肺动脉栓塞含病例课件.ppt

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1、肺 动 脉 栓 塞 概 念肺 栓 塞 (PE)： 是 内 源 性 或 外 源 性 栓 子 阻 塞肺 动 脉 引 起 肺 循 环 障 碍 的 临 床 和 病 理 生 理综 合 征 ， 包 括 肺 血 栓 栓 塞 症 、 脂 肪 栓 塞 综合 征 、 羊 水 栓 塞 、 空 气 栓 塞 、 肿 瘤 栓 塞 等 。 肺 血 栓 栓 塞 (PTE)： 是 指 来 自 静 脉 系 统 或 右心 的 血 栓 阻 塞 肺 动 脉 或 其 分 支 所 致 疾 病 ，以 肺 循 环 和 呼 吸 功 能 障 碍 为 其 主 要 临 床 和病 理 生 理 特 征 ， 占 肺 栓 塞 的 绝 大 多 数 ， 通常 所

2、 称 的 PE即 指 PTE。 大 块 肺 栓 塞 ： 是 指 肺 栓 塞 2个 肺 叶 或以 上 ， 或 小 于 2个 肺 叶 伴 血 压 下 降 (体循 环 收 缩 压 90mm Hg， 或 下 降 超 过40mm Hg/5分 钟 )。次 大 块 肺 栓 塞 ： 是 指 肺 栓 塞 导 致 右 室功 能 减 退 。 肺 栓 塞 临 床 综 合 征 症 状当 肺 栓 塞 引 起 肺 梗 死 时 ， 临 床 上 可 出 现“ 肺 梗 死 三 联 征 ” ， 表 现 为 ： 胸 痛 ； 咯 血 ； 呼 吸 困 难 。由 于 低 氧 血 症 及 右 心 功 能 不 全 ， 可 出 现 缺氧 表 现

3、 。因 上 述 症 状 缺 乏 临 床 特 异 性 ， 给 诊 断 带 来一 定 困 难 ， 应 与 心 绞 痛 、 主 动 脉 夹 层 、 脑卒 中 及 肺 炎 等 疾 病 相 鉴 别 。 实 验 室 检 查动 脉 血 气 分 析血 浆 D-二 聚 体心 电 图超 声 心 动 图胸 部 X线 平 片核 素 肺 通 气 /灌 注 显 像CT肺 动 脉 造 影 磁 共 振 肺 动 脉 造 影 肺 动 脉 造 影下 肢 深 静 脉 检 查 确 诊 手 段 D二 聚 体敏 感 度 达 92% 100%， 特 异 度 仅 为 40% 43%。 血 浆D-二 聚 体 测 定 的 主 要 价 值 在 于

4、能 排 除 APTE。D-二 聚 体 若 低 于 500 g/L可 排 除 APTE；高 度 可 疑 APTE的 患 者 不 主 张 做 此 检 查 ， 因 为 对 于该 类 患 者 ， 无 论 血 浆 D-二 聚 体 检 测 结 果 如 何 ， 都不 能 排 除 APTE， 均 需 进 行 CT肺 动 脉 造 影 等 重 要 评价 检 查 。 ECG 示 S Q T RBBBI导II导III导 CT肺 动 脉 造 影 是 诊 断 PTE的 重 要 无 创 检 查 技 术 ， 敏 感 性 为90%， 特 异 性 为 78% 100%。 低 危 患 者 如 果 CT结 果 正 常 ， 即 可 排

5、 除 PTE； 高 危 患 者 ， CT肺 动 脉 造 影 结 果 阴 性 并 不 能除 外 单 发 的 亚 段 肺 栓 塞 ， 则 需 进 一 步 结 合下 肢 静 脉 超 声 、 肺 通 气 灌 注 扫 描 或 肺 动 脉造 影 等 检 查 明 确 诊 断 。 放 射 性 核 素 肺 通 气 灌 注 扫 描 ：典 型 征 象 是 与 通 气 显 像 不 匹 配 的 肺 段 分 布 的灌 注 缺 损 。 其 诊 断 肺 栓 塞 的 敏 感 性 为 92%，特 异 性 为 87%， 且 不 受 肺 动 脉 直 径 的 影 响 ，尤 其 在 诊 断 亚 段 以 下 动 脉 血 栓 栓 塞 中 具

