原发性肺结核及结核性脑膜炎.ppt

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1、原 发 型 肺 结 核Primary Pulmonary Tuberculosis 定 义病 理临 床 表 现诊 断治 疗 原 发 型 肺 结 核 是 指 结 核 菌 初 次 侵 入肺 部 后 发 生 的 原 发 感 染 ， 是 小 儿 肺 结 核的 主 要 类 型 ， 占 儿 童 各 型 肺 结 核 总 数 的85.3%。 包 括 原 发 综 合 症 和 支 气 管 淋 巴 结 结核 . 定 义 原 发 综 合 症 包 括 肺 内 原 发 病 灶 、 引 流 淋巴 管 炎 、 肺 门 淋 巴 结 肿 大肺 部 原 发 病 灶 多 位 于 右 侧 ， 肺 上 叶 底 部和 下 叶 上 部 。支

2、 气 管 淋 巴 结 结 核 以 胸 腔 内 肿 大 淋 巴 结为 主 。 它 的 原 发 病 灶 可 以 范 围 小 、 被 纵膈 掩 盖 、 已 经 吸 收 。定 义 结核菌肺原发病灶淋巴管肺门、纵隔淋巴结渗出增殖结核结节干酪性坏死纤维包膜原发综合症淋巴管炎或淋巴结炎支气管淋巴结结核原发性肺结核 儿 童 期 肺 结 核 特 点n 机 体 对 结 核 菌 的 高 度 敏 感 性 ： 病 灶 周 围 炎 ； 常 伴发 多 发 性 浆 膜 炎 、 多 发 性 关 节 炎 、 疱 疹 性 结 膜 角膜 炎 、 结 节 性 红 斑 ； 结 核 菌 素 多 呈 强 阳 性 。n 淋 巴 系 统 广 泛

3、 受 累 ： 全 身 淋 巴 结 肿 大 ， 以 颈 淋 巴结 及 纵 膈 淋 巴 结 肿 大 最 多 见 。n 早 期 血 行 播 散 ： 第 一 次 血 行 播 散 发 生 在 机 体 未 产生 特 异 性 免 疫 力 之 前 ， 故 婴 幼 儿 易 发 生 粟 粒 性 肺结 核 及 结 核 性 脑 膜 炎 。 n 愈 合 方 式 为 钙 化 分期（四期）n 浸 润 进 展 期n 溶 解 播 散 期n 吸 收 好 转 期n 结 节 硬 化 期 定 义病 理临 床 表 现诊 断治 疗 基 础 病 理 改 变 渗 出 增 殖 （ 结 核 结 节 、 结 核 性 肉 芽 肿 ） 坏 死 （ 干

4、酪 性 坏 死 ） 结 核 性 炎 症 主 要 特 征 形 成 上 皮 样 细 胞 结 节 及 郎 格 汉 斯 细 胞病 理 n 病 理 转 归 吸 收 好 转 进 展 恶 化 原 发 性 肺 结 核 的 病 理 转 归 ：1、 吸 收 好 转 病 变 完 全 吸 收 ， 钙 化 或 硬 结 （ 隐 伏或 痊 愈 ） 。 此 种 转 归 最 常 见 ， 出 现 钙 化 表 示 病 变至 少 已 有 6-12个 月 。2、 进 展 原 发 病 灶 扩 大 ， 产 生 空 洞 ； 支 气 管 淋 巴 结 周 围 炎 ， 形 成 淋 巴 结 支 气管 瘘 ， 导 致 支 气 管 内 膜 结 核 或

5、干 酪 性 肺 炎 ； 支 气 管 淋 巴 结 肿 大 ， 造 成 肺 不 张 或 阻 塞性 肺 气 肿 ； 结 核 性 胸 膜 炎 。3、 恶 化 血 行 播 散 ， 导 致 急 性 粟 粒 性 肺 结 核 或 全身 性 粟 粒 性 结 核 病 。 定 义病 理临 床 表 现诊 断治 疗 儿 童 结 核 病 的 临 床 表 现 变 化 多 样 、 轻 重 不 一 起 病 常 隐 匿 ； 婴 幼 儿 及 症 状 较 重 者 可 急 性 起 病 ， 高热 ， 无 症 状 病 例 占 80%， 只 是 在 X线 检 查 下 才 被发 现 呼 吸 道 感 染 症 状 ； 结 核 中 毒 症 状 ：

