周围神经损伤的康复 .ppt

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1、 学 习 内 容 周 围 神 经 损 伤 的 康 复 评 定 周 围 神 经 损 伤 康 复 治 疗 的 步 骤 和 方 法 常 见 并 发 症 康 复 处 理 正 中 神 经 损 伤 、 桡 神 经 、 尺 神 经 、 腓 总 神 经 损 伤 的 病 因 、 临 床 表 现 和 康 复 治 疗 神 经 纤 维 分 类 和 电 生 理 特 性 神 经 损 伤 因 素 周 围 神 经 损 伤 的 分 类 周 围 神 经 损 伤 的 临 床 特 点 康 复 治 疗 的 目 标 腋 神 经 、 肌 皮 神 经 、 胫 神 经 、 坐 骨 神 经 损 伤 的病 因 、 临 床 表 现 和 康 复 治

2、疗 第 一 节 概 述一 、 周 围 神 经 解 剖 要 点 分 为 脑 神 经 、 脊 神 经 和 自 主 神 经 ， 遍 及 全身 皮 肤 、 粘 膜 、 肌 肉 、 骨 关 节 、 血 管 及 内 脏 等 。 二 、 周 围 神 经 损 伤 的 定 义 是 指 周 围 神 经 干 或 其 分 支 受 到 外 界 直 接 或 间 接 力量 作 用 而 发 生 的 损 伤 。 损 伤 后 的 典 型 表 现 ： 运 动 障 碍 、 感 觉 障 碍 和 自 主神 经 功 能 障 碍 。 常 见 的 周 围 神 经 损 伤 有 ： 臂 丛 神 经 损 伤 、 尺 神 经损 伤 、 桡 神 经 损

3、 伤 、 正 中 神 经 损 伤 、 胫 神 经 损 伤 、腓 总 神 经 损 伤 等 。 三 、 神 经 损 伤 的 原 因 可 由 外 伤 、 感 染 、 压 迫 、 缺 血 、 肿 瘤 和 营养 代 谢 障 碍 等 多 种 原 因 引 起 。 大 多 可 以 分 为 两 大 类 。 一 是 解 剖 因 素 ， 二是 损 伤 因 素 。 (一 )解 剖 因 素 周 围 神 经 在 解 剖 学 通 道 中 ， 有 一 段 或 一 点 受 某些 坚 韧 的 、 狭 窄 的 组 织 结 构 压 迫 或 肢 体 在 活 动过 程 中 ， 神 经 不 断 遭 受 磨 擦 而 致 神 经 损 伤 。

4、如 斜 角 肌 间 隙 狭 窄 压 迫 臂 丛 神 经 、 正 中 神 经 在腕 管 受 压 、 肿 瘤 压 迫 等 。 (二 )损 伤 因 素 外 力 直 接 或 间 接 导 致 的 神 经 损 伤 。 主 要 有 神 经 摩 擦 伤 、 切 割 伤 、 挤 压 伤 、 医 源 性 神 经 损伤 、 电 击 伤 、 放 射 性 伤 、 火 器 伤 及 缺 血 性 神 经 损 伤 等 。 第 二 节 临 床 特 点一 、 神 经 损 伤 的 临 床 表 现(一 )运 动 功 能 障 碍 (二 )感 觉 功 能 障 碍 瘫 痪 、 主 动 运 动 消 失肌 肉 萎 缩 、 出 现 畸 形局 部

5、麻 木 、 刺 痛感 觉 过 敏 、 感 觉 减 退 (三 )疼 痛 (四 )皮 肤 营 养 性 改 变 (五 )血 管 功 能 障 碍 (六 )骨 质 疏 松 灼 性 、 刺 激 性 神 经 痛 ， 幻 觉 痛无 汗 、 光 泽 消 失粗 糙 、 皮 肤 破 损血 管 的 收 缩 及 舒 张 能 力 减 弱最 常 见 于 周 围 神 经的 高 位 完 全 性 损 伤 二 、 神 经 损 伤 的 诊 断(一 )病 史 外 伤 史 、 注 意 易 损 伤 的 部 位 、 询 问 有 无 障碍 。(二 )体 征 有 无 畸 形(三 )扣 击 试 验 (Tinel征 ) 按 压 或 叩 击 神 经

