压疮护理与评估

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1、压疮护理与评估主要内容l压疮的定义l压疮的分期l压疮的治疗l压疮的评估与描述l个案分析压疮的定义2009：NPUAP-EPUAP联合定义压疮为：皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般由压力或者压力联合剪切力引起。压疮的分期怀疑深层组织损伤第一期第二期第三期第四期无法界定阶段 压疮分期的专有体征压疮分期的专有体征怀疑深层组织损伤 皮下软组织受到压力或剪切力的损伤，局部皮肤完整局部皮肤完整但可出现延时改变如紫色紫色或褐红色褐红色，或导致充血的水泡充血的水泡，在肤色较深部位，深部组织损伤可能难以检测第一期 完整的皮肤下出现局限不可变白的赤红范围，通常在骨隆突处，深色的皮肤可能看不见变白

2、的情况，但其肤色或与周围的皮肤不同 皮肤完整皮肤完整，且无苍白变化的皮肤（指压指压不会变白不会变白的红斑印）。期期患者照片患者照片第二期部分真皮厚度的缺失呈现为一个浅的开一个浅的开放放的溃疡的溃疡，并且有一个粉色的创伤粉色的创伤部位，也呈现为一个完整的或开放一个完整的或开放/破裂的充血破裂的充血性水泡性水泡。第三期 失去全层皮肤失去全层皮肤组织，除了骨头、肌腱或骨头、肌腱或肌肉尚未暴露肌肉尚未暴露，皮下脂肪可以看得见此期压疮的深度因解剖位置不同而各异鼻梁、耳、枕骨处、踝部无皮下组织，因此这些部位的III期压疮较为表浅相对而言，脂肪较多的部位III期压疮可能会非常深，但骨头或肌腱不可触及或无外露

3、期压疮患者照片期压疮患者照片期期(Stage)u全层组织缺失全层组织缺失u伴有伴有骨、肌腱或肌肉外露骨、肌腱或肌肉外露u伤口创面的某些部位有腐肉伤口创面的某些部位有腐肉压疮可能需要压疮可能需要一年一年以上才能痊愈，痊愈后以上才能痊愈，痊愈后该处仍是压疮高危部位该处仍是压疮高危部位IV期压疮无法界定阶段 全皮层缺失，但溃疡基底被黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色的腐肉掩盖或有棕色、褐色、黑色的焦痂在溃疡底部伤口床被腐肉和痂皮覆盖伤口床被腐肉和痂皮覆盖不明确分期的患者照片不明确分期的患者照片压疮治疗怀疑深层组织损伤及期压疮处理赛润肤脂质保护保湿修复，使用频率：q24h期压疮处理水疱处理-5cm 第12

4、天或水肿时：消毒水疱低位剪一小缺口涂皮维碘纱块/棉垫 更换时间：qd或qod 第23天后：消毒贴水胶体或泡沫敷料 更换时间：57天 （如果抽出水是浑浊要把皮剪掉）感染伤口消毒方法：感染伤口消毒方法：由外到内由外到内期压疮-创面的处理伤口渗液多：泡沫敷料/澡酸盐+泡沫敷料吸收的同时能马上蒸发湿气吸收的同时能马上蒸发湿气伤口渗液少：伤口渗液少：水胶体敷料水胶体敷料优点：优点：可沐浴且外表美观可沐浴且外表美观不被大小便浸湿不被大小便浸湿预防瘢痕的形成预防瘢痕的形成 缺点缺点:不适用于渗液多的伤口不适用于渗液多的伤口;周围皮肤脆弱或感染伤周围皮肤脆弱或感染伤口不能使用。口不能使用。、期压疮处理TIME

5、原则T：清除坏死组织I：抗感染M：吸收渗液，促进肉芽生长E：促进上皮爬行自熔性清创 应用半封闭或全封闭式敷料覆盖伤口，保持恒定的温度及湿度，以伤口渗出液中的蛋白质溶解酶将坏死组织水化溶解。目的：创造湿润环境，软化黑痂、坏死组织，利于手术清创首选敷料：水凝胶Page 26水凝胶类敷料水凝胶类敷料伤口腐烂组织的清创选用敷料：藻酸盐类方法：清洗搔刮剪除软化的坏死组织清洗纱块抹干藻酸盐泡沫敷料或棉垫。（感染伤口选用抗菌敷料银离子敷料）更换时间：视渗液多少决定压疮的记录与描述1.解剖部位解剖部位2.2.分期分期3.3.伤口的大小伤口的大小4.4.伤口基底颜色伤口基底颜色5.5.渗出液的量及性状渗出液的量

6、及性状6.6.伤口周围皮肤状况伤口周围皮肤状况7.7.伤口边缘伤口边缘8.8.气味气味9.9.感染？感染？10.10.疼痛？疼痛？伤口的大小伤口的大小长：伤口长度的测量应与身体长：伤口长度的测量应与身体的的长轴平行长轴平行。(cm)(cm)头脚长长伤口的大小伤口的大小宽：伤口宽度的测量应与身宽：伤口宽度的测量应与身体的体的长轴垂直长轴垂直。(cm)(cm)头脚宽宽伤口的局部评估伤口的局部评估潜行：在评估伤口时，需要探测有无肉眼看不潜行：在评估伤口时，需要探测有无肉眼看不到的深组织被破坏后形成的伤口的潜行。到的深组织被破坏后形成的伤口的潜行。通常通常外表可见边缘有内卷、周围组织有炎症反应。外表可

