外科病历书写与体检

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1、 l是 诊 疗 工 作 中 形 成 的 文 字 、 符 号 、 图 表 、影 像 、 切 片 等 资 料 的 总 和l是 医 务 人 员 通 过 问 诊 、 查 体 、 实 验 室 及器 械 检 查 、 诊 断 、 治 疗 、 护 理 等 医 疗 活动 得 到 有 关 资 料 ， 并 进 行 归 纳 、 分 析 、整 理 形 成 的 医 疗 工 作 总 结 。l具 有 法 律 效 应 l反 映 疾 病 全 过 程 ， 是 临 床 医 师 进 行 正 确诊 断 、 抉 择 治 疗 和 制 定 预 防 措 施 的 科 学依 据 。l反 应 医 疗 管 理 、 医 疗 质 量 和 业 务 水 平 、

2、临 床 教 学 、 科 研 和 信 息 管 理 的 重 要 资 料l考 核 医 务 人 员 医 德 、 评 价 医 疗 服 务 质 量 、医 院 工 作 业 绩 的 主 要 依 据 。 一 、 病 历 组 成二 、 病 历 书 写 基 本 规 则三 、 首 页 填 写四 、 入 院 记 录 书 写 内 容 及 要 求五 、 病 程 记 录 及 其 它 记 录 书 写 内 容及 要 求六 、 门 诊 病 历 书 写 内 容 及 要 求 1.体 温 单 5.会 诊 单 10.三 大 常 规 报 告2.医 嘱 单（ 长 期 、 临 时 ） 6.特 殊 治 疗 记 录 11.特 殊 化 验 报 告（

3、生 化 、 凝 血 ）3.入 院 记 录（ 住 院 病 历 ） 7.护 理 评 估 单 12.病 理 检 查 报 告4.病 程 记 录（ 术 前 小 结 、 手 术 同 8.特 别 护 理 记 录 13.病 历 首 页 意 书 、 麻 醉 记 录 、 手 术 记 录 、 术 后 记 录 等 ） 9.器 械 检 查 报 告（ 心 电 图 、 超 声 ） 14.门 诊 病 历 1、 实 习 医 务 人 员 、 毕 业 后 第 一 年 住 院 医 师 书 写 住 院 病 历 （ 经 上 级 医 师 补 充 修 改 、 确 认 并 签 字 以 示 负 责 后 ， 可 不 再 写 入 院 记 录 ， 但

4、 上 级 医 师 必 须 书 写 首 次 病 程 记 录 ） ； 进 修 医 师 、 本 院 工 作 满 一 年 以 上 的 住 院 医 师 书 写 入 院 记 录 。 l2、 病 历 用 蓝 黑 /碳 素 墨 水 书 写 需 复 写 的 资 料 可 用 圆 珠 笔 书 写 （ 出 院 记 录 ） 修 改 、 签 名 用 红 笔l3、 门 诊 病 历 及 时 书 写 ； 急 诊 病 历 在 接 诊 同l 时 或 处 置 完 成 后 及 时 书 写l4、 住 院 病 历 、 入 院 记 录 应 于 次 日 上 级 医 师l 查 房 前 完 成 ， 最 迟 应 与 患 者 入 院 后 24小l 时

5、 内 完 成 l5、 危 重 病 人 的 病 历 应 及 时 完 成 因 抢 救 危 急 患 者 未 能 及 进 书 写 病 历 的 ， 应 在抢 救 结 束 6小 时 内 据 实 补 记 ， 并 注 明 抢 救 完成 时 间 和 补 记 时 间 ， 详 细 记 录 患 者 初 始 生 命状 态 和 抢 救 过 程 和 向 患 者 及 其 近 亲 属 告 知 的重 要 事 项 等 有 关 资 料 。 l6、 修 正 方 法 ： 应 在 错 字 、 错 句 上 用 “ ” 标 示 ， 不 得采 用 刀 刮 、 胶 粘 、 涂 黑 、 剪 贴 等 方 法 修 正 。 修改 下 级 医 师 书 写

