CTO病变介入治疗的基本技能课件.ppt

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1、Fighting CVD福建医科大学附属协和医院心内科福建省冠心病研究所陈良龙 第 1部 分 Fighting CVD l 临 床 意 义l 恢 复 存 活 (冬 眠 ） 心 肌 的 血 供 和 功 能 、 减 少 心 肌 细 胞 慢 性 丢 失l 改 善 临 床 症 状 、 增 加 运 动 耐 力 、 减 少 缺 血 总 负 荷 及 血 管 事 件l 减 少 CABG需 要l 提 高 生 活 质 量 、 降 低 死 亡 率l PCI的 最 后 堡 垒l 衡 量 术 者 的 技 术 与 耐 力l 主 要 问 题l 技 术 难 度 大 、 再 狭 窄 率 高 ， 需 要 权 衡 效 果 -费 用

2、 比 ，l DES的 应 用 带 来 更 多 的 希 望 lCTO-PCI的 前 提l检 测 方 法l超 声 心 动 图 ： 负 荷 试 验 心 肌 血 流 和 功 能 检 测lSPECT： 负 荷 试 验 心 肌 灌 注 和 功 能 检 测lPET： 心 肌 血 流 和 代 谢 检 测lMRI： 较 好 区 分 疤 痕 与 存 活 心 肌 l CTO-PCI成 功 率 10-90%l 影 响 成 功 的 主 要 因 素n 闭 塞 时 间n 闭 塞 长 度n 闭 塞 形 态n 分 支 血 管n 侧 支 血 管n 钙 化 病 变n 成 角 病 变n 开 口 病 变 n 血 管 弯 曲n 再 次

3、尝 试n 器 官 功 能n 全 身 状 态 PCI成 功 PCI失 败功 能 性 闭 塞 解 剖 性 闭 塞 3个 月 3个 月 15mm 15mm闭 塞 端 鼠 尾 样 闭 塞 端 刀 切 样闭 塞 端 无 分 支 闭 塞 端 有 分 支无 桥 血 管 水 母 头 样 桥 血 管 不 利锥形残端功能性闭塞解剖性闭塞无残端分支后闭塞分支处闭塞无桥血管桥血管形成有 利 Fighting CVD n闭 塞 长 度n闭 塞 形 态n分 支 血 管n侧 支 血 管n注 射 时 间 足 够 长n尽 可 能 显 示 前 向 血 流n多 角 度 投 照 n显 示 逆 向 血 流 ： 在 无 前 向 血 流

4、时 较 准 确 评 价 闭 塞 段 长 度n闭 塞 远 端 血 管 形 态n远 端 血 管 的 走 向n指 引 钢 丝 推 进 方 向n注 射 时 间 足 够 长 、 多 角 度 投 照n尽 可 能 显 示 逆 向 血 流n双 侧 同 步 冠 脉 造 影 及 双 导 管 操 作 技 术n确 定 PCI过 程 中 钢 丝 推 进 方 向 是 否 正 确 (真 假 腔 ) Fighting CVD n左 冠 系 统 ： XB、 XB-LAD、 EBU、 VODA-L、 AL1.5-2.0n右 冠 系 统 ： AL1.0-1.5 、 XB-RCA、 VODA-R、 H-STICKn可 控 导 管 ：

5、 导 管 末 端 可 弯 曲 如 VENTURETM可 操 控 导 管n径 路 弯 曲 ： 选 用 长 鞘 ， 改 善 钢 丝 操 控 能 力n操 作 特 性 ： 熟 悉 各 种 导 管 尤 其 是 AL导 管 的 插 管 操 作n深 插 导 管 ： 在 同 轴 较 好 时 直 接 深 插 ， 否 则 应 在 钢 丝 到 达 一 定 深 度 后 再 深 插n套 管 技 术 ： 大 管 套 小 管 技 术 如 5F-IN-6F技 术 JL FL JCL VLXB GL EBU AL JR SCR JCR VRAR H-STICK LCB RCB l一 般 CTO指 引 钢 丝 ： 如 BMW，

6、有 些 单 位 作 为 最 初 选 择l亲 水 涂 层 和 /或 独 特 锥 形 头 钢 丝 ：lACS H/T intermediatelCHOICE PT、 PT GRAPHIX、 PT2lCROSSWIRE、 CROSSWIRE NTlSHINOBI、 SHINOBI PLUS、lCROSS-IT XT系 列 lPILOT系 列l日 本 专 用 于 CTO的 钢 丝 ：lMIRACLE系 列lCONQUEST系 列 lCROSS-IT XT系 列l末 端 呈 轴 心 直 达 弹 簧 圈 顶 端 ， 头 端 锥 形 并 由 0.014 至 0.010 l推 送 和 操 控 力 与 标 准

