护理文书书写规范及要求(最新版)

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1、 临 床 护 理 文 书 ： 指 护 士 在 临 床 护 理 活动 过 程 中 形 成 的 全 部 文 字 、 符 号 、 图 表 等资 料 的 总 和 ， 是 护 士 在 观 察 、 评 估 、 判 断患 者 护 理 问 题 ， 以 及 解 决 患 者 问 题 而 执 行医 嘱 、 护 嘱 或 实 施 护 理 行 为 过 程 的 记 录 。一 概 念 护 理 文 书 包 括体温单医嘱单手术清点记录单护理记录单 1、 根 据 医 疗 事 故 处 理 条 例 规 定 ， 体 温 单 、 医嘱 单 、 护 理 记 录 单 等 属 于 需 要 提 供 患 者 复 印 或 复 制的 范 畴 ， 体 现

2、 护 理 工 作 核 心 制 度 （ 护 理 工 作 管 理规 范 ） ， 护 理 文 书 管 理 相 关 制 度 （ 临 床 护 理 文书 规 范 ） 和 临 床 护 理 技 术 规 范 的 具 体 实 施 ，是 重 要 的 法 定 资 料 。二 护 理 文 书 的 作 用 2、 是 评 价 临 床 医 疗 护 理 质 量 的 依 据 ， 评 价 病房 护 理 管 理 质 量 的 依 据 ， 评 价 护 士 专 业 能 力 的依 据 。3、 反 映 患 者 病 情 发 展 和 动 态 变 化 ， 反 映 患 者住 院 期 间 的 医 疗 护 理 过 程 护 理 文 书 的 作 用 4、 在

3、医 疗 护 理 团 队 内 部 各 成 员 之 间 传 达 、 传 递 患者 的 重 要 信 息 ， 是 医 疗 护 理 诊 断 ， 判 断 病 情 变 化 、制 定 医 疗 护 理 方 案 的 重 要 依 据 。 护 理 文 书 的 作 用 5、 反 映 护 士 的 依 法 执 业 行 为 ， 护 士 及 相 关 人员 在 某 个 时 间 地 点 上 为 患 者 提 供 的 护 理 技 术 、服 务 和 实 行 某 种 患 者 安 全 管 理 的 护 理 行 为 。 护 理 文 书 的 作 用 三 基 本 要 求 5、 由 合 法 执 业 护 士 书 写 ， 书 写 完 毕 应 签 署 全

4、名6、 实 习 护 士 、 进 修 护 士 、 试 用 期 护 士 、 未 取 得 护 士资 格 证 书 或 未 经 注 册 护 士 书 写 的 护 理 记 录 ， 应 由 本医 疗 机 构 具 有 合 法 执 业 资 格 的 护 士 审 阅 并 签 名 （ 带教 老 师 /实 习 护 士 ） ， 需 修 改 时 用 红 色 笔 修 改 并 签 名及 时 间 。 书 写 权 限 要 求 1、 护 理 文 书 一 律 使 用 阿 拉 伯 数 字 书 写 日 期和 时 间 ， 日 期 用 年 月 日 ， 时 间 采 用 24小时 制 ， 具 体 到 分 钟 。 2、 书 写 应 当 使 用 中 文

5、 、 医 学 术 语 和 通 用 的外 文 缩 写 ， 文 字 工 整 ， 字 迹 清 晰 ， 表 述 准 确 ，语 句 通 顺 ， 标 点 正 确 。书 写 文 字 要 求 3、文书中使用的计量单位一律使用中华人 民共和国法定的计量单位： 米m 、厘米cm 、毫米mm、 微米um、 升L、 毫升ml 、千克kg 、克g、 毫克 mg 、微克ug 、毫米汞柱mmHg 4、 书 写 过 程 中 出 现 错 字 时 ， 用 双 横 线 划 在 错 字上 ， 保 留 原 记 录 清 楚 、 可 辨 ， 在 划 线 的 错 字 上 方修 改 ， 并 注 明 时 间 ， 签 名 。 不 得 采 用 刮

6、、 粘 、 涂等 方 法 掩 盖 或 去 除 原 来 的 字 迹 （ 注 ： 上 级 护 理 人员 有 审 查 、 修 改 下 级 护 理 人 员 书 写 的 记 录 的 责 任 ，修 改 时 用 红 色 水 笔 修 改 并 签 名 及 时 间 ） 。修 改 要 求 确 保 医 疗 病 程 记 录 与 护 理 记 录 的 一 致 性 。 因 抢 救 危 重 患 者 而 未 及 时 书 写 的 记 录 ， 相 关 人 员应 当 在 抢 救 后 6小 时 及 时 据 实 补 记 。 护 理 文 书 使 用 蓝 黑 墨 水 笔 书 写 ， 电 子 病 历 应 当 按照 规 定 的 内 容 录 入 并