6、的 病 历 应 保 持 原 记 录 清 楚 可 辨 ，修 改 后 签 名 ， 并 注 明 修 改 时 间 ， 修 改 病 历 应 在 72小 时 内 完 成 。 “ 。 2003-02-26 ” 7、 疾 病 诊 断 、 手 术 、 各 种 治 疗 操 作 的 名 称 应符 合 ICD-10规 范 要 求 。 如 ： 尿 感 、 功 血 。8、 各 项 记 录 应 注 明 年 、 月 、 日 ， 采 用 8位 数 表示 。 急 诊 、 抢 救 记 录 应 注 明 至 时 、 分 ， 采 用24小 时 制 ： “ 2003 01 20， 15： 08 ”9、 各 种 表 格 栏 填 写 完 整

7、， 无 内 空 者 划 “ ” 各 张 病 历 用 纸 眉 栏 、 页 码 均 须 填 写 完 整 。 10、 凡 药 物 过 敏 者 ， 应 在 病 历 中 用 红 笔 注明 过 敏 药 物 的 名 称 。11、 各 项 记 录 书 写 结 束 时 应 在 右 下 角 签 全 名 ，字 迹 应 清 楚 易 认 。 上 级 医 师 审 核 签 名 在 署 名 医 师 的 左 侧 ， 并以 斜 线 相 隔 。12、 各 种 检 查 报 告 单 应 分 类 按 日 期 顺 序 呈 叠瓦 状 粘 贴 整 齐 。 首 页 示 范 首 页 示 范 l空 格 填 法 ： 一 个 项 目 多 个 空 格 ，

8、 只 在 第 一 空 格 处 填写 ： “ ” （ 如 ： 年 月 日 ） ；医 疗 付 款 方 式 的 空 格 打 钩 ； 其 他 栏 目 有空 格 则 填 写 适 当 数 字 。 l实 际 住 院 天 数 ： 入 、 出 院 算 一 天l术 前 住 院 天 数 ： 入 院 日 与 手 术 日 算 一 天l门 （ 急 ） 诊 诊 断 ： 以 住 院 单 上 为 准l入 院 后 确 诊 日 期 ： 明 确 诊 断 的 日 期 ， 必须 与 病 程 记 录 中 的 记 录 相 一 致 。 l入 院 时 的 情 况 危 ： 生 命 体 征 不 平 稳 ， 直 接 危 胁 生 命 ， 需 立即 抢

9、救 急 ： 病 情 紧 急 ， 但 不 影 响 生 命 者 ， 但 必 须 及时 处 置 者 一 般 ： 除 上 述 两 种 情 况 以 外 。 l入 院 诊 断 主 治 医 师 认 可 的 诊 断l出 院 诊 断 之 主 要 诊 断 只 有 一 个 疾 病 本 次 住 院 过 程 中 对 身 体 危 害 最 大 、 花 费 精 力 最 多 、住 院 时 间 最 长 ， 即 本 次 重 点 治 疗 的 疾 病 选 择 特 异 性 疾 病 ， 指 明 疾 病 的 具 体 情 况 已 确 定 病 因 及 病 变 部 位 诊 断 ， 不 应 使 用 症 状 诊 断 ，应 将 症 状 与 病 因 合

10、并 书 写 （ 如 ： 胃 溃 疡 并 出 血 ） 产 科 的 主 要 疾 病 则 是 主 要 并 发 症 或 伴 随 疾 病 ， 否 则用 “ 单 胎 顺 产 ” l出 院 诊 断 之 二 其 他 诊 断 ： 除 主 要 诊 断 和 院 内 感 染 院 内 感 染 ： 为 主 要 疾 病 时 ， 可 填 在 主 要 疾 病中 ， 但 在 医 院 内 感 染 栏 目 中 还 重 复 填 写l病 理 诊 断 和 尸 检 诊 断 病 理 诊 断 ： 各 种 活 检 、 细 胞 学 检 查 、 手 术 切除 标 本 的 病 理 诊 断 尸 检 诊 断 ： 尸 体 解 剖 的 主 要 疾 病 诊 断

11、。 l出 院 情 况 治 愈 、 未 愈 、 好 转 按 省 厅 疾 病 临 床 诊 断 和 疗 效 标准 其 他 包 括 ： 正 常 分 娩 、 计 划 生 育 、 未 治 、 转 院 、 自动 出 院 和 因 其 他 原 因 而 离 院 的 患 者 。l诊 断 符 合 符 合 ： 主 要 诊 断 与 相 比 较 的 前 三 项 诊 断 之 一 相 符 时计 为 符 合 不 符 合 ： 主 要 诊 断 与 相 比 较 的 前 三 项 诊 断 不 相 符 不 肯 定 ： 指 疑 诊 或 以 症 状 、 体 征 、 检 查 发 现 代 替 诊断 ， 因 而 无 法 作 出 判 别 。 l临 床

