妊娠合并肺动脉高压的麻醉处理

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1、妊 娠 与 肺 动 脉 高 压 的 麻 醉 处 理潍 医 附 院 医 院 麻 醉 科 为 什 么 要 重 视 肺 动 脉 高 压 ？术 中 循 环 系 统 的 稳 定 是 麻 醉 医 师 所 要 达 到 的 目 标 肺 循 环 的 重 要 性 并 没 有 受 到 足 够 的 重 视肺 循 环 兼 有 维 持 血 液 氧 合 和 维 持 血 流 动 力 学 稳 定的 双 重 作 用 肺 循 环 的 障 碍 则 可 导 致 氧 合 障 碍 ， 即 低 氧 血 症以 及 血 流 动 力 学 不 稳 定 ， 如 低 心 排 、 低 血 压 肺 动 脉 高 压 与 体 循 环 高 压 （ 高 血 压 病

2、 ） 同 样 有 害 ，甚 至 危 害 更 大 肺 循 环 的 特 点 高 流 量 、 低 阻 力 的 循 环 系 统 平 均 肺 动 脉 压 力 为 大 约 15mmHg 肺 血 管 的 平 滑 肌 不 发 达 ， 顺 应 性 高 肺 动 脉 上 没 有 1受 体 肺 血 管 的 张 力 调 节 主 要 依 靠 内 皮 细 胞 的旁 分 泌 物 质 与 血 液 内 物 质 的 相 互 作 用 肺 循 环 的 特 点肺 内 皮 细 胞 在 调 节 肺 血 管 张 力 方 面 具 有重 要 作 用引 起 血 管 扩 张 的 物 质 有 NO、 前 列 环 素 等 导 致 血 管 收 缩 的 物

3、质 则 包 括 内 皮 素（ ET） 、 血 栓 素 A2（ TXA2） 、 5-羟 色 胺（ 5-HT） 等 肺 循 环 的 特 点肺 血 管 的 舒 缩 还 受 血 气 变 化 和 酸 碱 平 衡的 影 响 肺 血 管 在 高 氧 时 舒 张 ， 低 氧 时 收 缩 在 CO2分 压 低 时 舒 张 ， CO2分 压 高 时 收 缩 酸 中 毒 可 增 强 低 氧 或 高 二 氧 化 碳 收 缩 肺血 管 的 作 用 肺 循 环 的 特 点心 排 出 量 增 加 可 扩 张 肺 血 管 ， 使 肺 血 管阻 力 下 降 增 加 心 排 量 对 肺 动 脉 压 的 影 响 很 小 肺 动 脉

4、 高 压 主 要 是 肺 血 管 阻 力 增 加 的 结果 肺 循 环 的 特 点肺 血 管 阻 力 还 受 肺 泡 扩 张 程 度 的 影 响 肺 容 量 处 于 功 能 残 气 量 状 态 时 肺 血 管 阻力 最 小 机 械 呼 吸 和 PEEP可 增 加 肺 血 管 阻 力 体 肺 循 环 的 比 较 肺 循 环 体 循 环 压 力 低 ， 15 mmHg 高 ， 90mmHg阻 力 低 高调 节 内 皮 细 胞 的 旁 分 泌 作 用 植 物 性 神 经对 血 气 变 化 显 著 不 显 著的 反 应心 排 量 增 加 阻 力 降 低 ， 血 压 升 高 压 力 变 化 不 明 显

5、肺 动 脉 高 压 的 定 义 逐 渐 增 高 的 肺 动 脉 压 力 静 息 时 超 过 25mmHg或 运 动 时 超 过 30mmHg 伴 有 不 同 程 度 的 肺 血 管 重 塑 、 肺 血 管 收缩 或 肺 动 脉 血 栓 肺动脉高压（Pulmonary artery hypertension ，PAH）的概念 海平面，静息状态下成人肺动脉收缩压正常值为1825mmHg，舒张压正常值为610mmHg，平均压为1216mmHg，静息状态下肺动脉收缩压和平均压分别超过30和20mmHg即为肺动脉高压。 肺 动 脉 高 压 的 分 类 肺 动 脉 高 压 原 发 性 肺 动 脉 高 压

