肠穿孔护理查房

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1、直 肠 穿 孔 护 理 查 房 Y时 间：2 0 1 5年1 2月2 7日Y地 址：ICU会议室Y主 讲 人：刘栋Y参加人员：ICU全体护理人员 病 例 介 绍 患 者 舒 木 英 ， 女 ， 76岁 ， 12月 13日 无 明 显 诱因 开 始 出 现 腹 痛 、 呈 全 腹 部 持 续 性 钝 痛 ， 不向 他 处 放 射 ， 无 发 热 ， 无 呕 吐 等 ， 并 便 秘 ，5-6天 未 解 大 便 ， 伴 腰 痛 剧 烈 ， 不 能 起 床 活动 ， 在 家 休 息 ， 未 做 任 何 治 疗 ， 症 状 持 续 存在 ， 12月 18日 因 上 述 症 状 到 娄 底 市 中 医 院

2、 就诊 ， 行 相 关 检 查 ， 诊 断 为 “ 肠 梗 阻 、 腰 椎 间盘 膨 出 ” ， 予 以 “ 灌 肠 ” 处 理 ， 已 解 大 便 ，症 状 仍 无 明 显 好 转 。 病 例 介 绍Y遂于1 2月2 0日来我院门诊就诊，以“1、 腹痛 腹 胀 查 因 ： 不 完 全 性 肠 梗 阻 ?2、 腰 椎 间 盘膨 出”收入三病室老年内科，此次起病以来，精神食欲差，小便可，大便结，体重无明显变化。既往腰椎病及脑动脉硬化病史 病 例 介 绍Y入 院 体 查 ： T 36.5 ， P 76次 /分 ， R 20次 /分 ， BP 106/64mmHg。 营 养 不 良 ， 较 消 瘦

3、，慢 性 重 面 容 ， 精 神 萎 靡 ， 双 肺 呼 吸 音 稍 低 ，双 肺 未 闻 及 干 湿 啰 音 ， 心 率 76次 /分 ， 律 齐 ，心 音 稍 低 钝 ， 腹 软 ， 未 见 胃 肠 型 及 异 常 蠕 动波 ， 腹 部 压 痛 ， 以 脐 周 压 痛 及 左 下 腹 压 痛 明显 ， 无 反 跳 痛 ， 肝 脾 肋 下 未 触 及 ， 肝 肾 区 无叩 痛 ， 肠 鸣 音 减 弱 ， 腰 4-5椎 体 压 痛 ， 双 下肢 无 浮 肿 ， 四 肢 肌 力 肌 张 力 正 常 。 病 例 介 绍Y2015-12-20血 常 规 报 告 ： 血 小 板 计 数 303 *10

4、9/L 。 血 电 解 质 报 告 及 二 氧 化 碳 结 合力 、 肾 功 能 正 常 ， 心 肌 酶 ： 肌 红 蛋 白 95.0 ng/ml ， 缺 血 修 饰 蛋 白 63.7 IU/ml 。2015-12-21 小 便 常 规 报 告 ： 细 菌 40235.30 /ul ， 亚 硝 酸 盐 2+ 。 凝 血 功 能 报 告 ： 纤维 蛋 白 原 4.97 g/L 。 病 例 介 绍Y生 化 检 验 报 告 ： 风 湿 免 疫 全 套 ： 抗 链 球 菌 溶血 素 O 516.0 IU/ml ， C反 应 蛋 白 19.30 mg/L ， 免 疫 球 蛋 白 M 3.55 g/L 。

5、 血 沉 47 mm/h 。 甲 状 腺 功 能 ： 游 离 三 碘 甲 状 腺原 氨 酸 2.66 pmol/L ， 抗 甲 状 腺 过 氧 化 酶 51.30 IU/ml 。 病 例 介 绍Y根 据 患 者 病 史 、 体 征 及 常 规 检 查 资 料 ， 何 莉萍 主 任 考 虑 目 前 诊 断 ： “ 1.腹 痛 腹 胀 查 因 ：不 完 全 性 肠 梗 阻 ？ 2.腰 椎 病 3.脑 动 脉 硬 化 ” 。指 示 完 善 心 脏 彩 超 、 颈 部 血 管 彩 超 、 腹 部 CT、胸 片 ， 必 要 时 甲 胎 蛋 白 、 糖 类 抗 原 等 相 关 检查 ， 予 “ 磺 卞 西

