规范医疗文书的书写质量与管理防范医疗纠纷

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1、 规范规范医疗医疗文文书书写书书写质质 量与管理量与管理防防范范医疗纠医疗纠纷纷 临沂市人民医院医疗安全管理办公室 尹永学11 1当前病案书写中当前病案书写中存在的存在的主要主要问题问题2 2防范措施防范措施2 医疗文书医疗文书是指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切 片等资料的总和。3医疗文书的重要性：医疗文书的重要性：1、是医务人员通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断与鉴别诊断,治疗护理等全部医疗活动收集的资料，进行逻辑思维整理形成的全部医疗工作的真实记录。42、是反映了病人发病、病情演变、转归和诊疗情况的全过程,是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。

2、3、是医院管理、医疗质量和业务水平的反映。54、是临床教学、科研和信息管理的基础资料。5、是医务人员医德考核、医疗服务质量和医院工作绩效评价、医疗保险赔偿的主要依据。6、是解决医疗纠纷、进行医疗事故技术鉴定、判断医务人员的医疗行为与患者损害后果之间因果关系的重要法律依据，是具有法律效力的医疗文件。67近几年来，我国卫生部已对病历书写作出严格规范与要求，各省都有统一的标准要求，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料。病历资料。根据侵权责任法侵权责任法患者也有权复印或复制:门诊病历、住院病历、体温单、医嘱单、8检验报告、医学影像资料特殊检查同意书、手术同意书、手术

3、及麻醉记录单、病理资料、护理记录等。9因此，临床医师从实习开始，直至行医的全过程，包括各级各类执业医师都必须以极端负责的精神和事实求是的态度，严格按照规定认真地书写病历。10 一一 、当前病案书写中存在的当前病案书写中存在的主要主要问题问题（一）书写不认真。（一）书写不认真。1、病历书写格式不符合要求。2、书写过于简单,有的象流水帐，篇幅冗长，重点不突出，病情、症状说不清，缺乏分析判断能力。113、错别字连篇，字迹潦草，难以辩认，医疗记录过于繁乱，用语不当，缺乏医学术语，外文缩写与中 文混杂于一起。124、缺项、漏项、错项，病变部位左写成右，性别男写成女，年龄的错误，手术日期错误，甚至有的在个

4、人史中出现男性已绝经，婴儿有吸烟史的记录，一份病历中有两个人的名字。135、不记载上级医师的指示，重要医疗措施无记录。用药、停药不记录，用药无医嘱可证，甚至无医 师的签名。14（二二）丢失、伪造、涂改病历。丢失、伪造、涂改病历。只要病历丢失、伪造，医方肯定败诉。病历涂改后失去病历的真实性医方要承担法律责任。在山东省医学会对近200起医疗纠纷进行鉴定的过程中发现，15院方涂改甚至伪造病历现象较为普遍，1/3以上鉴定案例涉及到病历的真实性问题。从已鉴定的这些医疗纠纷来看，“病历纠纷病历纠纷”已成为医患双方在鉴定过程中争论的一个焦点。在医疗事故鉴定会上，对病历的真实性提出异议的患者也越来越多。16这

5、说明患者在越来越注重维权的同时，也反映出目前医务人员在病历书写方面的确存在诸多不规范的地方。案例案例1 1、（说话不当）（说话不当）2006年4月，某患者因脑血管病在某医院住院6天死亡。家属办完丧事10天后，到医院要求 复印病历，开始医方以找不到人为借口，17当找到工作人员时，患方发现医生仍在填写病历。医生说：“病历还没改好病历还没改好”。其家属当时就产生怀疑。因此产生了纠纷。18案例案例2 2、（病历丢失病历丢失）病历丢失医院赔偿近10万元（其中精神抚慰金达2万元）。患者因老年痴呆在北京某医院住院治疗，因病情不断加重，最终抢救无效死亡。当时医院没有建议进行尸检。当家属要求复印病历时，医方却说

