第八章 腹部检查（触诊）

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1、第三节第三节 触诊触诊 触诊是腹部检查的主要方法，对腹部体触诊是腹部检查的主要方法，对腹部体征的认知和疾病的诊断有重要作用。有些征的认知和疾病的诊断有重要作用。有些体征如腹膜刺激征、腹部包块、脏器肿大体征如腹膜刺激征、腹部包块、脏器肿大等主要靠触诊发现。等主要靠触诊发现。一、腹部触诊检查要点一、腹部触诊检查要点 1.1.根据检查目的不同，嘱被检查者采取根据检查目的不同，嘱被检查者采取不同体位。若取仰卧位检查时，头垫低枕，不同体位。若取仰卧位检查时，头垫低枕，两手自然放于躯干两侧，两下肢屈曲并稍两手自然放于躯干两侧，两下肢屈曲并稍分开，平静状态下做腹式呼吸，以放松腹分开，平静状态下做腹式呼吸，以

2、放松腹肌，并使膈下脏器上下移动；检查肝、脾肌，并使膈下脏器上下移动；检查肝、脾时，可分别采用向左、向右侧卧位；检查时，可分别采用向左、向右侧卧位；检查肾时可用坐位或立位；检查腹部肿瘤时可肾时可用坐位或立位；检查腹部肿瘤时可用肘膝位用肘膝位(图图)。腹部触诊体位腹部触诊体位 2.2.检查者站在被检查者右侧，前臂应与检查者站在被检查者右侧，前臂应与腹部表面在同一水平。检查时手要温暖，腹部表面在同一水平。检查时手要温暖，动作要轻柔，先行腹部浅表触诊，以全手动作要轻柔，先行腹部浅表触诊，以全手掌放于腹壁上部，使患者适应片刻，并感掌放于腹壁上部，使患者适应片刻，并感受腹肌紧张度。受腹肌紧张度。腹部触诊顺

3、序 3.3.检查顺序，检查顺序，作为常规，自左下作为常规，自左下腹开始逆时针方向腹开始逆时针方向触诊腹的各部触诊腹的各部(图图)。4.4.若病人有腹痛，应先触诊未诉病痛的若病人有腹痛，应先触诊未诉病痛的部位，逐渐移向病痛部位，以免造成患者部位，逐渐移向病痛部位，以免造成患者感受的错觉。边触诊边观察被检查者的反感受的错觉。边触诊边观察被检查者的反应与表情，对精神紧张或有痛苦者给以安应与表情，对精神紧张或有痛苦者给以安慰和解释。亦可边触诊边与患者交谈，转慰和解释。亦可边触诊边与患者交谈，转移其注意力而减少腹肌紧张，顺利完成检移其注意力而减少腹肌紧张，顺利完成检查。查。5.5.合理应用不同触诊法。如

4、浅部触诊合理应用不同触诊法。如浅部触诊法法(图图），目的在于检查腹壁的紧张度、抵），目的在于检查腹壁的紧张度、抵抗感、表浅的压痛、包块、搏动和腹壁上抗感、表浅的压痛、包块、搏动和腹壁上的肿物的肿物(皮下脂肪瘤、结节皮下脂肪瘤、结节)等。为了解腹等。为了解腹腔内脏器情况、检查压痛、反跳痛和肿物腔内脏器情况、检查压痛、反跳痛和肿物时，需要用深部触诊法，包括脏器触诊、时，需要用深部触诊法，包括脏器触诊、深压、滑动、浮沉深压、滑动、浮沉(冲击冲击)触诊法。有时还触诊法。有时还要用双手触诊要用双手触诊(双合诊双合诊)感知脾、肾、子宫感知脾、肾、子宫等脏器。等脏器。浅部触诊法浅部触诊法 二、腹部触诊内容二

5、、腹部触诊内容 主要包括腹壁紧张度、主要包括腹壁紧张度、有无压痛和反跳痛、腹部包块、液波震颤及肝有无压痛和反跳痛、腹部包块、液波震颤及肝脾等腹内脏器情况等号。分述如下：脾等腹内脏器情况等号。分述如下：(一一)腹壁紧张度腹壁紧张度(abdominal wall(abdominal wall tensitytensity)指触诊腹部时腹肌的紧张程度。是根指触诊腹部时腹肌的紧张程度。是根据腹肌抵抗感来确定的。正常人腹壁有一定张据腹肌抵抗感来确定的。正常人腹壁有一定张力，但触之柔软，较易压陷，称腹壁柔软。有力，但触之柔软，较易压陷，称腹壁柔软。有些人，尤其是儿童因不习惯触摸或怕痒而发笑，些人，尤其是儿

6、童因不习惯触摸或怕痒而发笑，致腹肌自主性痉挛，称肌卫增强。在适当诱导致腹肌自主性痉挛，称肌卫增强。在适当诱导或转移注意力后可消失，此属正常情况。某些或转移注意力后可消失，此属正常情况。某些病理情况可使全腹或局部紧张度增加、减弱或病理情况可使全腹或局部紧张度增加、减弱或消失。消失。1.1.腹壁紧张度增加腹壁紧张度增加(1)(1)全腹紧张度增加有以下几种：全腹紧张度增加有以下几种：1)1)腹部饱满感腹部饱满感 触诊时，腹部张力增大，触诊时，腹部张力增大，但无肌痉挛，亦不具压痛。见于腹内容物但无肌痉挛，亦不具压痛。见于腹内容物增加如肠胀气或人工气腹、腹腔内大量腹增加如肠胀气或人工气腹、腹腔内大量腹水

7、者。水者。2)2)板状腹板状腹(board-like rigidity)(board-like rigidity)指腹指腹壁明显紧张，甚至强直硬如木板。见于急壁明显紧张，甚至强直硬如木板。见于急性胃肠穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹性胃肠穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎，腹膜刺激而引起腹肌痉挛所致。膜炎，腹膜刺激而引起腹肌痉挛所致。3)3)揉面感揉面感(dough kneading sensation)(dough kneading sensation)或或柔韧感柔韧感 指全腹紧张，腹壁柔韧而具抵抗力，指全腹紧张，腹壁柔韧而具抵抗力，不易压陷，触之犹如揉面团一样。多见于结核不易压陷，触之犹如揉

8、面团一样。多见于结核性腹膜炎，此乃由于结核性炎症发展较慢，对性腹膜炎，此乃由于结核性炎症发展较慢，对腹膜刺激较缓，且有腹膜增厚和肠管、肠系膜腹膜刺激较缓，且有腹膜增厚和肠管、肠系膜的粘连所致。此征亦可见于癌性腹膜炎。的粘连所致。此征亦可见于癌性腹膜炎。(2)(2)腹壁局部紧张度增加腹壁局部紧张度增加 常因其下的脏器炎常因其下的脏器炎症波及邻近腹膜而引起。如上腹或左上腹肌紧症波及邻近腹膜而引起。如上腹或左上腹肌紧张常见于急性胰腺炎；右上腹肌紧张常见于急张常见于急性胰腺炎；右上腹肌紧张常见于急性胆囊炎；右下腹肌紧张常见于急性阑尾、但性胆囊炎；右下腹肌紧张常见于急性阑尾、但也可见于胃肠穿孔，穿孔时胃

