全科医学概论第六章以家庭为单位的照顾

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1、以 家 庭 为 单 位 的 健 康 照 顾 一 、 家 庭 的 定 义传 统 的 家 庭 定 义 ： 是 指 一 对 通 过 婚 姻 结 合 ， 靠姻 缘 、 血 缘 关 系 生 活 在 一 起 的 两 个 或 两 个 以 上人 的 组 成 单 位 。现 代 的 家 庭 定 义 ： 是 指 通 过 情 感 关 系 、 法 律 关系 和 生 物 学 关 系 连 接 在 一 起 的 社 会 团 体 。家 庭 的 离 合 与 变 异 ， 带 来 的 是 复 杂 的 心 理 、 行为 和 疾 病 问 题 ， 以 家 庭 为 单 位 的 保 健 显 得 更 加合 理 二 、 家 庭 的 功 能 家 庭

2、的 基 本 功 能 （ family function） ， 是 满 足 成员 生 理 、 心 理 和 社 会 的 基 本 需 求 。 1、 感 情 需 求 2、 性 和 生 殖 的 需 求 3、 抚 养 和 赡 养 4、 社 会 化 功 能 5、 经 济 能 力 6、 赋 予 成 员 的 地 位 三 、 家 庭 的 结 构 家 庭 的 结 构 （ family structure） 是 指 家 庭 的 外 在 结 构 和 内 在 结 构 ，外 在 结 构 即 家 庭 的 类 型 ， 内 在 结 构包 括 家 庭 的 角 色 、 权 力 结 构 、 沟 通形 式 （ 相 互 作 用 模 式 ）

3、 和 家 庭 的 价值 观 。 1、 家 庭 的 类 型 （ 1） 核 心 家 庭 （ nuclear family） 是 指父 母 及 未 婚 子 女 组 成 的 家 庭 （ 2） 扩 展 家 庭 （ extended family） 是指 由 两 对 以 上 夫 妇 与 其 未 婚 子 女 组 成的 家 庭 ， 根 据 成 员 结 构 不 同 ， 可 分 为主 干 家 庭 和 联 合 家 庭 a 主 干 家 庭 （ linear family） 是 由 一对 已 婚 夫 妇 与 未 婚 子 女 及 父 母 组 成的 家 庭 ， 主 干 家 庭 是 核 心 家 庭 的 扩大 ， 有 一 个

4、权 力 中 心 ， 或 还 有 一 个次 中 心 。 因 其 具 有 直 接 血 缘 关 系 和婚 姻 关 系 ， 亦 称 直 系 家 庭 。 b 联 合 家 庭 （ postie family) 主 要 指 至 少两 对 、 或 两 对 以 上 的 同 代 夫 妇 及 其 未 婚子 女 组 成 的 家 庭 。 其 结 构 复 杂 、 人 员 庞大 ， 又 称 复 式 家 庭 或 大 家 庭 。 扩 展 家 庭 同 时 存 在 一 个 或 一 个 以 上 的 权力 中 心 和 次 中 心 ， 家 庭 结 构 复 杂 。 （ 3） 其 他 家 庭 类 型 ： 指 同 性 恋 、 单亲 、 丁 克

5、 、 同 居 、 独 身 、 群 居 体 等特 殊 团 体 。 有 其 特 殊 的 心 理 、 行 为及 健 康 问 题 ， 家 庭 医 疗 应 重 视 客 观现 实 ， 研 究 和 照 顾 这 些 特 殊 的 家 庭。 2、 家 庭 的 内 在 结 构 家 庭 的 内 在 结 构 是 家 庭 的 主 要 内涵 ， 是 社 会 的 缩 影 ， 家 庭 的 权 利结 构 、 角 色 、 价 值 观 和 相 互 作 用模 式 形 成 了 家 庭 的 内 动 力 ， 每 个家 庭 都 有 其 传 统 和 特 点 ， 构 成 了不 重 复 的 家 庭 。 （ 1） 家 庭 的 权 利 结 构 1） 传

