咳嗽诊治课件.ppt

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1、咳 嗽 -最 常 见 的 呼 吸 道 症 状 咳 嗽 是 机 体 的 防 御 机 制 , 也 是 最 常 见 的 呼 吸道 症 状 ， 有 利 于 清 除 呼 吸 道 的 分 泌 物 或 吸 入的 有 害 物 和 异 物 不 吸 烟 者 慢 性 咳 嗽 发 病 率 14% 23 因 咳 嗽 就 诊 者 占 呼 吸 专 科 门 诊 患 者 的 80 以上 咳 嗽 -最 常 见 的 呼 吸 道 症 状 咳 嗽 病 因 繁 多 且 涉 及 面 广 ， 特 别 是 胸 部 影 像 学 无明 显 异 常 的 慢 性 咳 嗽 ， 此 类 患 者 最 易 被 临 床 医 生所 疏 忽 .很 多 患 者 长

2、期 被 误 诊 为 “ 慢 性 支 气 管 炎 ”或 “ 支 气 管 炎 ” 大 量 使 用 抗 菌 药 物 治 疗 无 效 因 诊 断 不 清 反 复 进 行 各 种 检 查 不 仅 增 加 了 患 者 痛 苦 ， 也 加 重 了 其 经 济 负 担 有 关 咳 嗽 的 传 统 认 识咳 嗽 =呼 吸 道 疾 病 （ 支 气 管 炎 ）疗 效 差 ： 多 种 抗 生 素 治 疗 无 效费 用 高 ： 无 效 的 治 疗 ， 无 益 于 病 人作 为 一 个 临 床 难 题 长 期 困 惑 着 临 床 医 生 有 关 咳 嗽 的 新 的 认 识 涉 及 不 同 解 剖 部 位 :鼻 ,气 管

3、,肺 ,胃 ,食 道 ， 心 脏 分 属 不 同 专 科 : 呼 吸 ,感 染 ,变 态 反 应 科 ,消 化 ,心 脏 ,耳 鼻 喉 科 存 在 各 种 原 因 ： 感 染 ,炎 症 ,过 敏 ,反 流 治 疗 ： 多 方 面 (途 径 ) 治 疗 咳 嗽 , 需 要 一 个 科 学 规 范 的 诊 治 方 案 咳 嗽 与 咳 痰 发 生 机 制 我 国 近 年 开 展 了 咳 嗽 病 因 诊 治 的 临 床 研 究 ， 并 取 得 了 初步 结 果 。 为 了 进 一 步 规 范 我 国 急 、 慢 性 咳 嗽 的 诊 断 和 治 疗 ， 加 强咳 嗽 的 临 床 和 基 础 研 究 中

4、华 医 学 会 呼 吸 病 学 分 会 哮 喘 学 组 组 织 相 关 专 家 ， 参 考国 内 、 外 有 关 咳 嗽 的 临 床 研 究 结 果 ， 2005年 制 定 了 咳嗽 的 诊 断 和 治 疗 指 南 （ 草 案 ） 并 于 2009年 对 咳 嗽 的 诊 断 和 治 疗 指 南 （ 草 案 ） 进 行了 修 订 ， 成 为 中 国 第 一 部 咳 嗽 的 诊 断 和 治 疗 指 南 咳 嗽 的 分 类 和 原 因咳 嗽 通 常 按 时 间 分 为 3类 ： 急 性 咳 嗽 、 亚 急 性 咳 嗽 和 慢 性 咳 嗽 急 性 咳 嗽 3周 亚 急 性 咳 嗽 3 8周 慢 性 咳

5、 嗽 8周 。 咳 嗽 的 分 类 和 原 因 -急 性 咳 嗽最 常 见 的 病 因普 通 感 冒急 性 支 气 管 炎 其 它 病 因 急 性 鼻 窦 炎 过 敏 性 鼻 炎 慢 性 支 气 管 炎 急 性 发 作 支 气 管 哮 喘 咳 嗽 的 分 类 和 原 因 -亚 急 性 咳 嗽最 常 见 原 因 :感 冒 后 咳 嗽 （ 又 称 感 染 后 咳 嗽 ）上 气 道 咳 嗽 综 合 征 （ USCS）咳 嗽 变 异 性 哮 喘 （ CVA） 等 慢 性 咳 嗽 慢 性 咳 嗽 原 因 较 多 ， 通 常 可 分 为 二 类 ： 初 查 X线 胸 片 有 明 确 病 变 者 ， 如 肺

