医养结合模式下社区老年护理探讨王连艳

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1、医养医养结合模式下社区老年合模式下社区老年护理理探探讨王王连艳LOGOCompany System主要内容主要内容一、医养结合的发展背景一、医养结合的发展背景二、医养结合的概念内涵二、医养结合的概念内涵三、医养结合与社区护理三、医养结合与社区护理四、四、国内外国内外医养结合医养结合经验经验五、社区老年护理的思考五、社区老年护理的思考LOGOCompany System一、医养结合的发展背景一、医养结合的发展背景（一）人口老龄化（一）人口老龄化 1.1.现状与趋势现状与趋势图图1 1：中国：中国6060岁以上人口总数及其占总人口比重岁以上人口总数及其占总人口比重图图2 2：中国人口老龄化发展趋势

2、：中国人口老龄化发展趋势LOGOCompany System一、医养结合的发展背景一、医养结合的发展背景（一）人口老龄化（一）人口老龄化 2.2.面临的问题面临的问题超过超过1 1亿。心脑血管、亿。心脑血管、呼吸系统、代谢性慢呼吸系统、代谢性慢性疾性疾病等病等37003700多万，占多万，占18.5%18.5%，唯一超千万国家，唯一超千万国家约约24002400万，以每年万，以每年5%5%速速度增长度增长11亿。失独约亿。失独约100100万，万，以每年万增长以每年万增长慢病慢病慢病慢病失能失能失能失能高龄高龄高龄高龄空巢空巢空巢空巢LOGOCompany System一、医养结合的发展背景一

3、、医养结合的发展背景（一）人口老龄化（一）人口老龄化患病患病失能失能医疗医疗长期照护长期照护LOGOCompany System一、医养结合的发展背景一、医养结合的发展背景（二）政策背景（二）政策背景1.1.关于加快发展养老服务业的若干意见关于加快发展养老服务业的若干意见(国发国发201335201335号号)2.2.关于促进健康服务业发展的若干意见关于促进健康服务业发展的若干意见(国发国发201340201340号号)3.3.关于加快推进健康与养老服务工程建设的通知关于加快推进健康与养老服务工程建设的通知(发改投资发改投资2014201420912091号号)4.4.关于印发全国医疗卫生服务

4、体系规划纲要关于印发全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015(201520202020年年)的通知的通知(国办发国办发201520151414号号)5.5.关于印发中医药健康服务发展规划关于印发中医药健康服务发展规划(2015(201520202020年年)的通知的通知(国办发国办发201520153232号号)6.6.关于鼓励民间资本参与养老服务业发展的实施意见关于鼓励民间资本参与养老服务业发展的实施意见(民发民发201520153333号号)7.7.关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见的通知关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见的通知（国办发（国办发201520158484号）号）LO

5、GOCompany System二、医养结合的二、医养结合的概念概念内涵内涵（一）概念（一）概念1.1.医养结合：医养结合：是将是将医疗资源医疗资源与与养老资源养老资源相相结合结合,将将生活照料和康复关怀相结合，生活照料和康复关怀相结合，将老年人健康医疗服将老年人健康医疗服务放在更重要的位置务放在更重要的位置，为老年人提供持续性照护服，为老年人提供持续性照护服务的新型养老服务模式。务的新型养老服务模式。LOGOCompany System二、医养结合的二、医养结合的概念概念内涵内涵医疗结构能养老医疗结构能养老养老结构有医疗养老结构有医疗老年病科（康复老年病科（康复+护理）护理）医疗（康复医疗（

6、康复+保健）保健）LOGOCompany System二、医养结合的概念内涵二、医养结合的概念内涵（一）概念（一）概念2.2.目的目的解决解决养老机构养老机构入住老人入住老人的医疗的医疗需求；需求；解决解决医院出院老人在医院出院老人在回归社区回归社区过渡期的临床护过渡期的临床护理需求；理需求；发挥发挥对周边对周边社区机构养老的社区机构养老的医疗服务支撑医疗服务支撑作用作用。LOGOCompany System二、医养结合的概念内涵二、医养结合的概念内涵（二）内涵（二）内涵1.1.“医医”：健康咨询、健康体检、疾病诊治、疾：健康咨询、健康体检、疾病诊治、疾病护理、大病康复和临终关怀病护理、大病康