6、部分病历丢失。19家属认为由于医方的错误导致患者死亡，将医方告上法庭。要求医方赔偿17万元人民币。法院认为，当事人遗失、涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺病历，或以其他不正当手段改变病历资料的，20内容导致医疗行为与损害后果之间的因果关系不明或 有无过错无法认定的，应承担不利的诉讼后果。医院对患者的病历保管不力，导致该病历丢失，应承担赔偿责任。根据患者自身疾病的状况，判决医方承担全部经济损失的70%（10万元）。21案例案例3 3：（伪造病历被判刑）（伪造病历被判刑）西安公开宣判首例“医生伪造证据案医生伪造证据案”，2001年4月20日，某县医院外科张医生的同事找他，说：“她的老公被人打了，出院后，

7、对方不愿意出医疗费，态度还不好，就把那两个人告了，法院说要有证据，可她老公的住院时间只有3天，22要打官司，就得把病历上的时间写长一点，把病情写重一点。这事只能求你帮忙了”。张医生碍于面子，答应改写病历。利用三个晚上，让实习生帮他重新写了一份患者的病历。23把住院3天写成33天，把脾破裂轻度写成中度。入院时无昏迷写成昏迷40多分钟等内容。张医生口述，实习生写，病历写好后，张医生却不敢签名，而让实习生代他签名。肇事方两人被判刑。24肇事方不服，又将张医生“伪造病历”告上法庭，经法院调查确认病历属于伪造，张医生和他的同事及实习生因伪造证据罪均被判处有期徒刑1年。25案例案例4 4、（做伪证被判刑）

8、、（做伪证被判刑）某医院两名医生在公安机关侦查以故意伤害致死案时，向公安机关提供了虚假病历及证言，并纠集他人统一口径。事实上，被害男子是被人殴打致死，送进医院盲流区没有进行治疗，26但为推卸医院及医生没有尽到救死扶伤的责任，两位医生伪造了全套病历，结果构成妨害作证罪（刑法（刑法第第307307条第条第1 1款），款），一人被判处有期徒刑一年，缓刑两年，另一人免于刑事处罚。27案例案例5 5、（病历书写不严谨）（病历书写不严谨）一实习医生对一个消化道穿孔病人的主要体征是这样记录的：患者表情痛苦，全腹压痛、反跳痛，板状腹，肠鸣音消失，腹部X线透视示：双侧膈下可见游离气体。诊断：上消化道穿孔，行保守

9、治疗。而实际上是，患者一般情况尚好，28中上腹压痛，无反跳痛，无肌紧张，肠鸣音正常，腹部X线透视示，左膈下有少量游离气体。保守治疗5天后，病人痊愈出院。从实习生写的病历来看，该治疗原则有根本性错误，如果病人死亡，按该病历提起诉讼，医方就会输官司。29（三三）记录不及时、不详细、不确切。记录不及时、不详细、不确切。尤其对急诊病人入院或病情发生重要变化及用药后的病情变化记录不及时、不详细，常常是留待次日补记，甚至遗漏记录。一个重要的病情变化和治疗措施没有被及时记录或遗漏记录，虽然工作做了很多，但视为没做；30笔迹不一样、同一医生签名，而出现两种笔迹；字迹颜色不一样、都可能是引起医疗纠纷的因素之一。

10、科主任、主治医生对一些问题病案把关不严，签字随意；医嘱执行后，没有执行时间和签字等。在诊疗过程中，不具有执业医师资格、护士资格人员记录在病历中，31使患方对医务人员的资格产生疑问，而引发纠纷。所以，这不仅是工作责任心不强的问题，更可能是一个法律问题。在病历记录中治疗原则必须同病人的症状、体征和诊断相吻合。32 及时完成病程记录，包括病情变化、检查所见、病情分析、鉴别诊断、治疗过程和效果、下一步诊疗计划、上级医师查房和对病情的分析及诊疗意见。病历书写基本规范（实行）病历书写基本规范（实行）第二十条：患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。33第二十一条：患者入院不足24小时死亡