6、 统 权 威 型 2） 工 具 权 威 型 3） 感 情 权 威 型 4） 分 享 权 威 型 （ 2） 家 庭 角 色 （ family role） 在 家 庭 中， 每 个 成 员 都 扮 演 着 家 庭 角 色 ， 是 成 员的 特 定 身 份 。 角 色 ， 是 指 与 某 一 特 殊 身 份 有 关 联 的 行为 模 式 ， 每 个 人 都 有 几 种 不 同 的 角 色 ，由 于 角 色 的 变 换 ， 产 生 了 角 色 学 习 、 角色 期 待 、 角 色 认 知 、 角 色 冲 突 的 机 制 内涵 。 1） 角 色 学 习 婴 儿 -角 色 1、 角 色 2、 角 色 3-

7、 角 色 期 待 -角 色 模 式 学习 - 角 色 （ 社 会 人 ） 角 色 学 习 ， 是 一 种 综 合 性 的 习 得角 色 的 情 感 、 态 度 ， 角 色 拥 有 的权 力 和 责 任 。 人 们 根 据 一 个 人 的 言 行 举 止 识 别其 地 位 和 身 份 ， 称 为 角 色 认 知 。良 好 的 角 色 评 价 对 成 员 是 一 个 鞭策 。 家 庭 中 角 色 的 不 断 学 习 和 评 价 ，是 进 入 合 格 角 色 和 成 员 社 会 化 的重 要 进 程 。 角 色 学 习 是 一 个 变 化 发 展 的 过 程， 人 生 的 角 色 学 习 是 无 止

8、 境 的 ，并 要 适 应 变 化 的 角 色 2） 角 色 期 待 ： 是 指 家 庭 对 成 员所 期 盼 的 特 定 行 为 模 式 ， 这 种 特定 模 式 的 行 为 称 为 角 色 期 待 。 3） 角 色 冲 突 ： 当 个 体 在 扮 演 角 色 中 不 能适 应 其 角 色 期 待 ， 使 感 到 左 右 为 难 ， 心理 困 惑 矛 盾 ， 称 为 角 色 冲 突 。 不 同 的 人 对 同 一 种 角 色 实 际 人 格 与 角 色 不 相 符 同 一 个 体 扮 演 几 个 角 色 新 旧 角 色 转 换 家 庭 功 能 良 好 的 表 现 为 ： 家 庭 对 每 一

9、成 员 的 角 色 期 待 的 一致 性 ， 角 色 期 待 能 够 满 足 成 员 的心 理 需 要 ， 角 色 期 待 符 合 自 我 个性 发 展 ， 对 角 色 的 转 变 富 有 弹 性， 都 能 适 应 转 换 的 角 色 规 范 。 （ 3） 家 庭 沟 通 （ famil munication） 人 与 人 的 联 系 莫 过 于 家 庭 成 员 之 间的 密 切 ， 他 们 通 过 频 繁 的 沟 通 交 流感 情 、 信 息 、 进 行 合 作 。 家 庭 沟 通 是 通 过 发 送 者 （ S） 、 信 息（ M） 和 接 受 者 （ R） 完 成 ， 即 SMR传 递

10、轴 。 Ep-stein描 述 家 庭 的 三 种 水 平 沟 通 内容 与 方 式 ： 1） 描 述 水 平 沟 通 的 内 容 ： 情 感 沟 通， 机 械 性 沟 通 。 2） 描 述 水 平 沟 通 的 信 息 ： 信 息 是 清楚 的 还 是 模 棱 两 可 的 。 3） 描 述 信 息 是 否 直 接 指 向 接 受 者 ：直 接 沟 通 ， 替 代 性 沟 通 。 家 庭 功 能 良 好 时 ， 成 员 间 亲 密 和睦 彼 此 知 心 ； 当 家 庭 功 能 不 良 时， 成 员 间 沟 通 异 常 ； 家 庭 功 能 早期 不 良 ， 家 庭 功 能 中 度 不 良 ， 家庭

11、 功 能 严 重 障 碍 。 现 代 人 ， 直 接明 快 的 沟 通 应 该 为 社 会 提 倡 。 （ 4） 家 庭 的 价 值 观 价 值 观 是 看 待 事 物 所 持 的 态 度 ， 价值 观 的 形 成 受 到 传 统 观 念 、 文 化 背景 、 和 个 人 信 仰 的 熏 染 ， 而 家 庭 的价 值 观 受 家 庭 传 统 习 俗 的 影 响 ， 且根 深 蒂 固 ， 良 好 的 家 庭 传 统 ， 家 庭价 值 观 对 成 员 的 成 长 、 发 展 起 着 重要 的 作 用 。 家 庭 的 健 康 信 念 同 样 出 自 家 庭 的价 值 观 ， 家 庭 中 的 健 康