7、0.014 钢 丝 相 同 ,但 通 过 性 显 著 改 善l从 CROSS-IT 100-400XT,其 头 端 硬 度 逐 步 增 加 ,后 者 头 端 硬 度 为 9g lCONQUEST系 列l头 端 锥 形 、 与 CROSS-IT XT比 较 ， 其 头 端 直 径 更 小 （ 0.009 ） 更硬l头 端 硬 度 有 4级 别 ： CONQUEST9、 CONQUEST12、 CONQUEST9 PRO和 CONQUEST PRO12。lCONQUEST PRO末 端 无 亲 水 涂 层 ， 使 之 增 加 摩 擦 力 ， 容 易 过 CTO lPILOT系 列l亲 水 涂 层

8、。l头 端 硬 度 有 3级 别 ： PILOT50、 150、200。l与 一 般 亲 水 涂 层纲 丝 如 CHOICE PT、WHISPER比 较 ， 通过 性 更 好 。 lMIRACLE系 列l头 端 0.014 l头 端 硬 度 有 4级 别 ： MIRACLE-3、 4.5、 6和 12gl推 送 和 操 控 力 与 标 准 0.014 钢 丝 相 同 ,但 通 过 性 显 著 改 善l从 MIRACLE-312,其 头 端 硬 度 逐 步 增 加 ,后 者 头 端 硬 度 为 12g l选 择 原 则 ：l闭 塞 时 间 越 长 、 所 需 的 钢 丝 硬 度 越 大l逐 步

9、增 加 钢 丝 硬 度l普 通 头 钢 丝 到 锥 型 头 钢 丝l两 种 策 略l钻 技 术 （ DRILLING） ： 中 等 硬 度 -高 硬 度 -其 它 硬 钢 丝 -锥 头 钢 丝l穿 技 术 （ PENETRATING） ： 中 等 硬 度 -锥 头 钢 丝l软 硬 钢 丝 l软 钢 丝 ： CROSSWIRE、 CROSSWIRE NTl硬 钢 丝 ： SHINOBI、 SHINOBI PRO l5种 塑 形 ：lA 渐 弯 曲 ： 末 端 45度 弯 曲 、 弯 曲 段 2-3mm、 逐 渐 弯 曲 ， 常 规 塑 形 。lB 双 弯 曲 ： 同 上 并 在 第 1弯 曲 之

10、 后 再 形 成 一 小 角 度 ， 用 于 试 图 从 假 腔 再 入 真 腔 。lC 直 弯 曲 ： 末 端 45度 屈 曲 、 无 渐 弯 ， 用 于 硬 病 变 ， 尤 其 MIRACLE、 CONQUEST塑 形 。lD 双 直 弯 ： 第 1弯 曲 2mm、 45-60度 屈 曲 ， 第 2弯 曲 4mm、 15-30度 屈 曲 ， 用 于 再 入 真 腔 。lE 长 弯 曲 ： 末 端 45度 弯 曲 ， 接 近 末 段 弯 曲 之 前 10mm轻 度 逐 渐 弯 曲 ， 用 于 分 叉 血 管 。 A B C D E l TRANSIT 导 管 ： 3F， 插 入 指 引 导

11、管 直 至 病 变 ， 除 增 加 撑 力 外 ， 还 可方 便 钢 丝 交 换 。l OTM 球 囊 导 管 ： 插 入 指 引 导 管 ， 增 加 撑 力 外 ， 还 可 方 便 钢 丝 交 换 及远 端 血 管 造 影 。l 大 小 导 管 相 套 ： 如 5F-IN-6F， 该 技 术 显 著 增 加 撑 力 。l 直 接 深 插 技 术 ： 前 提 是 导 管 的 同 轴 性 佳 ， 否 则 容 易 损 伤 血 管 开 口 。l 锚 定 导 管 技 术 ： 分 支 内 置 入 球 囊 、 加 压 锚 定 导 管 ， 以 增 加 主 支 血 管钢 丝 操 作 时 导 管 的 撑 力 。

