老年高血压的诊断与治疗课件

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1、老年高血压的诊断与治疗老年高血压的诊断与治疗中国医科大学盛京医院心内科中国医科大学盛京医院心内科孙英贤孙英贤1 1目录目录l老年高血压的现状老年高血压的现状l老年高血压的定义老年高血压的定义l老年高血压的临床特点老年高血压的临床特点l老年高血压的治疗老年高血压的治疗l高龄老年高血压的治疗建议高龄老年高血压的治疗建议2 2l高血压是最常见的心血管疾病高血压是最常见的心血管疾病l患病率逐年升高患病率逐年升高l2002年高血压为年高血压为1.6亿亿l心脑血管疾病为中国人群首位死心脑血管疾病为中国人群首位死l与与1991年相比，患病率上升年相比，患病率上升31%；患病人数增加约患病人数增加约7000多

2、万多万l我国高血压的知晓率为我国高血压的知晓率为30.2%，治，治疗率为疗率为24.7%，控制率仅，控制率仅6.1%中国人高血压现状中国人高血压现状2009?3 3农村高血压、脑卒中严峻现状农村高血压、脑卒中严峻现状45925名名35岁以上居民中：岁以上居民中：高血压患病率：高血压患病率：37.8%4 4年龄与高血压患病率年龄与高血压患病率l美国：年龄美国：年龄60岁，患病率岁，患病率27%，其中，其中20%为为2级级高血压高血压年龄年龄80岁左右，患病率岁左右，患病率75%，其中，其中60%为为2级高血压。级高血压。年龄年龄 80岁高血压的患病率岁高血压的患病率90%以上以上l我国（我国（2

3、002年年)60岁及以上老年人高血压患病率岁及以上老年人高血压患病率49%5 56 6高血压的发病率和控制率高血压的发病率和控制率27%27%75%90%60岁岁80岁左右岁左右80岁岁高血压患病率高血压患病率(%)随年龄增长，高血压患病率显著增高，控制率显著降低随年龄增长，高血压患病率显著增高，控制率显著降低38%28%23%60岁岁80岁岁6079岁岁血压控制率血压控制率(%)7 7目录目录l老年高血压的现状老年高血压的现状l老年高血压的定义老年高血压的定义l老年高血压的临床特点老年高血压的临床特点l老年高血压的治疗老年高血压的治疗l高龄老年高血压的治疗建议高龄老年高血压的治疗建议8 8老

4、年高血压的定义老年高血压的定义1.老年的定义老年的定义 欧美：欧美：65岁为老年的界限岁为老年的界限我国：我国：60岁岁2.老年高血压的定义老年高血压的定义n老年高血压老年高血压血压持续或血压持续或3次以上非同日坐位血压收缩压次以上非同日坐位血压收缩压(SBP)140mmHg和和(或或)舒张压舒张压(DBP)90mmHg，n老年单纯收缩期高血压（老年老年单纯收缩期高血压（老年ISH）:收缩压收缩压 140mmHg，舒张压舒张压90mmHg9 9目录目录l老年高血压的现状老年高血压的现状l老年高血压的定义老年高血压的定义l老年高血压的临床特点老年高血压的临床特点l老年高血压的治疗老年高血压的治疗

5、l高龄老年高血压的治疗建议高龄老年高血压的治疗建议1010收缩压，而不是舒张压，随着年龄的增长收缩压，而不是舒张压，随着年龄的增长持续升高持续升高 随着年龄的增长，随着年龄的增长，随着年龄的增长，随着年龄的增长，收缩压持续升高，收缩压持续升高，收缩压持续升高，收缩压持续升高，而舒张压有降低的而舒张压有降低的而舒张压有降低的而舒张压有降低的趋势趋势趋势趋势 收缩压的升高收缩压的升高收缩压的升高收缩压的升高呈线性呈线性呈线性呈线性 舒张压较平缓舒张压较平缓舒张压较平缓舒张压较平缓地升高，经过地升高，经过地升高，经过地升高，经过平台期，在平台期，在平台期，在平台期，在7070岁左右缓慢下岁左右缓慢下