6、 有 特殊 的 意 义 。 肺 动 脉 造 影 ：是 诊 断 肺 栓 塞 的 “ 金 标 准 ” ， 其 敏 感 性 为 98%， 特异 性 为 95% 98%。直 接 征 象 有 肺 动 脉 内 造 影 剂 充 盈 缺 损 ， 伴 或 不 伴轨 道 征 的 血 流 阻 断 ；间 接 征 象 有 肺 动 脉 造 影 剂 流 动 缓 慢 ， 局 部 低 灌 注 ，静 脉 回 流 延 迟 ；在 其 他 检 查 难 以 肯 定 诊 断 时 ， 如 无 禁 忌 证 ， 应 果断 进 行 造 影 检 查 。 临 床 诊 断 评 价 评 分 表 急性肺栓塞诊断流程图 急 性 肺 栓 塞 危 险 度 分 层

7、 一 般 治 疗对 高 度 疑 诊 或 者 确 诊 的 APTE患 者 ， 应 密 切 监 测 患者 的 生 命 体 征 ， 适 当 使 用 镇 静 剂 ， 胸 痛 者 予 止 痛药 治 疗 。合 并 下 肢 深 静 脉 形 成 的 患 者 应 绝 对 卧 床 至 达 到 抗凝 治 疗 有 效 (保 持 国 际 标 准 化 比 值 在 2.0左 右 )方 可 ，保 持 大 便 通 畅 ， 避 免 用 力 。 应 用 抗 生 素 控 制 下 肢 血 栓 性 静 脉 炎 和 预 防 肺 栓 塞并 发 感 染 。 动 态 监 测 心 电 图 、 动 脉 血 气 分 析 。 抗 凝 治 疗 低 分 子

8、 肝 素根 据 体 重 给 药 ， 如 100 IU/kg/次 ， 皮 下 注 射 每 日1 2次 。 使 用 该 药 的 优 点 是 无 需 监 测 APTT。严 重 肾 功 能 不 全 的 患 者 在 初 始 抗 凝 时 使 用 普 通 肝素 是 更 好 的 选 择 (肌 酐 清 除 率 30 ml/min)， 因 为普 通 肝 素 不 经 肾 脏 代 谢 。 严 重 出 血 倾 向 的 患 者 ，也 应 使 用 普 通 肝 素 进 行 初 始 抗 凝 ， 一 旦 出 血 可 用鱼 精 蛋 白 迅 速 纠 正 。 建 议 普 通 肝 素 、 低 分 子 量 肝 素 至 少 应 用 5天 ，

9、 直 到 临 床 症 状 稳 定 方 可 停 药 。 对 于 大块 肺 栓 塞 、 髂 静 脉 及 (或 )股 静 脉 血 栓 患 者 ，约 需 用 至 10天 或 者 更 长 时 间 。 抗 凝 治 疗 华 法 林病 人 需 要 长 期 抗 凝 应 首 选 华 法 林 。 华 法 林 是一 种 维 生 素 K拮 抗 剂 ， 它 通 过 抑 制 依 赖 维 生 素K凝 血 因 子 ( 、 、 、 )的 合 成 而 发 挥 抗凝 作 用 。初 始 通 常 与 低 分 子 量 肝 素 联 合 使 用 ， 起 始 剂量 为 2.5 3.0 mg/d， 3 4日 后 开 始 测 定 国 际标 准 化

