再谈病历书写规范

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1、再谈病历书写规范再谈病历书写规范刘光金刘光金2013年年10月月 病历书写总体要求病历书写总体要求 应当应当客观客观、真实真实、准确准确、及时及时、完整完整、规范规范。病历的重要性病历的重要性 1、病历为医疗病历为医疗、教学与科研教学与科研提供重要的基本资料提供重要的基本资料；2、涉及医疗纠纷和诉讼的重涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据要依据；3、可作为健康保健档案和医可作为健康保健档案和医疗保险依据疗保险依据；4、可作为考核临床实际工作可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量能力，评价医疗质量、学术水学术水平的内容平的内容。一、如何书写门诊病历？一、如何书写门诊病历？首先要搞清楚下面几个问题：首先

2、要搞清楚下面几个问题：1.什么是主诉？主诉包括那些什么是主诉？主诉包括那些 内容？主诉的要求是什么？内容？主诉的要求是什么？2.现病史包括那些内容？现病史包括那些内容？3.体格检查，查什么？体格检查，查什么？4.如何书写如何书写“处理处理”（即处（即处 方）？方）？5.诊断顺序如何书写？诊断顺序如何书写？主诉是指促使患者就诊的主诉是指促使患者就诊的主要症状主要症状(或体征或体征)及及持续时间持续时间。主诉包括：症状、部位、时间三要素。主诉包括：症状、部位、时间三要素。主诉要求主诉要求简明扼要，简明扼要，不超过不超过20个字。个字。例例1：主诉：右侧面部肌肉疼痛复诊；：主诉：右侧面部肌肉疼痛复诊

3、；例例2：主诉：头昏、咳嗽、咽痛复查；：主诉：头昏、咳嗽、咽痛复查；例例3：主诉：腰痛复诊。：主诉：腰痛复诊。还有的干脆无主诉。还有的干脆无主诉。（一）首先要明确什么是主诉（一）首先要明确什么是主诉（二）现病史包括那些内容（二）现病史包括那些内容 现病史即疾病发生、发展、衍变及诊现病史即疾病发生、发展、衍变及诊现病史即疾病发生、发展、衍变及诊现病史即疾病发生、发展、衍变及诊 疗的经过。疗的经过。疗的经过。疗的经过。包括：包括：包括：包括：1.1.起病日期、缓急；起病日期、缓急；起病日期、缓急；起病日期、缓急；2.2.可能的原因及诱因；可能的原因及诱因；可能的原因及诱因；可能的原因及诱因；3.3

4、.症状的部位、性质、持续时间、症状的部位、性质、持续时间、症状的部位、性质、持续时间、症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素病情发展与演程度、缓解或加剧的因素病情发展与演程度、缓解或加剧的因素病情发展与演程度、缓解或加剧的因素病情发展与演 变；变；变；变；4.4.伴随症状及诊疗经过；伴随症状及诊疗经过；伴随症状及诊疗经过；伴随症状及诊疗经过；5.5.病后一般情况的变化：饮食、大病后一般情况的变化：饮食、大病后一般情况的变化：饮食、大病后一般情况的变化：饮食、大 小便、睡眠、体力、体重的变化。小便、睡眠、体力、体重的变化。小便、睡眠、体力、体重的变化。小便、睡眠、体力、体重的变化。（

5、三）体格检查，查什么？（三）体格检查，查什么？1.体格检查应根据患者的主诉及现体格检查应根据患者的主诉及现 病史，有针对性的进行检查。病史，有针对性的进行检查。2.35岁以上等病人还应常规检查岁以上等病人还应常规检查 血压。血压。3.根据体检结果，开具相应的辅助根据体检结果，开具相应的辅助 检查单。检查单。（四）诊断顺序如何书写（四）诊断顺序如何书写 1.1.根据症状、体征及辅助检查，根据症状、体征及辅助检查，根据症状、体征及辅助检查，根据症状、体征及辅助检查，得出初步诊断。得出初步诊断。得出初步诊断。得出初步诊断。2.2.根据患者就诊情况根据患者就诊情况根据患者就诊情况根据患者就诊情况 ：本

6、科疾病放在前，他科疾病放在后；本科疾病放在前，他科疾病放在后；本科疾病放在前，他科疾病放在后；本科疾病放在前，他科疾病放在后；主要疾病放在前，次要疾病放在后；主要疾病放在前，次要疾病放在后；主要疾病放在前，次要疾病放在后；主要疾病放在前，次要疾病放在后；原发疾病放在前原发疾病放在前原发疾病放在前原发疾病放在前 ，继发疾病放在后；，继发疾病放在后；，继发疾病放在后；，继发疾病放在后；急性疾病放在前，慢性疾病放在后。急性疾病放在前，慢性疾病放在后。急性疾病放在前，慢性疾病放在后。急性疾病放在前，慢性疾病放在后。（五）如何书写（五）如何书写“处理处理”（即处方）（即处方）根据症状、体征、辅助检查及诊