7、复和临终关怀。2.2.“养养”：生活照护、精神：生活照护、精神慰藉、慰藉、文化文化娱乐娱乐等。等。LOGOCompany System二、医养结合的概念内涵二、医养结合的概念内涵（二）内涵（二）内涵3.3.侧重侧重老年人健康状况老年人健康状况医、养侧重医、养侧重相对健康时相对健康时以以“养养”为主。侧重生活性为主。侧重生活性照料照料;疾病预防疾病预防身体出状况时身体出状况时以以“医医”为主。及时救治、为主。及时救治、就医诊疗就医诊疗病后的康复期病后的康复期康复护理和生活照料康复护理和生活照料LOGOCompany System二、医养结合的概念内涵二、医养结合的概念内涵（二）内涵（二）内涵医医

8、疗疗服务服务医疗资源医疗资源养养老老服务服务医疗医疗保险保险医疗医疗机构机构医务医务人员人员养老养老保险保险养老养老机构机构养老养老人员人员养老资源养老资源NoticeNotice医医医院医院养养养生养生LOGOCompany System三、医养结合与社区护理三、医养结合与社区护理（一）（一）医养结合的形式医养结合的形式医疗卫生机医疗卫生机医疗卫生机医疗卫生机构开展养老构开展养老构开展养老构开展养老服务服务服务服务医养结合进医养结合进医养结合进医养结合进社区、进家社区、进家社区、进家社区、进家庭庭庭庭医疗机构与医疗机构与医疗机构与医疗机构与养老机构协养老机构协养老机构协养老机构协议合作议合作

9、议合作议合作养老机构增养老机构增养老机构增养老机构增设医疗服务设医疗服务设医疗服务设医疗服务资质资质资质资质LOGOCompany System三、医养结合与社区护理三、医养结合与社区护理医疗服务医疗服务养老服务养老服务医医养养医医养养护理护理住院期治疗住院期治疗康复期护理康复期护理稳定期生活指导稳定期生活指导临终期关怀临终期关怀LOGOCompany System三、医养结合与社区护理三、医养结合与社区护理（二）医养结合下的社区护理范畴（二）医养结合下的社区护理范畴：为老年人建立健康档案为老年人建立健康档案，20202020年年6565岁以上老年人健康管理岁以上老年人健康管理率达到率达到70

10、%70%以上。以上。2.2.上门服务：上门服务：为社区高龄、重病、失能、部分失能以及计划为社区高龄、重病、失能、部分失能以及计划生育特殊家庭等行动不便或确有困难的老年人，提供定期生育特殊家庭等行动不便或确有困难的老年人，提供定期体检、上门巡诊、家庭病床、社区护理、健康管理等基本体检、上门巡诊、家庭病床、社区护理、健康管理等基本服务服务。3.3.签约合作服务：与签约合作服务：与辖区内的养老机构、社区托养机构、老辖区内的养老机构、社区托养机构、老年人家庭，建立签约服务关系，开展突发疾病转院、医疗年人家庭，建立签约服务关系，开展突发疾病转院、医疗巡诊、康复护理指导等巡诊、康复护理指导等4.4.医院型

11、养老服务：医院型养老服务：为老年患者提供医疗护理、保健康复、为老年患者提供医疗护理、保健康复、健康监测、生活养老等服务。健康监测、生活养老等服务。LOGOCompany System四、国内外医养结合经验四、国内外医养结合经验（一）国内（一）国内1.1.医养结合的延续护理医养结合的延续护理模式模式图图 3 3 医养结合医养结合“医院医院 社区家庭社区家庭(或养老机构或养老机构)”)”延续护理模式建设路径延续护理模式建设路径（摘自：耿桂灵，宋彦玲，肖玉华.医养结合理念下老年慢性病患者延续护理模式构建分析.护 理 管 理 杂 志，2015,15(6):381-383）LOGOCompany Sys