7、 及 时 打 印 、 手 写 签 名 。其 他 存 在 问 题客观真实准确及时规范完整性？真实性？准确性？及时性？ 体 温 单医 嘱 单护 理 评 估 单护 理 记 录 单 眉 栏一 般 项 目 栏生 命 体 征绘 制 栏特 殊 项 目栏 体 温 单 填 写一 、 楣 栏 、 一 般 项 目 栏 、 特 殊 项 目 栏 均 使用 蓝 色 、 蓝 黑 色 或 黑 色 水 笔 书 写 ； 数 字 除 特殊 说 明 外 ， 均 使 用 阿 拉 伯 数 字 表 述 ， 不 书 写计 量 单 位 。 二、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。 一般项目栏日

8、期手术天数住院天数 日 期 住 院 第 一 日 填 写 格 式 为 -年 -月 -日 （ 例 如 ： 2007-05-01) 其 余 6天 ， 只 填 写 日 期 填 写 -日 遇 到 新 的 月 份 和 新 加 页 填 写 月 -日 （ 03-26） 遇 到 新 的 年 度 ， 写 年 -月 -日 手 术 天 数 手 术 病 人 当 日 用 红 笔 在 40 -42 相 应 时间 栏 内 填 写 手 术 （ 不 写 时 间 ） ， 手 术 次日 开 始 记 数 ， 连 续 填 写 7日 。 如 在 14日内 患 者 行 第 二 次 手 术 ， 则 将 第 1次 手 术天 数 作 为 分 母

9、， 第 二 次 手 术 天 数 作 为 分子 填 写 ， 直 到 二 次 手 术 的 第 十 四 天 止 。 四 、 生 命 体征 绘 制 栏 ：包 括 体 温 、脉 搏 、 呼 吸记 录 区 。 体 温 单 填 写 说 明 （ 1） 40 42 之 间 的 记 录 ： 红 色 笔 在 40 42 之 间 纵 向 填 写 ： 入 院 、 转 入 、 手 术 、 分 娩 、 出 院 、 死 亡 ， 精 确 到 分钟 。 转 入 时 间 由 转 入 科 室 填 写 。体 温 （2）体温符号：口温以蓝“”表示，腋温以蓝“”表示，肛温以蓝“”。 （3）每小格为0.2，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温

10、单3542之间，相邻温度用蓝线相连。体 温 （ 4） 体 温 不 升 时 ， 可 将 “ 不 升 ” 二 字 写 在 35 以 下 。（5）物理降温30分钟测量的体温以 “” 表示，划在物理降温前温度的同一纵 格内，以红虚线与降温前温度相连。 新入、手术病人每日4次测量体温，连续三天，正常改为1 日2 次；危/重病人、手术后病人每日至少测量6/4次,连续3天，根据病情变化随时测量低中热病人每日至少测量4次体温,正常后连续测量3天。高热病人（39 C 以上）每日至少测量6次体温,正常后连续测量3天。一般病人常规每日测量2次体温。 7岁以下的患儿在一般情况下可只记录体温。体 温 测 量 的 频 次

11、 患者外出或请假后的表示方法：如病人外出，超过24小时未归，每日在体温单相应的时间段注“外出”，直至返院。返院时，要测当时的体温、脉搏、呼吸。并画在体温单最近的时间段内。外出前与返院后测得的体温、脉搏、呼吸不连线。 （1）脉搏符号：以红点“”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“”表示。（2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“”。脉 搏 （ 3） 脉 搏 短 绌 患 者 应 同 时 测 量 心 率 和 脉 率 ， 二 者 之 间 用 红 直 线 填 满 。（ 4）起博心率用“H”表示。脉 搏 呼 吸（1）呼吸用蓝笔以阿拉伯数字在体温单呼吸栏内的规定地

12、方交错填写，第一次记录在上方。使用呼吸机患者的呼吸以R表示，在体温单相应呼吸栏内30次横线下顶格用蓝笔画R。 （ 2） 人 工 辅 助 呼 吸 的 患 者 用 蓝 笔 在 35 以下 相 应 时 间 格 内 写 上 “ 辅 助 呼 吸 ” 或 “ 停 辅助 呼 吸 ” 。 呼 吸 血 压（ 1） 单 位 : 毫 米 汞 柱 （ mmHg） 。（ 2） 记 录 方 式 ： 收 缩 压 /舒 张 压 。（ 3） 记 录 频 次 ： 新 入 院 患 者 及 时 测 量 血 压 并 记 录 ， 常 规 每 周 测 量 并记 录 一 次 。 余 根 据 患 者 病 情 及 医 嘱 测 量 并 记 录 ，