11、的，可以书写24小时内入院死亡记录。第二十三条：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录（必须与医嘱相符）。34对病请稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病请稳定的慢 性病患者，至少5天 记录一次病程记录。35病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行）还规定，对住院时间较长的患者应写阶段小结。对新入院患者，应在24小时内完成入院记录，首次病程记录应在患者入院8小时内完成。大手术后患者的病情应当及时记录。36在工作中，临床医生常常因为手术时间长、下夜班，而不能及时检查新入院的病人。这时，值班医生或主治医生应及

12、时看病人，下达治疗医嘱。若是急诊病人住院，首次病程记录更应该及时完成，而且应该写明病史采集的时间、首次病程记录书写的时间。37但是在临床工作中，一些医生往往忽视了这一点。对病情变化和相应的治疗措施，都没有及时记录在病历上。如：有一个晚期肿瘤病人的家属有记日记的习惯，在他的家人住院 期间，他记录了每位医 生、护士每日查房的时间，38医生、护士说过的每一句话，每天用的全部药品，以及病人出现任何情况时，医生、护士所做的全部工作。而临床医生和护士 却没有注意到这一点，39 也没有及时记录病人的病情变化。后来病人死了，病人家属就以日记作为投诉医生、护士的证据，而临床医生却拿不出相应的证据，造成被动。40

13、案例案例6 6、（记录不全）（记录不全）有一患者在某医院普外科诊断为腹部包块，手术过程中，发现是因输卵管和卵巢粘连在一起形成包块，于是请妇科医生会诊，妇科医生在将包块完全切除后，却没有将切除卵巢一事记载在病历上，而外科医生在病历上也没有记载该项内容。患者病愈半年后，在一次超检查中，41 发现自己的卵巢消失了，便到该院查阅病历，发现医院的病历记录上没有相关记录，经调查核实后，患者将医院告上法庭。该院随后对此事展开调查，虽然医生在手术过程中无过失，但按照有关医疗文书书写规范化的规定，该医生违反了医疗文书的“谁谁主刀谁书写手术记录主刀谁书写手术记录”的原则。4243医疗机构管理条例医疗机构管理条例第

14、三十三条：医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家 属或者关系人同 意并签字；44无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。45一经患方有关人员签字的文书，就相当于医生和病人之间签 订 了某种合同，因此任何人不得擅自修改。若需修改，或增加内容，必须向上级医师汇报，并让患方有关人员再次签字。4647侵权责任法侵权责任法第56条规定，因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负

15、责人或者授权经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。施。48侵权责任法侵权责任法第第5555条条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗风险、替代医疗方案医疗方案等情况，并取得其书面同意。并取得其书面同意。49不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。50案例案例 8 8、（告知内容无记录）（告

16、知内容无记录）有一胃癌患者，术前医生同患者家属谈话，其中谈到当术中发现脾门部有肿瘤转移时，将脾切除。但在谈话记录中 没有写明。51结果术中发现胃癌转移，脾门部受侵犯，手术切除脾脏。手术后该医生在未通知患者家属的情况下，在术前谈话中增加了“手术可能切除脾脏”几个字。后来，患者因全身衰竭和严重感染死亡。52患者家属就以手术医生“擅自”切除脾 脏、修改病历为由，将医方告上法庭，要求追究手术医生的法律责任。法院判决医院应承担未尽告知义务的责任。53（四四）医护记录不一致。医护记录不一致。在病历中，医生的病程记录内容与护理观察记录内容不一致，有的医生将病历随意 改动，出现医疗、护理记录的内容 不一致。5