6、 炎 、 肺结 核 、 支 气 管 肺 癌 等 胸 片 无 明 显 异 常 ， 以 咳 嗽 为 主 要 或 惟 一 症状 者 ， 即 通 常 所 说 的 不 明 原 因 慢 性 咳 嗽（ 简 称 慢 性 咳 嗽 ） 不 明 原 因 慢 性 咳 嗽 （ 简 称 慢 性 咳 嗽 ） 的 定 义 咳 嗽 症 状 持 续 8周 以 上 咳 嗽 是 现 有 的 主 要 症 状 无 咯 血 有 痰 或 无 痰 胸 部 放 射 影 像 正 常 无 反 复 呼 吸 道 感 染 疾 病 史 慢 性 咳 嗽 的 常 见 原 因咳 嗽 变 异 型 哮 喘 （ CVA）鼻 后 滴 流 综 合 征 （ PNDS）嗜 酸

7、 粒 细 胞 性 支 气 管 炎 （ EB）胃 食 管 反 流 性 咳 嗽 （ GERC）这 些 原 因 占 了 呼 吸 内 科 门 诊 慢 性 咳 嗽 病 因比 例 的 70% 95% 慢 性 咳 嗽 其 它 病 因其 它 病 因 较 少 见 ， 但 涉 及 面 广 慢 性 支 气 管 炎 支 气 管 扩 张 支 气 管 结 核 变 应 性 咳 嗽 （ AC） 心 理 性 咳 嗽 等 病 史 和 体 格 检 查 ： 仔 细 询 问 病 史 合 查 体 能 缩 小 慢 性 咳 嗽 的 诊 断 范 围 ，提 供 病 因 诊 断 线 索 ， 得 出 初 步 诊 断 并 进 行 经 验 性治 疗 或

8、 根 据 现 病 史 选 择 有 关 检 查 注 意 咳 嗽 性 质 、 音 色 、 节 律 和 咳 嗽 时 间 ， 及 诱 发或 加 重 因 素 、 体 位 影 响 、 伴 随 症 状 等 病 史 和 体 格 检 查 ： 痰 量 较 多 、 咳 脓 性 痰 者 应 首 选 考 虑 呼 吸 道 感 染 性 疾 病 ，了 解 咳 痰 液 的 数 量 、 颜 色 、 气 味 及 性 状 对 诊 断 具 有 重要 的 价 值 夜 间 咳 嗽 多 见 于 咳 嗽 变 异 性 哮 喘 和 心 脏 疾 病 痰 中 带 血 或 咯 血 应 考 虑 结 核 、 支 气 管 扩 张 、 肺 癌 等 查 体 包

9、括 鼻 咽 喉 、 肺 部 等 ， 如 闻 及 呼 气 期 哮 鸣 音 时 ，提 示 支 气 管 喘 的 诊 断 ， 如 闻 及 吸 气 性 哮 鸣 音 ， 要 警 惕中 心 性 肺 癌 或 支 气 管 结 核 ， 注 意 心 界 是 否 扩 大 等 相 关 辅 助 检 查 -诱 导 痰 检 查 最 早 用 于 支 气 管 肺 癌 的 脱 落 细 胞 学 诊 断 诱 导 痰 细 胞 学 检 查 可 使 癌 细 胞 检 查 阳 性 率 显 著 增 高 ，甚 至 是 早 期 肺 癌 患 者 的 唯 一 诊 断 方 法 细 胞 学 检 查 嗜 酸 粒 细 胞 增 高 是 诊 断 嗜 酸 细 胞 性

10、支 气 管炎 的 主 要 指 标 常 采 用 超 声 雾 化 吸 入 高 渗 盐 水 的 方 法 进 行 痰 液 的 诱 导 相 关 辅 助 检 查 -影 像 学 检 查X线 胸 片 能 确 定 肺 部 病 变 的 部 位 、 范 围 与 形态 ， 甚 至 可 确 定 其 性 质 ， 得 出 初 步 诊 断 ， 指导 经 验 性 治 疗 和 相 关 室 检 查 。X线 胸 片 可 作 为 慢 性 咳 嗽 的 常 规 检 查 ， 如 发现 器 质 性 病 变 ， 根 据 病 变 特 征 选 择 相 关 检 查X线 胸 片 如 无 明 显 病 变 ,则 按 慢 性 咳 嗽 诊 断 程序 进 行 检