6、（ 家 族 性 或 散 发 性 ） 胶 原 性 血 管 病 引 起 的 肺 动 脉 高 压 先 天 性 的 体 肺 循 环 分 流 HIV感 染 肺 门 高 压 药 物 （ 如 减 肥 药 ） 和 中 毒 引 起 的 肺 动 脉高 压 。 肺 动 脉 高 压 的 分 类呼 吸 系 统 畸 形 或 缺 氧 导 致 的 肺 动 脉 高 压 慢 性 阻 塞 性 肺 病 间 质 性 肺 病 高 原 缺 氧 呼 吸 睡 眠 暂 停 综 合 征 肺 动 脉 高 压 的 分 类肺 静 脉 高 压 。 包 括 二 尖 瓣 疾 病 、 慢 性 左心 衰 、 肺 静 脉 阻 塞 性 疾 病 慢 性 血 栓 或 栓

7、 塞 引 起 的 肺 动 脉 高 压 肺 血 管 床 疾 病 导 致 的 肺 动 脉 高 压 病 理 生 理右 心 功 能 不 全 左 室 充 盈 的 血 量 减 少 ， 室 间 隔 左 移 ，心 排 量 下 降 右 心 压 力 的 升 高 影 响 冠 状 静 脉 的 回 流 ，影 响 心 肌 血 供 ， 加 重 心 功 能 不 全 出 现 低 氧 血 症 产妇肺动脉高压特点孕妇患有肺动脉高压的十分罕见。正常妊娠时肺血管阻力会降低34，这是因为孕妇体内前列环素的产生是非妊娠时的5倍。肺动脉高压直接危及生命，是不同疾病导致的肺循环压力异常增高，是由肺微血管病变引起。围产期本身引起明显的心血管系统

8、的变化再加上肺动脉高压的 变化是死亡的主要原因。在正常妊娠时，为足机体耗氧量的增加，孕妇的血容量增加50，心排血量增加30%50%，外周血管阻力下降；肺血容量也相应增加，肺血管代偿性扩张，导致肺动脉压下降3。这些生理变化一半出现在妊娠早期，在46月达到高峰，直至分娩前保持稳定状态。分娩后即刻由于子宫收缩，可以有500mL外周血进入循环，是谓“自体输血”，使回心血量和血容量进一步增加。 而且分娩后的子宫不再是静脉回流的障碍。围产期其他影响血流动力学的因素还有焦虑、疼痛、子宫收缩等使血中儿茶酚胺的浓度升高4。正常人在这一阶段心排血量增加，外周血管阻力降低，可持续分娩后4872 h。肺动脉高压病人代

9、偿高血容量的能力仅有正常人的50，因而会发生急性右心衰竭，继而左心灌注也下降导致左心衰竭。其后发生缺氧和高碳酸血症会使肺动脉压进一步增加加速右心衰竭的程度进而心搏停止。 诊 断 和 术 前 评 估 症 状 最 常 见 的 症 状 是 进 行 性 呼 吸 困 难 继 发 于 右 心 缺 血 的 心 前 区 疼 痛 右 心 衰 竭 的 症 状 ， 肝 大 、 周 围 水 肿 等 继 发 于 左 心 低 心 排 的 疲 劳 感 和 晕 厥 ， 紫绀 等 诊 断 和 术 前 评 估体 征 肺 动 脉 听 诊 区 第 二 心 音 亢 进 因 右 心 超 负 荷 导 致 的 左 胸 骨 旁 抬 举 三 尖

10、 瓣 返 流 的 收 缩 期 杂 音 右 心 功 能 不 全 的 表 现 包 括 颈 静 脉 怒 张 搏动 、 周 围 水 肿 、 肝 大 、 腹 水 等 右 心 室 第 三 心 音 奔 马 律 实验室检查1.CXR：肺动脉段突出；右下肺动脉横径增宽；右心房、右心室扩大；2.ECG：电轴右偏，肺性P波，、AVF及右胸前导联ST-T改变；右心房、室增大或肥厚。3.肺功能：弥散功能减低、轻度的限制性通气障碍4. ABG：PaO2，SaO2，PCO2降低，呼吸性碱中毒；5. UCG：右心负荷增加，肺动脉内径增宽和扩展性下降 ，肺动脉压定量测定，TR，PR；6.心导管检查：RA,RV，PA压升高，肺血