6、干 ， 出 现 针 刺 性 疼 痛 ， 并 有 麻 痛感 或 放 射 痛 。 (四 )汗 腺 功 能 的 检 查 ：1.碘 淀 粉 实 验 在 检 查 部 位 涂 抹 2.5%的 碘 酒 ， 干 燥 后 铺 上 淀粉 ， 若 有 汗 液 则 变 成 蓝 色 。 2.茚 三 酮 试 验 将 患 手 指 腹 压 在 茚 三 酮 试 纸 上 ， 出 现 蓝 色 指纹 ， 则 有 汗 液 。(五 )神 经 电 生 理 检 查 三 、 神 经 损 伤 的 分 类(一 )神 经 功 能 障 碍 神 经 暂 时 失 去 传 导 障 碍 ， 神 经 纤 维 不 发 生 退 行 性变 。 临 床 表 现 运 动

7、 功 能 明 显 而 无 肌 萎 缩 ， 痛 觉 迟 钝 而不 消 失 。 数 日 或 数 周 内 功 能 可 自 行 恢 复 ， 不 留 后 遗 症 。 (二 )轴 突 断 裂 (axonotmesis) 轴 突 断 裂 致 远 端 的 轴 突 和 髓 鞘 发 生 变 性 ， 神 经 内膜 管 完 整 ， 轴 突 可 沿 施 万 鞘 管 长 入 末 梢 。 临 床 表 现 为 该 神 经 分 布 区 运 动 、 感 觉 功 能 丧 失 ，肌 萎 缩 和 神 经 营 养 性 改 变 ， 多 能 自 行 恢 复 。 (三 )神 经 断 裂 神 经 完 全 离 断 ， 神 经 功 能 完 全 丧

8、失 ， 需手 术 修 复 ， 方 能 恢 复 功 能 。 第 三 节 康 复 评 定一 、 运 动 功 能 的 评 定 (一 )运 动 功 能 的 评 定 望 诊 肢 体 周 径 测 试 肌 力 和 关 节 活 动 范 围 评 定 （ 二 ） 运 动 功 能 恢 复 的 评 定 周 围 神 经 损 伤 后 的 运 动 功 能 恢 复等 级 恢 复 等 级 评 定 标 准 0级 （ M0） 肌 肉 无 收 缩 1级 （ M1） 近 端 肌 肉 可 见 收 缩 2级 （ M2） 近 、 远 端 肌 肉 均 可 见 收 缩 3级 （ M3） 所 有 重 要 肌 肉 能 抗 阻 力 收 缩 4级 （

9、M4） 能 进 行 所 有 运 动 ， 包 括 独 立 的 或 协 同 的 5级 （ M5） 完 全 正 常 二 、 感 觉 功 能 评 定(一 )感 觉 功 能 评 定 包 括 触 觉 、 痛 觉 、 温 度 觉 、 压 觉 、 两 点辨 别 觉 、 皮 肤 定 位 觉 、 皮 肤 图 形 辨 别 觉 、 实体 觉 、 运 动 觉 、 位 置 觉 、 扣 击 试 验 （ Tinel征 ） 等 。 (二 )感 觉 功 能 恢 复 评 定 周 围 神 经 损 伤 后 的 感 觉 功 能 恢 复 等级恢 复 等 级 评 定 标 准 0级 （ S0） 感 觉 无 恢 复 1级 （ S1） 支 配 区

10、 皮 肤 深 感 觉 恢 复 2级 （ S2） 支 配 区 浅 感 觉 和 触 觉 部 分 恢 复 3级 （ S3） 皮 肤 痛 觉 和 触 觉 恢 复 ， 且 感 觉 过 敏 消 失 4级 （ S3+） 感 觉 达 到 S3水 平 外 ， 二 点 辨 别 觉 部 分 恢复 5级 （ S4） 完 全 恢 复 三 、 电 生 理 评 定(一 )强 度 一 时 间 曲 线 检 查 通 过 时 值 测 定 和 曲 线 描 记 判 断 肌 肉 为 完 全 失神 支 配 、 部 分 失 神 经 支 配 及 正 常 神 经 支 配 。 (二 )肌 电 图 检 查 通 过 针 极 肌 电 图 检 查 ， 可