12、与 病 理 出 院 诊 断 为 肿 瘤 ， 无 论 病 理 诊 断 为 良 恶 性 ，均 为 符 合 出 院 诊 断 为 炎 症 ， 无 论 是 特 异 性 感 染 或 非 特异 性 感 染 ， 均 为 相 符 病 理 诊 断 与 出 院 诊 断 前 三 项 诊 断 之 一 相 符 者计 为 符 合 病 理 诊 断 未 作 诊 断 结 论 ， 但 其 描 述 与 出 院 诊断 前 三 项 诊 断 相 关 者 为 不 肯 定 。 l 指 对 生 命 体 征 不 平 稳 患 者 的 抢 救l 对 于 危 重 患 者 的 连 续 性 抢 救 使 其 病 情 得 到 缓 解 ， 按 一次 抢 救 成

13、功 计 算l 经 抢 救 成 功 的 患 者 ， 病 情 平 稳 24小 时 以 上 再 次 出 现 危重 情 况 需 要 抢 救 ， 按 第 二 次 抢 救 计 算l 有 数 次 抢 救 ， 最 后 一 次 死 亡 ， 则 前 几 次 为 成 功 ， 最 后一 次 为 失 败l 慢 性 消 耗 性 疾 病 的 临 终 前 救 护 ， 不 按 抢 救 次 数 计 算l 每 一 次 抢 救 均 有 病 程 记 录 ， 否 则 不 按 抢 救 计 算l 危 重 病 诊 断 和 抢 救 成 功 标 准 按 省 厅 危 重 病 诊 断 标 准 和抢 救 成 功 标 准 执 行 1、 主 诉 症 状 +

14、部 位 +时 间 (如 ： 转 移 性 右 下 腹 痛 9小 时 ) 能 导 致 第 一 诊 断 20字 特 殊 情 况 下 ， 写 出 本 次 住 院 的 目 的 如 ： 确 诊 胃 癌 二 年 ， 入 院 第 三 次 化 疗 切 开 复 位 内 固 定 术 后 二 年 ， 入 院 取 内 固 定 B超 检 查 发 现 子 宫 肌 瘤 ， 要 求 入 院 手 术 现 病 史 内 容 及 格 式 发 病 情 况 ； 主 要 症 状 特 点 及 发 展 变 化情 况 ； 伴 随 症 状 ； 发 病 后 诊 疗 经 过 及 结 果 。睡 眠 、 饮 食 等 一 般 情 况 的 变 化 。 与 鉴

15、别 诊断 有 关 的 阳 性 或 阴 性 资 料 。 与 本 病 无 紧 密 关 系 ， 但 本 次 住 院 过 程中 确 需 治 疗 的 其 他 疾 病 。 另 起 一 段 记 录 主 诉 ： 上 腹 部 持 续 性 疼 痛 2小 时 。现 病 史 ： 中 午 喝 白 酒 6两 左 右 ， 饭 后 2小 时 突 发 上中 腹 部 持 续 性 疼 痛 ， 阵 发 性 加 剧 ， 疼 痛 如 刀 割样 ， 向 腰 背 部 放 射 。 伴 恶 心 、 呕 吐 2次 ， 为 胃内 容 物 ， 非 喷 射 状 。 无 心 慌 及 冷 汗 。 起 病 后 到当 地 医 院 就 诊 ， 测 体 温 38.

16、5 ， 血 压 110/80 mmHg， 对 症 治 疗 无 明 显 缓 解 后 来 我 院 治 疗 。入 院 时 ， 二 便 正 常 。 l 既 往 健 康 状 况l 疾 病 史l 传 染 病 史l 预 防 接 种 史l 手 术 史l 外 伤 史l 输 血 史l 药 物 过 敏 史 l 出 生 地 及 居 留 地 ， 疫 水 接 触 史 、 地 方 病 或 传 染病 流 行 地 及 接 触 情 况l 生 活 习 惯 及 嗜 好l 职 业 和 工 作 条 件l 冶 游 史l 婚 姻 史l 月 经 生 育 史 ： 足 月 分 娩 数 -早 产 数 -流 产 数 或 人流 数 -存 活 数4、 个

