发热疾病的诊断与经方治疗思路.ppt

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1、 几个概念 发 热 发 热 是 最 常 见 的 临 床 症 状 之一 ， 一 般 腋 温 37 ， 尤 其 超 过 37.2 ， 可 初 步 认 为 发 热 。 发 热 疾 病 以 发 热 为 早 期 症 状 或 主要 症 状 的 疾 病 。 经 方 专 指 张 仲 景 著 作 伤 寒 论 、 金 匮 要 略 所 记 载 的 方 剂 。 思 路 思 考 的 线 索 。 让我们看几个病例 男 ， 23岁 。 7天 前 始 发 热 39 ， 伴头 痛 ， 全 身 酸 痛 ， 用 多 种 抗 生 素 治 疗 无效 。 3天 来 腹 痛 ， 持 续 渐 加 重 住 院 。 入院 查 淋 巴 结 稍 肿

2、 大 ， 全 腹 压 痛 反 跳 痛 ，WBC8.4 109/L， 抗 生 素 治 疗 不 好 转 。详 细 体 检 ， 发 现 右 腹 股 沟 有 “ 脓 性 结痂 ” ， 检 测 血 外 斐 反 应 阳 性 ， 诊 为 恙 虫病 。 改 用 氯 霉 素 治 疗 体 温 降 至 正 常 ， 腹痛 消 失 。 女 ， 30岁 。 感 冒 后 持 续 发 热 10天 ，体 温 最 高 可 达 40 ， 使 用 多 种 抗 生 素 治疗 无 效 。 入 院 时 体 温 39.5 ， 伴 头 痛 ，乏 力 ， 多 个 关 节 疼 痛 ， 体 表 淋 巴 结 无 明显 肿 大 ， 胸 片 、 B超 检

3、 查 未 见 异 常 。 每天 均 有 一 次 体 温 39 ， 联 用 抗 生 素 治疗 未 见 好 转 ， 查 血 清 铁 蛋 白 呈 强 阳 性 ，诊 为 成 人 Still病 。 予 小 剂 量 激 素 治 疗体 温 下 降 至 正 常 ， 诸 症 渐 消 。 诊 断 是 治 疗 的 基 础 ， 诊 断 的 明 确 、正 确 ， 不 论 病 人 、 家 属 或 医 生 都 可 以 初步 心 中 有 数 ， 并 为 取 得 合 理 的 治 疗 和 满意 的 疗 效 打 下 基 础 。 常 见 典 型 发 热 疾 病的 诊 断 多 无 困 难 ， 但 实 际 上 这 种 病 例 的诊 断

4、也 并 非 全 都 准 确 无 误 。 有 时 由 于 对某 些 少 见 或 相 对 少 见 病 种 不 够 熟 悉 ， 尽管 其 临 床 表 现 典 型 亦 不 可 能 正 确 诊 断 。 此 外 ， 不 同 疾 病 可 有 相 同 或 类 似 的临 床 表 现 ； 同 一 疾 病 又 有 不 同 病 型 ， 表现 全 然 不 同 ， 容 易 导 致 误 诊 。 因 此 ， 探索 、 研 讨 、 掌 握 发 热 疾 病 的 规 律 、 诊 断方 法 ， 提 高 诊 断 水 平 ， 缩 短 诊 断 时 间 ，减 少 误 诊 率 ， 增 加 确 诊 率 ， 是 医 生 ， 特别 是 内 科 医

5、生 责 无 旁 贷 的 任 务 。 1、 感 染 性 发 热包 括 ： 一 般 细 菌 、 真 菌 感 染 疾 病 ； 病 毒 及 立 克 次 体 、 支 原 体 、 衣 原 体 感 染 疾 病 ； 结 核 菌 及 结 核 分 枝 杆 菌 感 染 疾 病 ； 螺 旋 体 、 原 虫 、 蠕 虫 等 感 染 疾 病 。 2、 非 感 染 性 发 热 包 括 ： 结 缔 组 织 变 应 性 疾 病 ， 包 括 药物 热 及 药 物 毒 副 作 用 ； 血 液 系 统 疾 病 ； 肿 瘤 ； 其 他 系 统 疾 病 ； 原 因 不 明 的 疾 病 。 发 热 病 例详 细 问 诊 ， 细 致 体 检