10、比 值 ， 当 该 比 值 稳 定 在 2.0 3.0时 停止 使 用 低 分 子 量 肝 素 ， 继 续 予 华 法 林 治 疗 。 华 法 林 抗 凝 治 疗 的 时 间危 险 因 素 可 短 期 内 消 除 ， 如 口 服 雌 激 素 、 短 期 制 动 、创 伤 和 手 术 等 ， 抗 凝 治 疗 3个 月 即 可 ； 对 于 栓 子 来 源 不 明 的 首 发 病 例 ， 给 予 抗 凝 治 疗 至 少 6个 月 ； APTE合 并 深 静 脉 血 栓 形 成 患 者 需 长 期 抗 凝 ； 特 发 性 或 合 并 凝 血 因 子 异 常 的 深 静 脉 血 栓 形 成 导 致 的A

11、PTE需 长 期 抗 凝 ； 复 发 性 肺 血 栓 栓 塞 症 或 合 并 慢 性 血 栓 栓 塞 性 肺 高 压 的患 者 ， 需 长 期 抗 凝 ； 肿 瘤 合 并 APTE患 者 抗 凝 治 疗 至 少 6个 月 ， 部 分 病 例 也 需长 期 抗 凝 治 疗 。 溶 栓 治 疗 可 迅 速 溶 解 血 栓 和 恢 复 肺 组 织 灌 注 ， 逆 转 右 心 衰 竭 ，增 加 肺 毛 细 血 管 血 容 量 及 降 低 病 死 率 和 复 发 率 。 国 内 一 项 大 样 本 回 顾 性 研 究 也 证 实 对 APTE患 者 行 尿 激酶 或 rt-PA溶 栓 治 疗 +抗 凝

12、治 疗 总 有 效 率 96.6 ， 显效 率 42.7 ， 病 死 率 3.4 。 美 国 胸 科 医 师 协 会 已 制 定 肺 栓 塞 溶 栓 治 疗 专 家 共 识 ，对 于 血 流 动 力 学 不 稳 定 的 APTE患 者 建 议 立 即 溶 栓治 疗 。 溶 栓 适 应 症二 个 肺 叶 以 上 的 大 块 肺 栓 塞 者 ；不 论 肺 动 脉 血 栓 栓 塞 部 位 及 面 积 大 小 只 要 血 流 动力 学 有 改 变 者 ；并 发 休 克 和 体 动 脉 低 灌 注 (如 低 血 压 、 乳 酸 酸 中 毒和 /或 心 排 血 量 下 降 )者 ；原 有 心 肺 疾 病

13、的 次 大 块 肺 血 栓 栓 塞 引 起 循 环 衰 竭者 溶 栓 方 法 ： 我 国 临 床 上 常 用 的 溶 栓 药 物 有 尿 激 酶 (UK)和 重 组 组 织 型 纤溶 酶 原 激 活 剂 (rt-PA)两 种 。 2010年 专 家 共 识 建 议 我 国 尿 激 酶 治 疗 急 性 大 块 肺 栓 塞 的 用法 为 : UK 20000 IU/kg/2 h静 脉 滴 注 。 国 内 目 前 缺 乏 严 格 设 计 的 rt-PA溶 栓 治 疗 急 性 肺 栓 塞 的 临 床资 料 ， 大 多 数 医 院 采 用 的 方 案 是 rt-PA 50-100 mg持 续 静 脉滴

14、注 ， 无 需 负 荷 量 。 50 mg和 100 mg哪 个 剂 量 更 适 合 于 国 人 ，目 前 没 有 严 格 设 计 的 临 床 研 究 定 论 。 需 要 进 一 步 研 究 。 专 家 共 识 推 荐 rt-PA用 法 ： 50 100 mg持 续 静 脉 滴 注 2 h。 溶 栓 时 间 窗肺 组 织 氧 供 丰 富 ， 有 肺 动 静 脉 、 支 气 管 动 静 脉 、肺 泡 内 换 气 三 重 氧 供 ， 因 此 肺 梗 死 的 发 生 率 低 ，肺 栓 塞 溶 栓 治 疗 的 目 的 不 完 全 是 保 护 肺 组 织 ， 更主 要 是 尽 早 溶 解 血 栓 疏 通

