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1、冠状动脉搭桥护理查房 内容n学习冠状动脉基础知识n简单介绍冠状动脉粥样硬化性心脏病n冠状动脉旁路移植术（搭桥）n冠脉搭桥护理诊断 冠状动脉循环特点1. 解剖特点 灌注压高，血流速度快2. 血流特点 血流量丰富 随心肌收缩呈时相性变化 解剖特点n 心肌的血液供应来自于主动脉根部的左右冠状动脉，经小动脉、毛细血管、小静脉最后经冠状静脉窦或心前静脉进入右心房，冠状动脉在心外膜中的分支常常垂直穿过心肌层在心内膜中分支。这种结构特点使这些血管在心肌收缩时易受到挤压致血流量减少，甚至中断血流。 冠状动脉粥样硬化定义 由各种原因造成的冠状动脉管腔狭窄，甚至完全闭塞，使冠状动脉血流不同程度的减少，心肌血氧供应
2、与需求失去平衡而导致的心脏病，简称冠心病。 冠脉粥样硬化最主要的原因：动脉粥样硬化形成的过程 类型n临床类型：n无症状性冠心病n心绞痛n心肌梗塞n缺血性心肌病n猝死 n可以改变/控制的因素高 血 压 饮 食口 味 重缺 乏 运 动糖 尿 病病因 n不能改变的因素 性 别 年 龄遗 传病因 心绞痛临床表现： 胸骨体上段或中段之后突然发生压榨性、闷胀性或窒息性疼痛，亦可波及心前区大部分，可放射至左肩和左上肢内侧。疼痛多发生在体力劳累、情绪激动、受寒、饱食、吸烟时，一般持续15分钟，很少超过15分钟，休息或含用硝酸甘油片上述不适迅速缓解。 临床表现 心肌梗塞临床表现： 疼痛部位、性质与心绞痛相同，但
3、疼痛程度重，范围广，持续时间长，休息或服用硝酸甘油不缓解，病人常烦躁不安，大汗淋漓，恐惧，濒死感。发热、心动过速、白细胞及中性增高，血沉快。恶心、呕吐、上腹胀痛，心律失常、低血压、休克、心力衰竭。 临床表现 治 疗n 介入支架手术n 外科搭桥手术 冠状动脉旁路移植术 n 用于修复或替换梗阻的冠状动脉，以改善心脏心肌血供的手术。n 手术方法为用移植的血管（常为大隐静脉及乳内动脉）在主动脉及梗阻的冠状动脉远端建立一条血管通路。 1.桡动脉回旋支 2.乳内动脉前降支 冠状动脉旁路移植术：大隐静脉右冠 n急性心肌梗死n冠状动脉血管痉挛n血运重建不全n心律失常n左心功能不全n术后出血n心包填塞n呼吸功能
4、不全 术后并发症 病情资料患者吴继忠，男，72岁，因“反复胸骨后不适半年余，加重三天”入院，患者老年男性，既往有高血压病史20余年，极高危，最高180/100mmhg，平素服依伦平，倍他乐克控制血压，血压控制可，二型糖尿病年，口服太罗控制血糖，患者入院后偶发心前区疼痛，遵医嘱服用速效救心丸可缓解。入院查体：T36.8，心率68次/min，血压146/74mmhg，术前予以阿司匹林抗血小板聚集，调脂稳定斑块，控制心率，扩张冠状动脉及改善心肌代谢循环等对症治疗。完善相关检查，于11-09在心内科行冠脉造影示末端90%狭窄 近中断90-95%狭窄 弥漫性近中断85-90%狭窄 近段75-80%狭窄
5、11-11由心内科转入我科拟行，幻灯片 3311-17全麻不停跳冠状动脉旁路移植术 术毕 转入ICU继续治疗，于11-19安返病房，神志清楚 ，予以半卧位， 面罩吸氧6L/min，持续心电监测，颈静脉在位通畅，心包，纵膈引流管一根，引流通畅，引流出血性液，胸腔闭式引流管一根引流通畅，引流出血性液，保留导尿通畅，色淡黄，左下肢敷料绷带加压包扎固定良好，足背动脉搏动好，记录24小时出入量。术后遵医嘱予以抗炎抗感染，化痰，维持水电解平衡，二甲双胍+瑞格列奈控制血糖，与11-19 14：20拔出心包，纵膈引流管，11-21拔出胸腔闭式引流管。11-24 08;35患者诉头晕，出汗较多，胸闷，心慌，心率