12、信 念 相 互影 响 ， 彼 此 具 有 一 致 性 ， 科 学 的态 度 改 变 健 康 观 ， 指 导 行 为 获 得健 康 。 四 、 家 庭 对 健 康 的 影 响 1、 疾 病 与 家 庭 （ 1） 家 庭 与 遗 传 病 ： 遗 传 病 大 多 来自 于 家 庭 ， 包 括 生 物 、 心 理 行 为 、精 神 的 遗 传 。 （ 2） 家 庭 与 感 染 ： 传 染 及 呼 吸 道 疾病 在 家 庭 更 易 传 播 。 （ 3） 家 庭 与 成 长 2、 慢 性 病 与 家 庭 3、 饮 食 、 生 活 、 行 为 与 家 庭 4、 疾 病 预 防 与 家 庭 5、 婚 姻 与

13、健 康 6、 家 庭 经 济 与 健 康 7、 家 庭 关 系 不 良 与 健 康 8、 家 庭 对 儿 童 社 会 化 的 影 响 第 二 节 以 家 庭 为 单 位 的 照 顾 家 庭 是 一 个 循 序 发 展 的 过 程 ， 家 庭生 活 周 期 起 自 男 女 结 合 ， 终 止 与 夫妻 衰 病 死 亡 。 家 庭 成 员 除 进 行 生 物及 行 为 的 正 常 传 递 外 ， 且 会 出 现 不可 预 测 的 问 题 及 危 机 。 关 注 家 庭 对 个 体 健 康 的 影 响 ， 及个 体 健 康 对 家 庭 的 冲 击 ， 视 家 庭为 一 个 照 顾 单 位 ， 是 医

14、 学 人 性 化的 理 念 。 以 家 庭 为 单 位 的 照 顾 ，包 括 咨 询 、 教 育 、 治 疗 、 预 防 和家 庭 治 疗 。 一 、 家 庭 照 顾 中 的 三 级 预 防 第 一 级 预 防 1.生 活 方 式 相 关 问 题 2.健 康 维 护 3.家 庭 生 活 教 育 第 二 级 预 防 1.医 患 共 同 监 测 健 康 2.鼓 励 及 时 就 医 3.监 督 遵 医 嘱 第 三 级 预 防 1.对 慢 病 成 员 ， 既 督 促 其 遵 医 嘱 ， 又 保 持 适 当 的 独 立 活 动 能 力 。 2.对 慢 病 成 员 带 给 家 中 的 变 化 ， 全 体

15、家 庭 成员 作 出 相 应 调 整 。 3.对 重 病 或 临 终 家 庭 ， 以 团 队 合 作 照 顾 家 庭。 二 、 家 庭 生 活 周 期 的 照 顾 家 庭 医 学 将 家 庭 生 活 周 期 （ family life cycle） 分 为 八 个 阶 段 ， 以 提 供 不 同 时 期 不 同 特点 的 周 全 服 务 。 新 婚 期 （ 1） 适 应 问 题 （ 2） 人 际 关 系 问 题 （ 3） 性 生 活 与 家 庭 计 划 （ 4） 怀 孕 相 关 问 题 2.第 一 个 孩 子 出 生 期 （ 介 于 02.5岁 之 间 ） 3.学 龄 前 幼 儿 期 （ 2.

16、56岁 ） 4.学 龄 儿 童 期 （ 613岁 ） 5青 少 年 期 （ 1320岁 ） 6.孩 子 离 家 期 （ 中 年 期 ） 7.空 巢 期 8.退 休 期 三 、 家 庭 访 视 家 庭 访 视 （ Home-visiting） 是 全 科 医疗 的 一 片 天 地 ， 体 现 了 以 家 庭 为 背 景的 理 念 ， 保 持 了 家 庭 的 密 切 联 系 ， 提供 了 居 家 式 飞 服 务 。 1、 家 庭 访 视 的 适 应 范 围 （ 1） 紧 急 事 件 （ 2） 行 动 不 便 （ 3） 心 理 社 会 及 从 医 性 问 题 （ 4） 慢 病 老 人 （ 5） 临

