧位俯卧位：不同区域的通气较仰卧位时均匀，肺通气主要集中：不同区域的通气较仰卧位时均匀，肺通气主要集中在下垂区。在下垂区。8PPT课件不同体位时的呼吸生理状况 跨肺压（Ptp）=肺泡压（PA）Pleural pressureTranspulmonarypressurePtp=Palv-PplSupine Gradients of Pressure跨肺压胸膜腔内压9PPT课件Pleural pressureTr

6、anspulmonary俯卧位通气改善氧合的机制俯卧位通气改善氧合的机制3 3 通气血流改善，通气血流改善，V/QV/Q匹配匹配通过俯卧位促进背侧肺泡复张，改善通气血流比值通过俯卧位促进背侧肺泡复张，改善通气血流比值俯卧位通气使气管内分泌物由于重力作用得到良好俯卧位通气使气管内分泌物由于重力作用得到良好的引流、心脏和纵隔对下垂肺区的压迫减少，从而的引流、心脏和纵隔对下垂肺区的压迫减少，从而增加通气量，改善病人的氧合状态增加通气量，改善病人的氧合状态3 ，（）：，（）：10PPT课件俯卧位通气改善氧合的机制3 通气血流改善，V/Q匹配俯卧位通气适应症俯卧位通气适应症l无论任何原因的无论任何原因的

7、肺水肿肺水肿，合理使用，合理使用PEEPPEEP仍不能将仍不能将氧浓度降至氧浓度降至60%60%以下以下l在在ALI/ARDSALI/ARDS早期，即使没有严重的氧合障碍，也早期，即使没有严重的氧合障碍，也可以使用可以使用11PPT课件俯卧位通气适应症无论任何原因的肺水肿，合理使用PEEP仍不能王永花王永花.机械通气改善胰腺炎并发机械通气改善胰腺炎并发A ADS DS 患者症状的探讨患者症状的探讨J.J.医药论坛杂志医药论坛杂志.2015,36(9):119-120.2015,36(9):119-120.12PPT课件王永花.机械通气改善胰腺炎并发ADS 患者症状的探讨J李依，董芸.俯卧位通气

8、联合肺复张治疗重症急性胰腺炎合并急性呼吸窘迫综合征的临床研究J.实用医院临床杂志,2013,10(6):37-39.13PPT课件李依，董芸.俯卧位通气联合肺复张治疗重症急性胰腺炎合并 俯卧位通气禁忌症俯卧位通气禁忌症禁忌症禁忌症血流血流动力学不力学不稳急性急性出血出血脊柱脊柱损伤骨科骨科手手术近期近期腹部腹部手手术妊娠妊娠颅内内高高压14PPT课件 俯卧位通气禁忌症禁忌症血流动力学不稳急性出血脊柱损伤骨科俯卧位通气并发症俯卧位通气并发症l皮肤压伤、水肿坏死皮肤压伤、水肿坏死l外周神经损伤外周神经损伤l肌肉损伤肌肉损伤l角膜溃疡角膜溃疡l低血压低血压l插管和其他引流管的压迫和移位插管和其他引流

9、管的压迫和移位l少见：心律失常、视网膜损伤少见：心律失常、视网膜损伤15PPT课件俯卧位通气并发症皮肤压伤、水肿坏死15PPT课件病例介绍病例介绍3 3床床 凌凌XXXX，女，女，4848岁岁诊断：诊断：l重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎l高脂血症型胰腺炎高脂血症型胰腺炎l高血压病高血压病2 2级（极高危）级（极高危）l高脂血症高脂血症lARDSARDS中度中度lAKI 2AKI 2级级16PPT课件病例介绍3床 凌XX，女，48岁16PPT课件病例介绍病例介绍既往高血压既往高血压 气管插管接呼吸机气管插管接呼吸机辅助呼吸辅助呼吸 BMI BMI：29.3 29.3 APACHE APACHE：1

10、616分分 NRS NRS评分：评分：2 2分分 DVT DVT评分：评分：3 3分分 B B评分：评分：1212分分17PPT课件病例介绍既往高血压17PPT课件病例介绍病例介绍患者患者1111天前进食油腻食物后出现上腹疼痛，疼痛剧烈，天前进食油腻食物后出现上腹疼痛，疼痛剧烈，伴恶心呕吐、至当地就诊，查伴恶心呕吐、至当地就诊，查CTCT提示急性胰腺炎，给提示急性胰腺炎，给予抑酸、补液、预防感染等对症处理后疼痛无改善予抑酸、补液、预防感染等对症处理后疼痛无改善2016-03-102016-03-10转至泰州人转至泰州人民医院就诊，收住民医院就诊，收住ICUICU病房，行间断血液净化病房，行间断

11、血液净化治治18PPT课件病例介绍患者11天前进食油腻食物后出现上腹疼痛，疼痛剧烈，伴病病例例介介绍绍 3-153-15出现呼吸困出现呼吸困难，行呼吸机难，行呼吸机无无创通气创通气治疗，为治疗，为进一步治疗转至进一步治疗转至我院我院19PPT课件病例介绍 3-15出现呼吸困难，行呼吸机无创通气治疗，影像学检查影像学检查两肺炎症，两侧胸腔积液两肺炎症，两侧胸腔积液（左肺明显）（左肺明显）胰周肿胀渗出明显胰周肿胀渗出明显20PPT课件影像学检查两肺炎症，两侧胸腔积液胰周肿胀渗出明显20PPT课入院氧合指数入院氧合指数 14714721PPT课件入院氧合指数14721PPT课件病例介绍病例介绍入院持