13、 如 为 下 肢 血 压需 标 注 。 栏 目 内 每 日 可 记 录 两 次 ， 若 测 量 两 次 以 上 可 记 录 在空 格 栏 或 护 理 记 录 单 入 量（ 1） 单 位 ： 毫 升 （ ml） 。（ 2） 记 录 频 次 ： 将 24小 时 总 入 量 记 录 在 相 应 日 期栏 内 ,每 隔 24小 时 填 写 1次 。 不 足 24小 时 按 实 际 时间 记 录 ： 量 /时 间 （ 小 时 数 ） ， 如 1500/13。 出 量 （ 尿 量 ） （ 1） 单 位 ： 毫 升 （ ml） 或 次 /日 。（ 2） 包 括 尿 量 、 呕 吐 量 、 大 便 、 各 种

14、 引 流 液 等 等 （ 3） 记 录 方 法 ： 将 24小 时 小 便 次 数 或 总 量 记 录 前 一 日 期 栏 内 。 不 足 24小 时 按 实 际 时 间 记 录 ： 量 /小 时 数 。（ 4） 患 者 凌 晨 入 院 即 需 要 统 计 尿 量 的 ， 将 至 晨 7时 的 尿量 以 分 子 形 式 记 录 在 入 院 当 日 的 相 应 格 子 内 ， 后 24小 时以 分 母 形 式 记 录 。 例 如 入 院 至 晨 7时 的 尿 是 500毫 升 ， 后24小 时 的 是 3000毫 升 ， 在 入 量 栏 内 记 录 为 500/3000。 （ 5） “ ”表 示

15、 小 便 失 禁 ， 导 尿 以 “ C”表 示 ，长 期 留 置 尿 管 尿 量 记 录 ： 量 / C+ /时 间 （ 小 时数 ） ， 如 ： 3000/ C+/20； 如 满 24小 时 则 不 需 写时 间 ， 如 ： 3000/ C+。 大 便（ 1） 单 位 ： 克 （ g） 或 次 /日 。（ 2） 记 录 频 次 ： 将 24小 时 大 便 次 数 或 总 量 记 录在 相 应 日 期 栏 内 ,每 隔 24小 时 填 写 1次 。 （3）其他情况：灌肠后大便以“E”表示，N/E，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；1 2/E表示自行排便1次，灌肠后又排便2

16、次；1/2E表示2次灌肠后解一次 /E”表示灌肠后大便多次“ ”表示大便失禁“”表示人工肛门 体 重（ 1） 单 位 ： 千 克 （ kg） 。（ 2） 记 录 频 次 ： 新 入 院 患 者 当 日 应 当 测 量 体 重 并 记录 ， 以 后 每 周 一 次 或 根 据 患 者 病 情 及 医 嘱 测 量 并 记录 。（ 3） 特 殊 情 况 ：入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车 ”及“卧床”表示。 空 格 栏可 填 写 需 要 增 加 的 观 察 内 容 和 项 目 ， 如记 录 管 路 情 况 、 腹 围 。 长期临时医嘱单 长 期 医 嘱 单 护 士 只 签 名 ， 不

17、 写 执 行 时 间 。 长 期 医 嘱 执 行 单 不 归 入 病 历 ， 但 需 要 规 范签 名 （ 科 室 自 行 保 管 半 年 ， 以 备 查 ） Prn吸 痰 、 Prn吸 氧 等 -护 理 记 录 要 有 体 现 u长 期 医 嘱 的 内 容 及 起 始 、停 止 时 间 由 医 师 书 写 在 长期 医 嘱 单 上 。u医 师 开 出 分 娩 、 手 术 、 转科 等 医 嘱 后 ， 以 前 所 有 的医 嘱 自 动 停 止 。长 期 医 嘱 单 临 时 医 嘱 单 要 求 立 即 执 行 的 “ ST” 医 嘱 ， 需 在 15分 钟内 执 行 。 临 时 备 用 的 “

18、SOS” 医 嘱 ， 仅 在 12小 时 内有 效 。 若 在 12小 时 内 未 使 用 ， 则 由 护 士 用红 墨 水 笔 在 执 行 时 间 栏 内 写 明 “ 未 执 行 ” ，并 在 签 名 栏 内 签 名 。 输 血 及 血 液 制 品 需 两 人 核 对 后 方 可 执 行 ，两 名 核 对 者 均 在 签 名 栏 内 签 名 。各 种 药 物 过 敏 试 验 ， 其 结 果 记 录 在 该 医嘱 的 末 端 ， 用 圆 括 弧 内 加 标 示 符 号 表 示 ，其 执 行 时 间 栏 内 签 做 皮 试 的 时 间 。 阳 性 结果 “ （ +） ” ； 阴 性 结 果 “