11、 查 相 关 辅 助 检 查 -影 像 学 检 查建 议 将 X线 胸 片 作 为 慢 性 咳 嗽 的 常 规 检 查胸 部 CT检 查 ， 有 助 于 发 现 纵 隔 前 后 肺 部病 变 、 肺 内 小 结 节 、 纵 隔 肿 大 淋 巴 结 及边 缘 肺 野 内 较 小 的 肿 物 。高 分 辨 CT有 助 于 诊 断 早 期 间 质 性 肺 疾 病和 非 典 型 支 气 管 扩 张 。 肺 功 能 检 查 及 纤 维 支 气 管 镜 检 查通 气 功 能 和 支 气 管 舒 张 试 验 可 帮 助 诊 断和 鉴 别 气 道 阻 塞 性 疾 病 ， 如 哮 喘 、 慢 性支 气 管 炎

12、和 大 气 道 肿 瘤 等支 气 管 激 发 试 验 是 诊 断 CVA的 关 键 纤 维 支 气 管 镜 可 有 效 诊 断 气 管 腔 内 的 病变 ， 如 支 气 管 肺 癌 、 异 物 、 结 核 等 24 h 食 管 pH值 监 测 ：确 定 有 无 胃 -食 管 反 流 ， 是 目 前 诊 断 GERC最常 用 最 有 效 的 方 法动 态 监 测 食 管 pH值 的 变 化 ， 获 得 24 h食 管pH4的 次 数 、 最 长 返 流 时 间 、 食 管 pH20%； 支 气 管 舒 张 剂 、 糖 皮 质 激 素 治 疗 有 效 排 除 其 它 原 因 引 起 的 慢 性 咳

13、 嗽 咳 嗽 变 异 性 哮 喘 -治 疗治 疗 原 则 与 支 气 管 哮 喘 治 疗 相 同大 多 数 吸 入 小 剂 量 糖 皮 质 激 素 联 合 支 气管 舒 张 剂 （ -2受 体 激 动 剂 或 氨 茶 碱 ）必 要 时 口 服 小 剂 量 糖 皮 质 激 素 治 疗治 疗 时 间 不 小 于 8周 鼻 后 滴 流 综 合 征 -定 义 和 表 现定 义 ： 多 因 鼻 部 疾 病 引 起 分 泌 物 倒 流 鼻 后 和咽 喉 部 位 ， 直 接 或 间 接 刺 激 咳 嗽 感 受 器 ， 导致 以 咳 嗽 为 主 要 表 现 的 综 合 征症 状 ： 除 咳 嗽 、 咳 痰 外

14、 ， 有 清 喉 、 鼻 痒 、 鼻塞 、 流 涕 、 打 喷 嚏 、 咽 部 异 物 感 等有 时 会 主 诉 声 音 嘶 哑 ， 讲 话 也 会 诱 发 咳 嗽通 常 发 病 前 有 上 呼 吸 道 疾 病 （ 感 冒 ） 史 鼻 后 滴 流 综 合 征 -诊 断 标 准 发 作 性 或 持 续 性 咳 嗽 ， 以 白 天 咳 嗽 为 主 ，入 睡 后 较 少 咳 嗽 有 鼻 后 滴 流 和 （ 或 ） 咽 后 壁 黏 液 附 着 感 有 鼻 炎 、 鼻 窦 炎 鼻 息 肉 或 慢 性 咽 喉 炎等 病 史 ， 检 查 发 现 咽 后 壁 有 黏 液 附 着 、鹅 卵 石 样 改 变 经

15、针 对 性 治 疗 后 咳 嗽 缓 解 鼻 后 滴 流 综 合 征 PNDS涉 及 鼻 、 鼻 窦 、 咽 、 喉 多 种 基 础 疾 病 诊 断 主 要 根 据 病 史 和 相 关 检 查 综 合 判 断 诊 断 前 应 排 除 引 起 慢 性 咳 嗽 的 其 它 原 因 由 于 目 前 无 法 判 断 上 呼 吸 道 相 关 的 咳 嗽 是 否 由 鼻后 滴 流 直 接 刺 激 或 是 炎 症 直 接 刺 激 上 呼 吸 道 咳 嗽感 受 器 所 致 ， 2006年 美 国 咳 嗽 诊 治 指 南 建 议 用 上气 道 咳 嗽 综 合 征 （ UACS） 代 替 PNDS 鼻 后 滴 流