6、不 规 则 低 热 、 食 欲 不 振 、 消 瘦 、 盗汗 、 疲 乏 等 ， 多 见 于 年 龄 较 大 儿 童 ； 婴 儿 可 表 现为 体 重 不 增 或 生 长 发 育 迟 缓 临 床 表 现 超 敏 反 应 ； 出 现 在 部 分 高 度 过 敏 状 态 的 小 儿 皮 肤 结 节 性 红 斑 疱 疹 性 眼 结 膜 炎 多 发 性 一 过 性 关 节 炎临 床 表 现 临 床 表 现如 支 气 管 淋 巴 结 高 度 肿 大 ， 可 出 现 压 迫 症 状 ：1、 支 气 管 交 叉 处 -类 似 百 日 咳 的 痉 挛 性 咳 嗽2、 压 迫 支 气 管 使 其 部 分 阻 塞

7、 或 支 气 管 穿 孔 -哮 喘 ， 甚 至 窒 息3、 压 迫 喉 返 神 经 -声 音 嘶 哑4、 压 迫 静 脉 -一 侧 或 双 侧 静 脉 怒 张 浅 表 淋 巴 结 肿 大 肺 部 体 征 多 无 明 显 体 征 ， 与 肺 内 病 变 不 一 致 叩 诊 可 为 浊 音 触 诊 语 颤 可 下 降 听 诊 呼 吸 音 减 低 、 少 许 湿 罗 音 体 征 定 义病 理临 床 表 现诊 断治 疗 病 史 结 核 接 触 史 、 卡 介 苗 接 种 史 、 急性 传 染 病 史临 床 表 现 结 核 中 毒 症 状 、 呼 吸 道 症 状 、压 迫 症 状 、 结 核 过 敏 症

8、 状体 征 浅 表 淋 巴 结 肿 大 、 肺 部 体 征 免 疫 学 检 查 结 核 菌 素 皮 肤 试 验 / ELISA / etc.血 象 检 查 白 细 胞 计 数 可 增 加 ， 核 左 移 ， 血 沉 加 速细 菌 学 检 查 痰 找 抗 酸 杆 菌 阳 性 胃 灌 洗 液 找 到 结 核 杆 菌 （ 约 10%小 儿 ） 纤 维 支 气 管 镜 检 查 ：1、 肿 大 淋 巴 结 压 迫 支 气 管 致 管 腔 狭 窄2、 肿 大 淋 巴 结 与 支 气 管 壁 粘 连 固 定 ,以 致 活 动受 限3、 支 气 管 粘 膜 可 正 常 或 充 血 、 水 肿 、 溃 疡 、

9、肉芽 肿4、 在 淋 巴 结 穿 孔 前 期 ， 可 见 突 入 支 气 管 腔 的 肿块5、 淋 巴 结 穿 孔 致 淋 巴 结 -支 气 管 瘘 胸 部 X线 检 查 原 发 综 合 征 原 发 病 灶 淋 巴 管 炎 淋 巴 结 炎 呈 典 型 “ 哑 铃 状 双 极 影 ” 原 发 综 合 征 ： 哑 铃 状 双 极 影 支 气 管 淋 巴 结 结 核表 现 为 ： 肺 门 影 增 浓 胸 部 X线 检 查 支 气 管 淋 巴 结 结 核 分 三 型n 炎 症 型 ： 呈 现 从 肺 门 向 外 扩 展 的 密 度 增 高阴 影 ， 边 缘 模 糊 ， 此 为 肺 门 肿 大 淋 巴

10、结 阴影n 结 节 型 ： 表 现 为 肺 门 区 域 圆 形 或 卵 圆 形 致密 阴 影 ， 边 缘 清 楚 ， 突 向 肺 野n 微 小 型 ： 表 现 为 肺 纹 理 紊 乱 ， 肺 门 形 态 异常 ， 肺 门 周 围 呈 小 结 节 状 及 小 点 片 状 模 糊阴 影 支 气 管 淋 巴 结 结 核 鉴 别 诊 断n 在 X线 检 查 前 病 情 轻 者 ： 上 感 、 流 感 病 情 重 者 ： 伤 寒 、 风 湿 热n 在 X线 检 查 后 原 发 综 合 症 ： 各 种 肺 炎 、 支 气 管 扩 张 支 气 管 淋 巴 结 结 核 ： 急 性 支 气 管 淋 巴 结 炎