12、tem四、国内外医养结合经验四、国内外医养结合经验家庭医生式服务家庭医生式服务社区护士的职责是上社区护士的职责是上门完成健康教育、用门完成健康教育、用药指导、康复指导、药指导、康复指导、防压疮指导、物理体防压疮指导、物理体检、测量血糖及各种检、测量血糖及各种管道护理等工作。管道护理等工作。（一）国内（一）国内1.1.医养结合的延续护理医养结合的延续护理模式模式LOGOCompany System四、国内外医养结合经验四、国内外医养结合经验（一）国内（一）国内1.1.医养结合的延续护理医养结合的延续护理模式模式来自广州：涂英，廖敏怡.从家庭医生式服务看医养结合中社区护士的作用.全科护理,年,1(

13、3):1307-9)LOGOCompany System四、国内外医养结合经验四、国内外医养结合经验（一）国内（一）国内2.2.“网格化管理、组团式服务网格化管理、组团式服务”模式模式运用网格地图管理原理，通过数字卫生平台建设，运用网格地图管理原理，通过数字卫生平台建设，对对6565岁以上老年人实施：岁以上老年人实施：（1 1）健康档案）健康档案“动态式动态式”管理管理（2 2）特需服务）特需服务“定制式定制式”管理管理（3 3）居家老人）居家老人“分类管理分类管理”模式模式（来自广州：莫振萍，石霞萍，胡青梅，等.“网格化管理、组团式服务”在建立城市新型老年护理模式中的应用.现代医院，2014

14、，14（3）：146-8）LOGOCompany System四、国内外医养结合经验四、国内外医养结合经验（一）国内（一）国内2.2.“网格化管理、组团式服务网格化管理、组团式服务”模式模式居家老人居家老人“分类管理分类管理”：能自理的独居高龄老人：能自理的独居高龄老人：采取采取问安式照料服务问安式照料服务方法，定期方法，定期探访，进行探访，进行健康指导，及时发现健康隐患健康指导，及时发现健康隐患;患有慢性疾病、生活不能自理、需要照顾的老人：患有慢性疾病、生活不能自理、需要照顾的老人：进行进行居居家专业护理服务并指导家专业护理服务并指导、培训老人的家庭成员学习基本照、培训老人的家庭成员学习基本

15、照料知识和技术（料知识和技术（责任制护理责任制护理）;身体基本健康、生活能够自理的老年人：重点是身体基本健康、生活能够自理的老年人：重点是健康教育、健康教育、健康咨询、饮食或用药指导，使其形成正确的生活方式、健康咨询、饮食或用药指导，使其形成正确的生活方式、自觉预防疾病，自觉预防疾病，提高生命质量提高生命质量。LOGOCompany System四、国内外医养结合经验四、国内外医养结合经验（一）国内（一）国内3.3.长期医疗照护长期医疗照护高级照护高级照护：由专业医护人员实施的长期医疗护理，如康复、慢病管理、褥疮换药、各种管路护理和临终关怀等 长期照护长期照护一般性照料一般性照料：对老年人在吃

16、饭、穿衣、洗澡、理财、打扫卫生等日常生活方面的照料LOGOCompany System四、国内外医养结合经验四、国内外医养结合经验护理级别（医生）护理级别（医生）ADL（护士）（护士）老年人长期老年人长期护理分级分级ABC IA、IB、ICIIA、IIB、IICIIIA、IIIB、IIIC1.A 级级 61-100 分，基本自理；分，基本自理；B 级级 41-60 分，部分自理；分，部分自理；C 级级 0-40 分，分，不能自理。不能自理。2.相同护理级别的老年患者中存在各种相同护理级别的老年患者中存在各种 ADL 等级，护理的需求也不同。等级，护理的需求也不同。(来自：高小芬 于卫华.医养结

17、合老年科患者自理能力与分级护理、护理时间的相关性研究.中国护理管理,2014,14(3):249-253.)（一）国内（一）国内4.4.老年护理老年护理分级分级LOGOCompany System自理能力与护理时间的关系自理能力与护理时间的关系直接护理操作项目（直接护理操作项目（5555项）项）间接护理操作项目（间接护理操作项目（3232项）项）基础护理基础护理 16 16 项项病情评估病情评估 8 8项项呼吸呼吸/排泄管理排泄管理 11 11 项项给药给药/治疗治疗/康复护理康复护理18 18 项项健康教育健康教育 2 2 项项办理各种手续办理各种手续 7 7项项治疗护理准备治疗护理准备 8