16、综 合 征 -治 疗 ： 依 据 导 致 PNDS的 基 础 疾 病 而 定 由 非 变 应 性 鼻 炎 ,普 通 感 冒 等 病 因 引 起 PNDS首 选第 一 代 抗 组 胺 剂 和 减 充 血 剂 变 应 性 鼻 炎 首 选 鼻 吸 入 糖 皮 质 激 素 和 抗 组 胺 药 各 种 抗 组 胺 药 对 变 应 性 鼻 炎 治 疗 均 有 效 果 首 选 无 镇 静 作 用 的 第 二 代 抗 组 胺 剂 变 应 性 鼻 炎 :改 善 环 境 、 避 免 变 应 原 刺 激 鼻 后 滴 流 综 合 征 -治 疗 抗 菌 药 物 是 治 疗 急 性 细 菌 性 鼻 窦 炎 的 主 要 药

17、 物 慢 性 鼻 窦 炎 ， 建 议 采 用 下 列 初 治 方 案 ： 应 用 对 革 兰 阳 性 菌 、 革 兰 阴 性 菌 和 厌 氧 菌 有 效 的 抗 菌药 物 3周 口 服 第 一 代 抗 组 胺 剂 和 减 充 血 剂 3周 ， 鼻 用 减 充 血 剂 1周 鼻 吸 入 糖 皮 质 激 素 3个 月 内 科 治 疗 效 果 不 佳 时 可 行 负 压 引 流 、 穿 刺 引 流 或 外 科手 术 嗜 酸 粒 细 胞 性 支 气 管 炎 -定 义 和 表 现 定 义 ： 一 种 以 气 道 嗜 酸 细 胞 浸 润 为 特 征 的 非 哮 喘性 支 气 管 炎 ， 是 慢 性 咳 嗽

18、 的 重 要 原 因 慢 性 刺 激 性 咳 嗽 ， 常 是 惟 一 的 临 床 症 状 部 分 患 者 对 油 烟 、 灰 尘 、 异 味 或 冷 空 气 比 较 敏 感 无 气 喘 、 呼 吸 困 难 等 症 状 ， 查 体 无 异 常 肺 通 气 功 能 及 峰 流 速 （ PEF） 变 异 率 正 常 无 气 道 高 反 应 性 （ AHR） 的 证 据 嗜 酸 粒 细 胞 性 支 气 管 炎 -诊 断诊 断 主 要 依 靠 诱 导 痰 细 胞 学 检 查诊 断 标 准 如 下 ： 慢 性 咳 嗽 ， 多 为 刺 激 性 干 咳 ， 或 伴 少 量 黏 痰 ； X线 胸 片 正 常 ；

19、 肺 通 气 功 能 正 常 ， AHI阴 性 ， PEF变 异 率 正 常 痰 细 胞 学 检 查 嗜 酸 细 胞 比 例 2.5%； 排 除 其 它 嗜 酸 细 胞 增 多 性 疾 病 口 服 或 吸 入 糖 皮 质 激 素 有 效 。 嗜 酸 粒 细 胞 性 支 气 管 炎 -治 疗EB对 糖 皮 质 激 素 治 疗 反 应 良 好 ， 治 疗 后咳 嗽 很 快 消 失 或 明 显 减 轻通 常 采 用 吸 入 糖 皮 质 激 素 ， 二 丙 酸 倍 氯米 松 （ 每 次 250-500ug） 或 等 剂 量 其 他 糖皮 质 激 素 ， 持 续 应 用 4周 以 上初 始 治 疗 可

20、联 合 应 用 泼 尼 松 口 服 ， 10-20 mg qd， 持 续 3-5天 GERC- 定 义因 胃 酸 和 其 它 胃 内 容 物 反 流 进 入 食 管 ，导 致 以 咳 嗽 为 突 出 表 现 的 临 床 综 合 征 。是 慢 性 咳 嗽 的 常 见 原 因典 型 反 流 症 状 表 现 ：胸 骨 后 烧 灼 感 、 反 酸 、 嗳 气 、 胸 闷 等临 床 上 可 无 反 流 症 状 ， 咳 嗽 是 其 惟 一 症 状咳 嗽 大 多 在 日 间 和 直 立 位进 食 酸 性 、 油 腻 食 物 容 易 诱 发 及 加 重 咳 嗽 GERC- 诊 断 标 准慢 性 咳 嗽 ， 以