11、无 细 菌 培 养 条 件 下 小 儿 肺 结 核 的 诊 断 标 准 有 与 成 人 结 核 、 尤 其 开 放 结 核 接 触 史 持 续 两 周 以 上 的 咳 嗽 ， 抗 生 素 治 疗 无 效 结 核 菌 素 试 验 阳 性 ： 无 卡 介 苗 接 种 史 者 10mm 有 卡 介 苗 接 种 史 者 15mm 符 合 肺 结 核 诊 断 的 X线 征 象 抗 结 核 治 疗 有 效 （ 两 个 月 后 体 重 增 加 10%以 上 ， 症 状 好 转 ） -具 有 以 上 两 点 或 两 点 以 上 条 件 （ 供 参 考 ） 判 断 小 儿 结 核 病 具 有 活 动 性 的 参

12、 考 指 标 结 核 菌 素 试 验 20mm 3岁 、 尤 1岁 未 种 卡 介 苗 结 素 试 验 阳 性 有 发 热 及 其 他 结 核 中 毒 症 状 找 到 结 核 菌 胸 片 显 示 活 动 性 原 发 性 肺 结 核 改 变 者 血 沉 增 快 而 无 其 他 原 因 可 解 释 者 纤 维 支 气 管 镜 检 显 示 明 显 支 气 管 结 核 病 变 定 义病 理临 床 表 现诊 断治 疗 World TB Day24 March 2001 DOTS - TB cure for All DOTS : un traitement antituberculeux pour tou

13、s DOTS Directly Observed Treatment, Short-course直 接 督 导 下 的 短 程 化 疗为 对 非 住 院 肺 结 核 患 者 实 行 全 面 监 督 化 学治 疗 ， 从 而 可 保 证 患 者 规 律 用 药 ， 提 高 治愈 率 DOTS包 括 5个 基 本 要 素n 政 府 对 结 核 病 规 划 的 承 诺n 通 过 痰 涂 片 镜 检 发 现 病 人n 在 正 确 的 管 理 下 ， 给 予 标 准 的 短 程 化 疗n 建 立 正 规 的 药 物 供 应 系 统n 建 立 对 规 划 执 行 的 监 督 、 评 价 系 统 原 发 性

14、 肺 结 核 直 接 督 导 下 的 短 程 化 疗 最 差 的 治 疗 是 单 一 用 药标 准 化 疗 方 案 ： 2HRZ/4HR推 荐 日 剂 量 顿 服提 倡 直 接 督 导 下 服 药 （ DOTS）原 发 性 肺 结 核 治 疗 的 注 意 点 ： 肾 上 腺 皮 质 激 素 治 疗n高 度 过 敏 状 态n发 生 大 片 肺 实 变 或 肺 不 张 潜 伏 结 核 感 染Latent tuberculosis infection 由 结 核 杆 菌 感 染 引 起 的 结 核 菌 素试 验 阳 性 （ 除 外 卡 介 苗 接 种 后 反 应 ） ，X线 胸 片 或 临 床 无

15、活 动 性 结 核 病 证 据者 ， 称 为 潜 伏 结 核 感 染 。 儿 童 无 症 状 性 结 核 感 染 诊 断 要 点 多 有 结 核 病 接 触 史 结 核 菌 素 试 验 阳 性 胸 部 影 像 学 检 查 正 常 无 明 显 阳 性 体 征 有 或 无 结 核 中 毒 症 状 以 下 情 况 按 潜 伏 结 核 感 染 治 疗n 接 种 过 BCG， 但 结 素 最 近 2年 内 硬 结 直 径 增 大 10mm者 可 认 定 自 然 感 染n 新 近 结 素 反 应 由 阴 性 变 为 阳 性 的 自 然 感 染 儿n 结 素 呈 强 阳 性 反 应 的 婴 幼 儿 和 少

16、年n 结 素 呈 阳 性 反 应 ， 而 同 时 因 其 他 疾 病 需 用 肾 上 腺皮 质 激 素 或 免 疫 抑 制 剂 治 疗 者n 结 素 阳 性 的 小 儿 ， 患 麻 疹 和 百 日 咳 后 n 结 素 阳 性 艾 滋 病 感 染 者 及 艾 滋 病 患 儿n 结 素 阳 性 并 有 早 期 结 核 中 毒 症 状 者 化 学 预 防n异 烟 肼 10mg/kg.d， 总 量 不 超 过300mg/d， 疗 程 9个 月 结 核 性 脑 膜 炎 定 义病 原发 病 机 制 和 病 理 改 变临 床 表 现诊 断治 疗预 后 结 核 性 脑 膜 炎 是 小 儿 结 核 病 中 最