9、肠内容物顺肠系也可见于胃肠穿孔，穿孔时胃肠内容物顺肠系膜右侧流至右下腹，引起该部的肌紧张和压痛。膜右侧流至右下腹，引起该部的肌紧张和压痛。另外，在年老体弱、腹肌发育不良、大量腹另外，在年老体弱、腹肌发育不良、大量腹水或过度肥胖者腹膜虽有炎症，但腹壁紧张可水或过度肥胖者腹膜虽有炎症，但腹壁紧张可不明显。盆腔脏器炎症也不引起明显腹壁紧张不明显。盆腔脏器炎症也不引起明显腹壁紧张。2.2.腹壁紧张度减低腹壁紧张度减低 表现为按压腹壁时，感到腹壁松软无力，表现为按压腹壁时，感到腹壁松软无力，多为腹肌张力降低或消失所致。多为腹肌张力降低或消失所致。(1)(1)全腹紧张度减低全腹紧张度减低 见于重症肌无力、

10、见于重症肌无力、慢性消耗性疾病、严重低钾或大量放腹水慢性消耗性疾病、严重低钾或大量放腹水后。也可见于身体瘦弱的老年人或经产妇。后。也可见于身体瘦弱的老年人或经产妇。(2)(2)局部紧张度减低局部紧张度减低 腹壁局部松软无力，腹壁局部松软无力，较少见。常为该部腹肌瘫痪或缺陷所致。较少见。常为该部腹肌瘫痪或缺陷所致。前者见于脊髓灰质炎或周围神经损伤，后前者见于脊髓灰质炎或周围神经损伤，后者见于疝或腹直肌分离等。者见于疝或腹直肌分离等。(二二)压痛及反跳痛压痛及反跳痛 正常腹部触压时不引起疼痛，重按压时仅有正常腹部触压时不引起疼痛，重按压时仅有一种压迫感。一种压迫感。1.1.压痛压痛(tendern

11、ess)(tenderness)为采用触诊方法检查病为采用触诊方法检查病人患处时出现的一种疼痛反应。人患处时出现的一种疼痛反应。(1)(1)检查方法检查方法 医生先根据病人的症状来估医生先根据病人的症状来估计可能出现压痛的部位，然后再自其远方开始计可能出现压痛的部位，然后再自其远方开始逐渐按压到此部位，按压时要由浅入深。如有逐渐按压到此部位，按压时要由浅入深。如有压痛，则应确定最痛点及压痛的分布。压痛，则应确定最痛点及压痛的分布。(2)(2)临床意义临床意义 腹膜炎性刺激，脏器的炎症、腹膜炎性刺激，脏器的炎症、瘀血、肿瘤、破裂、扭转以及腹壁的病变等均可瘀血、肿瘤、破裂、扭转以及腹壁的病变等均可

12、引起压痛。引起压痛。腹壁病变与腹腔内脏器病变引起的疼痛应注腹壁病变与腹腔内脏器病变引起的疼痛应注意区别，二者的鉴别方法是：将患者有压痛处的意区别，二者的鉴别方法是：将患者有压痛处的腹壁轻轻抓起，若疼痛加重，则为腹壁病变引起腹壁轻轻抓起，若疼痛加重，则为腹壁病变引起的压痛；否则为腹腔内病变。另外，也可让患者的压痛；否则为腹腔内病变。另外，也可让患者采取仰卧位，在腹壁松弛状态下触诊压痛处后，采取仰卧位，在腹壁松弛状态下触诊压痛处后，再让患者两腿伸直，做仰卧起坐动作，此时患者再让患者两腿伸直，做仰卧起坐动作，此时患者腹肌紧张，用手在原压痛处按压，患者疼痛依然腹肌紧张，用手在原压痛处按压，患者疼痛依然

13、存在或疼痛加重者，为腹壁病变。而来自内脏的存在或疼痛加重者，为腹壁病变。而来自内脏的病变引起的疼痛，因腹肌收缩，压痛常明显减轻病变引起的疼痛，因腹肌收缩，压痛常明显减轻或消失。或消失。(3)(3)腹部重要脏器病变所致压痛的部位腹部重要脏器病变所致压痛的部位 1)1)阑尾炎阑尾炎 早期压痛常在上腹部，以后才早期压痛常在上腹部，以后才转至右下腹，即位于脐与右髂前上棘连线的转至右下腹，即位于脐与右髂前上棘连线的中、外中、外1/31/3交界处的交界处的McBurneyMcBurney点压痛。这是阑点压痛。这是阑尾病变的标志尾病变的标志(图图)。阑尾压痛的检查手法阑尾压痛的检查手法 阑尾位置及位置变异阑

14、尾位置及位置变异阑阑尾尾压压痛痛点点 2)胆囊病变胆囊病变压痛点位于右压痛点位于右锁骨中线与肋锁骨中线与肋缘交界处，称缘交界处，称为胆囊点压痛，为胆囊点压痛，是胆囊病变的是胆囊病变的标志标志(图图)。3)3)胰体和胰尾的炎症和肿瘤胰体和胰尾的炎症和肿瘤 可有左腰部可有左腰部压痛。压痛。4)4)胸部病变如下叶肺炎、胸膜炎、心肌梗胸部病变如下叶肺炎、胸膜炎、心肌梗死等，常在上腹部或肋下部出现压痛。死等，常在上腹部或肋下部出现压痛。5)5)盆腔疾病如膀胱、子宫及附件的疾患，盆腔疾病如膀胱、子宫及附件的疾患，可在下腹部出现压痛。可在下腹部出现压痛。2.2.反跳痛反跳痛(rebound(rebound

15、tenderness)tenderness)检查者手徐检查者手徐徐压迫腹痛部位，手指在该处稍停片刻，使压痛徐压迫腹痛部位，手指在该处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定后，将手迅速抬起，此时患者感到感觉趋于稳定后，将手迅速抬起，此时患者感到该处剧烈该处剧烈 抽痛抽痛，并有痛苦表情或呻吟，即称反，并有痛苦表情或呻吟，即称反跳痛跳痛(图图)。反跳痛是腹膜壁层已受炎症累及的征象，当反跳痛是腹膜壁层已受炎症累及的征象，当突然抬手时腹膜被牵拉引起疼痛。多见于腹内脏突然抬手时腹膜被牵拉引起疼痛。多见于腹内脏器病变累及邻近腹膜时，也见于原发性腹膜炎。器病变累及邻近腹膜时，也见于原发性腹膜炎。当腹内脏器炎症尚未累及壁

16、层腹膜时，可仅有压当腹内脏器炎症尚未累及壁层腹膜时，可仅有压痛而无反跳痛。痛而无反跳痛。反跳痛触诊法反跳痛触诊法 (三三)腹部包块腹部包块 当腹腔内有肿大或异位的脏器、炎症性当腹腔内有肿大或异位的脏器、炎症性包块、囊肿、肿大淋巴结、胃内结石、及包块、囊肿、肿大淋巴结、胃内结石、及良、恶性肿瘤等病变时，均可触及包块，良、恶性肿瘤等病变时，均可触及包块，称为腹腔内肿块。另外，在腹部触诊中，称为腹腔内肿块。另外，在腹部触诊中，有些正常的块物，可能被误为腹腔内肿块。有些正常的块物，可能被误为腹腔内肿块。因此，应首先将因此，应首先将 腹腔内假肿块腹腔内假肿块 与病理性与病理性包块区别开来。包块区别开来。

17、1.1.易被误认为异常的正常腹部可触到的器官易被误认为异常的正常腹部可触到的器官(图图)(1)(1)腹直肌肌腹及腱划腹直肌肌腹及腱划 在腹肌发达者或运在腹肌发达者或运动员，腹壁中上部可触到腹直肌肌腹，隆起略呈动员，腹壁中上部可触到腹直肌肌腹，隆起略呈圆形或方块较硬，其间有横行凹沟，为腱划。易圆形或方块较硬，其间有横行凹沟，为腱划。易误为腹壁肿物或肝缘。特点为在中线两侧对称出误为腹壁肿物或肝缘。特点为在中线两侧对称出现，较浅表，于抬头腹肌紧张时更明显。可以此现，较浅表，于抬头腹肌紧张时更明显。可以此与肝及腹腔内肿物区别。与肝及腹腔内肿物区别。(2)(2)腰椎椎体及骶骨岬腰椎椎体及骶骨岬 在形体消