21、 白 天 咳 嗽 为 主24h食 管 pH值 监 测 Dem eester积 分12.70,和 （ 或 ） SAP75%排 除 CVA、 EB、 PNDs等 疾 病抗 反 流 治 疗 后 咳 嗽 明 显 减 轻 或 消 失 GERC- 诊 断 标 准无 食 管 pH值 监 测 或 经 济 条 件 有 限 的 慢 性 咳 嗽 ， 具有 以 下 指 征 者 可 考 虑 进 行 诊 断 性 治 疗 ： 有 明 显 进 食 相 关 咳 嗽 ， 如 餐 后 咳 嗽 、 进 食 咳 嗽 伴 GER症 状 ， 反 酸 、 嗳 气 、 胸 骨 后 烧 灼 感 等 排 除 CVA、 EB、 变 应 性 鼻 炎

22、/鼻 窦 炎 等 疾 病 ， 或按 这 些 疾 病 治 疗 效 果 不 佳 。 抗 反 流 治 疗 后 咳 嗽 消 失 或 显 著 缓 解 ， 可 以 临 床 诊断 GERC。 GERC-治 疗 ：调 整 生 活 方 式 ： 减 肥 ， 少 食 多 餐 ， 避 免吸 烟 及 刺 激 性 食 物制 酸 药 ： 质 子 泵 抑 制 剂 或 H2受 体 拮 抗 剂促 胃 动 力 药 ： 胃 排 空 障 碍 者 可 用 多 潘 立酮 等如 有 胃 十 二 指 肠 基 础 疾 病 伴 有 幽 门 螺 杆菌 感 染 患 者 均 应 进 行 相 应 的 治 疗内 科 治 疗 时 间 要 求 3个 月 以 上

23、少 数 内 科 治 疗 失 败 的 严 重 反 流 患 者 ， 可考 虑 抗 反 流 手 术 治 疗 。 变 应 性 咳 嗽某 些 慢 性 咳 嗽 ， 具 有 一 些 特 应 性 因 素 ， 抗组 胺 药 物 及 糖 皮 质 激 素 治 疗 有 效 ， 但 不 能诊 断 哮 喘 、 变 应 性 鼻 炎 或 嗜 酸 粒 细 胞 性 支气 管 炎 ， 将 此 类 咳 嗽 定 义 变 应 性 咳 嗽其 与 变 应 性 咽 喉 炎 、 嗜 酸 粒 细 胞 性 支 气 管炎 、 感 冒 后 咳 嗽 的 关 系 及 异 同 有 待 进 一 步明 确油 烟 、 灰 尘 、 冷 空 气 、 讲 话 等 易 诱

24、 发 ， 有咽 喉 发 痒通 气 功 能 正 常 ， 诱 导 痰 细 胞 学 检 查 嗜 酸 细胞 比 例 不 高 变 应 性 咳 嗽 慢 性 咳 嗽 ， 肺 通 气 功 能 正 常 ,气 道 高 反 应 性 检 测阴 性 ， 具 有 下 列 指 征 之 一 ： 过 敏 物 质 接 触 史 变 应 原 皮 试 阳 性 血 清 总 IgE或 特 异 性 IgE增 高 咳 嗽 敏 感 性 增 高 排 除 CVA、 EB、 PNDS等 其 它 原 因 引 起 的 慢 性 咳 嗽 抗 组 胺 药 物 和 （ 或 ） 糖 皮 质 激 素 治 疗 有 效 。 治 疗 ： 对 抗 组 胺 药 物 治 疗 有