17、严重 的 类 型 。 常 在 结 核 原 发 感 染 后 1年 以 内 发 生 ，尤 其 在 初 染 结 核 3 6个 月 最 易 发 生 结 脑 。 多 见 于 3岁 以 内 婴 幼 儿 ， 占 60%。 定 义病 原发 病 机 制 和 病 理 改 变临 床 表 现诊 断治 疗预 后 结 核 杆 菌Mycobacteria Tuberculosis 血 源 性 感 染 (主 要 方 式 )感 染 途 径 血 脑 屏 障B.B.B血 脑 膜细 菌 直 接 蔓 延 （ 邻 近 组 织 的 感 染 ） 鼻 ： 鼻 部 结 核 病 灶 耳 : 中 耳 结 核 病 灶 , 乳 突 结 核 病 灶 颅

18、骨 损 伤 或 脑 脓 肿 破 裂感 染 途 径 定 义病 原发 病 机 制 和 病 理 改 变临 床 表 现诊 断治 疗预 后 发 病 机 制n 神 经 系 统 不 成 熟 ， 血 脑 屏 障 不 完 善 ， 免疫 功 能 低 下 。n 结 脑 常 常 是 全 身 性 粟 粒 性 结 核 病 的 一 部 分n 结 核 邻 近 病 灶 蔓 延 侵 犯 脑 膜 ， 如 脊 椎 、 颅骨 或 中 耳 、 乳 突 病 变 等 。 病 理 n 脑 膜n 脑 神 经n 脑 血 管n 脑 实 质n 脑 积 水 及 室 管 膜 炎n 脊 髓 病 理1、 脑 膜 病 变 n 软 脑 膜 弥 漫 性 充 血 、

19、 水 肿 、 炎 性 渗 出 ， 并形 成 许 多 结 核 结 节 。n 蛛 网 膜 下 腔 有 大 量 稠 厚 渗 出 物 积 聚 ， 因 重力 关 系 、 脑 底 池 腔 大 、 血 管 神 经 周 围 的 毛细 血 管 吸 附 使 用 ， 使 炎 性 渗 出 物 易 在 脑 底诸 池 聚 集 ， 故 有 脑 底 脑 膜 炎 之 称 。n 渗 出 物 主 要 是 上 皮 样 细 胞 、 朗 格 汉 斯 细 胞及 干 酪 坏 死 。 病 理n 颅 神 经 损 害 浆 液 蛋 白 渗 出 物 波 及 脑 神经 鞘 ， 包 围 挤 压 颅 神 经 引 起 颅 神 经 损 害， 常 见 第 、 、

20、 、 XII对 脑 神 经 障碍 症 状 。n 脑 血 管 病 变 ： 早 期 主 要 是 急 性 动 脉 炎 ，病 程 长 者 增 生 性 病 变 较 明 显 ， 引 起 栓 塞性 动 脉 内 膜 炎 ， 重 者 可 引 起 脑 组 织 梗 死、 缺 血 、 软 化 致 偏 瘫 。 n 脑 积 水 及 室 管 膜 炎 室 管 膜 及 脉 络 丛 受累 ， 出 现 室 管 膜 炎 。 室 管 膜 或 脉 络 丛 结核 病 变 使 一 侧 或 双 侧 室 间 孔 粘 连 狭 窄 ，可 出 现 一 侧 或 双 侧 脑 室 扩 张 。 脑 底 部 渗出 物 机 化 、 粘 连 、 堵 塞 脑 积 液

21、 循 环 障 碍引 起 脑 积 水 。n 脑 实 质 病 变 炎 症 蔓 延 至 脑 实 质 ， 出 现结 核 性 脑 膜 脑 炎 。n 脊 髓 病 变 炎 症 漫 延 至 脊 膜 、 脊 髓 及 脊神 经 根 ， 脊 膜 肿 胀 、 充 血 、 水 肿 和 粘 连， 蛛 网 膜 完 全 闭 塞 。 炎 症 渗 出 物 易 在脑 底 部 积 聚 定 义病 原发 病 机 制 和 病 理 改 变临 床 表 现诊 断治 疗预 后 一 般 症 候 群 CNS症 候 群 “ 两 颅 、 两 脑 、 一 脊 髓 ”临 床 表 现结 核 中 毒 症 状 （ 发 热 、 食 欲 减 退 、 消瘦 、 睡 眠