6、91-144次/min 血压72-103/35-70mmhg，遵医嘱应用NS20ml+西地兰0.2mg缓慢静推，NS20ml+多巴胺200mg以5ug/kg/min持续泵入，速尿10mg静推， 效果差，遵医嘱再次转入ICU继续治疗。 11-25 安返病房 生命体征平稳，无不适主诉。 术前护理诊断 11-19潜在并发症：心肌梗死护理目标：患者未发生心肌梗死。护理措施：1.控制体重，指导患者低热量，低脂，低胆固醇，低盐的饮食，多食蔬菜，及粗纤维类的食物，适量水果，少食多餐，避免暴饮暴食。2.适当运动，活动发生以有氧运动为主，运动强度最大时心率部超过（170-年龄）次/min。3.告知患者及家属过劳
7、，过激动，饱餐，寒冷等刺激都可导致心绞痛，甚至心梗的发生，应尽量避免。4.经常巡视患者，加强病情观察，当发现患者发生心绞痛时，遵医嘱立即舌下含服硝酸甘油。5.经常关注患者的心电图及各类心肌酶结果是否有异常.护理评价：11-19：CK：261U/L 11-24：CK:49U/L CK-MB:3U/L 11-25：CK:65U/L患者未发生心肌梗死。 11-04疼痛：胸痛，与心肌缺血缺氧有关护理目标:患者胸痛能有得到及时有效的缓解，疼痛评分小于2分。护理措施：1.评估患者疼痛部位，性质，程度，持续时间，严密监测心率，心律，血压的变化，观察患者有无面色苍白，大汗，恶心，呕吐等。2.心绞痛发作时，立即
8、停止正在进行的活动，立即就地休息片刻。3.指导患者正确使用抗心绞痛的药物，用药后观察患者胸痛变化情况，如15min不缓解，立即汇报医生处理。4.给予患者氧气吸入6L/min。5.安慰患者，解除不紧张情绪，减少或避免诱因。 护理评价：11-14：患者胸痛得到及时有效的缓解，疼痛评分小于2分。 11-04潜在并发症：高血压急症护理目标：患者未发生高血压急症：护理措施：1.向患者阐明不良情绪可诱发高血压急症，根据其性格特点，提出改变不良性格的方法（军人），避免情绪激动，保持心绪平和，轻松，稳定。2.指导患者遵医嘱服用降压药物（依仑平，倍他乐克），不可擅自增减药量，更不可突然停服，以免血压急剧升高，指
9、导患者尽量避免过劳及寒冷刺激。3.定期检测血压，做到四定，一旦发生血压急剧升高，剧烈头痛，呕吐，大汗，视力模糊，面色及神智改变，肢体运动障碍等症状，立即汇报医生。4.降压药物使用期间，注意观察疗效，用药过程中注意监测血压变化，避免出现血压骤降。护理评价：11-04血压146/74mmhg 11-13血压140/62mmhg， 11-15血压130/70mmhg患者住院期间未发生高血压急症。 11-16知识缺乏：与缺乏术前准备的相关知识。护理目标:患者1日内掌握术前准备的相关知识：护理措施：1.评估患者知识缺乏的范围及接受新知识的能力，有针对性的进行宣教。2.告知患者禁食8h，禁饮4h。3.遵医
10、嘱术区备皮（胸部及双下肢），指导患者沐浴更衣，修剪指甲，练习床上大小便。4.指导患者呼吸功能训练及有效咳嗽咳痰的方法，并检查是否正确。5.嘱患者预防感冒，保证充足的睡眠， 术日晨取下所有饰品及义齿。护理评价：11-17患者能够熟练掌握术前准备的相关知识，并能复述。 术后护理诊断 11-19潜在并发症：出血，与手术血管吻合口多有关护理目标：如患者发生出血并发症能及时发现并妥善处理，患者心包、纵膈、胸腔闭式引流管通畅未出现心包填塞。护理措施：1.妥善安置心包，纵膈，胸腔闭式引流管，避免折叠扭曲受压或脱出。2.保持各引流管通畅，每小时定时挤压，保持管道内负压促进引流，避免血块堵塞，防止心包填塞及胸腔
