中心静脉压CVP监测及波形分析课件.ppt

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1、 1、 CVP的 定 义 及 置 管 途 径 。 2、 CVP的 适 应 征 、 禁 忌 征 。 3、 CVP监 测 的 临 床 意 义 。 4、 影 响 CVP的 因 素 。 5、 CVP监 测 临 床 应 用 的 注 意 事 项 。 6、 CVP的 测 量 。 7、 CVP的 临 床 护 理 要 点 。 8、 CVP波 形 分 析 。 中 心 静 脉 压 （ central venous pressure） 是 指 血液 流 经 右 心 房 及 上 、 下 腔 静 脉 胸 腔 段 压 力 。正 常 值 为 5cmH2O-12cmH2O正 常 值 为 2mmHg8mmHg1 cmH2O =0

2、. 75 mmHg1 mmHg = 1.36 cmH2O 是 反 映 右 心 前 负 荷 的 指 标 组 成 ：p右 心 室 充 盈 压p静 脉 内 血 容 量p静 脉 收 缩 压 和 张 力 压p静 脉 毛 细 血 管 压 力 1、 颈 内 静 脉 ： 2、 锁 骨 下 静 脉 ：3、 股 静 脉 ： 1、 急 性 循 环 衰 竭 患 者 ， 测 定 中 心 静 脉 压 借 以 鉴 别是 否 血 容 量 不 足 ， 抑 或 心 功 能 不 全 。 2、 需 要 大 量 补 液 、 输 血 、 胃 肠 外 营 养 时 ， 借 以 监测 血 容 量 的 动 态 变 化 ， 防 止 发 生 循 环

3、 负 荷 超 重 的危 险 。 3、 拟 行 大 手 术 的 危 重 患 者 ， 借 以 监 测 血 容 量 维 持在 最 适 当 水 平 ， 更 好 耐 受 手 术 。 4、 血 压 正 常 而 伴 少 尿 或 无 尿 时 ， 借 以 鉴 别 少 尿 为肾 前 性 因 素 （ 脱 水 ） 抑 或 为 肾 性 因 素 （ 肾 功 能 衰竭 ） 。 颈 内 静 脉 锁 骨 下 静 脉 ： 严 重 的 胸 部 创 伤 ； 呼 吸 功 能 不 全 或 衰竭 ； 肺 尖 有 肺 大 泡 ； 肺 气 肿 ； 严 重 的高 血 压 ； 凝 血 功 能 障 碍 ； 颈 根 部 或 锁骨 周 围 有 动 脉

4、瘤 、 烧 伤 、 感 染 ； 上 腔静 脉 栓 塞 、 外 伤 ； 气 胸 ； 应 用 心 脏 起搏 器 ； 穿 刺 侧 做 过 胸 廓 成 形 术 、 乳 腺手 术 ； 肋 骨 骨 折 者 。 股 静 脉 ：n会 阴 部 有 烧 伤 、 感 染 ；n腹 膜 炎 ， 腹 压 过 高 ；n下 腔 静 脉 有 栓 塞 或 创 伤 ；n下 肢 瘫 痪 ， 股 动 脉 无 搏 动 ；n老 年 人 有 肺 动 脉 栓 塞 的 。 颈 内 静 脉 ： 误 伤 颈 动 脉 ， 血 气 胸 ， 神 经 损伤 ， 胸 导 管 损 伤 ， 静 脉 空 气 栓 塞 。 锁 骨 下 静 脉 ： 气 胸 和 纵 膈

5、出 血 ， 动 脉 和 胸导 管 损 伤 。 股 静 脉 ： 股 动 脉 损 伤 ， 股 静 脉 血 栓 ， 气 栓， 腹 股 沟 血 肿 。 导 管 并 发 症 ： 导 管 尖 端 戳 伤 ， 静 脉 穿 孔 和心 包 填 塞 ， 感 染 ， 导 管 相 关 性 败 血 症 。 1 如 测 压 过 程 中 发 现 静 脉 压 突 然 出 现 显 著 波 动 性升 高 时 ， 提 示 导 管 尖 端 进 入 右 心 室 ， 立 即 退 出 一小 段 后 再 测 ， 这 是 由 于 右 心 室 收 缩 时 压 力 明 显 升高 所 致 。 2 如 导 管 阻 塞 无 血 液 流 出 ， 应 用