17、 人 史 （ 1） 一 般 体 检 生 命 体 征 、 一 般 状 况 、 皮 肤 粘 膜 、 淋 巴 结 、 头颈 部 、 胸 部 、 腹 部 、 脊 柱 四 肢 、 神 经 系 统（ 2） 专 科 检 查 腹 部 体 检 甲 状 腺 、 乳 腺 体 检 肛 门 指 检5、 体 格 检 查 视 诊 ： 外 形 、 腹 壁 静 脉 、 胃 肠 型 蠕 动 波 、 皮 疹 、 手 术 疤 痕触 诊 ： 腹 壁 紧 张 度 、 压 痛 反 跳 痛 、 肝 胆 脾 触 诊 、 腹 部 肿 块 （ 大 小 、 形 态 、 质 地 、 表 面 、 边 界 、 压 痛 、 活 动 度 ） 、 振 水 音叩

18、 诊 ： 腹 部 移 动 性 浊 音 、 肝 脏 叩 诊 、 肾 脏 叩 诊 、 膀 胱 叩 诊听 诊 ： 肠 鸣 音 腹 部 体 检 视 诊 ： 大 小 、 对 称触 诊 ： 双 手 触 诊 （ 前 、 后 ） 、 单 手 触 诊 肿 块 （ 大 小 、 质 地 、 表 面 、 边 界 、 压 痛 、 随 吞 咽 活 动 度 ） 分 度 I 度 不 能 看 出 肿 大 但 能 触 及 II 度 能 看 到 肿 大 、 能 触 及 但 在 胸 锁 乳 突 肌 以 内 III 度 超 过 胸 锁 乳 突 肌听 诊 ： 血 管 音 甲 状 腺 体 检 视 诊 ： 对 称 性 、 外 观 、 乳 头

19、 、 皮 肤 回 缩触 诊 ： 体 位 坐 位 或 仰 卧 位 触 诊 顺 序 外 上 、 外 下 、 内 下 、 内 上 、 乳 头 肿 块 大 小 、 质 地 、 表 面 、 边 界 、 活 动 度 腋 窝 及 锁 骨 上 淋 巴 结 触 诊 适 应 症 ： 肛 肠 疾 病 、 胃 肠 恶 性 肿 瘤 、 前 列 腺 疾 病 、 某 些 妇 科 疾 病 等常 用 体 位 ： 胸 膝 卧 位 、 左 侧 卧 位 、 截 石 位触 诊 内 容 ： 肛 门 括 约 肌 紧 张 度 、 粘 膜 是 否 光 滑 、 有 无 波 动 感 、 有 无 肿 块 （ 距 肛 缘 距 离 、 定 位 、 大

20、小 、 质 地 、 表 面 、 活 动 度 、 触 痛 ） 、 退 出 后 指 套 有 无 血 迹 或 脓 液 腹 部 B超 （ 2002-12-21， 玄 武 医 院 ） ：急 性 胆 囊 炎 、 胆 囊 结 石 伴 胆 总 管 上段 轻 度 扩 张 。 记 录 与 诊 断 相 关 的 实 验室 和 器 械 检 查 及 其 结 果 。 （ 1） 、 初 步 诊 断（ 2） 、 入 院 诊 断（ 3） 、 修 正 诊 断 确 定 诊 断 补 充 诊 断 初 步 诊 断 ： 主 要 疾 病 次 要 疾 病 伴 发 疾 病 难 以 诊 断 的 疾 病 “ ？ ” 某 症 状 待 诊 或 待 查 如

21、 ： 发 热 待 查 （ 1） 肠 结 核 ？ 与 初 步 诊 断 相 同 ： 主 治 医 师 ： 年 月 日 与 初 步 诊 断 不 同 ： 入 院 诊 断 ： 1、 2、 主 治 医 师 ： 医 师 签 名 年 月 日 l住 院 过 程 中 增 加 新 诊 断 或 转 入 科 对 转 出科 诊 断 的 修 改 ， 不 宜 在 住 院 病 历 、 入 院记 录 上 增 补 或 修 正 ， 只 在 接 收 记 录 、 出院 记 录 、 病 案 首 页 上 书 写 ， 同 时 于 病 程记 录 中 说 明 其 依 据 。 症 状 待 诊 初 步 诊 断 、 入 院 诊 断 不 完 善 修 正 诊