17、终 家 庭 （ 6） 产 褥 期 （ 7） 家 庭 治 疗 2、 家 庭 访 视 的 种 类 （ 1） 评 估 性 家 访 （ 2） 连 续 性 家 访 （ 3） 急 诊 性 家 访 （ 4） 随 机 性 家 访 四 、 临 终 关 怀 “ Hospice ”临 终 关 怀 以 团 队 合 作 的 形 式， 提 高 临 终 的 生 命 质 量 为 宗 旨 ， 控 制 疼痛 、 缓 解 症 状 、 慰 藉 心 灵 ， 为 心 身 一 体的 照 顾 性 治 疗 ， 使 其 安 详 的 渡 过 最 后 时光 。 1.总 疼 痛 是 指 多 种 躯 体 疼 痛 、 心 理 疼 痛 、 社 会 疼痛 、

18、 灵 魂 疼 痛 和 经 济 疼 痛 的 总 体 感 受 。 2.联 合 止 痛 联 合 止 痛 实 施 治 疗 、 心 理 看 护 、 社 会 支持 综 合 措 施 ， 临 床 大 体 包 括 止 痛 药 物 、神 经 封 闭 、 麻 醉 、 医 院 看 护 、 居 家 团 队合 作 及 支 持 。 （ 1） 止 痛 1） 疼 痛 的 因 素 2） 止 痛 药 物 分 类 3） 止 痛 的 阶 梯 A非 阿 片 类 药 B添 加 阿 片 类 药 C疼 痛 升 级 （ 2） 心 理 社 会 支 持 ： 临 终 关 怀 的 基 本 点 要 求 ： 1） 耐 心 倾 听 、 彻 底 实 施 A耐

19、心 倾 听 B减 少 孤 独 C保 持 尊 严 、 避 免 侵 袭 治 疗 ： 精 神 护 理 ： 让 病人 舒 服 ;灵 性 ； 细 心 体 察 ； 宁 静 。 2） 尊 重 病 人 的 权 利 A应 随 病 情 的 发 展 慢 慢 的 告 诉 实 情 B对 治 疗 预 后 的 乐 观 态 度 ， 给 病 人 心 理 支 持 C以 语 言 和 情 感 的 共 同 交 流 ， 提 供 保 守 乐 观 的推 测 。 3） 尊 重 生 命 质 量 胜 于 数 量 。 3.帮 助 丧 偶 者 及 家 庭 （ 1） 团 队 合 作 的 医 护 人 员 为 家 庭 提 供 支 持。 （ 2） 了 解 谁

20、 是 最 悲 痛 者 ， 是 否 也 有 健 康 问题 ， 为 其 提 供 帮 助 。 （ 3） 提 醒 家 庭 应 为 病 人 做 些 什 么 （ 4） 鼓 励 家 人 发 泄 。 （ 5） 脱 离 原 来 的 环 境 。 （ 6） 安 排 邻 居 、 亲 友 有 相 同 体 验 的 人 ， 与难 以 解 脱 的 成 员 进 行 交 流 。 第 三 节 家 庭 评 估 家 庭 评 估 （ family assessment） ， 是针 对 原 因 不 明 与 家 庭 相 关 的 个 体 、家 庭 健 康 问 题 进 行 评 估 ， 牵 连 到 整个 家 庭 的 功 能 状 态 、 家 庭 资

21、 源 及 家庭 成 员 的 参 与 ， 评 估 对 家 庭 资 料 综合 分 析 ， 得 出 调 适 个 体 、 家 庭 问 题的 解 决 途 径 。 一 、 家 庭 评 估 的 基 本 资 料 1.家 庭 基 本 资 料 包 括 姓 名 、 性 别 、 年 龄、 家 庭 角 色 、 职 业 、 文 化 、 主 要 健 康 问 题、 经 济 状 况 、 生 活 环 境 等 。 2.家 庭 结 构 家 系 图 ： 是 家 庭 的 结 构 （family structure） 类 型 ， 人 口 结 构 ， 基 本状 况 。 可 推 测 家 庭 的 劳 动 力 、 经 济 、 可 利用 的 资 源