18、 8 项项文书记录文书记录 3 3 项项物资准备及维护物资准备及维护 8 8 项项护士学习护士学习 6 6 项项1.1.患者所需直接护理时间随患者所需直接护理时间随 ADL ADL 评分的降低而增长，说明评分的降低而增长，说明 ADL ADL 分值越低，需要分值越低，需要护士直接照顾的时间就越长。护士直接照顾的时间就越长。2.2.老年患者每日所需间接护理时间，较少因患者病情严重程度和对护理依赖程度老年患者每日所需间接护理时间，较少因患者病情严重程度和对护理依赖程度的不同而变化。的不同而变化。3.3.老年患者所需直接护理时间占总时间的比例普遍较高，且不同老年患者所需直接护理时间占总时间的比例普遍

19、较高，且不同ADL ADL 分级的直接分级的直接护理时间比重存在统计学差异。护理时间比重存在统计学差异。(来自：高小芬 于卫华.医养结合老年科患者自理能力与分级护理、护理时间的相关性研究.中国护理管理,2014,14(3):249-253.)LOGOCompany System四、国内外医养结合经验四、国内外医养结合经验（二）（二）欧美、港台欧美、港台历程历程长照需求长照需求长照理念长照理念早期早期少数孤苦无依的老人少数孤苦无依的老人济贫济贫方式方式救助救助中期中期长期照护长期照护需求需求增加增加兴建大量兴建大量长照长照机构机构近期近期长期照护长期照护品质品质追求追求以以“在地老化在地老化”为

20、政策目标为政策目标LOGOCompany System在地老化在地老化源自于北欧源自于北欧（19601960年代），由于民众对机构式照年代），由于民众对机构式照护的种种束缚和缺乏自主及隐私的不满，产生回护的种种束缚和缺乏自主及隐私的不满，产生回归家庭与社区的思考。归家庭与社区的思考。旨在强调旨在强调“老化是人生必经过程老化是人生必经过程”，这个过程应这个过程应该该如同人生的任何一阶段一样被重视，而且如同人生的任何一阶段一样被重视，而且应该应该很自然地在老人原来的生长环境中渡过很自然地在老人原来的生长环境中渡过，即使身即使身体功能逐渐衰退，体功能逐渐衰退，老人也能老人也能过着过着尊严、有隐私且尊

21、严、有隐私且自主的生活。自主的生活。到到19901990年代，英国、加拿大、美国、澳洲、日本，年代，英国、加拿大、美国、澳洲、日本，已以此为长期照护改革的政策目标。已以此为长期照护改革的政策目标。LOGOCompany System在地老化在地老化表：欧美国家推动在地老化的居家支持服务资源表：欧美国家推动在地老化的居家支持服务资源LOGOCompany System四、国内外医养结合经验四、国内外医养结合经验（二）（二）欧美、欧美、港台港台屏东县椰子园老人养护之家参观感悟屏东县椰子园老人养护之家参观感悟“送餐不仅是一顿饭，更是关注长辈的安全送餐不仅是一顿饭，更是关注长辈的安全”；“机构不是长辈

22、的最后一站机构不是长辈的最后一站”；“没有窗户的房间不能当寝室没有窗户的房间不能当寝室”；在社区推行店面招呼行动关照老人；在社区推行店面招呼行动关照老人；老年人聚点；老年人聚点；培训是双赢。培训是双赢。LOGOCompany System四、国内外医养结合经验四、国内外医养结合经验（二）港台、（二）港台、欧美欧美LOGOCompany System五、对社区老年护理的思考五、对社区老年护理的思考1.1.在长期照护体系中的角色功能定位在长期照护体系中的角色功能定位在在“急慢失能临终急慢失能临终”不同阶段不同阶段2.2.社区老年护理服务项目规范、标准的建立社区老年护理服务项目规范、标准的建立3.3.上门服务能力的提升上门服务能力的提升老年人认知筛查、中医护理、人文关怀老年人认知筛查、中医护理、人文关怀4.4.互联网互联网+5.5.人才培养人才培养LOGOCompany SystemThe End谢谢您的聆听！期待您的指正！