22、不 安 、 性 情 及 精 神 改 变 和 功能 障 碍 症 状 ） 两 颅 ： 颅 内 压 增 高 颅 神 经 受 累两 脑 ： 脑 膜 刺 激 征 脑 实 质 受 累一 脊 髓 ： 脊 髓 受 累 两 颅 、 两 脑 、 一 脊 髓n 颅 内 压 增 高 ： 结 脑 脑 积 水 出 现 早 及 严 重 ， 表 现 头 痛 、 呕吐 、 肌 张 力 增 高 、 惊 厥 、 意 识 障 碍 ， 以 及 出 现 脑 疝 危 象。n 颅 神 经 受 累 ： 中 枢 性 面 神 经 及 舌 下 神 经 麻 痹 及 周 围 性 面神 经 、 动 眼 神 经 、 外 展 神 经 、 视 神 经 麻 痹

23、。n 脑 膜 刺 激 症 ： 恶 心 、 呕 吐 、 头 痛 、 颈 强 直 、 布 氏 征 和 克氏 征 阳 性 。n 脑 实 质 受 累 ： 常 见 偏 瘫 、 失 语 、 肢 体 异 常 运 动 、 舞 蹈 样表 现 、 少 见 尿 崩 症 、 肥 胖 、 脑 性 失 盐 综 合 症 。 n 脊 髓 受 累 ： 根 性 疼 痛 、 截 瘫 、 大 小 便 失 禁 或 储 留 。 结 脑 早 期 （ 前 驱 期 ）结 脑 中 期 （ 脑 膜 刺 激 期 ）结 脑 晚 期 （ 昏 迷 期 ）据 临 床 表 现 ， 病 程 大 致 可 分 为 3期 : 结 脑 早 期 （ 前 驱 期 ） 约

24、1-2周 主 要 症 状 ： 性 格 行 为 改 变 可 有 少 言 、 懒 动 、 喜 哭 、 易 怒 等 。 可 发 热 、纳 差 、 盗 汗 、 消 瘦 、 呕 吐 、 便 秘 （ 婴 儿 可 为腹 泻 ） 等 。 年 长 儿 可 诉 头 痛 ， 较 轻 或 非 持 续 性 ； 婴 儿 表 现 为 蹙 眉 皱 额 ， 或 凝 视 、 嗜 睡 、 发 育异 常 等 。 结 脑 中 期 （ 脑 膜 刺 激 期 ） ： 约 12周 主 要 症 状 ： 两 颅 、 两 脑 、 一 脊 髓头 痛 持 续 并 加 重 ， 伴 呕 吐 ， 多 为 喷 射 性 ， 知 觉 过敏 ， 易 激 惹 ， 烦

25、躁 或 嗜 睡 交 替 出 现 ， 可 有 惊 厥 发生 ， 但 发 作 后 意 识 尚 清 。颈 项 强 直 ； Kernig征 或 Brudzinski征 阳 性颅 神 经 受 累 :面 神 经 （ 其 次 是 动 眼 神 经 、 外 展 神经 ） ；定 向 障 碍 、 运 动 障 碍 、 语 言 障 碍 、 意 识 障 碍 、偏 瘫 等 ； 结 脑 晚 期 （ 昏 迷 期 ） ： 约 1 3周 不 典 型 结 脑 表 现 婴 幼 儿 起 病 急 ， 进 展 快 ， 有 时 仅 仅 以 惊 厥 为 主 诉 ； 早 期 出 现 脑 实 质 损 害 者 ， 可 表 现 为 舞 蹈 症 或 精

26、神 障碍 ； 早 期 出 现 脑 血 管 损 害 的 可 表 现 为 肢 体 瘫 痪 ； 合 并 脑 结 核 瘤 可 似 脑 肿 瘤 表 现 ； 颅 外 结 核 病 变 极 端 严 重 时 ， 结 脑 表 现 掩 盖 而 不 易 识别 ； 在 抗 结 核 治 疗 过 程 中 发 生 脑 膜 炎 时 ， 常 表 现 为 顿 挫型 。 病 程n 3-4周n 无 特 效 治 疗 以 前 ， 死 亡 率 100%n 自 出 现 抗 结 核 药 后 ， 如 能 早 期 诊 断 ， 正 确治 疗 ， 可 完 全 治 愈 。 定 义病 原发 病 机 制 和 病 理 改 变临 床 表 现诊 断治 疗预 后 诊