22、 断 术 前 、 术 后 诊 断 不 符 合 修 正 诊 断 ： 1、 2、 医 师 职 称 ： 医 师 签 名 年 月 日（ 住 院 医 师 用 篮 笔 ） l 病 程 记 录 是 指 继 住 院 病 历 或 入 院 记 录 后 ， 经 治 医 师 对患 者 病 情 诊 疗 过 程 所 进 行 的 连 续 性 记 录 。 （ 一 ） 、 查 房 记 录 （ 二 ） 、 交 （ 接 ） 班 记 录 （ 三 ） 、 转 科 、 接 收 记 录 （ 四 ） 、 病 例 讨 论 记 录 （ 五 ） 、 手 术 记 录 （ 六 ） 、 麻 醉 记 录 （ 七 ） 、 出 院 （ 死 亡 ） 记 录 1

23、、 首 次 病 程 记 录 2、 住 院 医 师 查 房 记 录3、 上 级 医 师 查 房 记 录 （ 1） 内 容 患 者 一 般 情 况 。 入 院 原 因 。 病 史 摘要 。 初 步 诊 断 ， 诊 断 依 据 。 鉴 别 诊 断 。诊 疗 计 划 。（ 2） 要 求 当 日 当 班 （ 8小 时 内 ） 完 成（ 3） 格 式 首 次 病 程 记 录 包 含 两 种 格 式 ： 诊 断 明 确 患 者 首 程 格 式 诊 断 不 明 确 患 者 首 程 格 式 2003 01 20 患 者 ， ， 性 别 ， 年 龄 ， 入 院 原因 。 摘 要 记 述 和 分 析 疾 病 特 征

24、 。 初 步 诊 断 ，诊 断 依 据 。 诊 疗 计 划 。 医 师 签 名 2003 01 20 患 者 ， ， 性 别 ， 年 龄 ， 入 院 原因 。 摘 要 记 述 和 分 析 疾 病 特 征 。 拟 诊 依 据及 主 要 鉴 别 诊 断 。 诊 疗 计 划 。 医 师 签 名 （ 1） 记 录 内 容 ： 患 者 自 觉 症 状 的 变 化 新 症 状 的 出 现 及 体 征 改 变 并 发 症 的 发 生 病 情 转 归 的 预 见 、 诊 疗 计 划 实 验 室 及 器 械 检 查 结 果 及 分 析 重 要 医 嘱 的 更 改 及 事 由 他 科 会 诊 意 见 及 执 行

25、情 况 患 方 的 要 求 及 意 见 危 重 患 者 随 时 记 ， 每 天 至 少 1次 病 情 稳 定 患 者 每 3天 记 1次 病 情 稳 定 的 慢 性 病 或 恢 复 期 患 者 最 长 5天 记 1次 手 术 后 患 者 连 续 记 录 3天 2003 01 22 患 者 自 觉 症 状 。 医 师 的 查 体 情 况 。实 验 室 、 器 械 检 查 结 果 及 分 析 判 断 。 会诊 意 见 及 执 行 情 况 。 重 要 医 嘱 的 更 改 及事 由 。 对 病 情 、 预 后 、 主 要 治 疗 反 应 和预 见 。 患 者 或 其 近 亲 属 及 有 关 人 员 的

26、 反应 及 请 要 求 。 向 患 者 或 者 其 近 亲 属 、 代理 人 等 介 绍 病 情 的 谈 话 要 点 （ 必 要 时 可请 其 签 字 ） 。 2003-01-25 （ 1） 记 录 内 容 ： 病 史 、 体 征 的 补 充 诊 断 依 据 鉴 别 诊 断 的 分 析 诊 疗 计 划 国 内 外 诊 疗 新 进 展 新 病 人 、 手 术 后 病 人 48小 时 内 应 有 主 治 医 师 查 房 记 录 。 疑 难 、 危 重 病 人 需 及 时 有 科 主 任 或 副 主 任 医 师 以 上 职称 人 员 的 查 房 记 录 。普 通 病 人 每 周 要 有 上 级 医