6、 林 ” 抗 炎 、 “ 舒 血 宁 ” 改 善血 循 环 、 “ 法 舒 地 尔 ” 扩 血 管 、 “ 泮 托 拉 唑 ”护 胃 等 对 症 支 持 治 疗 ， 请 外 科 会 诊 协 助 诊 治。 病 例 介 绍Y2015-12-21 全 腹 部 CT检 查 报 告 ： 1.双侧 少 量 胸 腔 积 液 。 2.双 肾 囊 肿 。 3.盆 腔内 局 部 肠 管 空 虚 ， 血 管 拥 挤 、 密 集 ， 近端 小 肠 扩 张 ,考 虑 腹 内 疝 可 能 ,请 结 合 临床 ,治 疗 后 复 查 。 病 例 介 绍Y2015-12-21 FS检 查 报 告 ： 两 侧 胸 廓 对 称 ，

7、两 肺 透 亮 度 增 高 ， 双 肺 纹 理 增 多 ； 结 构 紊 乱 ，右 下 肺 可 见 片 状 模 糊 影 ， 左 上 肺 可 见 点 状 密度 增 高 影 ， 心 影 大 小 、 形 态 可 ， 主 动 脉 弓 可见 类 圆 形 钙 化 影 ， 右 膈 面 低 平 ， 双 侧 肋 膈 角变 钝 ， T12椎 体 可 见 变 扁 。 胸 片 示 ： 1、 慢 支合 并 肺 气 肿 ， 右 下 肺 感 染 ， 建 议 治 疗 后 复 查或 CT检 查 。 12月 23日 转 普 外 科 六 病 室 继 续 治疗 。 病 例 介 绍Y12月 23日 ， 13:00患 者 诉 腹 痛 较

8、前 加 重 ，体 查 ： 下 腹 部 压 痛 ， 反 跳 痛 ， 体 温 ：39.3 ， 患 者 有 腹 膜 炎 表 现 ， 有 全 身 感染 症 状 ， 有 急 诊 手 术 指 征 ， 将 患 者 病 情 ，手 术 风 险 ， 并 发 症 告 知 患 者 家 属 ， 患 者家 属 要 求 手 术 治 疗 并 签 字 。 病 例 介 绍Y12月 23日 ， 18:30在 全 麻 下 行 剖 腹 探 查 ，术 中 见 下 段 直 肠 （ 腹 膜 返 折 下 方 ） 一 约0.3 0.5 大 小 穿 孔 ， 腹 膜 后 脓 肿 形 成 ，腹 腔 内 有 淡 黄 色 脓 液 约 500ml， 术 中

9、 告知 患 者 家 属 后 行 脓 肿 清 除 ， 乙 状 结 肠 造瘘 ， 盆 腔 引 流 术 ， 手 术 顺 利 ， 麻 醉 满 意 ，术 后 送 入 PACU。 病 例 介 绍Y12月 23日 20:50送 入 ICU监 护 治 疗 。 查 体 ： 神志 镇 静 状 态 ， 双 侧 瞳 孔 等 大 等 圆 ， 对 光 反 射灵 敏 T36.8 ， P 90次 /分 ， R 21次 /分 （ 呼吸 机 状 态 ） ， BP 129/93mmHgSPO2 92%。 血常 规 报 告 ： 白 细 胞 2.94 *109/L ， 血 红蛋 白 79g/L ， 中 性 粒 细 胞 比 率 81.3