15、 血 管 ， 减 轻 血 管 内 皮 损伤 ， 降 低 慢 性 血 栓 栓 塞 性 肺 高 压 的 发 生 危 险 。在 APTE起 病 48小 时 内 即 开 始 行 溶 栓 治 疗 能 够 取 得最 大 的 疗 效 ， 有 症 状 的 APTE患 者 在 6 14天 内 行 溶栓 治 疗 仍 有 一 定 作 用 。 溶 栓 前 应 常 规 检 查 、 交 待 病 情 ， 签 署 知 情 同 意 书 ；使 用 尿 激 酶 溶 栓 期 间 勿 同 时 使 用 肝 素 ， rt-PA溶 栓时 是 否 停 用 肝 素 无 特 殊 要 求 ， 一 般 也 不 使 用 。溶 栓 使 用 rt-PA时

16、， 可 在 第 一 小 时 内 泵 入 50 mg观察 有 无 不 良 反 应 ， 如 无 则 序 贯 在 第 二 小 时 内 泵 入另 外 50 mg。 应 在 溶 栓 开 始 后 每 30分 钟 做 一 次 心 电图 ， 复 查 动 脉 血 气 ， 严 密 观 察 患 者 的 生 命 体 征 。 溶 栓 治 疗 结 束 后 ， 应 每 2 4 h测 定 APTT， 当 其 水平 低 于 基 线 值 的 2倍 (或 80秒 )时 ， 开 始 规 范 的 肝素 治 疗 。使 用 低 分 子 量 肝 素 时 ， 剂 量 一 般 按 体 重 给 予 ， 皮下 注 射 ， 每 日 两 次 ， 且 不

17、 需 监 测 APTT。溶 栓 结 束 后 24 h除 观 察 生 命 体 征 外 ， 通 常 需 行 核素 肺 灌 注 扫 描 或 肺 动 脉 造 影 或 CT肺 动 脉 造 影 等 。使 用 普 通 肝 素 或 低 分 子 量 肝 素 后 ， 可 给 予 口 服 抗凝 药 ， 最 常 用 的 是 华 法 林 。 华 法 林 与 肝 素 并 用 通常 在 3 5 d以 上 ， 直 到 国 际 标 准 化 比 值 (INR)达2.0 3.0即 可 停 用 肝 素 。 疗 效 评 价 标 准 治 愈 ： 症 状 消 失 ， V/Q、 CTA或 导 管 肺 动 脉 造 影 显 示 缺 损 肺段 数

18、 完 全 消 失 。 显 效 ： 症 状 明 显 减 轻 ， V/Q、 CTA或 导 管 肺 动 脉 造 影 显 示 缺损 肺 段 数 减 少 7 9个 或 缺 损 肺 面 积 缩 小 75 。 好 转 ： 症 状 较 前 减 轻 ， V/Q、 CTA或 导 管 肺 动 脉 造 影 显 示 缺损 肺 段 数 减 少 1 6个 或 缺 损 肺 面 积 缩 小 50 。 无 效 ： 症 状 无 明 显 变 化 ， V/Q、 CTA或 导 管 肺 动 脉 造 影 显 示缺 损 肺 段 数 无 明 显 变 化 。 恶 化 ： 症 状 加 重 ， V/Q、 CTA或 导 管 肺 动 脉 造 影 显 示

19、缺 损 肺 段 数 较 前 增 加 。 死 亡 。 患 者 ， 男 性 ， 15岁 。 因 “ 癫 痫 灶 术 后 12天 ， 突 发 胸 闷 、 气 促 、 冷 汗 半 天 ” 入 院 。 患 者 12天 神 经 外 科 行 右 颞 叶 癫 痫 灶 切 除 术 ， 术 后 予 以 常 规抗 感 染 、 营 养 脑 细 胞 、 清 除 氧 自 由 基 、 控 制 癫 痫 发 作 等 治疗 。 7.25凌 晨 00:10患 者 上 厕 所 后 突 发 胸 闷 、 气 促 不 适 ， 伴面 色 苍 白 、 出 冷 汗 ， 偶 有 咳 嗽 、 咳 白 痰 ， 无 胸 痛 ， 无 咯 血 ，心 电 监