18、瘦及腹壁在形体消瘦及腹壁薄软者，脐附近中线位常可触到骨样硬度的包薄软者，脐附近中线位常可触到骨样硬度的包块，自腹后壁向前突出，有时可触到其上有搏块，自腹后壁向前突出，有时可触到其上有搏动，此即腰椎动，此即腰椎(L4(L4L5)L5)椎体或骶骨岬椎体或骶骨岬(骶椎骶椎1 1向向前的突出前的突出)。有时易将其误为后腹壁肿瘤。在其。有时易将其误为后腹壁肿瘤。在其左前方常可查到腹主动脉搏动，如有腹主动脉左前方常可查到腹主动脉搏动，如有腹主动脉瘤时，可触到膨大部分，并有震颤。瘤时，可触到膨大部分，并有震颤。(3)(3)横结肠横结肠 正常较瘦的人，于上腹部可触正常较瘦的人，于上腹部可触到一中间下垂的横行索

19、条，腊肠样粗细，光滑到一中间下垂的横行索条，腊肠样粗细，光滑柔软，滑行触诊时可推动，即为横结肠。有时柔软，滑行触诊时可推动，即为横结肠。有时横结肠可下垂达脐部或以下，呈横结肠可下垂达脐部或以下，呈“”字形，字形，因其上、下缘均可触知，故仔细检查不难与肝因其上、下缘均可触知，故仔细检查不难与肝缘区别。缘区别。(4)(4)盲肠盲肠 除腹壁过厚者外，大多数人在右除腹壁过厚者外，大多数人在右下腹下腹McBurneyMcBurney点稍上内部位可触到盲肠。正常点稍上内部位可触到盲肠。正常时触之如圆柱状，其下部为梨状扩大的盲端，时触之如圆柱状，其下部为梨状扩大的盲端，稍能移动。表面光滑，无压痛。稍能移动。

20、表面光滑，无压痛。(5)(5)乙状结肠粪块乙状结肠粪块 正常乙状结肠用滑行触正常乙状结肠用滑行触诊法常可触到，内存粪便时尤然，为光滑索条诊法常可触到，内存粪便时尤然，为光滑索条状，而无压痛。可被手指推动。当有干结粪块状，而无压痛。可被手指推动。当有干结粪块贮留于内时，可触到类圆形包块或较粗索条，贮留于内时，可触到类圆形包块或较粗索条，可有轻压痛，易误为肿瘤。鉴别点为可有轻压痛，易误为肿瘤。鉴别点为:乙状结肠乙状结肠粪块于排便或洗肠后包块移位或消失。粪块于排便或洗肠后包块移位或消失。(6)(6)腹主动脉腹主动脉 腹壁薄，紧张度低者，在右腹壁薄，紧张度低者，在右脐部，沿腹中线偏左深压可触到搏动的腹

21、主动脐部，沿腹中线偏左深压可触到搏动的腹主动脉。按压时可致轻度疼痛，应与腹主动脉瘤相脉。按压时可致轻度疼痛，应与腹主动脉瘤相鉴别。鉴别。(7)(7)右肾下极右肾下极 位置较深，边缘圆钝，触诊位置较深，边缘圆钝，触诊时指端难以深入，正常人多不易触及。时指端难以深入，正常人多不易触及。(8)(8)尿潴留因起的膀胱胀大尿潴留因起的膀胱胀大 有时可被认为有时可被认为囊性肿瘤。囊性肿瘤。腹部触诊时，易误诊的正常脏器腹部触诊时，易误诊的正常脏器 2.2.腹腔内肿块检查时的注意点：如在腹腹腔内肿块检查时的注意点：如在腹部触到上述内容以外的包块，应视为异常，部触到上述内容以外的包块，应视为异常，多有病理意义。

22、在触到这些包块时需注意多有病理意义。在触到这些包块时需注意其部位、大小、形态、质地、压痛、搏动、其部位、大小、形态、质地、压痛、搏动、移动度、与腹壁的关系等。现分述如下：移动度、与腹壁的关系等。现分述如下：(1)(1)肿块所在部位肿块所在部位 在腹部某处触及的包块，常在腹部某处触及的包块，常来源于该处腹内的脏器，如来源于该处腹内的脏器，如:上腹中部与脐周肿块上腹中部与脐周肿块 可能为胃、胰腺肝左叶、可能为胃、胰腺肝左叶、腹主动脉瘤等的肿瘤、囊肿或胃内结石；腹主动脉瘤等的肿瘤、囊肿或胃内结石；右上腹肿块右上腹肿块 如肝、胆囊、结肠右曲等肿块；如肝、胆囊、结肠右曲等肿块；左上腹肿块左上腹肿块 可能

23、为脾、肾、胰、结肠左曲等可能为脾、肾、胰、结肠左曲等肿块。肿块。两侧腹部的肿块两侧腹部的肿块 可为结肠的肿瘤、肾肿大或可为结肠的肿瘤、肾肿大或肾下垂、肾上腺肿瘤、嗜铬细胞瘤等。肾下垂、肾上腺肿瘤、嗜铬细胞瘤等。右下腹部肿块右下腹部肿块 见于阑尾、回盲部、盲肠、局见于阑尾、回盲部、盲肠、局限性肠炎、右附件、右髂窝肿块等。限性肠炎、右附件、右髂窝肿块等。左下腹部肿块左下腹部肿块 如乙壮结肠、左髂窝、左附件如乙壮结肠、左髂窝、左附件肿块。肿块。下腹部肿块下腹部肿块 多为膀胱、子宫、附件等的肿多为膀胱、子宫、附件等的肿块。块。无一定好发部位的肿块无一定好发部位的肿块 多为小肠、大网膜多为小肠、大网膜和

24、腹膜肿块。和腹膜肿块。腹股沟韧带上方的肿块腹股沟韧带上方的肿块 可能来自卵巢及其可能来自卵巢及其他盆腔器官。他盆腔器官。(2)(2)肿块形状肿块形状 触到包块要注意其形状如何，轮触到包块要注意其形状如何，轮廓是否清楚，规则与否，有否切迹等。较有特点廓是否清楚，规则与否，有否切迹等。较有特点的如的如:胆囊肿大多呈梨形；胆囊肿大多呈梨形；脾脏肿大的特征之一是所形成的包块的前缘有脾脏肿大的特征之一是所形成的包块的前缘有明显切迹；明显切迹；肿大的肝脏，其下缘多较锐利；肿大的肝脏，其下缘多较锐利；肾肿大的下极仍呈半圆形；肾肿大的下极仍呈半圆形；索条状或管状肿物，短时间内形态多变者，索条状或管状肿物，短时

25、间内形态多变者，多为蛔虫团或肠套叠，输卵管积水等；多为蛔虫团或肠套叠，输卵管积水等；腹腔内的囊肿，多呈圆形或卵圆形；腹腔内的囊肿，多呈圆形或卵圆形；形态不规则的，多考虑恶性肿瘤、炎性肿块形态不规则的，多考虑恶性肿瘤、炎性肿块或结核性包块；或结核性包块；(3)(3)肿块境界是否清楚肿块境界是否清楚 炎性肿块与恶炎性肿块与恶性肿瘤的边界，多模糊不清；脏器肿大、性肿瘤的边界，多模糊不清；脏器肿大、良性肿瘤、胆囊等肿块，境界一般较清晰。良性肿瘤、胆囊等肿块，境界一般较清晰。(4)(4)肿块表面光滑度肿块表面光滑度 肿块表面光滑的，肿块表面光滑的，多为脏器肿大、积水、囊肿等；表面凸凹多为脏器肿大、积水、