6、岁左右缓慢下岁左右缓慢下降降降降血压血压血压血压 (mmHg)(mmHg)16016014014012012010010080806060 15241524 25342534 354435444554455455645564 65746574 75847584 85998599年龄组年龄组年龄组年龄组 (岁岁岁岁)收缩压收缩压收缩压收缩压舒张压舒张压舒张压舒张压1111年轻人和老年人血压曲线的比较年轻人和老年人血压曲线的比较年轻人年轻人老年人老年人虽然曲线下面积和平均动脉压相同，但老年人的脉压差显著高于年轻人虽然曲线下面积和平均动脉压相同，但老年人的脉压差显著高于年轻人1212Figure 1

7、D DLVLAPStrokeLVHCoronary Events(MI.)左室负荷增加左室负荷增加舒张期冠脉灌注压降低舒张期冠脉灌注压降低中心动脉压与靶器官损害中心动脉压与靶器官损害1313老年高血压的临床特点老年高血压的临床特点1.收缩压增高为主收缩压增高为主2.脉压增大脉压增大3.血压波动大血压波动大 4.容易发生体位性低血压容易发生体位性低血压5.常见血压昼夜节律异常常见血压昼夜节律异常6.常与多种疾病并存，并发症多常与多种疾病并存，并发症多1414随着收缩压的升高随着收缩压的升高,冠心病死亡率增加冠心病死亡率增加AdaptedfromNeatonJDetal.Arch Intern M

8、ed.1992;152:56-64.年龄校正后的每年龄校正后的每年龄校正后的每年龄校正后的每10,00010,000病人年病人年病人年病人年冠心病死亡率冠心病死亡率冠心病死亡率冠心病死亡率9090808070706060505040403030202010100 09090110110130130150150170170190190210210收缩压收缩压(mmHg)MRFITMRFIT中根据男性收缩压水平年龄校中根据男性收缩压水平年龄校中根据男性收缩压水平年龄校中根据男性收缩压水平年龄校正后的正后的正后的正后的每每每每10,00010,000病人年冠心病死亡率病人年冠心病死亡率病人年冠心病死

9、亡率病人年冠心病死亡率1515AdaptedfromNeatonJDetal.AdaptedfromNeatonJDetal.Arch Intern MedArch Intern Med.1992;152:56-64.1992;152:56-64.单纯收缩期高血压冠心病死亡率最高单纯收缩期高血压冠心病死亡率最高舒张压舒张压(mmHg)收缩压收缩压(mmHg)CHD死亡率死亡率(每每10,000病人年病人年)100+909980897579707470160mmHg/DBP90mmHg男性男性ISH占高血压的占高血压的57.3%57.3%女性女性ISHISH占高血压的占高血压的65.2%65.2

10、%1818我国我国单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压危险人群巨大危险人群巨大我国我国我国我国6060岁及以上的人群中，岁及以上的人群中，岁及以上的人群中，岁及以上的人群中，单纯性收缩高血压患病率为单纯性收缩高血压患病率为单纯性收缩高血压患病率为单纯性收缩高血压患病率为 21.5%，占老年高血压总人数的，占老年高血压总人数的，占老年高血压总人数的，占老年高血压总人数的53.21%ChinJCardiolJune2003Vol.31No.6456-459，1991年全国高血压抽样调查资料年全国高血压抽样调查资料其他其他47%ISH53%1919老年高血压回顾性研究老年高血压回顾性研究10，065老年