11、积液。3.注意观察引流液的颜色性质，量，如胸引偏多，每小时大于100ml，应配合医生维持血压稳定，使用止血药物，必要时手术。4.如大量引流突然减少或停止，应观察有无心包填塞的症状。 5.每小时总结引流量，并仔细记录引流情况。护理评价：11-21患者未出现出血并发症及心包填塞。 11-19低效型呼吸型态：与手术应激有关护理目标：病人能进行有效呼吸，呼吸道通畅，听诊肺部无明显湿罗音护理措施：1.观察病人有无发绀，鼻翼煽动，点头状或张口呼吸，注意观察病人呼吸频率，节律，深度的变化，定时听诊肺部呼吸音并记录。2.保持适宜的温湿度，保证足够的液体入量，预防脱水使痰液粘稠。3.每2h协助病人翻身，拍背，咳
12、痰一次。4.保持呼吸道通畅：及时清理呼吸道的分泌物，痰液粘稠遵医嘱予以兰苏+可比特2支雾化吸入tid，维持有效的氧气吸入。6.遵医嘱应用抗生素及祛痰药物。护理评价：11-21患者呼吸道通畅，听诊肺部无明显的湿罗音。 11-22血糖不紊：与手术应激有关护理目标：患者空腹：3.9-6.2mmol/L，餐后2h：7.1-11.1mmol/L护理措施：1.向患者及家属讲解糖尿病的相关知识，介绍饮食疗法，活动疗法，及药物疗法的意义及注意事项。2.遵医嘱定时监测空腹+三餐后2h血糖变化，血糖异常时及时汇报医生，并协助处理。3.正确执行医嘱，准时准量的给予降糖药物，观察药物疗效及副作用。4.告知患者及家属低
13、血糖的表现及出现低血糖时的处理措施，嘱患者外出时应随身携带糖尿病卡片及糖果以备不时之需。 5.向患者及家属讲解糖尿病人长期治疗的重要性，使用降糖药物时，勿擅自增减药量。护理评价：11-29患者空腹血糖7.0-7.9mmol/L，餐后2h血糖10.4-14.5mmol/L。 11-24心律失常：与心肌排血量减少有关护理目标：患者心律失常得到及时有效的控制和缓解。护理措施：1.当心律失常发作导致胸闷，心悸，头晕等不适时采取半卧位，避免左侧卧位。2.密切观察患者意识，生命体征，予以心电监护，注意用药前，用药过程中，及用药后的心率，心律的变化，以判断疗效和有无不良反应。3.遵医嘱按量给予抗心律失常的药
14、物（20ml西地兰0.2mg）静推，静推速度宜慢，一般控制在5-15min内注完。予以面罩吸氧6L/min，保持情绪稳定。用药过程中，要密切观察药物反应，防止过量或严重的毒副作用的发生、 积极配合抢救，建立静脉通道，备好抗心律失常的药物，及抢救药物，除颤仪，临时起搏器等。护理评价：11-24患者心律失常得到有效控制，心电监测示窦性心律。 11-24有心脏组织灌注不足的危险：与冠状动脉或移植的动脉痉挛有关护理目标：患者动脉痉挛改善，循环功能恢复正常。护理措施：每小时准确记录液体出入量。持续监测心率，血压，引流量的颜色，性质，尿量的变化，皮肤颜色及末梢温度等，维持环境稳定。保持静脉通畅，掌握补液原
15、则，先盐后糖，先晶后胶，先快后慢，见尿补钾。严格监测电解质浓度，适量补充电解质，避免因利尿引起的电解质紊乱。 遵医嘱合理使用血管活性药物。准确记录每小时尿量变化，尿量小于30ml或小于2ml/kg/h时立即汇报医生处理。护理评价：11-24患者动脉痉挛改善，循环功能恢复正常。 11-27排尿障碍：与前列腺肥大有关护理目标：患者排尿顺畅。护理措施：发现患者排尿障碍，立即汇报医生，明确排尿障碍的类型，原因，行保留导尿术。妥善固定引流管，保持有效引流。观察患者每小时尿量，颜色，性质和量的变化。定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的功能。在无菌条件下，每日更换引路袋，做好会阴护理，使用洁悠神。护理评价：11-27患者排尿顺畅。 右冠状动脉左冠状动脉左回旋支左前降支
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