26、囊肿等；表面凸凹不平的，可能为恶性肿瘤。不平的，可能为恶性肿瘤。(5)(5)肿块大小肿块大小 凡触及的包块均应用软尺测凡触及的包块均应用软尺测量其长、宽和厚度。难以测出时，可大概估计，量其长、宽和厚度。难以测出时，可大概估计，明确大小以便于动态观察。也可用公认大小的明确大小以便于动态观察。也可用公认大小的实物作比喻，如拳头大、鸡蛋大、核桃大、蚕实物作比喻，如拳头大、鸡蛋大、核桃大、蚕豆大等。包块的大小对诊断某些病变有意义，豆大等。包块的大小对诊断某些病变有意义，如：如：巨大包块多发生于卵巢、肾、肝、胰和子巨大包块多发生于卵巢、肾、肝、胰和子宫等实质性脏器，且以囊肿居多。宫等实质性脏器，且以囊肿

27、居多。腹膜后淋巴结结核和肿瘤也可达到很大的腹膜后淋巴结结核和肿瘤也可达到很大的程度。程度。胃肠道肿物很少超过其内腔横径，因为未达胃肠道肿物很少超过其内腔横径，因为未达横径长度就已出现了梗阻。横径长度就已出现了梗阻。如包块大小变异不定，甚至自行消失，则可如包块大小变异不定，甚至自行消失，则可能是痉挛、充气的肠袢引起。能是痉挛、充气的肠袢引起。(6)(6)肿块质地肿块质地 柔软而富有张力的包块，柔软而富有张力的包块，要怀疑为过度充盈的腹腔内空腔脏器，如要怀疑为过度充盈的腹腔内空腔脏器，如胃扩张、膀胱尿潴留、胆汁潴留等。胃扩张、膀胱尿潴留、胆汁潴留等。若为囊性包块，质地柔软，见于囊肿、若为囊性包块，

28、质地柔软，见于囊肿、脓肿，如卵巢囊肿、多囊肾等。脓肿，如卵巢囊肿、多囊肾等。若包块中等硬或坚硬，见于肿瘤、炎性若包块中等硬或坚硬，见于肿瘤、炎性或结核浸润块，如胃癌、肝癌、回盲部结或结核浸润块，如胃癌、肝癌、回盲部结核等。核等。(7)(7)肿块压痛肿块压痛 肿块有明显压痛的，多为炎性肿块有明显压痛的，多为炎性包块、绞窄性肠梗阻、脏器扭转等。如位于右包块、绞窄性肠梗阻、脏器扭转等。如位于右下腹的包块压痛明显，常为阑尾脓肿、肠结核下腹的包块压痛明显，常为阑尾脓肿、肠结核或克隆病。或克隆病。(8)(8)肿块的移动度肿块的移动度 局部炎性包块或脓肿及腹局部炎性包块或脓肿及腹腔后壁的肿瘤，一般不能移动。

29、腔后壁的肿瘤，一般不能移动。移动度大的多为带蒂的肿物或游走的脏器，移动度大的多为带蒂的肿物或游走的脏器，如游走肾、游走脾及卵巢囊肿等。如游走肾、游走脾及卵巢囊肿等。若包块随呼吸而上下移动，多为肝，脾、胃、若包块随呼吸而上下移动，多为肝，脾、胃、肾或其肿物。胆囊因附在肝下，横结肠因借胃结肾或其肿物。胆囊因附在肝下，横结肠因借胃结肠韧带与胃相连，故其肿物亦随呼吸而上下移动。肠韧带与胃相连，故其肿物亦随呼吸而上下移动。若包块能用手推动者，可能来自胃、肠或肠若包块能用手推动者，可能来自胃、肠或肠系膜等。系膜等。(9)(9)搏动搏动 消瘦者可以在腹部见到或触到动消瘦者可以在腹部见到或触到动脉的搏动。如在

30、中线附近触到明显的膨胀脉的搏动。如在中线附近触到明显的膨胀 性搏性搏动，则应考虑腹主动脉或其分支的动脉瘤。动，则应考虑腹主动脉或其分支的动脉瘤。(10)(10)肿块与腹壁的关系肿块与腹壁的关系 要区别腹部触及的要区别腹部触及的包块是腹壁包块还是腹内包块。鉴别的方法包块是腹壁包块还是腹内包块。鉴别的方法是是:让患者做仰卧起坐的动作时让患者做仰卧起坐的动作时,如该包块仍如该包块仍可清楚触及者为腹壁包块。若变的不清楚或可清楚触及者为腹壁包块。若变的不清楚或消失者为腹内包块。如系腹内包块，为了确消失者为腹内包块。如系腹内包块，为了确定是否与皮肤相连，可设法捏起皮肤和皮下定是否与皮肤相连，可设法捏起皮肤

31、和皮下组织，如捏不起该处皮肤或反而出现牵缩性组织，如捏不起该处皮肤或反而出现牵缩性凹陷，则表示该包块与腹壁间有粘连。如局凹陷，则表示该包块与腹壁间有粘连。如局部皮肤和包块能单独自由捏起，则表示该包部皮肤和包块能单独自由捏起，则表示该包块与腹内脏器组织无关块与腹内脏器组织无关(图图)。腹部肿块的位置判断法腹部肿块的位置判断法 (四四)液波震颤液波震颤(fluid thrill)(fluid thrill)又称又称“波动感波动感”(fluctuation)(fluctuation)或或“液波感液波感”。指腹腔有大量腹水时，检查者用手叩击腹部出现指腹腔有大量腹水时，检查者用手叩击腹部出现的一种波动感

32、。检查时让病人仰卧，检查者以手的一种波动感。检查时让病人仰卧，检查者以手掌面置于患者腹壁一侧，另一手用指端叩击对侧掌面置于患者腹壁一侧，另一手用指端叩击对侧腹壁，如腹腔有大量游离液体，则贴于腹壁的手腹壁，如腹腔有大量游离液体，则贴于腹壁的手掌有被液体波动冲击的感觉，即液波震颤。为防掌有被液体波动冲击的感觉，即液波震颤。为防止腹壁本身的震动止腹壁本身的震动(如腹壁脂肪过多如腹壁脂肪过多)传至对侧，传至对侧，可让助手将一手掌的尺侧缘压在脐部正中线上，可让助手将一手掌的尺侧缘压在脐部正中线上，即可阻止腹壁震动的传导。此法检查腹水，需有即可阻止腹壁震动的传导。此法检查腹水，需有300030004000

33、ml4000ml以上液量才能查出，不如移动性浊以上液量才能查出，不如移动性浊音敏感音敏感(图图)。液波震颤液波震颤 (五五)脏器触诊脏器触诊 1.1.肝脏触诊肝脏触诊(palpation of liver)(palpation of liver)主要主要用于了解肝脏的大小、质地、形态及有无用于了解肝脏的大小、质地、形态及有无压痛、搏动、震颤和摩擦感等。压痛、搏动、震颤和摩擦感等。(1)(1)肝下缘触诊方法肝下缘触诊方法 触诊时，被检查者处于触诊时，被检查者处于仰卧位，两膝关节屈曲，使腹壁放松，并做较深仰卧位，两膝关节屈曲，使腹壁放松，并做较深的腹式呼吸动作以使肝脏上下移动。常用的检查的腹式呼吸