10、% ；生 化 报 告 ： 降 钙 素 原 11.1ng/L ， 白 细 胞14.8g/L ， 总 蛋 白 27.7g/L 。 病 例 介 绍Y刘 剑 君 副 主 任 指 示 患 者 腹 部 感 染 严 重 ， 目 前血 压 不 稳 及 指 脉 氧 低 ， 随 时 可 能 出 现 感 染 性休 克 及 呼 吸 心 跳 骤 停 等 危 及 生 命 ， 予 以 告 病危 以 美 罗 培 南 抗 感 染 ， 环 磷 腺 苷 葡 胺 护 心 ，奥 美 拉 唑 护 胃 ， 复 方 二 氯 醋 酸 二 异 丙 胺 护 肝 ，羟 乙 基 淀 粉 、 人 血 白 蛋 白 注 射 液 扩 容 ， 多 巴胺 维 持

11、 血 压 ， 混 合 糖 电 解 质 注 射 液 补 液 营 养等 对 症 支 持 治 疗 。 病 例 介 绍Y12-27日 查 体 ： T 36.8 ， P 89次 /分 ，R 26次 /分 （ 呼 吸 机 状 态 ） ， BP 120/56mmHg， SPO2 100%， 神 志 清 楚 ，双 瞳 孔 等 大 等 圆 3mm， 对 光 反 射 灵 敏 。现 血 压 仍 以 多 巴 胺 维 持 ， 昨 晚 已 输 血 浆250ml， 白 蛋 白 100ml， 今 晨 又 输 注 白 蛋白 100ml。 Y1.清 理 呼 吸 道 低 效 ： 与 痰 液 粘 稠 不 易 吸 出 有 关Y2.腹

12、腔 感 染 ： 与 直 肠 穿 孔 后 肠 内 容 无 流 入 腹 腔 有关Y3.腹 胀 、 腹 痛 ： 与 腹 膜 炎 炎 症 反 应 和 刺 激 、 毒 素吸 收 有 关 Y4.排 泄 形 态 异 常 ： 与 回 肠 造 瘘 术 有 关Y5.焦 虑 ： 与 担 心 疾 病 预 后 有 关护 理 诊 断 ： 护 理 措 施 ：Y1.体 位 ： 病 人 取 半 卧 位 ， 床 头 抬 高 45度 ， 促 使 腹内 渗 出 液 流 向 盆 腔 ， 以 减 少 毒 素 吸 收 和 减 轻 中 毒症 状 ， 利 于 引 流 和 局 限 感 染 ， 同 时 避 免 腹 胀 所 致的 膈 肌 抬 高 ，

13、 减 轻 腹 胀 对 呼 吸 和 循 环 的 影 响 。Y2.禁 食 、 胃 肠 减 压 ： 留 置 胃 管 持 续 胃 肠 减 压 ， 吸出 胃 肠 道 内 容 物 和 气 体 ， 改 善 胃 肠 壁 的 血 液 循 环和 减 少 胃 肠 道 内 容 物 继 续 流 入 腹 腔 ， 以 减 轻 腹 痛 、腹 胀 。 护 理 措 施 ：Y3.及 时 清 空 粪 袋 ， 做 好 局 部 清 洁 和 护 理 ， 以防 感 染 。 密 切 观 察 粪 便 的 颜 色 、 性 状 、 量 ，如 有 异 常 及 时 报 告 医 生 。Y4.保 持 呼 吸 道 通 畅 ， 及 时 吸 痰 ， 痰 液 粘

14、稠 时可 先 湿 化 再 抽 吸 。 遵 医 嘱 予 雾 化 吸 入 ， 鼓 励患 者 咳 嗽 。 护 理 措 施 ：Y5.注 意 心 理 护 理 ， 及 时 掌 握 患 者 的 心 理 状 态 ，耐 心 开 导 、 安 慰 ， 并 与 其 亲 人 合 作 ， 消 除 不良 因 素 ， 增 强 患 者 战 胜 疾 病 的 信 心 ， 使 其 主动 配 合 治 疗 、 护 理 ， 促 进 身 体 的 康 复 。 Y6.观 察 和 记 录 引 流 液 的 量 、 颜 色 、 性 状 ， 经常 挤 捏 引 流 管 以 防 血 块 或 脓 痂 堵 塞 ， 保 持 引流 通 畅 ， 以 预 防 腹 腔