12、续气管插管呼吸机辅助呼吸，持续床边入院持续气管插管呼吸机辅助呼吸，持续床边CRRTCRRT支持中，处于支持中，处于重症急性胰腺炎急性期重症急性胰腺炎急性期，合并有多器合并有多器官功能不全，表现为官功能不全，表现为呼衰、肾衰呼衰、肾衰3-253-25患者持续尝试患者持续尝试脱机并成功拔除气脱机并成功拔除气管插管，小便量仍管插管，小便量仍偏少，持续床边偏少，持续床边CRRTCRRT中中22PPT课件病例介绍入院持续气管插管呼吸机辅助呼吸，持续床边CRRT支持腹内压腹内压腹高压在-级之间23PPT课件腹内压腹高压在-级之间23PPT课件相关检查相关检查入院后每日输注白蛋白入院后每日输注白蛋白20g2

13、4PPT课件相关检查入院后每日输注白蛋白20g24PPT课件相关检查相关检查25PPT课件相关检查25PPT课件 主要治疗经过主要治疗经过26PPT课件 主要治疗经过26PPT课件俯卧位通气俯卧位通气27PPT课件27PPT课件一、俯卧位通气前人员的准备一、俯卧位通气前人员的准备（3-53-5个人）个人）28PPT课件一、俯卧位通气前人员的准备（3-5个人）28PPT课件二、俯卧位通气前物品准备二、俯卧位通气前物品准备减压贴减压贴床单床单俯卧位垫俯卧位垫脚垫脚垫电极片电极片29PPT课件二、俯卧位通气前物品准备减压贴床单俯卧位垫脚垫电极片29PP三三、俯俯卧卧位位通通气气前前患患者者准准备备l

14、镇静。镇静。l药物准备：能维持稳定血流动力学药物准备：能维持稳定血流动力学l气道管理：操作前先吸痰，妥善固定导管避免导管脱出或气道管理：操作前先吸痰，妥善固定导管避免导管脱出或者打折者打折30PPT课件三、俯卧位通气前患者准备镇静。30PPT课件四四、导导管管准准备备31PPT课件四、导管准备31PPT课件五、皮肤准备五、皮肤准备 在实施在实施PPV PPV 时，由于受体位安置、持续时间、患者意识及时，由于受体位安置、持续时间、患者意识及配合等影响，易出现患者面部水肿、膝盖和骼嵴等关节隆配合等影响，易出现患者面部水肿、膝盖和骼嵴等关节隆突处压伤突处压伤4 4，有报道俯卧位时间过长会导致肩部和胸

15、锁有报道俯卧位时间过长会导致肩部和胸锁关节骨折关节骨折5 5 4 谭德明，潘鹏飞谭德明，潘鹏飞 不同体位通气在急性呼吸窘迫综合征中的应用进展不同体位通气在急性呼吸窘迫综合征中的应用进展J.现代医药卫生现代医药卫生,2011,27(18):2809 2810 5 Gattinoni L，Tognoni G，Pesenti A，et a1 Effect of prone positioning on the survival of patients with acute respiratory failurJ N Engl J Med，2001，345(8):568 57332PPT课件五、皮肤准

16、备 在实施PPV 时，由于受体位安置、持续时讨讨 论论1.1.实施俯卧位期间需要注意减压的部位有哪些？实施俯卧位期间需要注意减压的部位有哪些？2.2.实施俯卧位通气之前需要做哪些准备？实施俯卧位通气之前需要做哪些准备？33PPT课件讨 论33PPT课件视视 频频34PPT课件34PPT课件讨讨 论论 此患者俯卧位通气中断的原因此患者俯卧位通气中断的原因？35PPT课件讨 论 35PPT课件出现以下情况应立即停止俯卧位通气出现以下情况应立即停止俯卧位通气l意意外外脱脱管管l气气管管导导管管堵堵塞塞l气气管管导导管管过过深深l气气道道出出血血l吸吸氧氧浓浓度度1 10 00 0%，S SP PO

17、O2 2 8 85 5%或或P Pa ao o2 2 5 55 5m mm mH Hg g持持续续5 5分分钟钟l心心跳跳骤骤停停l心心率率 3 30 0次次/分分超超过过1 1分分钟钟l持持续续严严重重低低血血压压（收收缩缩压压 6 60 0m mm mH Hg g超超过过5 5分分钟钟）l其其他他危危急急生生命命的的情情况况36PPT课件出现以下情况应立即停止俯卧位通气意外脱管36PPT课件小小结结lARDSARDS指南指出：重度指南指出：重度ARDSARDS实施俯卧位通气可有效改善患者实施俯卧位通气可有效改善患者的氧合及通气血流比的氧合及通气血流比l俯卧位通气临床实施比较困难，与护理人员

18、的配备、导管俯卧位通气临床实施比较困难，与护理人员的配备、导管及减压措施有关及减压措施有关l努力尝试克服困难，争取为重症患者提供更多的治疗护理努力尝试克服困难，争取为重症患者提供更多的治疗护理方案方案37PPT课件小结ARDS指南指出：重度ARDS实施俯卧位通气可有效改善患感谢护理部、气道学组给我这次宝贵的机会感谢护理部、气道学组给我这次宝贵的机会感谢叶向红、吴莉莉、范杰梅护士长给予悉心的指感谢叶向红、吴莉莉、范杰梅护士长给予悉心的指导和帮助导和帮助感谢科室同事的帮忙和配合感谢科室同事的帮忙和配合38PPT课件感谢护理部、气道学组给我这次宝贵的机会38PPT课件 谢谢 谢谢39PPT课件 39PPT课件