22、 等 。 家 系 图 ， 规 则 是 长 辈 在 上 、小 辈 在 下 ， 同 辈 长 者 位 左 、 幼 者 位 右 3.家 庭 图 （ family circle） ， 是 以 患 者 的 观点 看 待 家 庭 成 员 与 自 己 关 系 自 绘 的 圈 形图 。 成 员 以 小 圈 表 示 ， 小 圈 的 距 离 代 表其 亲 密 度 ， 家 庭 圈 随 个 人 观 点 的 改 变 而变 化 ， 情 况 变 化 后 需 要 重 绘 。 4.家 庭 功 能 是 家 庭 评 估 的 重 要 一 项 ， 五项 指 标 ： 适 应 度 （ adaptation） 、 合 作 度（ partner

23、ship） 、 成 长 度 （ growth） 、 情感 度 （ affection） 、 亲 密 度 （ resolve） 、称 为 APGAR家 庭 评 估 表 。 封 闭 性 问 答 ， 710分 家 庭 功 能 良 好 ； 46分 家 庭 功 能 中 度 障 碍 ； 03分 家 庭 功 能 严重 障 碍 。 了 解 测 试 者 与 家 庭 其 他 成 员 的个 别 关 系 ， 采 用 开 放 式 的 问 答 ， 良 好 、普 遍 、 不 好 ， 三 个 等 级 。 5.家 庭 资 源 （ family resources） 包 括 内在 和 外 在 资 源 ， 家 庭 资 源 的 评

24、估 一 般 采用 问 卷 法 ， 利 用 多 层 排 序 进 行 评 估 。 表6-3 家 庭 外 资 源 表 6-4 圈 的 大 小 表 示 资 源 的 多 少 ， 不 同 的 连 线表 示 联 系 强 度 。 二 、 家 庭 评 估 1.医 生 应 具 备 A有 能 力 解 决 各 种 问 题 ， B以 家 庭 的 方 式 进 行 感 情 沟 通 ， C有 能 力 控制 其 成 员 的 行 为 ， 理 解 成 员 间 的 感 情 联系 和 自 主 性 。 2.凝 聚 度 和 适 应 度 A凝 聚 度 ， 是 反 映 家庭 成 员 之 间 的 亲 密 及 自 主 性 。 B适 应 度 ，即

25、成 员 的 适 应 力 及 家 庭 对 生 活 压 力 的 反应 能 力 ， 反 应 了 家 庭 对 压 力 事 件 的 调 适能 力 。 分 为 ： 混 乱 型 （ chaotic） 、 灵 活型 （ flexible） 、 结 构 型 （ structured） 和僵 硬 型 （ rigid） 。 第 四 节 家 庭 治 疗 一 、 家 庭 压 力 和 危 机 1.家 庭 压 力 事 件 （ 1） 地 位 改 变 （ 2） 失 落 （ 3） 家 庭 负 担 加 重 （ 4） 道 德 行 为 问 题 2.家 庭 危 机 家 庭 危 机 （ family crisis） 能 否发 生 ， 取

26、决 于 生 活 事 件 的 性 质 、 大 小 、 资源 的 多 寡 ， 决 定 因 素 则 是 事 件 的 性 质 。 A家 庭 压 力 事 件 常 引 发 家 庭 危 机 ， 但 导 致 家庭 危 机 的 并 非 都 来 自 家 庭 的 压 力 事 件 。 B家 庭 异 常 互 动 模 式 、 不 成 功 的 角 色 、 不 完整 的 结 构 、 病 态 人 格 等 ， 也 可 导 致 家 庭 危机 C家 庭 危 机 的 几 率 与 社 会 因 素 相 关 ， 情感 、 经 济 、 价 值 观 的 突 变 ， 导 致 家 庭 危 机综 合 症 D亚 婚 姻 灰 色 地 带 使 爱 情 忠

27、贞 成 为泡 影 。 E稳 定 家 庭 在 市 场 经 济 中 也 需 刷 新导 航 ， 同 样 有 危 机 风 险 。 二 、 家 庭 治 疗 家 庭 治 疗 （ family therapy） ， 是 指 对 家 庭的 功 能 、 角 色 、 互 动 模 式 的 调 适 ， 涉 及 心理 、 行 为 问 题 的 治 疗 。 家 庭 治 疗 以 家 庭 为对 象 ， 通 过 对 家 庭 所 有 成 员 的 协 调 ， 达 到家 庭 和 谐 、 功 能 运 转 正 常 。 而 家 庭 危 机 ， 是 家 庭 治 疗 的 一 大 指 征 。 治 疗 者 是 对 全 家 而 不 是 仅 对 案 主