27、师 查 房 记 录 。上 级 医 师 查 房 记 录 应 于 查 房 结 束 后 及 时 完成 ， 并 请 上 级 医 师 审 阅 签 名 2003 01 21 副 主 任 医 师 查 房 记 录 。 上 级 医 师 对 病 情 的 分 析 。 入 院 诊 断及 诊 断 依 据 ， 鉴 别 诊 断 ， 诊 疗 计 划 。 国 内 外新 进 展 。 2003-01-22 主 治 医 师 查 房 记 录 。 主 治 医 师 查 房 认 为 ： 患 者 以 发 热起 病 ， 具 有 发 热 、 头 痛 、 呕 吐 三 大 脑 膜 炎 主 要 症 状 ，颈 抵 抗 、 病 理 症 阳 性 ， 说 明

28、中 枢 神 经 系 统 感 染 明 确存 在 。 结 合 脑 电 图 提 示 的 脑 实 质 广 泛 轻 度 异 常 ， 和脑 脊 液 检 查 提 示 的 压 力 高 、 外 观 清 、 蛋 白 增 高 的 结果 ， 该 患 者 考 虑 为 ： 结 核 性 脑 膜 炎 。 治 疗 上 先 给 予异 烟 肼 、 吡 嗪 酰 胺 、 链 霉 素 三 联 抗 痨 治 疗 ； 同 时 作好 对 症 处 理 ， 针 对 患 者 头 痛 、 癫 痫 发 作 可 采 取 甘 露醇 脱 水 、 大 仑 丁 抗 癫 痫 ； 因 患 者 抗 痨 药 物 和 甘 露 醇同 时 使 用 ， 应 注 意 监 测 肝 肾

29、 功 能 和 电 解 质 。 l交 班 记 录 应 在 交 班 前 由 交 班 医 师 书 写 完成 ； 接 班 记 录 由 接 班 医 师 在 接 班 后 24小时 内 完 成l交 班 记 录 紧 接 病 程 记 录 书 写 ， 接 班 记 录紧 接 交 班 记 录 书 写 ， 不 另 立 一 页 ， 要 求在 横 行 适 中 位 置 标 明 “ 交 班 记 录 ” 或“ 接 班 记 录 ” 字 样 l交 班 内 容 ： 主 要 病 情 、 诊 断 治 疗 经 过 、手 术 方 式 和 术 中 发 现 、 计 划 进 行 而 尚 未实 施 的 操 作 、 特 殊 检 查 和 手 术 、 目

30、前 病情 和 存 在 的 问 题 、 今 后 的 诊 疗 意 见 、 解决 方 法 和 其 他 注 意 事 项l接 班 记 录 ： 在 复 习 病 历 基 础 上 ， 再 重 点询 问 和 体 格 检 查 ， 简 明 扼 要 ， 着 重 书 写今 后 的 诊 疗 具 体 计 划 和 注 意 事 项 l入 院 3天 内 的 病 例 可 不 书 写 “ 交 接 班 记录 ” ， 但 接 班 医 师 应 接 班 24小 时 内 书 写较 详 细 的 病 程 记 录 。 1、 转 科 记 录 完 成 时 间 转 科 前 完 成 。 书 写 格 式 不 需 另 立 专 页 ， 但 要 有 标 识 。 书

31、 写 内 容 入 院 日 期 、 转 科 日 期 患 者 一 般 情 况 主 要 病 情 入 院 诊 断 诊 治 经 过 目 前 情 况 注 意 事 项 完 成 时 间 转 科 后 24小 时 完 成 书 写 格 式 另 立 专 页 要 有 标 识 书 写 内 容 入 院 日 期 、 转 入 日 期 患 者 一 般 情 况 转 入 前 病 情 转 入 原 因 转 入 后 的 问 诊 、 体 检 及 重 要 检 查 结 果 转 入 后 诊 断 治 疗 计 划 l疑 难 病 例 讨 论 记 录 、 手 术 前 讨 论 记 录 、死 亡 病 例 讨 论 记 录l除 死 亡 讨 论 记 录 外 ， 不

32、 另 页 ， 要 有 标 识 ，在 横 行 适 中 应 有 “ 疑 难 （ 手 术 前 ） 病 例讨 论 记 录 ” l由 科 主 任 或 副 主 任 医 师 以 上 人 员 主 持l内 容 ： 讨 论 日 期 、 主 持 人 及 参 加 人 员 姓名 、 职 称 、 病 情 简 介 ， 诊 治 难 点 ， 与 会讨 论 难 点 。l记 录 者 签 名 ， 主 持 人 总 结 并 签 名 。 l甲 、 乙 类 手 术 和 特 殊 手 术 必 须 进 行 手 术前 讨 论 。l拟 施 手 术 方 式 、 术 中 可 能 出 现 的 问 题 及应 对 措 施 所 作 的 讨 论 记 录 。l由 科