25、 一 定 疗 效 ， 必 要 时 加用 吸 入 或 短 期 （ 3-5天 ） 口 服 糖 皮 质 激 素 感 冒 后 咳 嗽当 感 冒 本 身 急 性 期 症 状 消 失 后 ， 咳 嗽 仍 然 迁延 不 愈 ， 临 床 上 称 之 为 感 冒 后 咳 嗽 。可 以 持 续 3 8周 时 间 ， 甚 至 更 长 时 间 ,但 常为 自 限 性 ， 通 常 能 自 行 缓 解X线 胸 片 检 查 无 异 常抗 菌 药 物 治 疗 无 效对 一 些 慢 性 迁 延 性 咳 嗽 可 以 短 期 应 用 中 枢 镇咳 药 、 抗 组 胺 H1受 体 拮 抗 剂 等 支 气 管 结 核主 要 症 状 为

26、 慢 性 咳 嗽 ， 有 时 是 惟 一 症 状可 伴 低 热 、 盗 汗 、 消 痩 等 结 核 中 毒 症 状X线 胸 片 无 明 显 异 常 ， 容 易 误 诊 及 漏 诊 ,有 时 可 发 现 主 支 气 管 壁 增 厚 、 狭 窄对 怀 疑 支 气 管 结 核 的 患 者 应 首 先 进 行 普通 痰 涂 片 找 抗 酸 杆 菌纤 支 镜 :确 诊 支 气 管 结 核 的 主 要 手 段 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 诱 发 的 咳 嗽 咳 嗽 是 服 用 ACEI类 降 压 药 物 常 见 副 反 应 发 生 率 约 在 10% 30%， 占 慢 性 咳 嗽 病 因

27、的 1% 3%。 停 用 ACEI后 咳 嗽 缓 解 可 以 确 诊 。 通 常 停 药 4周 后 咳 嗽 消 失 或 明 显 减 轻 。 血 管 紧 张 素 受 体 拮 抗 剂 ， 可 以 替 代 ACEI。 心 理 性 咳 嗽是 由 于 患 者 严 重 心 理 问 题 或 有 意 清 喉 引起 ， 又 称 为 习 惯 性 咳 嗽 、 心 因 性 咳 嗽小 儿 相 对 常 见 ， 儿 童 咳 嗽 病 因 中 占 3%10%典 型 表 现 为 日 间 咳 嗽 ， 专 注 于 某 一 事 物及 夜 间 休 息 时 咳 嗽 消 失 ， 常 伴 随 焦 虑 症状 。心 理 性 咳 嗽 的 诊 断 系

28、 排 他 性 诊 断 ， 只 有其 它 可 能 的 诊 断 排 除 后 才 能 考 虑 心 理 性咳 嗽 其 它 病 因慢 性 支 气 管 炎支 气 管 扩 张支 气 管 肺 癌肺 间 质 纤 维 化支 气 管 微 石 症左 心 功 能 不 全 等 无 效 针 对 性 治 疗通 气 功 能 +激 发 试 验 ， 诱 导 痰 检 查明 确诊 断选 择 性 检 查 有 效鼻 窦 片 鼻 咽 镜 食 管 pH值 气 管 镜PNDs GER针 对 性 治 疗可 疑 诊 断 CT SPT,IgEAC 其 它有 效CVA 其 它EB无 效明 显 病 变 停 用 ACEI是否X线 胸 片是 否 服 用 AC

29、EI无 明 显 病 变PNDs 慢 性 咳 嗽 病 因 诊 断 流 程 图 注 ：1.缩 写ACEI： 血 管 紧 张 素 转换 酶 抑 制 剂 ； 过 敏 原 皮 试， IgE:免 疫 球 蛋 白 E；CVA： 咳 嗽 变 异 型 哮 喘 ；PNDS： 鼻 后 滴 漏 综 合 征 (鼻 炎 /副 鼻 窦 炎 )； EB： 嗜酸 粒 细 胞 性 支 气 管 炎 ；GER： 胃 食 道 反 流 ； AC： 变 应 性 咳 嗽 。2.对 于 经 济 条 件 受 限 或普 通 基 层 医 院 的 病 人 ， 如有 典 型 病 史 和 咳 嗽 相 关 症状 ， 可 进 行 病 因 诊 断 性 治 疗

30、。 如 果 试 验 治 疗 无 效 ，则 应 及 时 到 有 条 件 的 医 院进 行 检 查 ， 以 免 延 误 病 情。 慢 性 咳 嗽 病 因 诊 断 流 程 图 具 体 步 骤 病 史 和 查 体 ， 通 过 病 史 询 问 缩 小 诊 断 范 围 ， X线 胸 片 检 查 ， 慢 性 咳 嗽 患 者 的 常 规 检 查 , 如 有 病 变 ,可 按 其 形 态 、 性 质 选 择 进 一 步 检 查 胸 片 无 明 显 病 变 者 ， 如 有 吸 烟 、 环 境 刺 激 或 服用 ACEI， 则 戒 烟 、 脱 离 刺 激 物 的 接 触 或 停 药 观察 4周 咳 嗽 仍 未 缓