34、动作以使肝脏上下移动。常用的检查方法包括双手触诊法、单手触诊法、钩指触诊法。方法包括双手触诊法、单手触诊法、钩指触诊法。无论哪种方法，都应在同一部位的不同深度触诊，无论哪种方法，都应在同一部位的不同深度触诊，触诊部位应由平脐或脐下逐渐向肋缘下或剑突下触诊部位应由平脐或脐下逐渐向肋缘下或剑突下部位进行。于腹部某处触到肝下缘后应自该处起，部位进行。于腹部某处触到肝下缘后应自该处起，向两侧延续触摸，以了解全部肝下缘的位置、质向两侧延续触摸，以了解全部肝下缘的位置、质地和形态等。地和形态等。1)1)单手触诊法单手触诊法 检查者立于患者右侧，将右手检查者立于患者右侧，将右手中间三指并拢，掌指关节伸直，与

35、肋缘大致平行中间三指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在右上腹部地放在右上腹部(或脐右侧或脐右侧)估计肝下缘的下方，估计肝下缘的下方，随患者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，随患者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向前上迎触下移的肝缘，如此反复进行中手手指向前上迎触下移的肝缘，如此反复进行中手指逐渐向肋缘移动，直到触到肝缘或肋缘为止，指逐渐向肋缘移动，直到触到肝缘或肋缘为止，需在右锁骨中线上及前正中线上，分别触诊肝缘需在右锁骨中线上及前正中线上，分别触诊肝缘并测量其与肋缘或剑突根部的距离，以厘米表示并测量其与肋缘或剑突根部的距离，以厘米表示(图图)。肝脏单手触诊法肝脏单手触诊法 2

36、)2)双手触诊法双手触诊法 检查者立于患者右侧，右手检查者立于患者右侧，右手位置同单手法，左手托住被检查者右腰部，拇位置同单手法，左手托住被检查者右腰部，拇指置于肋部，触诊时左手向上推，使肝下缘紧指置于肋部，触诊时左手向上推，使肝下缘紧贴前腹壁，并限制右下胸扩张，以增加膈下移贴前腹壁，并限制右下胸扩张，以增加膈下移的幅度，这样吸气时下移的肝脏就更易碰到右的幅度，这样吸气时下移的肝脏就更易碰到右手指，可提高触诊的效果手指，可提高触诊的效果(图图)。肝脏双手触诊法肝脏双手触诊法 3)3)钩指触诊法钩指触诊法 适用于儿童和腹壁薄软适用于儿童和腹壁薄软者。触诊时，检查者立于被检查者右肩旁，者。触诊时，

37、检查者立于被检查者右肩旁，面向其足部，将右手掌搭在其右前胸下部，面向其足部，将右手掌搭在其右前胸下部，右手第右手第2 25 5指弯成钩状，嘱被检查者做深指弯成钩状，嘱被检查者做深呼吸动作，检查者随吸气而更进一步屈曲呼吸动作，检查者随吸气而更进一步屈曲指关节，这样指腹容易触到下移的肝下缘指关节，这样指腹容易触到下移的肝下缘(图图)。肝脏钩指触诊法肝脏钩指触诊法 (2)(2)肝下缘漏诊、误诊的可能原因，有以下几种肝下缘漏诊、误诊的可能原因，有以下几种 1)1)触诊太浅。触诊太浅。2)2)腹壁肌发达，或腹壁肌太紧张。腹壁肌发达，或腹壁肌太紧张。3)3)腹壁脂肪太厚。腹壁脂肪太厚。4)4)肝下垂并向后

38、旋转。肝下垂并向后旋转。5)5)有大量腹水。有大量腹水。6)6)肝肿大。触诊位过高，只触及肝表面，没有肝肿大。触诊位过高，只触及肝表面，没有触及肝下缘触及肝下缘(图图)。7)7)将腹直肌腱划误认为肝左叶下缘。将腹直肌腱划误认为肝左叶下缘。8)8)将误认为肝右叶下缘。将误认为肝右叶下缘。9)9)误将第误将第1111肋下缘、横结肠内的粪块、肿大的肋下缘、横结肠内的粪块、肿大的胆囊、右肾下极等当肝下缘。胆囊、右肾下极等当肝下缘。肝肿大错误触诊手法肝肿大错误触诊手法 (3)(3)触及肝脏时，应详细检查并描述的内容如触及肝脏时，应详细检查并描述的内容如下：下：1)1)肝大小肝大小 正常成人的肝脏，一般在

39、肋缘下正常成人的肝脏，一般在肋缘下触不到，但腹壁松软的瘦长体形者，于深吸气时触不到，但腹壁松软的瘦长体形者，于深吸气时可于肋弓下触及肝下缘，但在可于肋弓下触及肝下缘，但在1cm1cm以内。在剑突以内。在剑突下可触及肝下缘，多在下可触及肝下缘，多在3cm3cm以内，但腹上角较锐以内，但腹上角较锐的瘦长体形者剑突根部下可达的瘦长体形者剑突根部下可达5cm5cm。如超出上述。如超出上述标准，为肝肿大或肝下移。此时可用叩诊法叩出标准，为肝肿大或肝下移。此时可用叩诊法叩出肝上界，如肝上界也相应降低，肝上下径正常肝上界，如肝上界也相应降低，肝上下径正常(成年人约成年人约9 911cm)11cm)，则为肝下

40、移；如肝上界正，则为肝下移；如肝上界正常或升高，则提示肝肿大。常或升高，则提示肝肿大。肝下移时，一般肝质地柔软，表面光滑，并无肝下移时，一般肝质地柔软，表面光滑，并无压痛。肝下移常见于内脏下垂、肺气肿、右侧胸压痛。肝下移常见于内脏下垂、肺气肿、右侧胸腔大量积液导致膈下降时。腔大量积液导致膈下降时。肝肿大时，可为弥漫性或局限性。弥漫性肿大肝肿大时，可为弥漫性或局限性。弥漫性肿大见于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、见于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、Budd-Budd-ChiariChiari综合征、白血病、血吸虫病、华支睾吸虫综合征、白血病、血吸虫病、华支睾吸虫病等。局限性肝肿大常可看到或触

41、到局部膨隆，病等。局限性肝肿大常可看到或触到局部膨隆，见于肝脓肿、肝肿瘤及肝囊肿见于肝脓肿、肝肿瘤及肝囊肿(包括肝包囊虫病包括肝包囊虫病)等。等。肝缩小见于急性和亚急性肝坏死、门脉性肝硬肝缩小见于急性和亚急性肝坏死、门脉性肝硬化晚期，后果更为严重。化晚期，后果更为严重。2)2)肝质地肝质地 一般将肝质地分为三级：质软、一般将肝质地分为三级：质软、质韧质韧(中等硬中等硬)和质硬。如触之柔软似口唇者和质硬。如触之柔软似口唇者为质软，见于正常人；触之似鼻尖者为质韧为质软，见于正常人；触之似鼻尖者为质韧(中等硬中等硬)，见于肝炎、脂肪肝及肝淤血时；，见于肝炎、脂肪肝及肝淤血时；触之硬如额头者为质硬，见

42、于肝硬化、肝癌。触之硬如额头者为质硬，见于肝硬化、肝癌。肝脓肿或囊肿有液体时呈囊性感，大而表浅肝脓肿或囊肿有液体时呈囊性感，大而表浅者可能触到波动感。者可能触到波动感。3)3)肝表面状态和边缘肝表面状态和边缘 包括检查肝脏的表面包括检查肝脏的表面是否光滑、有无结节，边缘的薄厚，是否整齐是否光滑、有无结节，边缘的薄厚，是否整齐等。正常肝表面光滑，边缘整齐，且薄厚一致。等。正常肝表面光滑，边缘整齐，且薄厚一致。异常改变有以下几种异常改变有以下几种:肝脏边缘钝圆常见于脂肪肝或肝淤血。肝脏边缘钝圆常见于脂肪肝或肝淤血。肝脏表面不光滑，呈不均匀的结节状，边缘肝脏表面不光滑，呈不均匀的结节状，边缘厚薄也不