27、 断 步 骤步 骤 一 是 否 是 脑 膜 炎 ？ 诊 断 步 骤步 骤 二 是 何 种 脑 膜 炎 ?病 毒 性 、 化 脓 性 还 是 结 核 性 ? 常 见 脑 膜 炎 的 脑 脊 液 比 较 Pressure (Kpa) Appearance WBC ( 106/L) Protein (g/L) Glucose (mmol/L) chloride (mmol/L)正常 新 生 儿0.290.78儿 童0.691.96 清 亮 小 婴 儿010儿 童0 5 新 生 儿0.2儿 童0.20.4 婴 儿3.94.9儿 童2.84.5 婴 儿110122儿 童117127化脑 混 浊脓 样 数

28、 百 数 万多 核 为 主 明 显增 加 明 显减 低 正 常 或降 低结脑 毛 玻璃 样 数 十 数 百淋 巴 为 主 增 高 减 低 降 低病 脑 正 常 或 升 高 清 亮微 混 正 常 数 百淋 巴 为 主 正 常 或稍 高 正 常 正 常隐脑 高 不 太 清 数 十 数 百单 核 为 主 增 高 减 低 降 低 结 脑 脑 脊 液n 压 力 ： 增 高 ， 达 200-360mmH2O， 如 出 现 炎 性 粘 连 ，椎 管 梗 阻 ， 则 压 力 可 降 低 。n 外 观 ： 早 期 无 色 透 明 ， 中 期 或 晚 期 可 混 浊 ， 呈 玻 璃样 ， 浅 黄 或 橙 黄 色

29、。n PH： 降 低 呈 酸 性n 白 细 胞 ： 轻 至 中 度 升 高 ， 约 50-500*106/L， 约 5%超过 1000*106/L， 大 多 数 以 淋 巴 细 胞 占 优 势 ， 在 急 性期 或 恶 化 期 中 性 粒 细 胞 可 占 优 势 。 一 般 1周 左 右 ， 转为 淋 巴 细 胞 占 优 势 。n 蛋 白 ： 增 高 ， 大 多 在 1.0-3.0g/L。n 糖 含 量 ： 降 低 ， 多 在 2.0-3.0mmol/L。 n 氯 化 物 ： 降 低 ， 较 化 脓 性 脑 膜 炎 明 显 。n 找 到 抗 酸 杆 菌 -最 可 靠 结 脑 脑 脊 液n 特

30、点 ：1、 糖 和 氯 化 物 同 时 降 低 -典 型 改 变2、 常 最 早 出 现 白 细 胞 升 高 ， 其 次 是 蛋 白 升 高 ，再 其 次 是 糖 和 氯 化 物 降 低 。3、 经 治 疗 后 糖 首 先 升 高 ， 继 而 白 细 胞 下 降 ， 蛋白 降 低 ， 糖 持 续 降 低 往 往 提 示 预 后 不 良 。 注 意 尽 早 明 确 诊 断 警 惕 非 典 型 病 例 病 史 ： 常 有 结 核 接 触 史 BCG疫 苗 漏 种 史临 床 表 现 ： 一 般 症 候 群 、 中 枢 神 经 系 统 症 候 群 、皮 肤 粟 粒 疹 眼 脉 络 膜 结 核 结 节脑

31、 脊 液 检 查 ： 对 本 病 的 诊 断 极 为 重 要 ； 脑 脊 液静 置 几 小 时 可 有 薄 膜 现 象 诊 断 结 核 抗 原 检 测 ： ELISA法 检 测 脑 脊 液 结 核 菌 抗 原 结 核 抗 体 检 测 ： PPD-IgM（ 2-4天 开 始 出 现 ， 2周达 高 峰 ， 8周 基 本 正 常 ） ； PPD-IgG（ 2周 开 始上 升 ， 6周 达 高 峰 ， 12周 基 本 正 常 ）腺 苷 脱 氨 酶 活 性 测 定 ： 脑 脊 液 ADA在 发 病 1个 月 内明 显 升 高 ， 治 疗 3个 月 后 明 显 降 低 ）结 核 菌 素 试 验 ： 50

