胸膜疾病课件.ppt

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1、胸 膜 疾 病成 都 医 学 院 附 属 医 院 呼 吸 内 科 第 一 节 胸 腔 积 液第 二 节 气 胸 第 一 节 胸 腔 积 液Pleural Effusion 胸 水 的 循 环 机 制正 常 人 的 胸 膜 腔 内 含 有 少量 液 体 (10 15ml)起 着 润滑 作 用胸 水 的 滤 出 和 吸 收 处 于 动态 平 衡任 何 原 因 使 胸 水 的 产 生 超过 吸 收 则 导 致 胸 腔 积 液(Pleural Effusion) Pleural space 胸 水 的 循 环 机 制 -正 常 情 况 下l 胸 腔 内 的 液 体 主 要 是 来 自 壁 层 毛 细

2、血 管的 滤 过 l 胸 水 的 排 出 主 要 是 依 靠 壁 层 胸 膜 淋 巴 管的 重 吸 收 l 正 常 情 况 下 ， 脏 层 胸 膜 对 胸 水 循 环 的 作用 较 小 胸 水 形 成 的 压 力 梯 度 壁 层 胸 膜 胸 膜 腔 脏 层 胸 膜35静 水 压 30 胸 腔 内 负 压 5 静 水 压 24胶 体 渗 透 压 34 胶 体 渗 透 压 5 胶 体 渗 透 压 3429 292935-29=6 29-29=0 l 胸 膜 毛 细 血 管 内 静 水 压 增 高 l 胸 膜 毛 细 血 管 通 透 性 增 加 l 胸 膜 毛 细 血 管 内 胶 体 渗 透 压 降

3、 低 l 壁 层 胸 膜 淋 巴 引 流 障 碍 l 损 伤病 因 和 发 生 机 制 病 因 和 发 病 机 制l 致 病 菌 为 ： 结 核 分 枝 杆 菌l 多 见 于 青 壮 年l 常 为 单 侧 l 胸 痛 ： 与 呼 吸 相 关 l 呼 吸 困 难 ： 最 常 见 症 状 l 咳 嗽 l 发 热症 状临 床 表 现 临 床 表 现l 气 管 偏 向 健 侧 l 患 侧 胸 廓 饱 满 l 语 颤 减 弱 或 消 失 l 积 液 区 叩 诊 为 浊 音 或 实 音 l 积 液 区 呼 吸 音 和 语 音 传 导 减 弱 或 消 失 l 胸 膜 摩 擦 感 和 胸 膜 摩 擦 音 （

4、胸 水 少 时 ）体 征 辅 助 检 查 （ 一 ）l 漏 出 液 透 明 清 亮 ， 静 置 不 凝 ， 比 重 1.0161.018；l 渗 出 液 可 呈 多 种 颜 色 ， 以 草 黄 色 多 见 ， 易 有 凝 块 ， 比 重 1.018l 血 性 胸 水 呈 洗 肉 水 样 或 静 脉 血 样 ， 多 见 于 肿 瘤 ， 结 核 和 肺栓 塞l 乳 状 胸 水 多 为 乳 糜 胸l 巧 克 力 色 胸 水 考 虑 阿 米 巴 肝 脓 肿 破 溃 入 胸 腔 的 可 能 l 黑 色 胸 水 可 能 为 曲 霉 感 染l 黄 绿 色 胸 水 见 于 风 湿 性 关 节 炎胸 水 外 观

5、 l 漏 出 液 的 细 胞 数 常 100 106/L， 以 淋 巴 细 胞 与 间 皮 细 胞 为主l 渗 出 液 的 细 胞 数 常 500 106/Ll 脓 胸 时 白 细 胞 10000 106/Ll 中 性 粒 细 胞 增 生 时 提 示 为 急 性 炎 症l 淋 巴 细 胞 为 主 则 多 为 结 核 性 或 肿 瘤 性l 寄 生 虫 感 染 或 结 缔 组 织 病 时 嗜 酸 性 粒 细 胞 常 增 多l 恶 性 胸 水 中 约 有 40%90%可 查 到 恶 性 肿 瘤 细 胞l SLE并 发 胸 腔 积 液 时 ， 可 找 到 狼 疮 细 胞辅 助 检 查 （ 一 ）胸 水