17、4案例案例9 9、(病历未封存医院赔病历未封存医院赔3636万万 )2001年6月，王先生认为医院的失误导致其出现输液反应，以致病情加重，要求赔偿其各项费用43万余元。法医鉴定称，由于医院未将药液及器械保存，致使无法查明输液反应是由于药品及器械原因还是患者自身原因，故认定输液反应与医院的治疗行为存在因果关系。55 法院据此判令医院赔偿王先生护理费及精神损失共计8万余元。2003年4月，王先生再次转入这家医院治疗，入院时诊断为“脑梗塞后遗症”。2004年1月7日，王先生因“呼吸衰竭、痰窒息、坠积性肺炎、脑血管病后遗症”而死亡。56患者家人认为，王先生之死是因为医院长期滥用抗菌素，恶意性救治，再次

18、把医院告上法院，要求赔偿医疗费、死亡赔偿金等83万余元。医院方面称，王先生的死亡系病情的自然发展，医院的治疗不存在任何过错。57并向法院提出医疗事故鉴定申请，但王先生家人拒绝鉴定，理由是病历没有按规定封存。未封存病历发现涂改痕迹,随后，法官在医院提交的这份病历资料中，发现了多处记载错误，如患者的姓名、年龄、抢救时间，并且发现一张心电图单有涂改痕迹。58法院最终认为，法院最终认为，由于医院未封存病历，导致病历被涂改等原因，导致医疗事故鉴定不能正常进行，故医院应承担主要责任，判决该医院赔偿患者家属医疗费、死亡赔偿金、精神损失费等36.5万余元。59案例案例1010、（出具虚假报告、（出具虚假报告

19、被判刑）被判刑）某县医院一医生收受他人红包，竟然出具虚假报告单导致伤者延误医治而死亡。法院审理查明，被告人王某系某县医院放射科医生。2002年12月21日晚，某镇12岁女孩小莉（化名）在街上行走时被一辆三轮摩托车撞倒。6061当晚，小莉被送往县医院接受CT检查。当班医生王某在收受肇事车主200元红包后，出具了一张“颅内未见血肿或脑挫伤及颅骨骨折”的虚假报告单，并建议将伤者转院医治。62小莉被送回镇医院治疗，医生受报告单误导而未采取及时有效的抢救措施。小莉于次日 凌晨死亡。63法医鉴定表明，小莉系“因颅脑损伤颅内出血死亡；”市医学会技术鉴定结论：属于一级甲等医属于一级甲等医疗事故，医方承担全部责

20、任。疗事故，医方承担全部责任。法院审理认为，法院审理认为，被告人王某身为医务人员，工作中违反医院规章制度，64 收受他人现金，出具虚假报告单，导致就诊人未能得到有效救治而死亡，其行为已构成医疗事故罪。某县法院一审以医疗事故罪判处这名医生有期徒刑两年，并赔偿死者家属70007000余元余元，医院承担连带赔偿责任。65侵权责任法侵权责任法与病历有关的推定过错，“推定”过错不是认定，医方仍有反诉机会。对医疗损害赔偿纠纷案子而言，主要证据就是病历资料。侵权责任法侵权责任法第58条中，“隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，”66“伪造、篡改或者销毁病历资料”推定医疗机构有错的规定，实际上是对证据保全、

21、固定所做的要求。病历资料的证据保全通过病历复印和封存达到。住院病历资料掌握在院方手中，封存后也由医院保管。67医方在保存和提供病历资料的时候应该注重注重几个细节问题：几个细节问题：如患者提出要求复印和封存病历时，医方不予复印和封存属“隐匿”行为；封存病历时要注意封存全部，否则在鉴定或向法院举证过程中提出，很大程度上不会被患方认可；68如果医院出于一些原因，比如病历被盗、病历损毁等无法向法庭提供病历，也可能被理解成“拒绝提供”。作为证据，一定要符合证据的三个特点：真真实性、合法性、关联性。实性、合法性、关联性。在医疗纠纷中，重要证据的病历更要达到“完成及时、书写完整和规范”的要求。69 所谓“伪