11、 判 断 神 经 受 损 的 程 度是 神 经 失 用 或 轴 突 断 离 或 神 经 断 离 。评 估 标 准 ：1.轻 度 失 神 经 支 配 肌 电 图 可 见 自 发 电 活 动 ， 运 动单 位 电 位 波 幅 、 时 限 基 本 正 常 ， 募 集 相 为 混 合 至 干扰 相 ， 神 经 传 导 速 度 正 常 ， 波 幅 可 下 降 。 2.中 度 失 神 经 支 配 肌 电 图 出 现 较 多 自 发 电 活 动 ，募 集 相 为 单 纯 至 混 合 相 ， 神 经 传 导 速 度 下 降 不 超 过20 ， 波 幅 下 降 不 超 过 50 。3.重 度 失 神 经 支 配

12、 肌 电 图 出 现 大 量 自 发 电 活 动 ，仅 见 单 个 运 动 单 位 电 位 ， 运 动 单 位 电 位 波 幅 可 增高 ， 时 限 可 增 宽 。 4.完 全 失 神 经 支 配 肌 电 图 出 现 大 量 自 发 电 活动 ， 无 运 动 单 位 电 位 出 现 ， 电 刺 激 神 经 干 相 应 肌肉 测 不 到 复 合 肌 肉 动 作 电 位 。 (三 )神 经 传 导 速 度 的 测 定 利 用 肌 电 图 测 定 神 经 在 单 位 时 间 内 传 导 神 经 冲动 的 距 离 。 可 判 断 神 经 损 伤 部 位 ， 神 经 再 生 及 恢 复 的 情 况 。

13、(四 )体 感 诱 发 电 位 检 查 刺 激 从 周 围 神 经 上 行 到 脊 髓 、 脑 干 和 大 脑 皮层 感 觉 区 时 在 头 皮 记 录 的 电 位 ， 具 有 灵 敏 度 高 、对 病 变 进 行 定 量 估 计 、 对 传 导 通 路 进 行 定 位 测 定 、重 复 性 好 等 优 点 。 (五 )直 流 感 应 电 检 查 法 通 常 在 神 经 受 损 后 15 20天 可 获 得 阳 性 结 果 。 观 察 指 标 有 ： 兴 奋 阈 值 ， 收 缩 形 态 和 积 极 性 反 应 等 。 四 、 ADL能 力 评 定 周 围 神 经 损 伤 后 会 不 同 程 度

14、 地 出 现 ADL能 力 困 难 ADL评 定 对 了 解 病 人 的 能 力 ， 制 订 康 复 计 划 ， 评 价治 疗 效 果 ， 安 排 重 返 家 庭 或 就 业 都 十 分 重 要 。 第 四 节 康 复 治 疗 1.短 期 目 标 早 期 康 复 目 标 主 要 是 及 早 消 除 炎 症 、水 肿 ， 促 进 神 经 再 生 ， 防 止 肢 体 发 生 挛 缩 畸 形 。恢 复 期 康 复 目 标 是 促 进 神 经 再 生 ， 恢 复 神 经 的 正常 功 能 ， 矫 正 畸 形 。 2.长 期 目 标 使 病 人 最 大 限 度 地 恢 复 原 有 的 功 能 ，恢 复

15、正 常 的 日 常 生 活 和 社 会 活 动 ， 重 返 工 作 岗 位或 从 事 力 所 能 及 的 工 作 ， 提 高 病 人 的 生 活 质 量 。 一 、 早 期 的 康 复(一 )运 动 疗 法 1.主 动 运 动 神 经 病 损 程 度 较 轻 ， 在 早 期 也 可 进行 主 动 运 动 。 2.保 持 功 能 位 大 多 数 情 况 下 应 保 持 在 功 能 位 3.被 动 运 动 主 要 作 用 为 保 持 和 增 加 关 节 动 度 ，防 止 肌 肉 挛 缩 变 形 。 被 动 运 动 时 应 注 意 只 在 无 痛 范 围 内 进 行 在 关 节 正 常 活 动 范

16、围 内 进 行 运 动 速 度 要 慢 周 围 神 经 和 肌 腱 缝 合 术 后 要 在 充 分 固 定 后 进 行 (二 )理 疗温 热 疗 法 激 光 疗 法 水 疗 法(三 )矫 形 器 治 疗早 期 夹 板 的 目 的 是 防 止 挛 缩 等 畸 形 发 生恢 复 期 夹 板 的 目 的 是 矫 正 畸 形 和 助 动 常 见 周 围 神 经 病 损 及 其 矫 形 器 的 应 用功 部 位 能 障 碍 部 位 神 经 损 伤 矫 形 器肩 关 节 臂 丛 神 经 肩 关 节 外 展 夹 板全 上 肢 麻 痹 臂 丛 神 经 肩 外 展 夹 板 、 上 肢 组 合 夹 板指 间 关