28、 。 而 改 变家 庭 是 改 变 家 庭 最 有 效 的 途 径 。 从 事 家 庭 治 疗 需 要 专 业 的 家 庭 治 疗 训 练 。那 一 级 的 能 力 做 那 一 级 的 干 预 。 参 与 家 庭 治 疗 需 有 心 理 学 资 深 的 阅 历 ， 掌握 精 神 分 析 的 方 法 。 第 十 九 章心 理 健 康 问 题 的 全 科 医 学 处 理 学 习 提 要 我 国 人 口 老 龄 化 进 程 加 快 老 年 化比 率 上 升 迅 猛 ， 每 年 以 3.2%的 速 度 增长 ； 我 国 已 进 入 老 龄 化 社 会 ， 60岁 以上 人 口 到 2000年 达 1.

29、3亿 ， 占 总 人 口比 例 10%； 在 一 些 大 城 市 ， 老 龄 化 趋势 更 加 明 显 ， 上 海 已 达 18%， 广 州 17%，老 年 化 的 趋 势 要 求 改 变 服 务 模 式 （ 患病 率 高 ， 行 动 不 便 ， 经 济 来 源 有 限 ） 。 现 代 生 活 方 式 带 来 新 的 公 共 卫 生问 题 ， 据 WHO预 测 ： 到 2020年 ， 非 传 染 性 疾 病 占 死 亡 原 因 的 比 例将 由 目 前 的 58%上 升 到 79%， 其 中 心 血管 疾 病 将 占 首 位 。 2001年 全 世 界 死 于心 脑 血 管 病 的 人 数 1

30、530万 ， 占 总 死 亡人 数 的 1/4。 “许 多 人 不 是 死 于 疾 病 ， 而 是 死 于 无 知 ” 。只 要 采 取 预 防 措 施 、 坚 持 文 明 生活 方 式 “ 合 理 膳 食 、 适 量 运 动 、 戒 烟 限 酒 、心 理 平 衡 ” （ 1992年 ， 世 界 健 康 大 会 维 多利 亚 宣 言 ） 即 一 半 以 上 的 死 亡 可 以 预 防 。 传 统 医 学 目 的 的 局 限 性 首 先 是 传 统 的 医 学 目 标 一 味 追 求“ 消 灭 疾 病 ” 、 “ 战 胜 死 亡 ” ， 导 致不 适 当 地 把 主 要 的 卫 生 资 源 用

31、于 疾 病的 治 疗 和 阻 止 死 亡 方 面 ， 而 对 疾 病 的预 防 和 健 康 的 促 进 方 面 重 视 不 够 。 传 统 医 学 目 的 的 局 限 性 其 次 ， 忽 视 了 对 生 命 质 量 的 追 求和 不 能 正 确 对 待 死 亡 ， 过 分 强 调 生 命神 圣 论 观 念 ， 误 认 为 活 着 就 是 目 的 。（ 在 有 限 的 生 命 周 期 内 ， 提 高 生 命 质量 比 阻 止 死 亡 更 为 重 要 。 在 有 限 的 卫生 资 源 条 件 下 ， 预 防 疾 病 比 治 疗 疾 病有 更 大 的 效 益 ） 。 第 三 ， 在 对 健 康 与

32、疾 病 应 采 取 的 措 施 上片 面 化 ， 把 实 现 医 学 目 的 的 手 段 看 成 只 是 采用 手 术 、 药 物 进 行 诊 治 ， 忽 视 了 对 人 的 关 心和 照 料 ， 在 心 理 服 务 方 面 软 弱 无 力 。 第 四 ， 重 治 疗 ， 轻 预 防 ， 将 有 限 的 卫 生资 源 过 于 集 中 于 医 院 ， 从 而 形 成 了 大 医 疗 中心 迅 速 发 展 与 “ 人 人 享 有 卫 生 保 健 ” 的 目 标相 距 甚 远 。 第 五 ， 医 院 高 技 术 的 不 适 当 使 用 ， 使 医 疗费 用 扶 摇 直 上 。 现 代 医 学 目 的