6、 细 胞 l 正 常 胸 水 pH接 近 7.6lpH降 低 可 见 于 多 种 原 因 的 胸 腔 积 液 ： 如 脓胸 、 食 管 破 裂 、 类 风 湿 性 关 节 炎 、 结 核 、恶 性 积 液lpH对 感 染 的 鉴 别 诊 断 价 值 优 于 葡 萄 糖辅 助 检 查 （ 一 ）胸 水 pH 胸 水 查 找 细 菌 及 培 养 ， 有 助 于 病 原 诊 断l 结 核 性 胸 膜 炎 胸 水 治 疗 后 作 结 核 菌 培 养 ，阳 性 率 仅 20%l 巧 克 力 色 胸 水 应 镜 检 阿 米 巴 滋 养 体辅 助 检 查 （ 一 ）胸 水 查 病 原 体 l 渗 出 液 蛋

7、 白 含 量 较 高 30g/L， 胸 水 /血 清比 值 大 于 0.5l 漏 出 液 蛋 白 含 量 较 低 30g/L， 胸 水 /血 清比 值 小 于 0.5辅 助 检 查 （ 一 ）胸 水 蛋 白 含 量 辅 助 检 查 （ 一 ）l 测 定 胸 水 葡 萄 糖 含 量 ， 有 助 于 鉴 别 胸 腔 积液 的 病 因l 漏 出 液 的 葡 萄 糖 含 量 同 血 液 含 量 ， 渗 出 液低 于 血 液 含 量l 脓 胸 、 类 风 湿 关 节 炎 、 SLE、 结 核 和 恶 性 胸腔 积 液 中 含 量 可 3.3mmol/L胸 水 葡 萄 糖 含 量 辅 助 检 查 （ 一

8、）l LDH： 渗 出 液 中 LDH含 量 增 高 200U/L， 且 胸 水 /血 清 0.6 ， LDH 500U/L常 提 示 为 恶 性 肿 瘤 或 胸 水 已 并 发 细 菌 感 染l ADA： 结 核 性 胸 膜 炎 ADA 45U/L， 但 HIV感 染 合 并 结 核 性 胸 膜 炎 者 ， ADA不 升 高胸 水 酶 含 量 l CEA： 在 恶 性 胸 水 早 期 即 可 升 高 ， 且 比 血 清 更 显著 。 若 胸 水 CEA增 高 或 胸 水 /血 清 CEA 1， 常 提 示为 恶 性 胸 水胸 水 肿 瘤 标 记 物辅 助 检 查 （ 一 ） l 游 离 性

9、胸 腔 积 液l 极 小 量 时 胸 部 X线 仅 见 肋 膈 角 钝l 积 液 量 增 多 时 显 示 向 外 、 向 上 的 弧 形 上 缘 的 积 液 影l 大 量 积 液 时 患 侧 胸 部 有 致 密 影 ， 气 管 和 纵 隔 推 向 健 侧l 包 裹 性 胸 腔 积 液l 不 随 体 位 改 变 而 变 动 ， 边 缘 光 滑 饱 满 ， 多 局 限 于 叶 间或 肺 与 膈 之 间胸 部 X线 检 查辅 助 检 查 （ 二 ） 少 量 胸 腔 积 液 中量胸腔积液 大量胸腔积液 包裹性胸腔积液 可 显 示 少 量 胸 水 、 肺 内 病 变 、 胸 膜 间皮 瘤 、 胸 内 转