17、节 、 腕 关 节 桡 神 经 上 翘 夹 板 、 Oppenheimer夹 板指 关 节 伸 直 挛 缩 正 中 、 尺 神 经 正 向 屈 指 器指 关 节 屈 曲 挛 缩 桡 神 经 反 向 屈 指 器拇 对 掌 受 限 正 中 神 经 对 掌 夹 板猿 手 畸 形 正 中 神 经 对 指 夹 板 、 长 拮 抗 夹 板爪 形 手 尺 神 经 短 拮 抗 夹 板 、 反 向 屈 指 器 下 垂 足 、 马 蹄 内 翻 足 腓 总 神 经 足 吊 带 、 AFO、 踝 支 具膝 关 节 股 神 经 KAFO、 KO、 膝 框 支 具屈 膝 挛 缩 股 神 经 KO、 KAFO膝 铰 链 伸

18、 直 位 制 动外 翻 足 、 踝 背 伸 挛 缩 胫 神 经 AFO、 矫 正 鞋 二 、 恢 复 期 的 康 复 急 性 期 炎 症 水 肿 消 退 后 ， 即 进 入 恢 复 期 。 此 期 康 复 的 重 点 在 于 促 进 神 经 再 生 、 保 持 肌 肉 质量 、 增 强 肌 力 和 促 进 感 觉 功 能 恢 复 。 (一 )促 进 神 经 再 生 1 物 理 疗 法 电 流 电 场 法 、 脉 冲 电 磁 场 法2 药 物 治 疗 神 经 营 养 因 子 （ NTFs） 、 神 经 节 苷酯 也 有 促 进 神 经 再 生 作 用 (二 )减 慢 肌 肉 萎 缩 神 经 肌

19、肉 电 刺 激 （ NES）按 摩被 动 运 动 (三 )增 强 肌 力 和 促 进 运 动 功 能 恢 复 1.运 动 疗 法 当 肌 力 为 1 2级 时 使 用 助 力 运 动 可 以 由 治 疗 师 帮 助 病 人 做 ； 病 人 健 侧 肢 体 辅 助患 侧 肢 体 运 动 。 2.电 疗 法 可 选 用 NES或 肌 电 生 物 反 馈 疗 法3.作 业 疗 法 比 如 ADL训 练 、 编 织 、 打 字 、 木 工 、 雕 刻 、 缝纫 、 刺 绣 、 泥 塑 、 修 理 仪 器 、 文 艺 和 娱 乐 活 动 等 。 (四 )促 进 感 觉 功 能 的 恢 复 局 部 麻 木

20、 感 、 灼 痛 ： 非 手 术 疗 法 和 手 术 治疗 感 觉 过 敏 ： 采 用 脱 敏 疗 法 感 觉 丧 失 ： 在 促 进 神 经 再 生 的 治 疗 基 础 上 ,采 用 感 觉 重 建 方 法 治 疗 。 (五 )解 除 心 理 障 碍 (六 )病 人 的 再 教 育 (七 )手 术 治 疗 原 则 上 越 早 修 复 越 好 三 、 预 防 并 发 症(一 )肿 胀 由 病 损 后 循 环 障 碍 、 组 织 液 渗 出 增 多 所 致 ，是 创 伤 后 必 然 出 现 的 组 织 反 应 。 1.抬 高 患 肢 2.向 心 性 按 摩 和 被 动 运 动 3.气 压 疗 法

21、4.热 疗5.高 频 透 热 疗 法6.低 中 频 电 疗7.其 它 :弹 力 绷 带 压 迫 等 (二 )挛 缩 重 点 在 于 预 防 ， 可 采 用 下 述 方 法 治 疗 ： 1.被 动 运 动 和 牵 伸 手 法 2.器 械 锻 炼 和 牵 引 3.主 动 运 动 用 体 操 棒 、 肋 木 、 肩 肘 关 节 旋 转 器或 徒 手 体 操 等 。 4.矫 形 器5.关 节 松 动 术 6.物 理 治 疗 温 热 疗 法 、 直 流 电 碘 离 子 或 透 明 质酸 酶 导 入 等 。 (三 )继 发 性 外 伤 感 觉 丧 失 的 骨 突 部 位 ， 如 腕 部 、 腓 骨 小 头