11、人老年人(Age60岁岁)，男男5092人人女女4973人人平均年龄：平均年龄：69.026.96岁（岁（60-95岁）岁）2020老年高血压患病率老年高血压患病率总患病率：总患病率：60.22121老年高血压患者中老年高血压患者中ISH比率比率合计合计ISH比率：比率：37.52222老年高血压发病率老年高血压发病率合计发病率：合计发病率：41.62323新发高血压患者中新发高血压患者中ISH比率比率合计合计ISH比率：比率：34.12424单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压的患者危险性更高的患者危险性更高Wilking SV et al.JAMA.1988;260:3451-3455.*P0

12、.001男性和女性患者不同血压水平男性和女性患者不同血压水平(ISH组和血压组和血压140/95mmHg)020406080100调整年龄后每调整年龄后每100人每年人每年心血管病发生例数心血管病发生例数男性男性女性女性ISH 160/95 mmHg血压血压10mmHg，且伴头昏、眼花等症状（且伴头昏、眼花等症状（JNC-7)改变体位为直立位改变体位为直立位3分钟，分钟，SBP下降下降20mmHg，SBP下降下降10mmHg同时有低灌注症状同时有低灌注症状2626高血压高血压心房颤动心房颤动主动脉夹层主动脉夹层痴呆痴呆慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭心力衰竭心力衰竭左心室肥厚左心室肥厚心肌梗死心肌

13、梗死高血压脑病高血压脑病冠心病冠心病脑出血脑出血缺血性缺血性脑卒中脑卒中外周动脉外周动脉粥样硬化粥样硬化老年高血压的并发症老年高血压的并发症2727目录目录l老年高血压的现状老年高血压的现状l老年高血压的定义老年高血压的定义l老年高血压的临床特点老年高血压的临床特点l老年高血压的治疗老年高血压的治疗l高龄老年高血压的治疗建议高龄老年高血压的治疗建议2828治疗目标治疗目标保护靶器官，最大限度地降低保护靶器官，最大限度地降低心血管事件和死亡的总风险心血管事件和死亡的总风险主要目标：主要目标：2929血压控制目标血压控制目标l老年高血压诊断与治疗老年高血压诊断与治疗2008中国专家共识中国专家共识

14、指出：指出：老年高血压患者收缩压应降至老年高血压患者收缩压应降至150mmHg，如能，如能耐受，还可进一步降低耐受，还可进一步降低 老年人降压治疗应强调收缩压达标，老年人降压治疗应强调收缩压达标，不应过分关注或强调舒张压变化的意义。不应过分关注或强调舒张压变化的意义。(2005中国高血压指南中国高血压指南)lESHESC2007高血压指南指推荐：高血压指南指推荐：老年高血压患者应将血压降至老年高血压患者应将血压降至140/90mmHg，如能耐受，应降至更低如能耐受，应降至更低3030n n 皮肌炎是一种引起皮肤、肌肉、皮肌炎是一种引起皮肤、肌肉、心、肺、肾等多脏器严重损害的，心、肺、肾等多脏器

15、严重损害的，全身性疾病，而且不少患者同时全身性疾病，而且不少患者同时伴有恶性肿瘤。它的伴有恶性肿瘤。它的1 1症状表现如症状表现如下：下：n n 1 1、早期皮肌炎患者，还往往、早期皮肌炎患者，还往往伴有全身不适症状，如伴有全身不适症状，如-全身肌肉全身肌肉酸痛，软弱无力，上楼梯时感觉酸痛，软弱无力，上楼梯时感觉两腿费力；举手梳理头发时，举两腿费力；举手梳理头发时，举高手臂很吃力；抬头转头缓慢而高手臂很吃力；抬头转头缓慢而费力。费力。皮肌炎图片皮肌炎的症状表现治疗方法治疗方法3232老年高血压的非药物治疗老年高血压的非药物治疗 非药物治疗是高血压治疗的基本措施非药物治疗是高血压治疗的基本措施1