10、 移 性 肿 瘤 、 纵 膈 和 气 管 旁淋 巴 结 等 病 变 ， 有 助 于 病 因 诊 断辅 助 检 查 （ 二 ）CT检 查 l 经 皮 闭 式 胸 膜 活 检 对 胸 腔 积 液 的 病 因 诊 断有 重 要 意 义 ， 可 发 现 肿 瘤 、 结 核 和 其 他 胸膜 病 变l 拟 诊 结 核 病 时 ， 活 检 标 本 除 作 病 理 检 查 外 ，还 应 作 结 核 分 枝 杆 菌 培 养辅 助 检 查 （ 三 ）胸 膜 活 检 超 声 检 查 l 超 声 探 测 胸 腔 积 液 的 灵敏 度 高 ， 定 位 准 确 临 床用 于 估 计 胸 腔 积 液 的 深度 和 积 液

11、 量 ， 协 助 胸 腔穿 刺 定 位l B超 引 导 下 胸 腔 穿 刺 用 于包 裹 性 和 少 量 胸 腔 积 液辅 助 检 查 （ 四 ） 胸 腔 镜 或 开 胸 活 检 l 对 上 述 检 查 不 能 确 诊 者 ， 必 要 时 可 经 胸 腔 镜或 剖 胸 直 视 下 活 检 辅 助 检 查 （ 五 ） 诊 断 确 定 有 无 胸 腔 积 液渗 漏 鉴 别寻 找 胸 腔 积 液 的 病 因根 据 发 病 年 龄 、 病 史 、 临 床 表 现 、实 验 室 检 查 ， 一 般 不 难 做 出 诊 断、 l 漏 出 液 的 常 见 病 因l充 血 性 心 力 衰 竭 ： 多 为 双

12、侧 胸 腔 积 液 、 积 液 量右 侧 多 于 左 侧 ， 强 烈 利 尿 可 引 起 假 性 渗 出 液l肝 硬 化 ： 多 伴 腹 水l肾 病 综 合 征 ： 多 为 双 侧 胸 腔 积 液 ， 可 表 现 为 肺底 积 液l低 蛋 白 血 症 ： 多 伴 全 身 水 肿鉴 别 诊 断 结 核 性 胸 膜 炎l 在 我 国 ， 是 胸 腔 积 液 最 常 见 病 因 l 多 见 于 青 壮 年 l 可 伴 有 结 核 中 毒 症 状 、 PPD皮 试 强 阳 性 l 胸 膜 易 粘 连 ， 胸 水 易 形 成 包 裹 趋 势 l 胸 水 检 查 ： 渗 出 液 、 淋 巴 细 胞 为 主

13、 、 ADA 45U/L， 胸 水 培 养 率 低 l 抗 结 核 治 疗 有 效鉴 别 诊 断 恶 性 胸 水l 多 见 于 中 老 年 l 病 程 短 ， 胸 痛 明 显 ， 常 伴 有 血 痰 、 消 瘦 l 体 征 上 可 能 有 其 他 远 处 转 移 征 象l 胸 水 多 为 血 性 ， 量 大 增 长 迅 速 ， 不 易 形 成 包 裹 l 胸 水 LDH 500U/L， CEA 20ug/L， ADA不 高 l 胸 部 影 像 学 和 纤 支 镜 检 查 可 能 发 现 原 发 肿 瘤 病 灶 l 胸 水 脱 落 细 胞 学 或 胸 膜 活 检 可 能 提 供 病 理 依 据

14、l 抗 结 核 治 疗 无 效鉴 别 诊 断 类 肺 炎 性 胸 腔 积 液l 多 有 发 热 、 咳 嗽 、 咳 痰 和 胸 痛 l 血 象 :中 性 粒 细 胞 计 数 或 比 例 升 高 l 影 像 学 表 现 为 肺 部 渗 出 性 病 灶 ,胸 水 量 一 般 不 多 l 胸 水 :细 胞 以 中 性 粒 细 胞 为 主 ,糖 和 PH值 明 显 降 低 ,涂 片 或 培 养 可 发 现 细 菌 l 脓 胸 :积 液 为 脓 性 ,极 易 形 成 包 裹 l 慢 性 脓 胸 :表 现 为 慢 性 消 耗 、 杵 状 指 和 胸 廓 塌 陷鉴 别 诊 断 治 疗 l 胸 腔 积 液 为