33、 主 任 或 具 有 副 主 任 医 师 以 上 人 员 主持 l记 录 内 容 ： 讨 论 日 期 、 主 持 人 及 参 加 人员 的 姓 名 、 职 称 、 术 前 准 备 情 况 、 手 术指 征 、 手 术 方 式 、 手 术 体 位 、 入 路 、 切口 、 手 术 步 骤 、 术 中 注 意 事 项 、 预 后 估计 、 麻 醉 和 术 中 及 术 后 可 能 出 现 的 意 外及 防 范 措 施 。l记 录 人 签 名 、 主 持 人 总 结 并 审 签 。 l科 主 任 或 副 主 任 医 师 以 上 人 员 主 持l时 间 ： 患 者 死 亡 一 周 内 进 行l内 容 ：

34、 讨 论 日 期 、 地 点 、 主 持 人 和 参 加人 员 的 姓 名 、 职 称 、 职 务 ， 患 者 姓 名 、性 别 、 年 龄 、 婚 姻 、 出 生 地 、 职 业 、 工作 单 位 、 住 址 、 入 院 日 期 、 死 亡 日 期 和时 间 、 死 亡 原 因 、 死 亡 诊 断 （ 包 括 尸 检和 病 理 诊 断 ） l参 加 者 发 言 纪 要 、 重 点 记 录 诊 断 意 见 、死 亡 原 因 分 析 、 抢 救 措 施 意 见 、 经 验 教训 及 本 病 国 内 外 诊 治 进 展 等l记 录 者 签 名 、 主 持 人 总 结 并 审 签 。 l经 治 医

35、师 书 写 ， 主 治 医 师 审 签 ， 紧 接 病程 记 录 ， 在 横 行 适 中 位 置 标 明 ： 手 术 前小 结l内 容 ： 1、 一 般 项 目 （ 患 者 姓 名 、 性 别 、年 龄 、 婚 姻 、 床 号 、 住 院 号 ） 2、 病 历 摘 要 3、 术 前 诊 断 4、 诊 断 依 据 l5、 手 术 指 征l6、 拟 手 术 名 称 、 方 式 、 手 术 日 期l7、 拟 行 麻 醉 方 式l8、 术 前 准 备 情 况 ： 术 前 讨 论 、 手 术 审 批 、手 术 意 见 书 、 其 他 术 前 准 备l9、 如 为 表 格 式 ， 由 按 表 格 要 求

36、填 写 。 （ 1） 完 成 时 间 手 术 后 及 时 （ 当 日 当 班 ） 完 成 （ 2） 书 写 责 任 者 手 术 者 。 第 一 助 手 （ 特 殊 情 况 下 ） ， 需 手术 者 签 名 。 l 另 立 一 页 ， 在 横 行 适 中 位 置 标 明 “ 术 后 记 录 ”l 由 术 者 或 一 助 于 术 后 即 时 完 成l 内 容 ： 手 术 时 间 、 麻 醉 方 式 、 术 中 诊 断 、 手 术方 式 、 手 术 简 要 经 过 、 引 流 物 、 术 后 处 理 措 施 、术 后 应 特 别 注 意 观 察 的 事 项 等l 术 后 连 记 三 天 、 后 按

37、病 程 记 录 要 求 进 行l 伤 口 情 况 及 拆 线 日 期 应 在 术 后 病 程 记 录 中 反 映 。 l 麻 醉 医 师 在 麻 醉 实 施 中 书 写 的 麻 醉 经 过 及 处 理措 施 的 记 录 。l 另 立 专 页l 内 容 包 括 ： 患 者 一 般 情 况 、 麻 醉 前 用 药 、 术 前诊 断 、 术 中 诊 断 、 麻 醉 方 式 、 麻 醉 期 间 用 药 处理 、 手 术 起 止 时 间 、 麻 醉 医 师 签 名l 局 部 麻 醉 ， 除 需 麻 醉 监 测 外 ， 可 不 填 写 麻 醉 记录 单 。 l麻 醉 后 对 患 者 进 行 随 防 应 达