16、.合理膳食，减少钠盐摄入。每日食盐量6g。2.适当减轻体重，BMI控制在24 kg/m2 以下。3.适当补充钾和钙盐，鼓励摄入新鲜蔬菜、水果、脱脂牛奶，以及富含钾、钙、膳食纤维、不饱和脂肪酸的食物4.减少脂肪摄入，脂肪量在总热量25%以下饱和脂肪酸量7%。3333老年高血压的非药物治疗老年高血压的非药物治疗 5.限制饮酒：男性一天饮酒精量25g（高度白酒50g），女性15g(38白酒50g)。随饮酒量的增加血压显著升高饮酒降低降压药物的疗效6.运动有利于减轻体重和改善胰岛素抵抗，提高心血管调节能力，降低 血压。7.减轻精神压力，保持心理平衡，避免情绪波动。3434注意事项注意事项 l老年人（特

17、别是高龄老年人）过于严格的控制饮食及限制食盐摄入可能导致营养障碍及电解质紊乱，应根据患者具体情况选择个体化的饮食治疗方案。l过快、过度减轻体重可导致患者体力不佳影响生活质量，甚至导致抵抗力降低而易患其他系统疾病。l老年人应鼓励适度减轻体重而非短期内过度降低体重。l运动方式更应因人而异，需结合患者体质状况及并存疾病等情况制定适宜的运动方案。3535治疗方法治疗方法3636药物治疗药物治疗方框表示该类药物在对照干预研究中被证实可带来获益方框表示该类药物在对照干预研究中被证实可带来获益噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂ARB钙拮抗剂钙拮抗剂ACEI-阻滞剂阻滞剂-阻滞剂阻滞剂3737抗高血压药物的发展史抗高血

18、压药物的发展史3838利尿剂利尿剂 l利尿剂:减少中风、心血管事件、降低死亡率费用低廉、不良反应较少，被推荐为降压治疗基本用药l小剂量利尿剂(如氢氯噻嗪12.525.0 mg/d)可使患者获益氢氯噻嗪和阿米洛利的复方制剂、吲达帕胺是目前临床常用的利尿剂药物。l利尿剂可用于治疗老年单纯收缩期高血压，尤其适用于合并心力衰竭、水肿的老年高血压患者。l由于长期应用大剂量利尿剂显著增加电解质紊乱及糖脂代谢异常的风险，老年高血压患者使用利尿剂应从小剂量开始，监测不良反应，如氢氯噻嗪、吲达帕胺导致的低钾血症、高尿酸血症等。l严重肾功能不全的患者应使用袢利尿剂如托拉塞米、呋塞米等。3939双氢克脲噻双氢克脲噻

19、无效加尼群地平无效加尼群地平无效尼群地平加倍无效尼群地平加倍 无效加卡托普利无效加卡托普利 以上药物平均每片以上药物平均每片1.5-2.0分分，平均每人每天花费平均每人每天花费小于小于8分钱分钱！三、适合我省乃至全国农村的低成本降压策略三、适合我省乃至全国农村的低成本降压策略4040经去除高血压特定成因及对高血压患者主动经去除高血压特定成因及对高血压患者主动药物治疗，血压明显下降药物治疗，血压明显下降原控制率原控制率1.1%现控制率现控制率33.1%总受益率总受益率86.0%美国美国2002年控制率年控制率34%4141低成本降压策略显著降低心脑血管疾病风险低成本降压策略显著降低心脑血管疾病风

20、险总心脑血管疾病下降总心脑血管疾病下降55.9%总卒中（脑出血总卒中（脑出血+脑血栓）下降脑血栓）下降55.2%总脑出血下降总脑出血下降74.5%4242群体药代动力学研究群体药代动力学研究达峰时间达峰时间达峰时间达峰时间(Tmax)(Tmax)(Tmax)(Tmax)稳态浓度稳态浓度稳态浓度稳态浓度(Cmax)(Cmax)(Cmax)(Cmax)有效时间有效时间有效时间有效时间氢氯噻嗪氢氯噻嗪氢氯噻嗪氢氯噻嗪1.51.51.51.5小时小时小时小时5ng/ml5ng/ml5ng/ml5ng/ml24-4824-4824-4824-48小时小时小时小时尼群地平尼群地平尼群地平尼群地平1.51.