22、 、外 踝 、 足 跟 部 位 等 ， 更 易 与 矫 形 器 、 鞋 子 发 生慢 性 磨 损 。 治 疗 包 括 对 创 面 的 局 部 处 理 和 对 病 人 的 全身 情 况 综 合 治 疗 。 1 局 部 治 疗 （ 1） 清 创 、 换 药 ， 防 止 伤 口 感 染（ 2） 紫 外 线 疗 法（ 3） He-Ne激 光 、 半 导 体 激 光 、 TDP照 射 （ 4） 低 频 电 疗 法（ 5） 直 流 电 碱 性 成 纤 维 细 胞 生 长 因 子 （ bFGF） 导 入 （ 6） 温 水 浴 2.全 身 综 合 治 疗 改 善 营 养 状 况 ， 促 进 神 经 再 生 ，

23、 治 疗 水 肿 ， 控制 糖 尿 病 等 。 第 五 节 周 围 神 经 损 伤 各 论 (三 )康 复 治 疗 对 于 感 觉 减 退 可 以 让 病 人 触 摸 各 种 不 同 形状 、 大 小 、 质 地 的 物 体 ， 先 在 直 视 下 ， 然 后 在闭 眼 时 练 习 ， 使 病 人 逐 渐 能 辨 认 不 同 的 物 体 。 对 感 觉 过 敏 ， 需 采 用 脱 敏 治 疗 治 疗 性 作 业 活 动 :精 细 抓 握 训 练 ， 粗 大 功 能训 练 等 。 (三 )康 复 治 疗 康 复 的 重 点 为 恢 复 运 动 功 能 。 应 用 支 具 使 腕 背 伸 30 、

24、 指 关 节 伸 展 、 拇 指 外展 ， 并 进 行 被 动 运 动 ， 以 避 免 关 节 强 直 和 肌 腱挛 缩 。 治 疗 性 作 业 活 动 :制 作 陶 器 ， 用 刨 子 打 磨 刨 光木 板 、 打 字 、 飞 标 游 戏 、 桌 子 足 球 或 篮 球 游 戏等 。 (二 )临 床 特 点 1.运 动 障 碍 腕 部 损 伤 手 内 肌 广 泛 瘫 痪 ， 小 鱼 际 及 掌 骨 间 有明 显 凹 陷 。 环 指 、 小 指 有 爪 状 畸 形 ； 各 手 指 夹 纸 试验 阳 性 ； 拇 指 和 食 指 不 能 完 成 “ O” 形 . 在 肘 上 损 伤 ， 尺 侧 腕

25、 屈 肌 和指 深 屈 肌 尺 侧 半 瘫 痪 、 萎 缩 ， 不能 向 尺 侧 屈 腕 及 屈 环 、 小 指 远 侧指 关 节 。 (三 )康 复 治 疗 使 用 关 节 折 曲 板 ， 使 掌 指 关 节 屈 曲 到 45 ，防 止 第 四 、 五 指 掌 指 关 节 过 伸 畸 形 。 训 练 手 指 分 开 、 并 拢 和 伸 展 运 动 作 业 治 疗 训 练 手 的 精 细 动 作 进 行 感 觉 重 建 训 练 或 感 觉 过 敏 的 脱 敏 治 疗 作 业 治 疗 ： 包 括 圆 柱 状 抓 握 、 拇 指 侧 捏 和 对 掌 、IP关 节 伸 展 、 手 指 内 收 、 外

26、 展 等 动 作 。 四 、 臂 丛 神 经 损 伤(一 )概 述 臂 丛 分 为 根 、 干 、 股 、 束 、 支 五 部 分 ， 终 末 形成 腋 、 肌 皮 、 桡 、 正 中 、 尺 神 经 。 (二 )临 床 特 点 臂 丛 上 部 损 伤 ： 表 现 为 整 个 上 肢 下 垂 ， 上 臂内 收 ， 不 能 外 展 外 旋 ， 前 臂 内 收 伸 直 ， 不 能旋 前 旋 后 或 弯 曲 ， 肩 胛 、 上 臂 和 前 臂 外 侧 有一 狭 长 的 感 觉 障 碍 区 。 臂 丛 下 部 损 伤 :表 现 为 手 部 小 肌 肉 全 部 萎 缩 而 呈爪 形 ， 手 部 尺 侧