7、见边缘有内卷、周围组织有炎症反应。9h3h 6h 潜行直径12h顺时针方向根据伤口基底颜色根据伤口基底颜色将压疮的愈合过程分为将压疮的愈合过程分为3种种(25%50%75%100%)R（Red）-红色伤口（红色伤口（%）Y（Yellow）-黄色伤口（黄色伤口（%）B（Black）-黑色伤口（黑色伤口（%）渗出液的量及性状渗出液的量及性状u伤口渗出液量：无渗出、少量、中量及大量渗伤口渗出液量：无渗出、少量、中量及大量渗出。无渗出指：出。无渗出指：24小时更换的纱布干燥。少小时更换的纱布干燥。少量渗出指：渗出量少于量渗出指：渗出量少于5ml/24h,每天更换每天更换1块块纱布。中量渗出指：渗出量在

8、纱布。中量渗出指：渗出量在5-10ml/24h,每天至少需要每天至少需要1块纱布但不超过块纱布但不超过3块纱布。大块纱布。大量渗出指：渗出量超过量渗出指：渗出量超过10ml/24h,每天需要每天需要3块或更多纱布。块或更多纱布。渗出液的性状及气味渗出液的性状及气味u性状：分为血清性、血性、浆液性及脓性渗液性状：分为血清性、血性、浆液性及脓性渗液四种。四种。脓性渗出液为黄绿色粘稠液体，主要成分是白脓性渗出液为黄绿色粘稠液体，主要成分是白细胞吞噬后的残留物及微生物。细胞吞噬后的残留物及微生物。u气味：气味：只有脓性渗出液因伤口感染而产生臭味只有脓性渗出液因伤口感染而产生臭味。示例见骶尾部 IV期压

9、疮6*6CM，50红色组织，50%黄色及黑色坏死脂肪和肌肉，垂直深度2CM，12-3点方向潜行3CM,渗液黄色、血清样、量中，伤口周围红肿，边缘无增厚翻卷，有异味。个案分析个案分析姓名：性别：男 年龄：51岁诊断：1.左颞叶脑挫伤2.创伤性蛛网膜下腔出血3左侧胫骨骨折 患者因“车祸致全身多处疼痛30分钟”于6/1入院，入院时检查：T:37,P:80次/分，R:20次/分，BP：110/80mmhg.神志模糊，GCS评分11分，双侧瞳孔等大等圆，双侧瞳孔直径约2.5mm,对光反射迟钝。左膝部肿胀，活动受限。入院后左膝部石膏外固定，于01-09 全麻下行左侧额颞顶大骨瓣开颅减压+脑内血肿清除，术后

10、予催醒、营养脑细胞、维持水电解质平衡、加强营养等对症治疗，术后痰量多无法咳出予气管切开。术后有发热，考虑有肺部感染，查总蛋白（正常值60-80g/l)，白细胞（正常值4-10）患者呈睁眼昏迷状态，极度消瘦，四肢肌肉挛缩，患者存在大便失禁，留置尿管，尿色淡黄，澄清无渗漏，骶尾部皮肤发红，压之不退色，中央有水泡，水泡破溃后见骶尾部2*1不可分期压疮、基底100%黑痂、无渗出、无气味；左臀部4*5期压疮，基底75%黄色，边缘红肿，少量渗出血性液，无气味右臀部3*4期压疮，基底75%红色，边缘红肿，少量渗出血性液，无气味Waterlow压疮危险评估表相关护理问题分析相关护理问题分析1.意识障碍，摄入不

11、足意识障碍，摄入不足颅脑手术后病人出现障碍的原因为创伤对脑干、下丘脑的影响，造成病人广泛大脑皮质功能的丧失，表现为持续昏迷或无意识状态，因此颅脑手术后病人出现意识障碍、吞咽困难将直接导致病人营养摄入 不足致营养失调2肢体运动功能障碍肢体运动功能障碍由于术前创伤刺激、术中的手术牵拉均会导致大脑皮质高级中枢的功能紊乱，病人在卧床期间会出现一些异常的姿势，这些异常将进一步加重病人运动功的障碍，影响病人活动，再加上意识障碍，感知压力和不适的能力下降，病人受压部位檀后极易导致压疮形成。3大小便失禁：大小便失禁：患者因意识障碍常伴有无法自控的尿、便失禁，排泄物对皮肤有较强的刺激作用，使局部皮肤的酸碱度提高