15、 胸 部 或 全 身 疾 病 的 一 部 分 ， 病因 治 疗 尤 为 重 要 ， 漏 出 液 常 在 纠 正 病 因 后吸 收 结 核 性 胸 膜 炎 的 治 疗l 一 般 治 疗 ： 包 括 休 息 、 营 养 支 持 和 对 症 治 疗l 抽 液 治 疗 ： 由 于 结 核 性 胸 膜 炎 的 胸 水 蛋 白 含量 高 ， 容 易 引 起 胸 膜 粘 连 ， 原 则 上 应 尽 快 抽尽 胸 腔 积 液 ， 抽 液 还 可 缓 解 压 迫 症 状 ， 改 善呼 吸 ， 有 助 于 使 被 压 迫 的 肺 迅 速 复 张 ， 大 量胸 水 者 每 周 抽 液 2 3次 ， 直 至 胸 水

16、完 全 消 失治 疗 胸 腔 穿 刺 注 意 事 项l 首 次 抽 液 不 超 过 600ml l 以 后 抽 液 量 不 超 过 1000ml/次 l 过 多 或 过 快 抽 液 可 能 诱 发 肺 水 肿 l 肺 水 肿 处 理 ： 吸 氧 、 糖 皮 质 激 素 、 利 尿 剂 l 胸 膜 反 应 处 理 ： 停 止 抽 液 、 平 卧 、 肾 上 腺 素 皮下 注 射 l 抗 结 核 治 疗 与 活 动 性 肺 结 核 相 同l 糖 皮 质 激 素 疗 效 不 肯 定 ， 在 全 身 中 毒 症 状 严 重 ， 大 量 胸 水者 ， 在 抗 结 核 药 物 治 疗 的 同 时 ， 可

17、尝 试 加 用 强 的松 30mg/d， 一 般 疗 程 约 4 6周治 疗 结 核 性 胸 膜 炎 的 治 疗 类 肺 炎 性 胸 腔 积 液 和 脓 胸 的 治 疗l 类 肺 炎 性 胸 腔 积 液 积 液 量 少 者 抗 生 素 治 疗 积 液 量 多 者 应 胸 腔 穿 刺 抽 液 胸 水 pH7.2时 应 肋 间 插 管 闭 式 引 流l 脓 胸 控 制 感 染 引 流 胸 腔 积 液 营 养 支 持治 疗 恶 性 胸 腔 积 液 l 原 发 病 的 治 疗 ： 全 身 化 疗 +局 部 放 射 治 疗l 胸 腔 积 液 的 治 疗 ： 引 流 +化 学 性 胸 膜 固 定 术治 疗

18、 返 回 目 录 第 二 节 气 胸Pneumothorax 概 述 胸 膜 腔 为 脏 层 胸 膜 与 壁 层 胸 膜 之 间 的 密 闭腔 隙 。 在 正 常 情 况 下 ， 因 受 肺 脏 向 心 性 弹 性 回 缩力 的 作 用 ， 胸 膜 腔 内 呈 现 负 压 ， 约 为 -0.29-0.49kpa(-3-5cmH20)。 任 何 原 因 使 空 气 进 入胸 膜 腔 ， 形 成 胸 膜 腔 内 积 气 ， 均 称 为 气 胸 脏 层 胸 膜 破 裂 ： 原 发 性 自 发 性 气 胸 继 发 性 自 发 性 气 胸 胸 壁 破 裂 ： 创 伤 性 气 胸 人 工 气 胸胸 腔 内