20、 护 示 SpO2 88%， HR 117bpm， BP 110/80mmHg， 予 以 吸氧 后 症 状 好 转 。 凌 晨 05:00患 者 再 次 出 现 上 述 症 状 ， 伴 血 压下 降 ， 予 以 西 地 兰 、 多 巴 胺 、 多 巴 酚 丁 胺 对 症 处 理 追 问 病 史 ： 该 患 者 发 病 前 2周 内 曾 行 股 静 脉 穿 刺 ， 曾 发 生 留置 管 堵 塞 情 况 ， 可 能 继 发 下 肢 深 静 脉 血 栓 形 成 当 时 实 验 室 检 查 ：心 电 图 示 “ 窦 性 心 动 过 速 ， 右 束 支 传 导 阻 滞 ， I导联 S波 加 深 ， II

21、I导 联 Q波 显 著 、 T波 倒 置 ” ， 血 气分 析 示 “ 低 氧 血 症 ”心 超 示 “ 右 心 房 扩 大 ， 三 尖 瓣 轻 -中 度 反 流 ， 中 度肺 动 脉 高 压 ， 左 室 顺 应 性 下 降 ， EF 0.8”肺 血 管 CTA示 “ 两 侧 肺 动 脉 主 干 及 其 分 支 血 栓 形 成 ”血 气 分 析 ： PH 7.42， PCO2 36.7mmHg，PO2 42.7mmHg， SO2% 79.3%。 肺 CTA 入CCU时查体:神 清 ， 呼 吸 尚 平 稳 ， 口 唇 无 绀 ， 双 侧 颈 静 脉 无 明 显怒 张 ， 两 肺 呼 吸 音 粗

22、， 未 及 明 显 罗 音 ； 心 界 无 明 显扩 大 ， 未 及 震 颤 ， 未 及 抬 举 性 搏 动 ， 未 及 心 包 摩 擦感 ， 心 率 150次 /min， 心 律 齐 ， 心 音 可 ， 各 瓣 膜 区 未及 明 显 病 理 性 杂 音 。 无 心 包 摩 擦 音 。 腹 软 ， 无 压 痛及 反 跳 痛 ， 双 下 肢 无 浮 肿 。 双 侧 颈 总 动 脉 、 桡 动 脉 、股 动 脉 及 足 背 动 脉 搏 动 对 称 有 力 ， 未 触 及 水 冲 脉 ，未 闻 及 枪 击 音 。 溶 栓 治 疗7.25日 12:20予 溶 栓 治 疗 （ 尿 激 酶 25万 U十分

23、 钟 内 静 推 ， 150万 U加 入 60ml生 理 盐 水5ml/h静 推 ）磺 达 肝 癸 钠 皮 下 注 射 +华 法 林 抗 凝 治 疗 过 程 中 实 验 室 检 查 ：血气分析 PH PCO2（mmHg） PO2（mmHg） HCO3（mmol/l）SO2%7.25 7.42 36.7 42.7 79.37.30 7.41 45.4 91.7 28.7 97.1凝血常规 7.25 7.26 7.29 8.1凝血酶原时间 13.8 15.9 18 14.2活化部分凝血活酶 29 33凝血酶时间 18.1 21INR 1.08 1.44 1.66 1.12 D二聚体 0.4 0.36 8.1 心 彩 超 ： 三 尖 瓣 轻 度 反 流 。 轻 度 肺 动 脉 高压 。 肺 动 脉 瓣 微 量 反 流 。 EF 0.73组 织 多 普 勒 未见 异 常 肺 部 CT增 强 : 右 侧 肺 动 脉 主 干 及 其 分 支 、 左 下 肺动 脉 及 其 分 支 栓 塞 （ 与 2012-7-25日 相 仿 ） ， 右 肺下 叶 后 基 底 段 少 许 炎 症 。 请 随 访 。 8.1 下 肢 静 脉 B超 ： 双 下 肢 深 静 脉 通 畅 未 见 血 栓形 成 。 肺 CTA