43、一致者见于肝癌、多囊肝。厚薄也不一致者见于肝癌、多囊肝。肝脏表面呈大块状隆起者，见于巨块型肝癌、肝脏表面呈大块状隆起者，见于巨块型肝癌、肝脓肿和肝包虫病。肝脓肿和肝包虫病。肝脏呈分叶状似香蕉者，见于肝脏梅毒。肝脏呈分叶状似香蕉者，见于肝脏梅毒。4)4)肝压痛肝压痛 正常肝脏无压痛，如果肝包膜正常肝脏无压痛，如果肝包膜有炎性反应或因肝肿大受到牵拉，则肝脏有炎性反应或因肝肿大受到牵拉，则肝脏有压痛，轻度弥漫性压痛见于肝炎、肝淤有压痛，轻度弥漫性压痛见于肝炎、肝淤血等，局限性剧烈压痛见于较表浅的肝脓血等，局限性剧烈压痛见于较表浅的肝脓肿肿(常在右侧肋间隙处常在右侧肋间隙处)。5)5)肝搏动肝搏动 正

44、常肝脏或由炎症、肿瘤等原正常肝脏或由炎症、肿瘤等原因引起的肝肿大并不伴有搏动。因引起的肝肿大并不伴有搏动。如果触到肝搏动，应注意其为传导性搏动如果触到肝搏动，应注意其为传导性搏动还是扩张性搏动。传导性搏动，系因肝脏传导还是扩张性搏动。传导性搏动，系因肝脏传导了其下面的腹主动脉的搏动所致。扩张性搏动了其下面的腹主动脉的搏动所致。扩张性搏动是由于右心室的收缩搏动通过右心房、下腔静是由于右心室的收缩搏动通过右心房、下腔静脉而传至肝脏所致。两种肝搏动的鉴别方法是：脉而传至肝脏所致。两种肝搏动的鉴别方法是：病人立位，检查者病人立位，检查者一手按于肝前面，另一手按于肝前面，另一手按于肝后面。如一手按于肝后

45、面。如前后两手皆感到肝与前后两手皆感到肝与心搏同步心搏同步(相当于心相当于心收缩后期收缩后期)搏动，则搏动，则为肝扩张性搏动；如为肝扩张性搏动；如仅肝前面的手有此感，仅肝前面的手有此感，肝后面的手无此感，肝后面的手无此感，说明为肝传导性搏动说明为肝传导性搏动(图图)。肝搏动触诊法肝搏动触诊法 6)6)肝区腹膜摩擦感肝区腹膜摩擦感(friction sensation(friction sensation of peritoneum of hepatic region)of peritoneum of hepatic region)系当检查系当检查者将手掌轻贴于被检查者肝区，让其做腹式呼者将手掌

46、轻贴于被检查者肝区，让其做腹式呼吸动作，此时所感到的一种断续而粗糙的振动吸动作，此时所感到的一种断续而粗糙的振动感。此征见于肝周围炎时。产生机制是由于肝感。此征见于肝周围炎时。产生机制是由于肝表面和邻近的腹膜有纤维素性渗出物，二者相表面和邻近的腹膜有纤维素性渗出物，二者相互摩擦所产生。如用听诊器听到，则称为肝区互摩擦所产生。如用听诊器听到，则称为肝区腹膜摩擦音。腹膜摩擦音。7)7)肝震颤肝震颤(hepatic thrill)(hepatic thrill)又称又称“肝脏震颤肝脏震颤试验试验”。为一种特殊的体检方法。检查时让病。为一种特殊的体检方法。检查时让病人仰卧，双腿屈曲，在触到肿大的肝脏下

47、缘后，人仰卧，双腿屈曲，在触到肿大的肝脏下缘后，将右手手指末端的掌面按在肿大的肝脏表面上。将右手手指末端的掌面按在肿大的肝脏表面上。用浮沉触诊法当手指压下时，如感到一种微细用浮沉触诊法当手指压下时，如感到一种微细的震动感，即为肝震颤。见于肝包虫病。是由的震动感，即为肝震颤。见于肝包虫病。是由于包囊中的多数子囊浮动，撞击囊壁引起，此于包囊中的多数子囊浮动，撞击囊壁引起，此征对其诊断有特异性征对其诊断有特异性(图图)。肝包虫肝包虫囊肿震囊肿震颤叩诊颤叩诊法法(4)(4)肝颈静脉回流征肝颈静脉回流征 检查方法：检查方法：病人半坐位，检病人半坐位，检查者先观察其颈查者先观察其颈外静脉的扩张程外静脉的扩

48、张程度与搏动点的高度与搏动点的高度位置。然后右度位置。然后右手按压其肝脏，手按压其肝脏，逐渐加重压力。逐渐加重压力。若颈外静脉扩张若颈外静脉扩张更为显著，搏动更为显著，搏动点升高，即为此点升高，即为此征阳性征阳性(图图)。(5)(5)常见肝脏病变特点常见肝脏病变特点 由于肝脏病变的性质由于肝脏病变的性质不同，物理性状也各异，故触诊时必须逐项仔细不同，物理性状也各异，故触诊时必须逐项仔细检查，认真体验，综合判断其临床意义。检查，认真体验，综合判断其临床意义。1)1)急性肝炎时，病人的肝脏可轻度肿大，急性肝炎时，病人的肝脏可轻度肿大，表面光滑，边缘钝，质稍韧，但有充实感及压痛。表面光滑，边缘钝，质

49、稍韧，但有充实感及压痛。2)2)肝淤血时，肝脏可明显肿大，表面光滑，肝淤血时，肝脏可明显肿大，表面光滑，边缘圆钝，质韧，也有压痛，肝颈静脉回流征阳边缘圆钝，质韧，也有压痛，肝颈静脉回流征阳性为其特征。性为其特征。3)3)脂肪肝所致肝肿大，表面光滑，质软或脂肪肝所致肝肿大，表面光滑，质软或稍韧，但无压痛。稍韧，但无压痛。4)4)肝硬化早期，肝脏常肿大，晚期则缩小，肝硬化早期，肝脏常肿大，晚期则缩小，质较硬，边缘锐利，表面可能触到小结节，无质较硬，边缘锐利，表面可能触到小结节，无压痛。压痛。5)5)肝癌时，肝脏逐渐肿大，质地坚硬如石，肝癌时，肝脏逐渐肿大，质地坚硬如石，表面高低不平，有大小不等的结

50、节或巨块，边表面高低不平，有大小不等的结节或巨块，边缘不整，压痛明缘不整，压痛明 2.2.胆囊触诊胆囊触诊(cholecysticcholecystic palpation)palpation)正正常胆囊一般不能触及。当胆囊肿大时可用常胆囊一般不能触及。当胆囊肿大时可用单手滑行触诊法和钩指触诊法进行触诊。单手滑行触诊法和钩指触诊法进行触诊。触诊要领同肝脏触诊。胆囊触诊时除注意触诊要领同肝脏触诊。胆囊触诊时除注意胆囊有无肿大、肿大胆囊的质地外，还要胆囊有无肿大、肿大胆囊的质地外，还要探测胆囊有无触痛探测胆囊有无触痛，常见的触诊法有：常见的触诊法有：(图图)胆囊触诊手法胆囊触诊手法 (1)(1)胆