32、%可 呈 阴 性CSF培 养 ： 可 靠聚 合 酶 链 反 应 ： 扩 增 出 结 核 特 有 的 DNA片 段 脑电图 ：无特异性 胸 片 、 胸 部 CT扫 描 或 MRI： 结 脑 85%胸 片 有 结 核 改 变 ； 其 中 90%为 活 动 性病 变 ， 粟 粒 型 肺 结 核 占 48%。 脑CT检查：脑积水、脑梗塞、脑萎缩、钙化灶 分 型 （ 根 据 病 理 变 化 、 临 床 表 现 和 病 情 轻 重 ）n 浆 液 型 ： 浆 液 渗 出 物 只 局 限 于 脑 底 。 脑 膜 刺 激 症 状和 颅 神 经 障 碍 不 明 显 ， 脑 脊 液 改 变 轻 微 ， 生 化 正

33、常， 经 治 疗 恢 复 快 。n 脑 底 脑 膜 炎 型 ： 炎 性 病 变 主 要 位 于 脑 底 ， 但 浆 液 纤维 蛋 白 性 渗 出 物 较 弥 漫 。 有 明 显 的 脑 膜 刺 激 症 状 和颅 神 经 障 碍 ， 可 有 程 度 不 高 的 颅 高 压 及 脑 积 水 症 状， 较 浆 液 型 预 后 差 。n 脑 膜 脑 炎 型 ： 炎 性 病 变 从 脑 膜 蔓 延 至 脑 实 质 。 除 明显 的 脑 膜 刺 激 症 状 和 颅 神 经 障 碍 ， 颅 高 压 及 脑 积 水症 状 明 显 ， 有 脑 实 质 损 害 。 常 有 严 重 后 遗 症 。 n 脊 髓 型

34、： 炎 性 病 变 蔓 延 至 脊 髓 膜 及 脊 髓 。 有 脊 髓 及神 经 根 障 碍 ， 常 有 截 瘫 后 遗 症 。 鉴 别 诊 断n 化 脓 性 脑 膜 炎n 病 毒 性 脑 膜 脑 炎 、 脑 炎n 新 型 隐 球 菌 脑 膜 脑 炎n 脊 髓 灰 质 炎n 脑 脓 肿n 脑 肿 瘤 定 义病 原发 病 机 制 和 病 理 改 变临 床 表 现诊 断治 疗预 后 一 般 治 疗休 息护 理营 养 关 键 治 疗 ：控 制 炎 症 控 制 颅 高 压 控 制 炎 症 抗 结 核 治 疗 抗 结 核 治 疗抗 结 核 治 疗 的 原 则 ： 早 期 、 联 合 、 适 量 、 规

35、律 、 全 程 用 易 通 过 血 脑 屏 障 的 抗 结 核 杀 菌 药 物结 脑 的 抗 结 核 治 疗 的 两 个 阶 段 ： 强 化 治 疗 阶 段 巩 固 治 疗 阶 段 抗 结 核 治 疗强 化 治 疗 阶 段 ： 3HRZS（ E） or 4HRZS（ E） INH： 15-25mg/kg.d， 最 大 量 不 超 过 每 日 300mg， 开始 12周 内 ， 半 量 静 脉 使 用 ， 半 量 口 服 ， 病 情 好 转 全量 口 服 。 RFP： 10-15mg/kg.d， 最 大 量 不 超 过 每 日 450mg PZA： 20-30mg/kg.d， 最 大 量 不 超

36、 过 每 日 750mg SM： 15-20mg/kg.d， 每 日 肌 注 1次 ， 最 大 量 不 超 过 每日 750mg乙 硫 异 烟 胺 或 乙 胺 丁 醇 ： 10-15mg/kg.d， 一 般 代 替 RFP或 PZA 抗 结 核 治 疗巩 固 治 疗 阶 段 ： 继 用 INH和 RFP（ EMB） 总 疗 程 ： 12年 RFP或 EMB总 疗 程 ： 912个 月 抗 结 核 治 疗抗 结 核 治 疗 的 疗 程 抗 结 核 治 疗 不 少 于 12个 月 脑 脊 液 正 常 后 继 续 治 疗 6个 月早 期 患 者 用 9个 月 的 短 期 治 疗 方 案 3HRZS/

37、6HR 控 制 颅 高 压肾 上 腺 皮 质 激 素 （ 使 用 抗 结 核 药 的 基 础 上 ） 可 控 制 炎 症 ， 减 少 渗 出 ， 降 低 颅 内 压 ， 减 少 粘 连 ，利 于 脑 脊 液 循 环 。 泼 尼 松 ： 每 日 12mg/kg（ 3045mg/d） 1个 月 后 减 量 ， 疗 程 812周 。 脱 水 剂 20%甘 露 醇 ， 每 次 0.51g/kg， 30min内 静推 ； 每 46小 时 一 次 ， 23日 后 减 少 次 数 ， 710日 停 用 。 利 尿 剂 乙 酰 唑 胺 ， 一 般 用 于 停 用 甘 露 醇 前 1-2天 加用 该 药 ， 2