7、根据症状、体征、辅助检查及诊根据症状、体征、辅助检查及诊根据症状、体征、辅助检查及诊断结果给出合理的治疗方案。断结果给出合理的治疗方案。断结果给出合理的治疗方案。断结果给出合理的治疗方案。二、住院病历有哪些要求？二、住院病历有哪些要求？1.1.入院记录（病历）必须入院记录（病历）必须入院记录（病历）必须入院记录（病历）必须2424小小小小时完成；时完成；时完成；时完成；2.2.入院诊断，三日内必须确诊，入院诊断，三日内必须确诊，入院诊断，三日内必须确诊，入院诊断，三日内必须确诊，如不能确诊需由主管医师提出、科如不能确诊需由主管医师提出、科如不能确诊需由主管医师提出、科如不能确诊需由主管医师提出

8、、科主任主持讨论；主任主持讨论；主任主持讨论；主任主持讨论；3.3.首次病程记录，入院首次病程记录，入院首次病程记录，入院首次病程记录，入院8 8小时内小时内小时内小时内完成。完成。完成。完成。4.4.主治医师首次查房记录应当于患者入院主治医师首次查房记录应当于患者入院主治医师首次查房记录应当于患者入院主治医师首次查房记录应当于患者入院 48 48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专 业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴业技术职务、

9、补充的病史和体征、诊断依据与鉴业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴 别诊断的分析及诊疗计划等。别诊断的分析及诊疗计划等。别诊断的分析及诊疗计划等。别诊断的分析及诊疗计划等。5.5.副主任医师首次查房记录应当于患者入院副主任医师首次查房记录应当于患者入院副主任医师首次查房记录应当于患者入院副主任医师首次查房记录应当于患者入院 72 72小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专 业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴业技术职务、补充的病

10、史和体征、诊断依据与鉴业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴 别诊断的分析及诊疗计划等。别诊断的分析及诊疗计划等。别诊断的分析及诊疗计划等。别诊断的分析及诊疗计划等。住院病历有哪些要求？住院病历有哪些要求？住院病历有哪些要求？住院病历有哪些要求？6.6.新病人入院病程记录应连续新病人入院病程记录应连续新病人入院病程记录应连续新病人入院病程记录应连续3 3天书天书天书天书写记录，内容包括患者辅助检查结果，写记录，内容包括患者辅助检查结果，写记录，内容包括患者辅助检查结果，写记录，内容包括患者辅助检查结果，药物等治疗情况及病情变化情况。危重药物等治疗情况及病情变化情况。危重药物等治疗情况及病情

11、变化情况。危重药物等治疗情况及病情变化情况。危重病人随时记录病情变化情况及抢救情况。病人随时记录病情变化情况及抢救情况。病人随时记录病情变化情况及抢救情况。病人随时记录病情变化情况及抢救情况。手术病人病程记录同新入院病人。手术病人病程记录同新入院病人。手术病人病程记录同新入院病人。手术病人病程记录同新入院病人。7.7.病情稳定（二级护理）患者，可病情稳定（二级护理）患者，可病情稳定（二级护理）患者，可病情稳定（二级护理）患者，可3 3日书写病程记录一次。患者出院应有上日书写病程记录一次。患者出院应有上日书写病程记录一次。患者出院应有上日书写病程记录一次。患者出院应有上级医师查房记录。级医师查房

12、记录。级医师查房记录。级医师查房记录。住院病历有哪些要求？住院病历有哪些要求？8.8.住院病人用药，应与症状、体住院病人用药，应与症状、体住院病人用药，应与症状、体住院病人用药，应与症状、体征及辅助检查结果相符；住院中发现征及辅助检查结果相符；住院中发现征及辅助检查结果相符；住院中发现征及辅助检查结果相符；住院中发现新的疾病，应在病程记录中反应出来，新的疾病，应在病程记录中反应出来，新的疾病，应在病程记录中反应出来，新的疾病，应在病程记录中反应出来，并及时记录补充诊断。并及时记录补充诊断。并及时记录补充诊断。并及时记录补充诊断。9.9.出院记录除了入院情况、症状、出院记录除了入院情况、症状、出院记录除了入院情况、症状、出院记录除了入院情况、症状、体征、辅助检查，入院诊断，入院后体征、辅助检查，入院诊断，入院后体征、辅助检查，入院诊断，入院后体征、辅助检查，入院诊断，入院后治疗情况，疾病转归，出院诊断，出治疗情况，疾病转归，出院诊断，出治疗情况，疾病转归，出院诊断，出治疗情况，疾病转归，出院诊断，出院医嘱等项外，在治疗情况中应记录院医嘱等项外，在治疗情况中应记录院医嘱等项外，在治疗情况中应记录院医嘱等项外，在治疗情况中应记录患者用药（具体药名）情况。患者用药（具体药名）情况。患者用药（具体药名）情况。患者用药（具体药名）情况。