6、输 液 瓶 中 液 体 冲洗 导 管 或 变 动 其 位 置 ； 若 仍 不 通 畅 ， 则 用 肝 素 或枸 橼 酸 钠 冲 洗 。 3 导 管 留 置 时 ， 需 用 抗 凝 剂 冲 洗 ， 以 防 血 栓 形 成； 留 置 时 间 ， 一 般 不 超 过 5天 ， 时 间 过 长 易 发 生 静脉 炎 或 血 栓 性 静 脉 炎 。 Cvp监 测 是 反 映 右 心 功 能 的 间 接 指 标 ， 对 了解 循 环 血 量 和 右 心 功 能 具 有 十 分 重 要 的 临 床 意义 ， 对 临 床 指 导 治 疗 具 有 重 要 的 参 考 价 值 ， 特别 是 持 续 监 测 其 动

7、 态 变 化 更 具 有 指 导 意 义 。 Cvp结 合 其 他 血 流 动 力 学 参 数 综 合 分 析 具 有 很 高 的 参 考 价 值 。 过 高 ： CVP15-20cmH2Oo 补 液 量 过 多 或 过 快o 右 心 衰 竭o 血 管 收 缩o 心 包 填 塞o 急 性 或 慢 性 肺 动 脉 高 血 压o 机 械 通 气 和 高 呼 气 末 正 压 过 低 CVP4cmH2O1.血 容 量 不 足 ： 失 血 ， 缺 水2.血 管 扩 张3.血 管 收 缩 扩 张 功 能 失 常 ： 分 布 性休 克 、 脓 毒 血 症 CVP BP 临 床 意 义 处 理 方 法低 低

8、血 容 量 不 足 充 分 补 液低 正 常 血 容 量 轻 度 不 足 适 当 补 液高 低 心 功 能 不 全 /容 量 相 对 过 多 强 心 ， 舒 张 血 管高 正 常 容 量 血 管 收 缩 ，PVR(肺 血 管 阻 力 )高 舒 张 血 管正 常 低 CO低 ， 容 量 相 对 不 足 补 液 实 验 取 等 渗 盐 水 250ml在 5-10分 钟 内 快 速静 脉 内 滴 入 。 若 血 压 升 高 而 中 心 静 脉 压 不 变 ， 提示 血 容 量 不 足 。 若 血 压 不 变 而 中 心 静 脉 压 升 高 3-5cmH2O， 提 示 心 功 能 不 全 。 病 理

9、因 素 ： 张 力 性 气 胸 、 心 包 填 塞 、 右 心 及 双 心 衰 、房 颤 、 支 气 管 痉 挛 、 缺 血 性 肺 血 管 收 缩（ HPV） 、 输 血 、 输 液 过 量 、 肺 梗 塞 、 纵膈 压 迫 、 缩 窄 性 心 包 炎 、 腹 内 高 压 等 能 使CVP偏 高 。 低 血 容 量 、 脱 水 、 周 围 血 管 张 力 下 降 等 能使 CVP偏 低 。 神 经 体 液 因 素 ：n交 感 神 经 兴 奋 、 儿 茶 酚 胺 、 抗 利 尿 激 素 、肾 素 、 醛 固 酮 分 泌 增 加 可 使 CVP升 高 。药 物 因 素 ：n测 压 时 或 测 压

10、 前 应 用 血 管 收 缩 药 可 使 CVP升 高 。n应 用 血 管 扩 张 药 或 强 心 药 可 使 CVP下 降 。n输 入 50%葡 萄 糖 或 脂 肪 乳 后 测 压 可 使 CVP下 降 。 其 他 因 素 ：n零 点 位 置 不 正 确 （ 高 CVP低 ， 低 CVP 高 ） 体 位 改 变 ， 床 头 太 高 可 使 CVP降 低 。n插 管 过 深 至 右 心 室 则 CVP偏 低 ， 过 浅 则CVP偏 高 。nIPPV（ 间 歇 正 压 通 气 ） 和 PEEP（ 呼 气 末 正压 通 气 ） 可 使 CVP升 高 2-5cmH2O。 不 能 有 效 判 断 左