27、及 前 臂 内 侧 有 感 觉 缺 失 ， 有 时 出现 霍 纳 氏 综 合 征 。 根 据 损 伤 的 部 位 可 分 为 根 性 损 伤 、 干 性 损 伤 、 束性 损 伤 和 全 臂 丛 损 伤 四 类 。 诊 断 步 骤 ： 1.首 先 确 定 有 无 臂 丛 损 伤 。 2.进 一 步 区 分 根 、 干 、 束 、 支 的 损 伤 。 3.对 根 部 损 伤 再 区 分 节 前 节 后 损 伤 ， 因 为 节 前 损 伤表 明 预 后 不 良 ， 无 自 发 恢 复 的 可 能 。 4.确 定 损 伤 的 范 围 和 程 度 5.功 能 状 况 评 定 (三 )康 复 治 疗 1

28、 减 轻 局 部 炎 症 水 肿 ， 促 进 神 经 再 生 2 止 痛 治 疗 3 感 觉 重 建 4 增 强 肌 力 5 防 治 软 组 织 挛 缩 和 关 节 僵 硬 。6 心 理 治 疗7 作 业 治 疗 和 职 业 治 疗 。8 手 术 治 疗 若 保 守 治 疗 3个 月 而 无 效 ， 可 考 虑手 术 治 疗 。 (二 )临 床 特 点 1.运 动 障 碍 肩 关 节 外 展 幅 度 减 小 。 三 角 肌 萎 缩 ， 肩部 失 去 圆 形 隆 起 的 外 观 ， 肩 峰 突 出 形 成 “ 方形肩 ” 。2.感 觉 障 碍 三 角 肌 区 皮 肤 感 觉 障 碍 (三 )康

29、复 治 疗 综 合 应 用 运 动 疗 法 （ 被 动 运 动 、 肩 关 节 主 动外 展 活 动 、 抗 阻 外 展 运 动 等 ） 、 物 理 治 疗 （ 神 经肌 肉 电 刺 激 、 短 波 或 微 波 透 热 、 激 光 照 射 、 磁 疗等 ） 、 药 物 等 促 进 神 经 再 生 ， 增 加 肌 力 ， 促 进 肩部 感 觉 恢 复 。 2.原 因 在 下 肢 神 经 损 伤 中 最 多 见 。 可 见 于 腓骨 小 头 或 腓 骨 颈 骨 折 、 小 腿 石 膏 固 定 太紧 、 腘 窝 后 方 切 割 伤 、 胫 腓 关 节 后 脱 位等 情 况 。 (二 )临 床 特 点

30、 1.运 动 障 碍(1)足 下 垂 ， 走 路 呈 跨 越 步 态(2)踝 关 节 不 能 背 伸 及 外 翻 ， 足 趾 不 能 背 伸(3)胫 前 及 小 腿 外 侧 肌 肉 萎 缩2.感 觉 障 碍 小 腿 外 侧 及 足 背 皮 肤 感 觉减 退 或 缺 失 . (三 )康 复 治 疗 可 用 足 托 或 穿 矫 形 鞋 使 踝 保 持 在 90 位 。 物 理 治 疗 ： 促 进 神 经 再 生 。 运 动 治 疗 、 神 经 肌 肉 电 刺 激 ： 增 强 足 和 足 趾 背伸 肌 力 。 对 不 能 恢 复 者 ， 可 行 肌 腱 移 植 术 和 功 能 性 电 刺激 。 (二

31、 )临 床 特 点 1.运 动 障 碍 小 腿 后 侧 肌 群 麻 痹 ， 小 腿 消 瘦 。 跟 腱 反射 消 失 ， 出 现 足 跖 屈 ， 内 收 ， 内 翻 ， 外 展 障碍 。 2.感 觉 障 碍 小 腿 后 侧 、 足 背 外 侧 、 跟 外 侧 和 足底 感 觉 障 碍 出 现 足 底 压 疮 或 神 经 性 溃 疡 (三 )康 复 治 疗 重 点 是 预 防 足 畸 形 ： 小 腿 矫 形 器 或 穿 矫 正 鞋 重 视 感 觉 障 碍 的 康 复 和 病 人 教 育 控 制 灼 性 疼 痛 症 状 ： 可 采 用 TENS、 HVPC或 经 络 导平 治 疗 、 中 频 电