22、造伪造”就是对原始病历的改动或者替代。“篡改篡改”是对原始病历的涂改、添加。“销毁销毁”是病历原件遗失或者被人为隐 匿应注意。应注意。70 二二 、防范措施防范措施711认真学习有关的法律认真学习有关的法律、法规和部门规章、法规和部门规章、诊疗护理规范诊疗护理规范、常规常规，增强法律意识增强法律意识。2对病案实行质控对病案实行质控检查检查。3加强对病案的管理加强对病案的管理。72（一）认真学习有关的法律、（一）认真学习有关的法律、法规和部门规法规和部门规章章，诊疗护理诊疗护理 规范规范、常规常规。如：民法通则民法通则、民事诉讼法民事诉讼法、执业医师法执业医师法、医疗事故处理条例医疗事故处理条例

23、、病历书写基本规范病历书写基本规范、侵权责任法侵权责任法、7374 临床技术操作规范临床技术操作规范、医院工作制医院工作制度度、各级人员职责各级人员职责医德规范医德规范等，做到知法、懂法、依法执业、依法维权、依法规范医务人员的医疗行为和道德规范，重视从法律的角度正确认识赋予自己的权利与义务。7576病案的各项过失都有可能导致医务人员或病案管理人员负有行政责任和法律责任。同时也会给医院带来巨大的经济损失。所以，加强医务人员的法律教 育，培养和强化法律意识，对深入理解和运用知情同意的原则至关重要。77让患者明白自己的病情，知道该做的检查项目，知道可能出现的医疗风险和影响疾病好转的因素。并将告知的内

24、容真实地记录在病历上 并由患者或家属签字这很重要，这不仅能保护医护人员和病人双方的利益，也可使患者对病情有更客观的认识。7879 对于患者及家属自动出院、放弃抢救、拒绝必要的检查治疗等，除病案 有记载外，必须有家属签字确认的文字依据，力争将医疗纠纷减少到最低程度。80（二）对病案实行质控检查。（二）对病案实行质控检查。严格按照病案书写基本规范书写病历，病历书写后，经治医生首先进行自查自纠，主任医师、科主任负责检查指导下级医师病案质量要仔细，带教老师对实习、进修生的病历一定要认真把关并签字，81科室可以挑选业务好、责任心强的高年资医生经病历质控培训后担任科室病历质控员，负责对本科的每一份病历进行

25、监控，科主任在病案出科前进行最后审阅签字，发现问题及时纠正，确保病案在出科前的质量问题降到最低。82 医院质管小组，定期对科室病历进行分析，提交院领导进行讲评与处理。随着社会的进步，人们的法律意识和维权意识不断增强，医患纠纷日渐增多，不规范的医疗文书书写，83给原来在医疗上并没有过失的纠纷，在处理时可能带来难以解决的麻烦，甚至导致不良后果，因此，医疗文书不可轻视，严格医疗文书书写，是防范医疗纠纷的重中之重。84（三）加强对病案的管理。（三）加强对病案的管理。病案是医护行为的文字见证，是贯彻医疗事故处理条例的焦点，病历记录要充分体现医生履行告知义务，医疗事故处理条医疗事故处理条例例第11条规定“

26、医疗机构及医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者。85但是，应当避免对患者产生不利后果”。由于病案的过失问题与医疗事故纠纷有着密切的联系，然而临床很多医务人员的病案质量意识较差，当出现医疗纠纷时，患方否认医方已详细告知自己真正病情及风险，因此，医务人员在临床工作中要以高度的责任感，认真履行职责，明确在医疗诉讼中告知不当，将承担赔偿责任；86所以，医院要加大管理力度，建立健全各项规章制度，认真落实三级检诊和查房工作制度，组织系统、全面的病案讨论，充分预测可能产生的风险及可以采取的应对措施，促使形成最佳的手术及治疗方案。必须从医疗自我保护意识和对病人认真负责的态度出发，依法书写，依法管理病案，运用法律武器保护自己。87让病案真正作为法律依据而发挥它应有的法律效应。医疗机构管理条例实施细则医疗机构管理条例实施细则第五十三条，医疗机构住院病历的保存期不得少于30年，医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定第二十条：门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。8889 大家90