11、心 功 能 和 肺 水 肿 的 程 度 。 干 扰 因 素 较 多 ， 强 调 连 续 、 动 态 监 测 。 联 合 血 压 、 尿 量 ， 综 合 判 断 。 必 须 结 合 临 床 ， 不 能 完 全 依 赖 。 开 放 式 测 量 法 封 闭 式 测 量 法 准 备 用 物 ： 三 通 旋 塞 、 输 液 管 、NS250ml、 标 尺 、 弯 盘 等 。 严 格 执 行 无 菌 操 作 。 各 管 道 连 接 紧 密 ， 排气 连 接 病 人 中 心 静 脉 端 ，将 测 压 管 固 定 在 标 尺 上 。 零 点 调 节 ： 将 测 压 管 刻 度 上 的 “ 0”调 到 与右 心

12、 房 相 平 行 水 平 处 ， 或 者 用 水 平 仪 标 定右 心 房 水 平 在 测 压 管 上 的 读 数 ， 该 读 数 就是 零 点 。 零 点 位 置 ： 右 侧 第 四 肋 腋 中 线 的 水 平 测 压 ：转 动 三 通 ， 使 输 液管 与 中 心 静 脉 （ 病 人 ）端 相 通 ， 开 放 NS冲 管 ，确 定 管 路 通 畅 。 测 压 ：转 动 三 通 ， 使 输 液管 与 中 心 静 脉 （ 病 人 ）端 相 通 ， 开 放 NS冲 管 ，确 定 管 路 通 畅 。 转 动 三 通 ， 使 输 液 管 与测 压 管 相 通 ， 将 生 理 盐 水注 入 测 压 管

13、 内 ， 注 意 液体 不 能 从 测 压 水 柱 上 端 管口 流 出 。 调 节 三 通 ， 关 闭 输 液 通 路 ， 使 测 压 管 与中 心 静 脉 导 管 相 通 ， 测 压 管 内 液 面 下 降 ，最 后 固 定 波 动 在 一 定 的 液 面 ， 所 看 到 的读 数 即 为 cvp的 数 值 。 用 物 准 备 ： 肝 素 盐 水 稀 释 液 、 弯 盘 、 无 菌 巾 、碘 伏 、 无 菌 棉 签 、 监 护 仪 、 加 压 袋 、10ml注 射 器 。 一 次 性 压 力 传 感 器 、压 力 导 连 线 、 测 压 模 块 。 评 估 ： 深 静 脉 管 道 置 管

14、深 度 穿 刺 点 有 无 肿 胀 、 渗 出 将 导 线 连 接 于 压 力 模 块 设 置 监 护 仪 CVP通 道 、 报 警 限 及 标 度 将 肝 素 生 理 盐 水 （ 500ml)（ 一 般 肝 素 浓 度2.5U/ml） 放 置 加 压 力 袋 内 ， 加 压 至 300mmHg，并 悬 挂 于 输 液 架 上 . 将 一 次 性 压 力 传 感 器 冲 管 端 插 入 加 压 袋 内 肝素 盐 水 瓶 中 ， 打 开 冲 管 阀 排 气 . 将 一 次 性 压 力 传 感 器 与 导 线 连 接 . 体 位 ： 病 人 取 平 卧 位 ， 暴 露 中 心 静 脉 导 管 将

15、一 次 性 压 力 传 感 器 与 中 心 静 脉 导 管 连 接 ，并 冲 管 将 传 感 器 置 于 患者 右 心 房 水 平（ 即 右 侧 第 四 肋 间腋 中 线 交 界 处 ） 校 正 调 零 观 察 屏 幕 CVP典 型 波 形 ， 稳 定 后 记 录 参 数 校 正 零 点 ： 将 传 感 器 置 于 腋 中 线 第 四 肋 间 ， 仪 器 自 动校 零零 点 位 置 ： 与 右 心 房 保 持 在 同 一 水 平平 卧 位 ： 第 四 肋 间 腋 中 线半 坐 卧 位 ： 锁 骨 中 线 第 二 肋 间 或 腋 中 线 第 二 肋 间坐 位 ： 右 侧 第 二 肋 间 体 位

16、不 要 求 平 卧 位 改 变 体 位 后 ， 测 压 前 要 重 新 校 零 管 道 护 理 ： 防 止 空 气 栓 、 保 持 测 压 管 道通 畅 预 防 感 染 ： 在 留 管 过 程 中 一 旦 怀 疑 感 染 ， 应 及 时 拔除 中 心 静 脉 导 管 ， 并 剪 下 导 管 近 心 端 23cm行 细 菌 培 养 。 准 确 监 测 ：u机 械 通 气 使 用 PEEP， CVP ,测 压 时 病 情许 可 暂 时 脱 开 呼 吸 机 或 停 用 PEEPu咳 嗽 、 吸 痰 、 呕 吐 、 躁 动 、 抽 搐 应 在 安 静后 1015分 钟 测 。 双 腔 深 静 脉 输