51、囊肿大的触诊胆囊肿大的触诊 胆囊肿大明显时，胆囊肿大明显时，可在右肋下腹直肌外缘可触及一梨形或卵可在右肋下腹直肌外缘可触及一梨形或卵圆形张力较高的包块，随呼吸而上下移动，圆形张力较高的包块，随呼吸而上下移动，质地视病变性质而定。若未肿大到肋缘以质地视病变性质而定。若未肿大到肋缘以下，触诊时就不能查到肿囊。此时可探测下，触诊时就不能查到肿囊。此时可探测胆囊有无触痛。胆囊有无触痛。(2)(2)胆囊触痛检查法胆囊触痛检查法 患者取仰卧位，腹壁患者取仰卧位，腹壁放松，检查者以左手掌放松，检查者以左手掌平放于患者右肋下部，平放于患者右肋下部，以拇指指腹勾压于右肋以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处，然后嘱患下

52、胆囊点处，然后嘱患者缓慢深吸气，在吸气者缓慢深吸气，在吸气过程中发炎的胆囊下移过程中发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，时碰到用力按压的拇指，即可引起疼痛，此为胆即可引起疼痛，此为胆囊触痛。如因剧烈疼痛囊触痛。如因剧烈疼痛而致吸气中止称胆囊触而致吸气中止称胆囊触痛征阳性，又称莫菲痛征阳性，又称莫菲(Murphy)(Murphy)征阳性。常见征阳性。常见于急性胆囊炎于急性胆囊炎(图图)。胆囊双手触诊法胆囊双手触诊法 病人仰卧位，病人仰卧位，检查者左手在右检查者左手在右季肋背后向前顶，季肋背后向前顶，右手压于胆囊点，右手压于胆囊点，当病人深吸气时，当病人深吸气时，胆囊底碰到手指胆囊底碰到手指而感到

53、剧痛，并而感到剧痛，并立即屏气。此征立即屏气。此征提示胆囊有急性提示胆囊有急性炎症。炎症。(3)(3)胆囊病变胆囊病变1 1）胆囊肿大，有囊性感，并有明显压痛）胆囊肿大，有囊性感，并有明显压痛(Murphy(Murphy征阳性征阳性)，常见于急性胆囊炎。，常见于急性胆囊炎。2 2）胆囊肿大，有囊性感，但无压痛，见于壶腹）胆囊肿大，有囊性感，但无压痛，见于壶腹周围癌。周围癌。3)3)胆囊肿大，有实性感者，可见于胆囊结石或胆囊肿大，有实性感者，可见于胆囊结石或胆囊癌。胆囊癌。4)4)胆囊显著肿大，有渐进加深的、明显的黄疸，胆囊显著肿大，有渐进加深的、明显的黄疸，但无压痛者，称为但无压痛者，称为Co

54、urvoiusierCourvoiusier征阳性，见于胰头征阳性，见于胰头癌。此乃胰头癌进行性压迫胆总管导致胆道阻塞所癌。此乃胰头癌进行性压迫胆总管导致胆道阻塞所致。致。5)5)胆总管结石胆道阻塞时，也可发生明显黄疸，胆总管结石胆道阻塞时，也可发生明显黄疸，但胆囊常不肿大，乃因胆囊多有慢性炎症，囊壁因但胆囊常不肿大，乃因胆囊多有慢性炎症，囊壁因纤维化而皱缩，且与周围组织粘连而失去移动性所纤维化而皱缩，且与周围组织粘连而失去移动性所致。致。3.3.脾脏触诊脾脏触诊(palpation of spleen)(palpation of spleen)正常情正常情况下脾不能触及。内脏下垂或左侧胸腔积

55、液、况下脾不能触及。内脏下垂或左侧胸腔积液、积气时膈下降，可使脾向下移位。除此以外能积气时膈下降，可使脾向下移位。除此以外能触到脾则提示脾肿大。触到脾则提示脾肿大。(1)(1)脾触诊方法脾触诊方法 1)1)浅部触诊法浅部触诊法 脾脏肿大明显且又表浅脾脏肿大明显且又表浅时，用右手单手触诊轻用力即可触及肿大的脾时，用右手单手触诊轻用力即可触及肿大的脾脏。脏。2)2)双触诊法双触诊法 脾脏肿大位置较深时，应用双手脾脏肿大位置较深时，应用双手触诊法进行检查。嘱病人屈膝仰卧位或右侧卧位，触诊法进行检查。嘱病人屈膝仰卧位或右侧卧位，检查者左手在脾脏背后的第检查者左手在脾脏背后的第7 71010肋处向前托，

56、并肋处向前托，并尽可能使胸廓固定。嘱病人做腹式深呼吸运动，尽可能使胸廓固定。嘱病人做腹式深呼吸运动，检查者右手平放于腹部，手的长轴与左肋弓呈垂检查者右手平放于腹部，手的长轴与左肋弓呈垂直方向，然后逐渐自下而上接近左侧肋弓，手指直方向，然后逐渐自下而上接近左侧肋弓，手指末端稍弯曲，轻轻压入腹壁，当病人深吸气时，末端稍弯曲，轻轻压入腹壁，当病人深吸气时，脾脏下降而碰到触诊的手指，即可触及脾脏下缘。脾脏下降而碰到触诊的手指，即可触及脾脏下缘。轻度肿大而仰卧位不易触到时，可嘱病人改用右轻度肿大而仰卧位不易触到时，可嘱病人改用右侧卧位，病人右下肢伸直，左下肢屈髋、屈膝进侧卧位，病人右下肢伸直，左下肢屈髋

57、、屈膝进行检查，则较易触到轻度肿大的脾脏行检查，则较易触到轻度肿大的脾脏(图图)。轻度脾肿大触诊轻度脾肿大触诊在左肋缘深在左肋缘深处触到脾尖时，处触到脾尖时，虽然不一定是虽然不一定是异常，但多提异常，但多提示脾脏肿大。示脾脏肿大。3)3)冲击触诊法冲击触诊法 用于腹水病人触诊脾脏时。用于腹水病人触诊脾脏时。4)4)反击触诊法反击触诊法 此法通过检查脾脏的移动此法通过检查脾脏的移动度，来判断脾脏有无粘连。方法与双手触诊法相度，来判断脾脏有无粘连。方法与双手触诊法相似，一手按在前腹壁的脾脏表面，固定不动；另似，一手按在前腹壁的脾脏表面，固定不动；另一手在背部骶棘肌外侧的肋骨下方的间隙内，向一手在背

58、部骶棘肌外侧的肋骨下方的间隙内，向前腹壁的方向顶动冲击，可反复数次。如前腹壁前腹壁的方向顶动冲击，可反复数次。如前腹壁的手有冲击感，说明脾脏周围无粘连。的手有冲击感，说明脾脏周围无粘连。(2)(2)触诊内容触诊内容 包括脾脏的大小、表面情况、包括脾脏的大小、表面情况、质地、边缘、有无压痛以及摩擦感等。质地、边缘、有无压痛以及摩擦感等。(3)(3)脾肿大的测量法及分度脾肿大的测量法及分度 1)1)脾肿大的测量方法脾肿大的测量方法 通常用三条线来表示：通常用三条线来表示：“1”1”线线(又称甲乙线又称甲乙线)指左锁骨中线左肋缘至脾指左锁骨中线左肋缘至脾下缘的距离下缘的距离(以厘米表示以厘米表示)。