32、疗 、 超 声 波 治 疗 、 封 闭 ， 如 无 效 可进 行 脊 髓 电 刺 激 治 疗 。 2.原 因 腰 椎 间 盘 突 出 、 脊 椎 骨 折 脱 位 等 可 压 迫 损 伤坐 骨 神 经 根 。 臀 部 肌 肉 注 射 部 位 不 当 、 髋 关 节 脱 位 、 股 骨干 骨 折 、 骶 骨 及 髂 骨 骨 折 等 可 损 伤 坐 骨 神 经 干 。 (二 )临 床 表 现 坐 骨 神 经 损 伤 部 位 高 时 ， 出 现 半 腱 肌 、 半 膜 肌 、股 二 头 肌 及 胫 神 经 和 腓 总 神 经 支 配 的 肌 肉 瘫 痪 ，小 腿 不 能 屈 曲 ， 足 及 足 趾 运

33、 动 完 全 消 失 ， 呈“ 跨 越 步 态 ” 。 跟 腱 反 射 消 失 ， 小 腿 外 侧 感 觉 障 碍 或 出 现 疼痛 ， 足 底 感 觉 丧 失 常 导 致 损 伤 和 溃 疡 。 (三 )康 复 治 疗 应 用 踝 足 矫 形 器 、 膝 踝 足 矫 形 器 或 矫 形 鞋 ， 以防 治 膝 、 踝 关 节 挛 缩 和 足 内 、 外 翻 畸 形 。 脉 冲 高 频 电 疗 、 低 频 脉 冲 电 流 、 激 光 照 射 和 神经 营 养 因 子 ： 促 进 神 经 再 生 。 对 下 肢 肿 胀 ， 可 采 用 抬 高 患 肢 休 息 、 顺 序 充 气循 环 治 疗 、

34、干 扰 电 疗 等 治 疗 。 手 神 经 损 伤 康 复1.感 觉 神 经 损 伤 后 的 康 复 基 本 原 理 ： 周 围 神 经 损 伤 修 复 术 后 ， 使 神 经 末 梢 的 排 列 错 误 ， 许 多 新 生 的 轴 突 芽 不 能 长 入 原 来 的 髓 鞘 内 ， 因 而 出 现 了 非 正 常 感 觉 和 某 些 部 位 的 感 觉 缺 失 。 但 患 者 通 过 感 觉 再 学 习 （ 即 集 中 注 意 力 、 反 馈 、记 忆 、 强 化 ） ， 可 在 脑 中 产 生 对 这 种 异 常 刺 激 感觉 与 受 伤 前 脑 中 已 存 在 的 、 对 某 种 物 体

35、 表 面 形 状的 反 应 模 式 联 系 起 来 ， 进 一 步 训 练 患 者 形 成 一 种高 度 的 本 体 感 觉 认 识 。 经 这 种 训 练 后 ， 感 觉 有 较 好 的 恢 复 ， 而 且 是 与 物体 的 形 状 、 大 小 、 重 量 的 认 识 有 关 。 定 位 训 练 的目 的 是 将 触 觉 和 视 觉 刺 激 联 系 起 来 形 成 新 的 触 视 模 式 。 手 的 感 觉 恢 复 顺 序 是 ： 痛 觉 和 温 觉 、 30Hz振 动 觉 、 移 动 性 触 觉 、 恒定 性 触 觉 、 256Hz振 动 觉 、 辨 别 觉 。 因 此 感 觉 训 练程

36、序 分 为 早 期 和 后 期 阶 段 。 早 期 主 要 是 痛 、 温 觉、 触 觉 和 定 位 、 定 向 的 训 练 。 后 期 主 要 是 辨 别 觉训 练 。 腕 部 正 中 神 经 和 尺 神 经 修 复 术 后 8周 ， 可 以开 始 早 期 阶 段 的 感 觉 训 练 。 假 如 存 在 感 觉 过 敏 ，则 脱 敏 治 疗 应 放 在 感 觉 训 练 程 序 之 前 。 训 练 方 法 ： 首 先 要 求 患 者 在 手 上 画 出 感 觉 缺 失 区 域 ； 训 练前 进 行 感 觉 评 定 ； 当 保 护 觉 （ 痛 觉 ） 恢 复 时 ， 感 觉训 练 程 序 即 可