12、 l 平 行 钢 丝 技 术 （ parallel wiring technique）l 一 根 钢 丝 留 置 原 位 ， 插 入 第 2根 钢 丝 。l 第 2根 钢 丝 硬 度 应 高 于 第 1根 钢 丝 硬 度 。l TRANSIT 导 管 或 OTM 球 囊 导 管 可 避 免 双 钢 丝 操 作 时 钢 丝 互 相 缠 绕 。l 用 途 ：l 血 管 弯 曲 导 致 钢 丝 操 控 性 下 降 ， 第 1根 钢 丝 用 于 拉 伸 弯 曲 血 管 ， 第 2根钢 丝 用 于 过 病 变 。 l 第 1根 钢 丝 进 入 假 腔 ， 该 钢 丝 可 作 第 2根 钢 丝 的 导 向

13、 。 l 平行钢丝技术 l 跷 板 钢 丝 技 术 （ see-saw wiring technique）l 同 时 使 用 2根 OTW球 囊 导 管l 与 平 行 钢 丝 技 术 比 较 ， 可 更 快 交 换 钢 丝 。l 若 第 2根 钢 丝 不 能 进 入 真 腔 ， 术 者 可 以 其 作 为 标 记 ， 通 过 第 1根 钢 丝的 OTW球 囊 导 管 更 换 合 适 的 钢 丝 ， 如 此 反 复 交 换 直 至 过 病 变 。l 用 途 ： l 同 平 行 钢 丝 技 术l 钢 丝 交 换 十 分 方 便 l跷 板 钢 丝 技 术 l 分 支 技 术 （ side-branc

14、h technique）l 钢 丝 进 入 闭 塞 血 管 远 段 的 分 支 内l 送 入 1.5mm球 囊 导 管 扩 张 以 期 挤 压 闭 塞 血 管 段 恢 复 闭 塞 血 管 远 端 血流 。l 缺 点 ： 在 血 管 闭 塞 段 周 围 形 成 假 腔 、 夹 层 或 穿 孔 ， 使 钢 丝 进 入 CTO远 端 更 困 难 。 因 此 ， 应 慎 用 该 技 术 。l 注 意 事 项 ： l 钢 丝 走 向 与 分 支 血 管 夹 角 小 于 90度 。l 分 支 血 管 直 径 不 宜 太 大 1.5mm以 内 l 分 支 技 术 lSTAR技 术 （ subintimal

15、tracking and reentry）l 钢 丝 进 入 血 管 假 腔 后 ， 尝 试 在 远 段 血 管 再 次 进 入 真 腔 ，并 经 由 真 -假 -真 腔 植 入 支 架 。l 通 常 需 要 亲 水 涂 层 钢 丝 ， 并 对 钢 丝 进 行 双 屈 曲 成 形 ， 以期 改 变 力 的 方 向 重 入 真 腔 。l 缺 点 ： 在 血 管 闭 塞 段 周 围 形 成 假 腔 、 夹 层 或 穿 孔 ， 使 钢丝 进 入 CTO远 端 更 困 难 。 因 此 ， 应 慎 用 该 技 术 。 l 逆 行 钢 丝 技 术 （ retrograde wiring technique

16、）l 钢 丝 自 非 闭 塞 血 管 通 过 侧 支 循 环 形 成 的 血 管 逆 行 进 入 闭 塞 血 管 远 端 甚 至 逆行 穿 过 病 变 处 进 入 闭 塞 血 管 近 端 。l 在 逆 行 钢 丝 的 指 引 下 ， 再 通 过 闭 塞 血 管 顺 行 钢 丝 技 术 穿 过 病 变 完 成 PCI。l 注 意 事 项l 侧 支 循 环 血 管 足 够 大 （ 1-1.5mm） ， 弯 曲 较 小l 逆 行 钢 丝 具 有 亲 水 涂 层 、 软 钢 丝l 双 导 管 技 术 l 缺 点l 技 术 难 度 大 ， 术 者 经 验 丰 富 、 耐 心l 可 能 导 致 侧 支 循

17、 环 血 管 穿 孔 、 心 包 填 塞 l FRONT-RUNNER系 统 ： 类 似 活 检 钳 ， 具 有 钝 性 分 离 作 用 。l SAFE-CROSS系 统 ： OCR技 术 指 引 钢 丝 在 CTO中 前 进 方 向 ， 并 以 射 频 能 量形 成 隧 道 。l CROSSER系 统 ： 高 频 机 械 再 通 装 置l TONUS导 管 :微 导 管 2.7F,末 端 有 螺 纹 类 似 锥 钉l RUNTHROUGH钢 丝 :亲 水 涂 层 、 超 软 、 顺 应 性 极 好 、 用 于 逆 行 钢 丝 技 术 。 CASE-3 CASE-3 CASE-3 CASE-3 CASE-3 CASE-3 CASE-3 Fighting CVD