59、脾轻度肿大时只作第。脾轻度肿大时只作第测量。测量。“2”2”线和线和“3”3”线线 脾明显肿大时，应加测脾明显肿大时，应加测“2”2”线线(甲丙线甲丙线)和和“3”3”线线(丁戊线丁戊线)，前者系指左锁骨中，前者系指左锁骨中线与左肋缘交点至脾最远点的距离线与左肋缘交点至脾最远点的距离(应大于应大于“1”1”线线)，后者指脾右缘与前正中线的距离。如脾高度增大，后者指脾右缘与前正中线的距离。如脾高度增大向右越过正中线，则测量脾右缘至正中线的最大距向右越过正中线，则测量脾右缘至正中线的最大距离，以离，以“+”+”表示；未超过正中线则测量脾右缘与正表示；未超过正中线则测量脾右缘与正中线的最短距离，以中

60、线的最短距离，以“一一”表示。表示。2)2)脾肿大的分度脾肿大的分度 临床上，一般将脾肿大分临床上，一般将脾肿大分为轻、中、高三度。深吸气时，脾缘不超过肋下为轻、中、高三度。深吸气时，脾缘不超过肋下2cm2cm，为轻度肿大；超过，为轻度肿大；超过2cm2cm至脐水平线以上，为至脐水平线以上，为中度肿大；超过脐水平线或前正中线则为高度肿中度肿大；超过脐水平线或前正中线则为高度肿大，亦称巨脾。大，亦称巨脾。脾肿大的特点：脾肿大的特点：1.1.胃泡鼓音区左界缩小。胃泡鼓音区左界缩小。2.2.脾浊音区超出腋前线。脾浊音区超出腋前线。3.3.左肋缘下触及脾，说明脾肿大左肋缘下触及脾，说明脾肿大1 1倍。

61、倍。4.4.肿大的脾能随呼吸运动而上下移动肿大的脾能随呼吸运动而上下移动（除非粘连）。（除非粘连）。5.5.肿大的脾与左季肋间无间隙，插不肿大的脾与左季肋间无间隙，插不进手指。进手指。6.6.脾肿大时，脾切迹始终存在。脾肿大时，脾切迹始终存在。7.7.脾肿大部分的浊音区延及正常的脾脾肿大部分的浊音区延及正常的脾浊音区，其间无任何鼓音区间隔。浊音区，其间无任何鼓音区间隔。8.8.慢性增殖性脾肿大的质地硬，慢性慢性增殖性脾肿大的质地硬，慢性充血性脾肿大的质地较软。脾结核、充血性脾肿大的质地较软。脾结核、何杰金氏病、囊肿等，脾表面变形或何杰金氏病、囊肿等，脾表面变形或有结节。有结节。9.9.脾肿大程

62、度与其病因和病程长短有脾肿大程度与其病因和病程长短有关。关。(5)(5)易与脾肿大相混淆的其他包块的鉴别易与脾肿大相混淆的其他包块的鉴别 1)1)增大的左肾增大的左肾 位置较深，边缘钝圆，并无位置较深，边缘钝圆，并无切迹。既使高度肿大，也不会越过正中线。切迹。既使高度肿大，也不会越过正中线。2)2)肿大的肝左叶肿大的肝左叶 可沿其边缘向右触，如发可沿其边缘向右触，如发现其隐没于右肋缘后或与肝右叶相连，则为肝左现其隐没于右肋缘后或与肝右叶相连，则为肝左叶。肝左叶肿大不会引起脾浊音区扩大。叶。肝左叶肿大不会引起脾浊音区扩大。3)3)胰尾部囊肿胰尾部囊肿 无锐利的边缘和切迹，并且无锐利的边缘和切迹，

63、并且不随呼吸移动。不随呼吸移动。4)4)结肠脾曲肿物结肠脾曲肿物 较硬，近圆形，与脾边缘较硬，近圆形，与脾边缘不同。不同。(6)(6)脾肿大的临床意义脾肿大的临床意义 1)1)脾轻度肿大，见于急慢性肝炎、伤寒、粟脾轻度肿大，见于急慢性肝炎、伤寒、粟粒结核、急性疟疾、亚急性感染性心内膜炎及败粒结核、急性疟疾、亚急性感染性心内膜炎及败血症等，一般质地柔软。血症等，一般质地柔软。2)2)脾中度肿大，常见于肝硬化、疟疾后遗症、脾中度肿大，常见于肝硬化、疟疾后遗症、慢性淋巴细胞白血病、慢性溶血性疾病、淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病、慢性溶血性疾病、淋巴瘤、系统性红斑狼疮等，质地一般较硬。系统性红斑狼疮等，质

64、地一般较硬。3)3)脾高度肿大，脾表面光滑者见于慢性粒细胞脾高度肿大，脾表面光滑者见于慢性粒细胞白血病、黑热病、慢性疟疾和骨髓纤维化症等；白血病、黑热病、慢性疟疾和骨髓纤维化症等；表面不平滑而有结节者见于淋巴肉瘤和恶性组织表面不平滑而有结节者见于淋巴肉瘤和恶性组织细胞病；脾表面有囊性感者见于脾囊肿细胞病；脾表面有囊性感者见于脾囊肿；脾压痛；脾压痛见于脾脓肿、脾梗死等；脾周围炎或脾梗死时，见于脾脓肿、脾梗死等；脾周围炎或脾梗死时，由于脾包膜有纤维素性渗出，并累及壁层腹膜，由于脾包膜有纤维素性渗出，并累及壁层腹膜，故脾触诊时有摩擦感并有明显压痛。故脾触诊时有摩擦感并有明显压痛。4 4、肾脏触诊、肾

65、脏触诊(renal palpation)(renal palpation)正常情况下，正常情况下，肾脏一般不易触及，有时可触到右肾下极。身肾脏一般不易触及，有时可触到右肾下极。身材瘦长者，肾下垂、游走肾或肾代偿性增大时，材瘦长者，肾下垂、游走肾或肾代偿性增大时，肾较易触到。肾较易触到。(1)(1)触诊方法触诊方法 肾脏触诊一般采用双手触诊肾脏触诊一般采用双手触诊法，其它方法尚有反击触诊法、侧卧位触诊法、法，其它方法尚有反击触诊法、侧卧位触诊法、坐位触诊法及浮沉触诊法等：坐位触诊法及浮沉触诊法等：1)1)双手触诊法双手触诊法 如触诊右肾时，病人仰卧，如触诊右肾时，病人仰卧，两腿稍屈起，医生位于病

66、人右侧，右手掌放在两腿稍屈起，医生位于病人右侧，右手掌放在患者右季肋部肋弓的下方，左手掌顶住病人右患者右季肋部肋弓的下方，左手掌顶住病人右后腰部。随着病人呼吸运动将右手逐渐压向腹后腰部。随着病人呼吸运动将右手逐渐压向腹腔深部，同时用左手将后腹壁顶向前方，当两腔深部，同时用左手将后腹壁顶向前方，当两手相互配合触诊时即可触及肾脏。如未触到，手相互配合触诊时即可触及肾脏。如未触到，让病人深吸气，使肾脏下降，如果肾脏大部分让病人深吸气，使肾脏下降，如果肾脏大部分能被触知，则可以将其在两手间夹住，有时仅能被触知，则可以将其在两手间夹住，有时仅能触及肾脏下极能触及肾脏下极(图图)。右肾双手触诊示意图右肾双手触诊示意图 2)2)反击触诊法反击触诊法 用双手触诊时，腹部上的手深用双手触诊时，腹部上的手深按住肿块不动，在后腰部的手有节律地向前冲击，按住肿块不动，在后腰部的手有节律地向前冲击，则在腹部的手可有硬而有弹性的肾脏冲动的感觉。则在腹部的手可有硬而有弹性的肾脏冲动的感觉。3)3)侧卧位触诊法侧卧位触诊法 病人侧卧，上面的腿屈曲，病人侧卧，上面的腿屈曲，下面的腿伸直，检查者触诊手法同上，当病人深下面