37、 开 始 ； 感 觉 训 练 后 的 评 定 ， 每 月 1次； 训 练 时 间 不 宜 过 长 、 过 多 ， 每 日 3次 ， 每 次 1015分 钟 为 宜 。 定 位 觉 训 练 ： 治 疗 师 在 安 静 的 环 境 里 训 练 患 者 。 用 30Hz音叉 让 患 者 知 道 什 么 时 候 和 在 什 么 部 位 开 始 的 移 动性 触 觉 。 然 后 用 铅 笔 擦 头 沿 需 要 再 训 练 的 区 域 ，由 近 到 远 触 及 患 者 。 患 者 先 睁 眼 观 察 训 练 过 程 ， 然 后 闭 上 眼 睛 ，将 注 意 力 集 中 于 他 所 觉 察 到 的 感 受

38、， 而 后 睁 眼确 认 ， 再 闭 眼 练 习 。 这 样 反 复 学 习 ， 直 至 患 者能 够 较 准 确 地 判 断 刺 激 部 位 。 当 患 者 能 够 觉 察 到 指 尖 的 移 动 性 触 摸 时 ， 即 可开 始 恒 定 性 触 觉 练 习 。 使 用 256 Hz音 叉 作 为 导标 ， 以 确 定 何 时 开 始 练 习 。 用 铅 笔 擦 头 点 压 ，开 始 时 压 力 较 大 ， 然 后 逐 渐 减 轻 。 经 过 闭 眼 -睁眼 -闭 眼 训 练 程 序 ， 反 复 体 会 ， 直 至 患 者 能 够 准确 地 感 知 刺 激 部 位 。 辨 别 觉 训 练 ：

39、 当 患 者 有 了 定 位 觉 以 后 ， 可 以 开始 辨 别 觉 训 练 。 刚 开 始 时 让 患 者 辨 别 粗 细 差 别较 大 的 物 体 表 面 ， 逐 渐 进 展 到 差 别 较 小 的 物 体表 面 。 每 项 训 练 采 用 闭 眼 -睁 眼 -闭 眼 方 法 。 利用 反 馈 ， 重 复 地 强 化 训 练 。 要 特 别 强 调 的 是 ： 正 规 感 觉 再 训 练 结 束 ， 患 者 恢复 主 动 活 动 以 后 ， 后 期 阶 段 的 感 觉 训 练 是 依 靠 患者 自 己 双 手 的 不 断 使 用 而 得 以 维 持 的 。 这 可 能 需要 较 长 时

40、间 。 2.运 动 神 经 损 伤 后 的 康 复 术 后 康 复 治 疗 计 划 术 后 0 3周 用 石 膏 固定 ； 3周 后 配 戴 支 具 ， 使 掌 指 关 节 伸 至 0 ， 稍屈 指 间 关 节 ， 拇 伸 展 并 外 展 ， 腕 伸 20 30 ，前 臂 和 肘 活 动 ， 同 时 指 导 肩 关 节 在 正 常 ROM内 主动 练 习 。 4 5周 继 续 配 戴 支 具 ， 指 、 拇 、 腕 、 前 臂 在ROM内 主 动 练 习 。 6周 后 间 断 配 戴 支 具 ， 肌 力 训练 同 前 ； 12周 肌 肉 进 行 抗 阻 练 习 。 神 经 损 伤 后 在 6 12周 内 经 肌 电 图 或 临 床 发 现90%患 者 可 见 神 经 恢 复 ， 若 不 能 恢 复 则 应 采 用肌 腱 转 移 代 替 麻 痹 肌 肉 。 3.交 感 神 经 损 伤 后 的 康 复 交 感 神 经 受 损 的 Brand s治 疗 法 ： 采 用每 日 浸 泡 和 皮 肤 涂 油 按 摩 恢 复 皮 肤 温 度 ， 避免 日 常 活 动 中 因 过 度 使 用 引 起 区 域 炎 性 反 应 ；若 该 区 域 因 日 常 活 动 过 度 使 组 织 受 损 发 生 炎症 ， 该 部 位 则 应 休 息 以 利 于 愈 合 。