15、内 感 染 。 护 理 措 施 ：Y7、 严 密 观 察 病 情 变 化 ， 密 切 注 意 血 压 、 脉搏 、 呼 吸 、 尿 量 及 精 神 意 识 状 况 ， 尤 其 注 意其 循 环 、 呼 吸 及 肾 功 能 监 测 。 观 察 腹 部 症 状和 体 征 ， 尤 其 注 意 压 痛 、 腹 胀 有 无 加 剧 ， 了解 肠 蠕 动 的 恢 复 情 况 ， 发 现 病 情 变 化 及 时 报告 和 协 助 医 生 进 行 相 关 处 理 。 相 关 知 识 学 习 直 肠 的 解 剖直 肠 为 大 肠 的 未 段 ， 长 约 15-16cm， 位 于 小 骨 盆 内 。 上 端 平

16、第3骶 椎 处 接 续 乙 状 结 肠 ， 沿 骶 骨和 尾 骨 的 前 面 下 行 ， 穿 过 盆 膈 ，下 端 以 肛 门 而 终 。 直 肠 与 小 骨 盆腔 脏 器 的 毗 邻 关 系 男 女 不 同 ， 男性 直 肠 的 前 面 有 直 肠 膀 胱 凹 ， 精囊 ， 输 精 管 壶 腹 ， 前 列 腺 ， 输 尿管 盆 部 ； 女 性 则 有 子 宫 和 阴 道 ，阴 道 后 穹 ， 直 肠 子 宫 凹 ， 子 宫 阴道 隔 。 因 此 ， 临 床 指 诊 时 ， 经 肛门 可 触 查 前 列 腺 和 精 囊 腺 或 子 宫和 阴 道 等 。 直 肠 穿 孔 的 定 义Y指 直 肠

17、由 于 不同 的 诱 因 导 致内 容 物 外 溢 至腹 膜 腔 而 引 起化 学 性 腹 膜 炎 。 直 肠 穿 孔 的 原 因1.长 期 慢 性 便 秘 ， 被 认 为 是 最 常 见 的 因 素 。 便秘 患 者 肠 内 压 增 高 ， 使 肠 壁 肌 层 明 显 变 薄 。2.大 肠 缺 血 性 病 变 ， 如 动 脉 粥 样 硬 化 或 缺 血 性肠 炎 。3.自 主 神 经 平 衡 失 调 ， 产 生 急 性 假 性 肠 梗 阻 ，使 肠 管 扩 张 、 缺 血 、 坏 死 。4.使 用 某 些 药 物 ， 如 长 期 服 用 激 素 、 抗 酸 剂 、非 甾 体 类 抗 炎 药

18、物 及 三 环 类 抗 抑 郁 药 等 。5.少 见 病 因 ： 菜 籽 、 鸡 骨 等 异 物 压 迫 肠 壁 致 穿孔 。 直 肠 穿 孔 的 分 类Y1急 性 穿 孔 ： 多 自 上 腹 开 始 迅 速 蔓 延 至 全 腹 ，腹 肌 强 直 ， 有 明 显 压 痛 和 反 跳 痛 ， 肝 浊 音 区消 失 ， 肠 鸣 音 减 弱 或 消 失 ， 部 分 病 人 出 现 休克Y2亚 急 性 穿 孔 ： 症 状 较 急 性 穿 孔 轻 且 体 征 较局 限Y3慢 性 穿 孔 ： 症 状 较 急 性 穿 孔 轻 且 体 征 较 局限 直 肠 穿 孔 的 治 疗Y应 常 规 作 直 肠 指 检 ， 如 诊 断 有 怀 疑 时 ， 可 作直 肠 镜 检 查 。 腹 膜 反 折 以 上 破 裂 ， 应 剖 腹 探查 。 破 口 小 ， 污 染 轻 可 行 修 补 ， 近 端 乙 状 结肠 造 瘘 或 术 后 肛 管 排 气 ;破 口 大 ， 行 直 肠 切除 吻 合 ， 同 时 行 乙 状 结 肠 造 瘘 为 宜 。 腹 膜 反析 以 下 破 裂 ， 充 分 引 流 直 肠 周 围 间 隙 ， 行 乙状 结 肠 造 瘘 ， 待 结 直 肠 伤 口 愈 合 后 关 瘘 。 Y谢谢！