38、 到 72小 时 ，麻 醉 并 发 症 及 处 理 情 况 应 分 别 记 录 在 麻醉 记 录 单 和 病 历 的 病 程 记 录 中 ， 72小 时内 完 成 麻 醉 后 随 防 记 录 和 麻 醉 总 结 完 成 时 间 ： 出 院 记 录 ： 患 者 出 院 时 及 时 完 成 死 亡 记 录 ： 患 者 死 亡 后 24小 时 内 书 写 格 式 ： 按 表 格 规 定 要 求 填 写 完 整 强 调 3个 方 面 ： 诊 疗 经 过 出 院 时 情 况 随 防 要 求 当 日 当 班 （ 8小 时 内 ） 完 成 ： 首 次 病 程 记 录 手 术 记 录 （ 诊 疗 操 作 记

39、录 ） 疑 难 、 危 重 病 人 的 上 级 医 师 查 房 记 录 当 日 （ 24小 时 内 ） 完 成 ： 入 院 记 录 转 科 、 接 收 记 录 交 （ 接 ） 记 录 48小 时 内 完 成 ： 新 病 人 、 主 治 医 师 查 房 记 录 手 术 后 病 人 一 周 内 完 成 ： 死 亡 病 例 讨 论 记 录 住 院 医 师 查 房 记 录 ： 危 重 患 者 随 时 记 ， 每 天 至 少 1次 病 情 稳 定 患 者 至 少 3天 记 1次 病 情 稳 定 的 慢 性 病 或 恢 复 期 患 者 最 长 5天 记 1次 手 术 后 患 者 连 续 记 录 3天 （

40、一 ） 知 情 同 意 书 的 问 题 1、 知 情 同 意 书 的 使 用 范 围 特 殊 检 查 特 殊 治 疗 手 术 治 疗 实 验 性 临 床 医 疗 医 疗 美 容 2、 使 用 权 限 院 方 ： 主 治 医 师 患 方 ： 患 者 本 人 患 者 近 亲 属 患 者 法 定 代 理 人 或 关 系 人 被 授 权 的 医 疗 机 构 负 责 人 3、 强 调 ： 医 疗 美 容 必 须 患 者 本 人 或 监 护人 签 字 （ 二 ） 、 24小 时 入 （ 出 ） 院 记 录 24小 时 入 院 （ 死 亡 ） 记 录 1、 使 用 范 围 入 院 不 足 24小 时 出 院

41、 的 患 者 入 院 不 足 24小 时 死 亡 的 患 者 2、 病 历 要 求 （ 1） 24小 时 入 （ 出 ） 院 患 者 24小 时 入 （ 出 ） 院 记 录 病 程 记 录 （ 含 抢 救 记 录 ） 等 （ 2） 24小 时 入 院 （ 死 亡 ） 患 者 24小 时 入 院 （ 死 亡 ） 记 录 病 程 记 录 （ 含 抢 救 记 录 ） 等 死 亡 讨 论 1、 就 诊 日 期 门 诊 病 人 年 、 月 、 日 急 诊 病 人 年 、 月 、 日 、 时 、 分2、 专 科 门 诊 的 蓝 色 印 章 医 院 科 门 诊 医 院 科 急 诊 （ 1） 初 诊 患 者

42、主 诉 症 状 及 持 续 时 间 现 病 史 起 病 日 期 、 主 要 症 状 、 诊 治 情 况 体 检 阳 性 体 征 ， 重 要 的 阴 性 体 征 实 验 室 及 器 械 检 查 或 会 诊 记 录 初 步 诊 断 处 理 措 施 复 诊 概 念 ： 就 诊 医 院 、 就 诊 科 别 、 就 诊 病 种 相 同 病 历 记 录 内 容 ： 同 初 诊 区 别 重 点 记 录 上 次 诊 治 后 的 病 情 变 化 。 着 重 记 录 原 阳 性 体 征 的 变 化 和 新 的 阳 性 体 征 。 如 诊 断 无 变 更 ， 可 不 再 重 复 写 。 区 别 必 须 记 录 生 命 体 征 ： 体 温 、 脉 膊 、 呼 吸 、 血 压 、 意 识 状 态 诊 断 抢 救 措 施 抢 救 经 过