21、51.51.5小时小时小时小时10ng/ml10ng/ml10ng/ml10ng/ml24-4824-4824-4824-48小时小时小时小时表明双氢克尿噻和尼群地平起效快、持续时间长表明双氢克尿噻和尼群地平起效快、持续时间长 4343血压下降值血压下降值SBPDBP4444成本效益分析成本效益分析4545老年高血压控制率全部高血压患者全部高血压患者单纯收缩期高血压患者单纯收缩期高血压患者4646降压对事件的影响降压对事件的影响致死致死O O非致死性脑血栓非致死性脑血栓+脑出血脑出血人数事件发病率,PRRRRR基本治疗组9361111.752137 0.0054 0.386 0.614 对照组

22、8532630.480657 4747钙拮抗剂（钙拮抗剂（CCB）l第一代CCB(维拉帕米，地尔硫卓，硝苯地平)由于降压作用持续时间短，血管选择性较低，不良反应较多等特点，不推荐用作首选降压药物。l目前，临床上使用的主要为长效二氢吡啶类CCB。l长效CCB的副作用较少，主要不良反应包括头痛，外周水肿、面色潮红、便秘、增加交感神经兴奋性等。l对代谢无不良影响，更适合用于代谢综合征/胰岛素抵抗的高血压患者。lCCB无绝对禁忌证，降压疗效显著，与其他4类基本降压药物均可联合使用。推荐长效、血管选择性较高的CCB作为老年高血压患者降压治疗的基本药物。4848血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂

23、（ACEI）l适用于伴有冠心病，左心功能不全，糖尿病，慢性肾脏疾病或蛋白尿的老年高血压患者。l对低肾素高血压老年患者的降压效果可能较差。lACEI对心率和心排出量无明显影响，不影响代谢，副作用较少。l主要副作用是咳嗽、皮疹，少部分患者可出现味觉异常、肾功能恶化；血管神经性水肿罕见，但可危及患者生命。4949血管紧张素受体血管紧张素受体拮抗剂（拮抗剂（ARB）l降压作用与ACEI相似，咳嗽等副作用较少。尤其适用于不能耐受ACEI咳嗽等副作用的患者。5050-受体阻滞剂受体阻滞剂 l-受体阻滞剂禁用于二度及二度以上房室传导阻滞、支气管哮喘的患者，长期大量使用可引起糖脂代谢紊乱。l但对于合并心肌梗死

24、、心绞痛、心力衰竭的高血压患者（包括老年患者）仍应使用此类药物。l老年人常存在心动过缓、窦房结功能异常，应根据适应证决定是否使用-受体阻滞剂。5151-受体阻滞剂受体阻滞剂 l由于-受体阻滞剂容易使老年高血压患者出现体位性低血压，一般不作为老年高血压患者的首选用药。l由于-受体阻滞剂对老年男性前列腺增生有治疗作用，合并前列腺疾病的老年高血压病患者可优先选用-受体阻滞剂。l治疗时应从小剂量开始睡前服用，并监测立位血压以避免体位性低血压的发生，根据患者治疗的反应逐渐调整剂量。5252联合治疗联合治疗 l联合治疗利用多种不同机制降压，降压效果好、不良反应少、更有利于靶器官保护，同时提高患者用药依从性