19、 产 气 微 生 物病 因 分 类 临 床 类 型闭 合 性 （ 单 纯 性 ）气 胸 交 通 性 （ 开 放 性 ）气 胸 张 力 性 （ 高 压 性 ）气 胸裂 口 特 点 自 行 闭 合 开 放 单 向 活 瓣胸 内 压 大 气 压 大 气 压 显 著 大 气 压抽 气 后 胸 内 压 负 压 大 气 压 显 著 大 气 压纵 隔 移 位 无 常 无 有 肺 受 压 轻 轻 重循 环 受 影 响 无 无 有 临 床 表 现 临 床 表 现 临 床 表 现 辅 助 检 查 右 肺压 缩 ， 肺 边缘 呈 外 突 弧形 的 细 线 条形 阴 影 （ 气胸 线 ） 。 线外 透 亮 度 增加

20、， 无 肺 纹理 ， 线 内 为 压 缩 的 肺 组织 。 诊 断 1.肺 大 疱 位 于 肺 周 边 部 位 的 肺 大 疱 在 X线 下 呈 圆 形 或 卵 圆形 透 亮 区 ， 有 时 与 局 限 性 气 胸 相 混 淆 ， 尤 其 是 巨 型 肺 大 疱常 误 诊 为 气 胸2.支 气 管 哮 喘 和 阻 塞 性 肺 气 肿 有 气 急 和 胸 闷 ， 体 征 亦 与 自发 性 气 胸 相 似 ， 但 肺 气 肿 呼 吸 困 难 为 长 期 缓 慢 加 重 ， 支 气管 哮 喘 病 人 有 多 年 哮 喘 反 复 发 作 史 ， X胸 片 检 查 可 能 漏 诊 ，应 做 肺 CT检

21、查3.急 性 心 肌 梗 死 病 人 亦 有 急 起 胸 痛 、 胸 闷 ， 甚 至 呼 吸 困难 、 休 克 等 临 床 表 现 ， 与 气 胸 相 似 ， 心 电 图 、 心 肌 酶 学 和 X线 检 查 有 助 于 鉴 别4.肺 梗 死 其 剧 烈 胸 痛 、 呼 吸 困 难 及 发 绀 等 酷 似 自 发 性 气胸 。 体 检 、 肺 增 强 CT、 肺 通 气 /灌 注 扫 描 及 心 脏 超 声 检 查鉴 别 诊 断 治 疗 保 守 治 疗 症 状 轻 、 气 胸 量 少（ 肺 压 缩 小 于 20%）的 闭 合 性 气 胸 。 排 气 疗 法 症 状 重 、 气 胸 量 大（ 肺

22、 压 缩 大 于 20%）的 闭 合 性 气 胸 ； 交通 性 、 张 力 性 气 胸 。 治 疗保 守 治 疗密 切 监 察 病 情 （ 尤 其 是 发 病 24 48小时 ） 。 吸 氧 可 加 快 胸 腔 内 气 体 的 吸 收 。 肺 部 基 础 疾 病 的 治 疗 排 气 疗 法 ： 胸 腔 穿 刺 测 压 抽 气 闭 式 引 流 ： 张 力 性 、 交 通 性 气 胸 。 负 压 吸 引 引 流 ： 经 闭 式 引 流 后 未 能 使 胸 膜 破 口愈 合 ， 肺 持 久 不 能 复 障 。治 疗 闭 式 引 流 ： 插 管 部 位 多 取 锁 骨中 线 外 侧 第 2肋 间 或 腋 前 线 第 4 5肋间 。 预 后预 防 返 回 目 录 思 考 题l1、 胸 腔 积 液 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 的 3个 步骤 是 指 什 么 ？l2、 渗 出 液 与 漏 出 液 如 何 鉴 别 ？l3、 Light标 准 是 指 什 么 ？l4、 自 发 性 气 胸 分 哪 三 种 类 型 ？l5、 气 胸 的 排 气 疗 法 包 括 哪 些 ？