17、液 办 法 ： 主 腔 侧 腔 CVP 输 注 补 液 血 管 活 性 药 物 其 他 泵 入 药 物 典 型 的 中 心 静 脉 压 波 形 包 含 三 个 正 向 波 a、 c、 v c 波 可 能 看 不 见 ， a 波 通 常 是 最 大 的 波 ， h波 见 于 窦 缓 。 中 心 静 脉 压 波 形 与 ECG的 相 关 性a 波 在 P 波 后 , PR 间 期 内 出 现c 波 在 QRS 波 末 , RST 连 接 处 出 现v 波 在 T 波 后 出 现 uP-R间 期 缩 短 使 a、 c波 融 合 。u心 动 过 速 ， 舒 张 期 缩 短 y段 缩 短 v、 a波 融

18、 合 。u心 动 过 缓 ， 各 个 波 都 更 清 晰 ， 出 现 分 离 的 x、 x段 ，舒 张 中 晚 期 平 台 波 h波 （ 在 y段 后 ， a波 前 ） 1、 心 律 失 常 （ 1） 心 房 纤 颤特 点 ： a波 消 失 ， c波 明 显 。（ 因 为 舒 张 末 期 和 收 缩早 期 心 房 容 量 更 大 ） 1、 心 律 失 常 （ 2） 房 室 分 离 或 结 性 心 律 或 室 性 起 搏特 点 ： 高 大 的 a波 。在 这 些 情 况 下 ， 发 现 CVP高 大 的 a波比 发 现 ECG的 P波 消 失 更 容 易 。 特 点 ： C、 v波 宽 大 ，C

19、VP波 形 右 室 化 ，v波 宽 度 和 高 度 改变 。2、 三 尖 瓣 病 变 （ 1） 三 尖 瓣 返 流 2、 三 尖 瓣 病 变 （ 2） 三 尖 瓣 狭 窄特 点 ： a波 突 出 ， y段 变 缓 。其 他 原 因 （ 肺 高 压等 ） 使 右 室 僵 硬 时 ， a波 突 出 ， 但 y段 不变 缓 。 3、 右 室 缺 血 或 梗 塞 ：CVP波 形 对 诊 断 的 作 用BP低 ， CVP高 于 PAWP，a、 v波 明 显 。 当 合 并 右 房梗 塞 时 ， a波 变 钝 ， 心 排量 降 低 。 CVP波 形 对 诊 断 的 作 用4、 心 包 缩 窄特 点 ： a

20、、 v波 突 出 ， x、 y段变 陡 ， 成 M或 W形 舒 张 早 期 y段 变 短 出 现 舒 张中 期 平 台 或 h波 ， 这 种 凹 陷和 平 台 （ 也 称 方 根 征 ） 是 心包 缩 窄 时 心 室 压 力 波 的 特 征也 可 在 CVP波 形 中 看 到 CVP波 形 对 诊 断 的 作 用5、 心 包 填 塞特 点 ： CVP波 形 呈 单 相 ， x段明 显 变 陡 ， y段 缩 短 或 消 失 。 心 包 缩 窄 心 包 填 塞 吸 气 相 和 呼 气 相 胸 腔 内 压 力 的 变 化 可 以 影响 心 脏 和 大 血 管 内 压 力 改 变n自 主 呼 吸 时 , 吸 气 相 压 力 降 低 , 而呼 气 相 压 力 升 高n正 压 通 气 时 , 吸 气 相 压 力 升 高 , 而呼 气 相 压 力 降 低 为 尽 量 减 少 呼 吸 的 影 响总 是 在 呼 气 末 测 定 血 流 动 力 学 压 力呼 气 末 胸 腔 内 压 力 最 接 近 于 零 确 定 呼 气 末自 主 呼 吸 时 , 确 定 吸 气 相 压 力 降 低 前 的 波形正 压 通 气 时 , 确 定 吸 气 相 压 力 上 升 前 的 波形 确 定 呼 气 末 谢 谢 ！