25、和成本/效益比的优点。l当使用单药常规剂量不能降压达标时，应采用多种药物联合治疗。l通常，老年高血压患者常需服用2种以上的降压药物才能使血压达标。l可根据老年个体特点选择不同作用机制的降压药物，以达到协同增效、减少不良反应的目的。l以长效CCB为基础的联合降压治疗副作用小、降压疗效好。5353老年高血压合并其他疾病时的降压老年高血压合并其他疾病时的降压目标及药物选择目标及药物选择老年高血压合并疾病推荐用药n老年高血压合并冠心病老年高血压合并冠心病目标130/80mmHg。-受体阻滞剂和ACEI；血压难以控制:长效CCBn老年高血压合并心力衰竭老年高血压合并心力衰竭130/80mmHg ACEI

26、、-受体阻滞剂及利尿剂不达标，加用血管选择性较高二氢吡啶类CCB B5454老年高血压合并其他疾病时的降压老年高血压合并其他疾病时的降压目标及药物选择目标及药物选择 老年高血压合并疾病推荐用药n老年高血压合并房颤老年高血压合并房颤ACEI 或ARB治疗持续性房颤高血压患者:-受体阻滞剂及非二氢吡啶类CCB有助于控制心室率n老年高血压合并糖尿病老年高血压合并糖尿病130/80mmHg ARB或ACEI改善糖代谢、减少尿微量白蛋白,延缓糖尿病肾病的发生，应作为高血压合并糖尿病的首选药物长效CCB对代谢无不良影响，适用于糖尿病患者5555老年高血压合并其他疾病时的降压老年高血压合并其他疾病时的降压目

27、标及药物选择目标及药物选择n老年高血压合并肾功能不全老年高血压合并肾功能不全130/80mmHg，尽量减少蛋白尿常需联合使用多种药物，包括袢利尿剂首选ARB或ACEI治疗用于降低蛋白尿，改善肾功能，延缓肾功能不全进展n老年高血压合并脑卒中老年高血压合并脑卒中急性脑梗死72小时应慎重，现有指南建议血压过高(SBP200mmHg)时或病情稳定后再进行降压治疗，SBP如需降至180mmHg以内，24小时的降压幅度应15%。急性脑出血SBP180mmHg应给予降压治疗目标160/90 mmHg有脑卒中、TIA病史者，应评估脑血管病变的情况，如无禁忌证，在保障脑供血的前提下，初始治疗可选择一种降压药或联

28、合应用降压药，逐步达130/80mmHg）双侧颈动脉70%狭窄应慎重（收缩压一般不应低于150mmHg）。5656治疗策略治疗策略初始小剂量、平稳降压，密切观察药物反应初始小剂量、平稳降压，密切观察药物反应12345药物联合，逐步达标药物联合，逐步达标测量立位血压测量立位血压动态血压监测动态血压监测根据患者特征及危险分层合理选择药物根据患者特征及危险分层合理选择药物无特殊情况应积极进行降压治疗无特殊情况应积极进行降压治疗5757目录目录l老年高血压的现状老年高血压的现状l老年高血压的定义老年高血压的定义l老年高血压的临床特点老年高血压的临床特点l老年高血压的治疗老年高血压的治疗l高龄老年高血压

29、的治疗建议高龄老年高血压的治疗建议5858高龄老年高血压患者治疗建议高龄老年高血压患者治疗建议 l80岁以上高龄老年人lHYVET（hypertension in the very elderly trial，高龄老年高血压试验）l唯一针对80岁以上高龄老年随机、双盲、安慰剂对照，入选3845例收缩压160199mmHg，和(或)舒张压90109mmHg缓释吲达帕胺1.5mg或加用培哚普利24mg安慰剂组。l80岁以上老年人群将血压控制在150/80mmHg以内，可从降压治疗中获益5959总结总结l在老年人群中有效地控制血压可获得与年轻高血压患者一样，甚至更大的益处l在控制血压的同时，需要注意合并疾病及靶器官的保护。应逐步降低血压，在数周内逐渐使血压达标。l根据现有循证医学证据，可将80岁以上老年人群血压控制在150/80mmHg以内。l老年高血压患者的防治工作任重道远，亟待加强。6060