11、管阻力升高； A A3.7 cm 术 前 准 备 和 治 疗 应 优 先 考 虑 治 疗 原 发 疾 病 吸 氧 改 善 氧 合适 当 过 度 通 气 ， 避 免 呼 吸 性 酸 中 毒 纠 正 代 谢 性 酸 中 毒 充 分 镇 痛 镇 静 ， 避 免 应 激 导 致 的 儿 茶 酚胺 释 放 避 免 寒 战 术 前 准 备 和 治 疗纠 正 肺 血 管 阻 力 增 加 而 导 致 的 右 心 功 能衰 竭 是 治 疗 的 重 点 降 低 右 心 前 后 负 荷 增 强 心 肌 收 缩 力 调 整 达 到 最 佳 右 心 室 前 负 荷 由 于 存 在 右 心 功 能 衰 竭 ， 所 以 C

12、VP不 能 正确 反 映 右 心 前 负 荷 是 否 合 适 一 般 认 为 如 果 CVP 10mmHg且 动 脉 压 正 常 ，则 右 心 前 负 荷 是 合 适 的 对 CVP 20mmHg的 无 反 应 者 ， 应 给 予 利 尿剂 治 疗 降 低 右 心 后 负 荷 镁 阻 断 Ca2 通 道 ， 扩 张 肺 血 管 ， 增 加 NO合 成 酶 的 活 性 ， 激 活 腺 苷 酸 环 化 酶 和 释放 PGI2 腺 苷 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 Ca2+通 道 阻 滞 剂 米 力 农 /氨 力 农 降 低 右 心 后 负 荷PGI2 PGE1 吸 入 NO L-精

13、氨 酸 硝 普 钠 /硝 酸 甘 油 降 低 右 心 后 负 荷磷 酸 二 酯 酶 -5抑 制 剂 潘 生 丁 和sildenafil， 可 制 cGMP的 降 解 ，sildenafil还 有 开 放 K+通 道 的 作 用抗 凝 治 疗 增 强 心 肌 收 缩 力 正 性 肌 力 药 物 米 力 农 /氨 力 农 ， 多巴 酚 丁 胺 ， 洋 地 黄 类 改 善 冠 脉 灌 注 去 甲 肾 上 腺 素 麻 醉 药 物 对 肺 循 环 的 影 响 静 脉 麻 醉 药 影 响 轻 微吸 入 麻 醉 药 异 氟 醚 、 安 氟 醚 、 地 氟醚 和 七 氟 醚 对 肺 血 管 张 力 影 响 不

14、 大 ， 氧化 亚 氮 增 加 成 人 肺 血 管 阻 力 麻 醉 方 法 选 择 全 麻 还 是 椎 管 内 麻 醉 ？可 以 选 用 椎 管 内 阻 滞 麻 醉 或 全 麻 。 麻 醉 方 法 是 否可 以 影 响 肺 动 脉 高 压 产 妇 的 预 后 至 今 没 有 循 证 医学 的 研 究 证 明 在 行 剖 宫 产 时 可 选 用 椎 管 内 阻 滞 麻醉 也 可 行 全 身 麻 醉 ， 这 要 根 据 病 人 的 具 体 情 况 。目 前 多 倾 向 采 用 椎 管 内 麻 醉 ， 因 全 麻 插 管 会 造 成严 重 的 应 激 反 应 ， 加 重 肺 动 脉 高 压 。 麻醉

15、中要遵循的一般原则是避免肺血管阻力一步增高、避免静脉回流增加、避免周围血管阻力明显降低和避免心脏功能抑制。因此要使病人避免情绪紧张，避免使用可增加肺动脉压的药物，如氯氨酮和笑气，充分吸氧保证氧合正常，避免发生高碳酸血症。 肺 动 脉 高 压 产 妇 的 分 娩 麻 醉 处 理如 果 患 者 在 手 术 前 使 用 吸 入 NO或 PGI2治 疗 ，则 术 中 要 继 续 给 予 同 类 药 物 ， 突 然 停 药会 导 致 严 重 的 右 心 衰 竭 尽 可 能 维 持 良 好 氧 供 和 氧 合 ， 避 免 缺 氧 避 免 二 氧 化 碳 蓄 积 ， 适 当 过 度 换 气纠 正 酸 中 毒 维 持 正 常 或 较 高 水 平 的 体 循 环 压 力 ， 避免 血 压 波 动 麻 醉 管 理 要 点尽 可 能 维 持 窦 性 心 率 保 温 维 持 一 定 的 麻 醉 深 度 ， 避 免 应 激 反 应 避 免 气 道 压 力 过 高 术 后 应 送 ICU继 续 监 测 治 疗 良 好 术 后 镇 静 镇 痛 监 测 项 目心 电 图 、 氧 饱 和 度动 脉 置 管 测 压 中 心 静 脉 压 监 测经 食 道 超 声 谢 谢 ！ ！