33、1） 预 防 疾 病 和 损 伤 ， 促 进 和 维 持 健 康2） 解 除 由 病 灾 引 起 的 疼 痛 及 疾 苦 “ 姑 息照 料 医 学 ” 和 “ 临 终 关 怀 医 疗 ” 值 得 重 视 。 3） 既 要 照 料 和 治 愈 有 病 者 ， 更 要 照 料 不 能治 愈 者 现 在 难 以 达 到 “ 治 愈 ” 的 慢 性 病 、退 行 性 疾 病 越 来 越 多 ， “ 带 病 延 年 ” 已 成为 较 普 遍 现 象 。 因 此 ， 要 重 视 对 病 人 的 照料 ， 加 强 病 人 的 自 我 保 健 ， 发 展 社 区 保 健 ，使 慢 性 病 、 老 年 患 者

34、得 到 较 好 的 生 命 质 量 。 4） 避 免 早 衰 和 追 求 安 祥 死 亡 这 是 对 传 统 医 学 目 的 的 最 大 突 破 、 修 正 和发 展 。 用 昂 贵 的 医 疗 费 用 来 阻 止 上 生 命 质 量 极低 的 病 人 的 死 亡 是 没 有 意 义 的 ， 也 是 不 公 正 的 。许 多 国 家 己 把 “ 脑 死 亡 ” 作 为 死 亡 标 准 ， 而 我国 现 在 还 是 以 心 脏 停 止 搏 动 作 为 死 亡 标 准 。 现 代 医 学 的 目 的 ， 不 能 一 昧 追 求 低 生 命 质量 的 “ 延 寿 ” ， 重 要 的 是 要 使 生

35、命 质 量 有 所 提高 。 适 宜 技 术 + 高 情 感 副 作 用 : （ 现 代 生 物 医 学 的 成 果 ）高 技 术 + 高 投 入 + 大 医 院 （ 4） 医 疗 卫 生 面 临 的 问 题 与 困 惑 大 量 的 医 疗 资 源 一 味 用 于 追 求 消 灭疾 病 ， 征 服 死 亡 ， 而 对 多 数 危 害 健 康 的 慢性 病 、 老 年 病 的 防 治 却 显 得 束 手 无 策 。 医学 科 学 技 术 越 发 展 ， 医 疗 费 用 就 越 昂 贵 ，各 国 都 越 来 越 难 以 承 担 ， 导 致 医 疗 危 机 。 据 WHO统 计 ， 全 球 85 的

36、 卫 生 经 费 应用 在 不 到 10 的 人 身 上 ， 造 成 卫 生 资 源 分配 极 不 合 理 ， 使 医 学 目 的 的 公 正 性 遇 到 巨大 挑 战 。 我 国 卫 生 改 革 面 临 一 系 列 问 题 ， 如 人口 多 、 底 子 薄 、 卫 生 经 费 紧 缺 、 基 层 卫 生人 员 素 质 较 低 、 卫 生 资 源 浪 费 太 大 ， “ 看不 上 病 ” “ 看 不 起 病 ” 等 等 。 市 场 经 济 条 件 下 ， 原 有 分 级 医 疗 被 打破 ， 竞 争 无 序 ， 功 能 失 当 ； 医 疗 物 价 上 涨幅 度 过 大 ， 政 府 、 社 会

37、及 群 众 难 以 承 受 ；城 市 卫 生 条 块 分 割 、 重 复 建 设 ， 运 行 成 本高 ； 城 市 医 疗 卫 生 资 源 相 对 过 剩 ， 浪 费 与短 缺 并 存 。 资 源 配 置 与 需 要 相 矛 盾需 专 科诊 治 人 群健 康 人 群亚 健 康 人 群常 见 健 康 问 题 人 群疑 难病 人 群三 级 医 疗 机 构二 级 医 疗 机 构基 层 医 疗 保 健 机 构 医 疗 供 给 呈 “ 倒 三 角 ” 人 群 医 疗 保 健 需 要 呈 “ 正 三 角 ” 4、 我 国 全 科 医 学 发 展 过 程 1988年 9月 由 世 界 家 庭 医 生 学 会

38、 组 织（ WONCA） 引 入 我 国 。 全 科 医 学 发 展 经 历 了 以 下 3个 时 期 ： （ 1） 20世 纪 80年 代 末 至 90年 代 初 的 宣 传 、 开 发 、 引 进 期 。 （ 2） 20世 纪 90年 代 初 至 1996年 底 的 自 发 实 践 与 理 论 研 究 期 。 （ 3） 1996年 全 国 卫 生 会 议 后 的 政 府 参 与 期 。 4、 我 国 全 科 医 学 教 育 发 展 过 程 1989年 召 开 了 第 一 届 北 京 国 际 全 科 医 学 学术 会 议 中 华 医 学 会 成 立 全 科 医 学 教 育 专 业 委 员 会