31、解 或 无 上 述 诱 因 ， 则 进 下 一 步 诊 断程 序 慢 性 咳 嗽 病 因 诊 断 程 序慢 性 咳 嗽 的 病 因 诊 断 应 遵 循 以 下 原 则 ：重 视 病 史 ， 包 括 耳 鼻 咽 喉 和 消 化 系 统 疾病 史根 据 病 史 选 择 有 关 检 查 ， 由 简 单 到 复 杂先 检 查 常 见 病 ， 后 少 见 病诊 断 和 治 疗 两 者 应 同 步 或 顺 序 进 行 慢 性 咳 嗽 病 因 诊 断 程 序如 前 者 条 件 不 具 备 时 ， 根 据 临 床 特 征进 行 诊 断 性 治 疗 ，并 根 据 治 疗 反 应 确 定 咳 嗽 病 因 ，治 疗

32、 无 效 时 再 选 择 有 关 检 查 。 慢 性 咳 嗽 病 因 诊 断 流 程 图 具 体 步 骤 肺 通 气 功 能 +支 气 管 激 发 试 验 ， 诊 断 和 鉴 别 哮 喘 通 气 功 能 正 常 、 激 发 试 验 阴 性 ， 进 行 诱 导 痰 检 查 ，以 诊 断 EB。 存 在 鼻 后 滴 流 或 频 繁 清 喉 时 ， 可 先 按 PNDS治 疗 联 合 使 用 第 一 代 H 1受 体 阻 断 剂 和 鼻 减 充 血 剂 。 对 变 应 性 鼻 炎 可 加 用 鼻 腔 吸 入 糖 皮 质 激 素 。 治 疗 1 2周 症 状 无 改 善 者 ， 可 摄 鼻 窦 CT或

33、 鼻 咽 镜 慢 性 咳 嗽 病 因 诊 断 流 程 图 具 体 步 骤上 述 检 查 无 异 常 ， 或 患 者 伴 有 反 流 相 关 症状 ， 可 考 虑 进 行 24 h食 管 pH值 监 测无 条 件 进 行 pH值 监 测 , 高 度 怀 疑 者 可 进 行经 验 性 治 疗怀 疑 变 应 性 咳 嗽 者 ， 可 行 变 应 原 皮 试 、 血清 IgE和 咳 嗽 敏 感 性 检 测 慢 性 咳 嗽 病 因 诊 断 流 程 图 具 体 步 骤上 述 检 查 仍 未 确 诊 ， 或 试 验 治 疗 仍 继 续咳 嗽 者 ， 应 考 虑 ： 高 分 辨 率 CT 支 气 管 镜 和 心

34、 脏 检 查除 外 支 气 管 扩 张 症 、 支 气 管 结 核 及 左 心功 能 不 全 等 疾 病 慢 性 咳 嗽 病 因 诊 断 流 程 图 具 体 步 骤经 相 应 治 疗 后 咳 嗽 缓 解 ， 病 因 诊 断 方 能 确 立部 分 患 者 可 同 时 存 在 多 种 病 因如 果 患 者 治 疗 后 ， 咳 嗽 症 状 部 分 缓 解 ， 应 考虑 是 否 同 时 合 并 其 它 病 因 开 展 经 验 性 诊 断 和 治 疗-不 具 备 24h食 管 pH值 监 测 条 件 的 医 院 24h食 管 pH值 监 测 为 GERD诊 断 的 金 标 准 ， 但其 操 作 复 杂 、 耗 时 、 耗 费 ， 实 用 性 差 ， 许 多 医院 不 具 备 该 条 件 可 以 根 据 相 关 症 状 进 行 诊 断 性 治 疗- 明 显 的 进 食 相 关 的 咳 嗽- 反 酸 、 嗳 气 、 烧 心 等 症 状- 排 除 CVA、 EB、 变 应 性 鼻 炎 /鼻 窦 炎 等 疾 病