38、0-40mg/kg.d（ 0.75g/d） ， 可 服 用 1-3个 月 或 更 长 。 控 制 颅 内 高 压 l侧 脑 室 引 流l腰 穿 减 压 和 鞘 内 注 射l脑 外 科 手 术 ： 脑 脊 液 分 流 术控 制 颅 内 高 压 侧 脑 室 引 流用 于 急 性 脑 积 水 而 其 他 降 颅 压 措 施无 效 或 疑 有 脑 疝 形 成 时控 制 颅 内 高 压 腰 穿 减 压 和 鞘 内 注 射适 应 证 颅 内 压 较 高 ， 激 素 和 脱 水 剂 治 疗 无 效 脑 膜 炎 症 控 制 不 佳 ， 颅 内 压 难 于 控 制 脑 脊 液 蛋 白 大 于 3g/L控 制 颅

39、 内 高 压 腰 穿 减 压 和 鞘 内 注 射 （ 较 少 运 用 ， 严 重 晚 期 患 儿 ） ： 方 法 ： 24周 为 1疗 程 适 量 放 脑 脊 液 后 ， 鞘 内 注 射 N.S 23ml INH 2050mg （ 3岁 ， 剂 量 减 半 ） DXM 2mg控 制 颅 内 高 压 脑 外 科 手 术 -脑 脊 液 分 流 术用 于 梗 阻 性 脑 积 水 时控 制 颅 内 高 压 对 症 治 疗 降 温 止 惊 维 持 水 、 电 解 质 、 酸 碱 平 衡 并 发 症 的 处 理 高 压 氧 治 疗 其 他 对 症 治 疗 止 惊 ： 10%水 合 氯 醛 ； 地 西 泮

40、0.3-0.5mg/kg.次 （ 10mg/次 ） 必 要 时 0.5-1小 时 后 可 重 复 对 症 治 疗维 持 水 、 电 解 质 、 酸 碱 平 衡n 1、 稀 释 性 低 钠 血 症 ： ADH增 高 ， 3%氯 化 钠6-12ml/kg.次 ， 同 时 控 制 入 水 量n 2、 脑 性 失 盐 综 合 症 ： 醛 固 酮 下 降 ， 2:1等张 含 钠 液 补 液 ， 再 酌 情 补 3%氯 化 钠n 3、 低 钾 血 症 ： 含 0.2%氯 化 钾 的 等 张 溶 液 静滴 ， 或 口 服 补 钾 对 症 治 疗并 发 症 的 处 理n 脑 积 水n 脑 实 质 损 害n 脑

41、 出 血n 脑 神 经 障 碍 对 症 治 疗高 压 氧 治 疗n 病 人 在 高 于 1个 大 气 压 的 环 境 里 吸 入 100%的氧 气 治 疗 疾 病 。 定 义病 原发 病 机 制 和 病 理 改 变临 床 表 现诊 断治 疗预 后 决 定 结 核 性 脑 膜 炎 预 后 的 因 素n 发 病 年 龄 ： 越 小 越 重n 治 疗 时 间 ： 越 早 越 好n 病 期 和 病 型 ： 早 期 、 浆 液 型 好 ； 晚 期 ， 脑膜 脑 炎 型 差n 结 核 杆 菌 耐 药 性n 治 疗 方 法 ： 剂 量 、 疗 程 最 常 见 的 神 经 系 统 后 遗 症 :发 育 迟 缓颅 神 经 瘫 痪脑 积 水视 神 经 萎 缩耳 聋瘫 痪昏 迷惊 厥 ， 抽 搐垂 体 功 能 紊 乱 治 愈 标 准 和 随 访 时 间n 治 愈 标 准 ： 凡 临 床 症 状 消 失 ， 脑 脊 液 正 常 ， 疗 程结 束 后 2年 无 复 发 者 ， 方 可 认 为 治 愈 。n 随 访 时 间 ： 停 药 后 随 访 3-5年 。 因 为 复 发 病 例 全部 发 生 在 停 药 后 4年 内 ， 绝 大 多 数 2-3年 内 。