39、 首 都 医 科 大 学 等 学 校 成 立 全 科 医 师 培 训 中心 或 培 训 部 ， 或 成 立 全 科 医 学 教 研 室 国 内 外 交 流 与 合 作 制 定 地 方 规 章 ， 开 展 培 训 2000年 12月 全 国 全 科 医 学 教 育 工 作 会 议 召开 ， 标 志 全 科 医 学 教 育 工 作 全 面 启 动 和 开展 1997年 ， 中 共 中 央 、 国 务 院 关 于 卫 生 改 革与 发 展 的 决 定 提 出 “ 加 快 发 展 全 科 医 学 ，培 养 全 科 医 生 ” 战 略 任 务 1999年 ， 十 部 委 文 件 关 于 发 展 社 区

40、卫 生 服务 的 若 干 意 见 ； 卫 生 部 、 人 事 部 全 科 /家庭 医 学 专 业 中 高 级 专 业 技 术 职 务 评 审 条 件 。 纳 入 政 府 工 作 国 内 外 调 研 研 讨 论 证 ， 起 草 文 件 制 定 和 颁 发 文 件 关 于 发 展 全 科 医 学 教 育 的 意 见 全 科 医 师 规 范 化 培 训 试 行 办 法 全 科 医 师 规 范 化 培 训 大 纲 （ 试 行 ） 全 科 医 师 岗 位 培 训 大 纲 （ 试 行 ） 全 科 医 学 临 床 和 社 区 培 训 基 地 基 本 要求 关 于 发 展 全 科 医 学 教 育 的 意 见

41、到 2000年 ， 构 建 全 科 医 学 教 育体 系 基 本 框 架 。 在 大 中 城 市 积 极 开展 以 在 职 人 员 转 型 培 训 为 重 点 的 全科 医 师 岗 位 培 训 工 作 ， 开 展 毕 业 后全 科 医 学 教 育 试 点 工 作 。 关 于 发 展 全 科 医 学 教 育 的 意 见 到 2005年 ， 初 步 建 立 起 全 科 医学 教 育 体 系 。 在 大 中 城 市 基 本 完成 在 职 人 员 全 科 医 师 岗 位 培 训 ，逐 步 推 广 毕 业 后 全 科 医 学 教 育 工作 。 关 于 发 展 全 科 医 学 教 育 的 意 见 到 20

42、10年 ， 在 全 国 范 围 内 ， 建 立起 较 为 完 善 的 全 科 医 学 教 育 体 系 。形 成 一 支 高 素 质 的 以 全 科 医 师 为 骨干 的 社 区 卫 生 服 务 队 伍 ， 适 应 卫 生改 革 与 社 区 卫 生 服 务 的 需 要 。 发 展 我 国 全 科 医 学 教 育 强 调一 个 核 心 ， 一 个 重 点 长 远 ， 以 毕 业 后 全 科 医 师 规 范 化培 训 为 核 心 当 前 ， 以 在 职 卫 生 技 术 人 员 转 型培 训 （ 岗 位 培 训 ） 为 重 点 基 层 医 疗 二 级 医 疗 三 级 医 疗 基 层 医 疗 保 健二

43、级 医 疗 基 层 医 疗 保 健二 级 医 疗改 革 ？ 全 科 医 疗 的 特 性 人 格 化 服 务 （ Personalized Care） ： 以 病 人 为 中 心 综 合 性 服 务 （ Comprehensive Care） ： 全 方 位 、 立 体 化 连 续 性 服 务 （ Continuity of Care） 协 调 性 服 务 （ Coordinated Care） 可 及 性 服 务 （ Accessible Care） 经 济 性 服 务 （ Economical Care） 以 人 为 本 ， 对 健 康 进行 全 方 位 连 续 性 管 理显 示 以 人 为 中 心 和 以病 为 中 心 模 式 的 区 别 COOP-WONCA 功 能 状 态 量 表 糖 尿 病 管 理 目 标 减 轻 症 状预 防 治 疗 合 并 症 自 我 照 顾