12、，皮肤更易受到压力、摩擦力的影响面形成压疮4.手术后体温上升颅脑损伤后术前的损伤刺激，术中牵拉刺激使局部脑组织和全身发生炎性反应，导致体温升高，体温上升后将导致机体代谢率增加，降低了机体组织对缺血损伤组织的耐受力而易导致压疮发生5手术后下床活动时间延迟长期卧床造成病人身体某些器官的二次损伤，包括关节僵硬、肢体挛缩或变形和压疮的发生护理措施全身干预（医生）加强营养（肠内营养与肠外营养）抗感染每天定时检查皮肤情况，特别是受压部位全身干预（护理全身干预（护理）仰卧位仰卧位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部侧卧位侧卧位耳部肩峰肋部髋部 内外踝部膝关节的内外侧 定时翻身：2小时/次长期卧床患者如皮肤出现可见性充

13、血反应在15分钟皮肤发红不消褪，翻身时间应缩短至1小时移动患者时使用正确的技巧采用侧身 30度姿势，床头摇高30度，避免受压,且先摇高床尾，再摇高床头，避免身体下滑使用减压器具凉水垫、起到降温、散热、散潮、改变局部血液循环；间歇性地缓解局部受压状况及时清理皮肤的渗液、大便等，保持皮肤清洁每次便后肛周皮肤采用轻拍式清洗方法，避免用力擦拭操伤皮肤，最好使用柔软的棉质毛巾或湿纸巾清洁，清洁后使用润肤油轻轻涂抹皮肤，用造口袋收集大小便应选择吸水性强且柔软的尿垫保持皮肤干燥并减少尿垫与皮肤间的摩擦。及时清除床单上的异物、碎屑，及时更换污衣物新型敷料的应用：赛肤润、皮肤保护膜、水胶体等关节挛缩在关节处用毛

14、巾、软枕等给予支撑防压；两腿间置一软枕，预防双膝或双足踝摩擦，脚趾间、手指间使用海绵垫或泡沫敷料防压每天进行全范围关节运动，维持关节的活动与肌张力，促进肢体血液循环（不可过度牵张挛缩的关节，操作速度应缓慢且稳定，至可活动的最大角度或是感觉到紧绷感，就必须停止操作，让关节角度停留在是最大限度约十秒使关节放松）压疮局部处理29/14*5期压疮，基底75%黄色，边缘红肿，少量渗出血性液，无气味、触之有反应3*4期压疮，基底75%红色，边缘红肿，少量渗出血性液，无气味、触之有反应2*1不可分期压疮、基底100%黑痂、无渗出、无气味处理：用碘伏消毒后再用生理盐水纱块擦洗创面及边缘，部分干燥边缘必须清除，

15、外贴水胶体透明敷料。用碘伏消毒后，手术刀片清除黑痂，干纱块擦干，外层予碘伏纱块外敷。（建议清创胶、水胶体溶痂）黑痂未清除完全，请压疮组长会诊再用手术刀片或无菌剪刀彻底清除剩余黑痂与坏死组织、盐水纱块擦洗边缘增厚及角质化组织，干纱块擦干，粘贴水胶体透明敷料、3m透明膜外贴固定，外层用纱块包裹。2-115/24*4cm、基底100%鲜红2*2cm、基地100%粉红、见上皮爬行50%黄色，50%红色、伤口床湿润15/2创面坏死组织基本消除，渗出明显减少，创面面积减少，左右臀部创面基底鲜红，肉芽生长良好，臀裂创面见上皮爬行，渗液减少。15/2腹泻，大便失禁，大便污染创面，予更换，肛周皮肤潮红，予医比克

16、外喷，见右足踝部水疱，予碘伏消毒局部皮肤，针刺后用注射器抽出疱液，再粘贴水胶体透明敷料，外层纱块外敷17/2重度失禁性皮炎（部分皮层缺损，伴有渗出或出血、渗出液中的蛋白黏附于干燥皮肤表面可引起皮肤层脱落17/2肛周较前干燥，有部分皮层破损，仍予医比克外喷，大便后及时清洁肛门及更换尿裤，右足踝水泡已结痂，仍予外贴水胶体透明敷料18/2大便污染，予换药，右足踝水胶体，纱块脱落，予碘伏消毒后干纱块外贴，绷带固定19/2检查敷料，水胶体固定，予更换外层敷料20/220/2大便较前减少，解大便后污染予更换，见左臀部创面愈合较好，右臀部、骶尾部创面较前缩小。予加用三氧盐水纱块湿敷10分钟后，干纱块擦干，水胶体外贴。外层予3M透明膜、纱块、棉垫包裹。三氧具有强氧化能力，它不像氧气一样无色无味，而是有刺鼻的怪味，又称臭氧，由三氧发生器制造取出，具有改善血液循环，激活组织活性，恢复细胞功能，抗炎、增强免疫力的功能三氧？22/2右肘关节右背部22/2 发现全身多处创面，仍予水胶体透明敷料外贴，臀部、骶尾部创面仍予三氧盐水纱块湿敷后贴水胶体24/2发现左髋部一水泡创面，予注射器抽取疱液后外贴泡沫敷料减压，其余受压部位也用泡沫敷料防压；骶尾部、臀部创面用水胶体透明敷料外贴，并用手术3M贴膜包裹3/3转出普通病房于13/3创面愈合谢谢大家！结结 语语