19、（ ） ” 。 护 理 记 录 系 指 护 士 根 据 医 嘱 和 病 情 对 患 者 住 院期 间 护 理 过 程 的 客 观 记 录 眉栏填写： 科室、病人姓名、性别、年龄、床号、住院号、诊断、入院日期 护 理 记 录 单项目栏：（一）意识 ：清醒、嗜睡、昏睡、昏迷 、意识模糊、谵妄状态等等。 脉搏体温Spo2血压呼吸直接录 护 理 记 录 单（七）吸氧 单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。 （八）出入量 1.入量 入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。 2

20、.出量 出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，必要时，写明颜色、性状。 总 结 出 入 量除 记 录 量 ， 还 需 将 其 颜 色 性 质 记 录 在 病 情 栏 内在 小 结 和 总 结 处 红 线 标 识书 写 在 体 温 单 前 一 日 的 出 入 量 空 格 内及 时 报 告 医 生 （九）皮肤：完 好 、 受 损 （ 皮 疹 、 压 疮 、 皮 下出 血等）。（十）管路护理 根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。护 理 记 录 单 十 一 、 病 情 观 察 记 录 的 内 容 患 者 意 识 病 情 变 化 仪 器 的 设 定 参 数 或 模 式 管 道 及 引

21、流 的 性 质 疾 病 观 察 的 要 点 护 理 措 施 特 殊 用 药 ： 记 录 用 药 名 称 、 剂 量 、 速 度 、时 间 及 途 径 。 抢 救 记 录 首 次 护 理 记 录 内 容 （ 模 式 ）入院时间、方式、原因初步诊断主诉症状生命体征护理级别过敏史身体健康评估护理相关阳性体征及表现护理措施 住 院 护 理 记 录 （ 模 式 ）病情变化主诉症状手术患者术前、术后情况与护理相关的特殊阳性化验及特殊用药护理措施及效果 病 情 记 录 要 点 ： 运 用 思 路描 述 护 理 记 录 单P-problem(问题)I-intervention(介入、干预、调停)O-outco

22、me(效果) 其 他转科护理记录生命体征、目前治疗、病人现阶段存在的护理问题、采取的护理措施、皮肤情况、管路情况出院护理记录出院时间、护理指导、健康宣教 儿 科 患 儿 护 理 记 录 单 注 意 事 项儿科患儿体重以kg为单位，新生儿以g为单位年龄：新生儿精确到小时，婴儿精确到天，一岁以上小儿精确到月；7岁以上入院时测量生命体征，包括血压，其余时间遵医嘱执行；7岁以下患儿一般情况只需监测体温。 护 理 记 录 书 写 常 见 问 题 影 响 记 录 真 实 性 的 问 题 编 造 数 据 、 涂 改 内 容 或 提 前 记 录 影 响 记 录 准 确 性 的 问 题 ; 出 入 量 记 录

23、及 计 算 有 误 书 写 笔 误 医 生 护 士 记 录 不 统 一 护 理 记 录 书 写 常 见 问 题书写水平的问题关键点反应不详细、不及时或无记录不使用医学用语、自造用语文字描述不准确记录流水帐记录内容与医嘱不一致记录内容超出范围 护 理 记 录 书 写 常 见 问 题错字、别字、漏字字迹潦草、无法辨认和涂改不规范编写：继观等替别人签名资料不完整记录不及时 ，未在规定时间内完成 （抢救病人） 原 则 ： 患 者 病 情 变 化 、 特 殊 检 查 、治 疗 、 用 药 、 护 理 时 应 随 时 记录 ！ ！ ！注意 概 念意识障碍：1.嗜睡 意识障碍的早期表现，患者经常入睡，能被唤

24、醒，醒来后意识基本正常，或有轻度定向障碍及反应迟钝。2.意识模糊 患者的时间、空间及人物定向明显障碍，思维不连贯，常答非所问，错觉可为突出表现，幻觉少见。3.昏睡 患者处于较深睡眠，不能对答，对伤害性刺激如针刺、压眶等会躲避或被唤醒，但旋即又熟睡。4.谵妄 神志恍惚，注意力不能集中5.昏迷 意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。（1）浅昏迷 随意活动消失，对疼痛刺激有反应，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变，可伴谵妄或躁动。 （2）深昏迷 随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松驰。 体 位 主 动 体 位 病 人 病 情 允 许 ， 主 动 采 取 的 卧 位 被 动 体 位 病 人 自 身 没 有 能 力 变 换 体 位 ， 躺 在被 安 置 的 卧 位 被 迫 体 位 病 人 因 为 疾 病 的 需 要 被 迫 保 持 一 种 姿势 伤 、 创 口 切 口