6、 初 步 检 查三 大 常 规 、 大 便 潜 血 、 ESR肝 功 能 、 肝 炎 病 毒 、 胸 透 /片 进 一 步 检 查 1、 个 人 病 史 和 传 染 病 、 流 行 病 学 资 料2、 起 病 的 急 缓 与 轻 重 程 度3、 上 呼 吸 道 症 状4、 畏 寒 、 寒 战5、 首 发 症 状 、 主 要 症 状 及 并 发 症 状6、 其 他 医 院 检 查 情 况7、 既 往 类 似 发 病 情 况8、 药 物 疗 效 和 副 作 用 9、 询 问 各 系 统 常 见 的 症 状10、 扩 大 问 诊 领 域 鉴 别 性 的 问 诊11、 系 统 检 查 ， 准 确 认

7、证 生 化 、 酶 学 、 内 镜 、其 他 影 像 检 查 初 步 拟 诊病 毒 感 染 、 一 般 细 肿 瘤 、 结 缔 组 织 病菌 感 染 、 结 核 感 染 血 液 病 、 其 他 疾 病其 他 病 原 体 感 染 病 原 体 检 查 、 免 疫 肿 瘤 标 志 、 自 身 抗血 清 检 查 体 、 补 体 、 骨 髓 检 查 诊 断 治 疗 确 诊 检 查 细 胞 学 、 病 理 学 、 手 术 探 查明 确 诊 断 / 继 续 追 踪 中 医 学 对 发 热 性 疾 病 的 认 识 历 史 悠 久 ，单 从 金 匮 要 略 一 书 中 ， 就 可 以 找 到 涉及 发 热 的

8、疾 病 20余 种 ， 有 关 的 条 文 40余条 ， 可 用 于 治 疗 发 热 性 疾 病 的 方 剂 50余 首 ，可 谓 内 容 丰 富 ， 随 证 各 异 。 1.太 阳 表 证 或 兼 太 阳 表 证 本 证 见 于 外 感 风 寒 风 热 ， 或 素 有 痼 疾 兼感 外 邪 ， 两 者 发 热 的 病 机 均 因 外 邪 袭 表 ，遏 抑 卫 阳 所 致 ， 故 临 床 症 见 恶 寒 发 热 ，头 痛 咽 干 ， 周 身 酸 楚 等 ， 脉 或 浮 紧 或 浮数 。 因 邪 在 太 阳 ， 故 其 发 热 起 病 急 ， 病程 短 ， 热 势 轻 重 不 一 ， 与 恶 寒

9、 并 见 为 其辨 证 关 键 。 治 宜 祛 风 解 表 ， 调 和 营 卫 ， 可 予 桂 枝汤 、 麻 黄 汤 之 类 ， 常 用 药 物 如 ： 麻 黄 、桂 枝 、 北 杏 仁 、 赤 芍 药 、 生 姜 、 甘 草等 。 其 中 桂 枝 汤 被 认 为 是 仲 景 群 方 之冠 ， 历 用 不 衰 ， 现 代 研 究 显 示 该 方 对体 温 有 双 向 调 节 作 用 ， 同 时 可 以 抑 制病 毒 及 抗 炎 。 在 诊 治 杂 病 中 ， 常 见 太 阳 表 证 与 杂 病并 见 ， 其 治 方 大 多 由 桂 枝 汤 和 麻 黄 汤衍 生 。 如 治 疗 外 感 痉 病

10、的 栝 蒌 桂 枝 汤“ 太 阳 病 ， 其 证 备 ， 身 体 强 ， 几 几 然 ，脉 反 沉 迟 ， 此 为 痉 ， 栝 蒌 桂 枝 汤 主之 。 ” ； 治 疗 “ 病 腹 满 ， 发 热 十 日 ，脉 浮 而 数 ， 饮 食 如 故 ” 的 厚 朴 七 物 汤及 治 疗 寒 疝 兼 表 证 的 乌 头 桂 枝 汤 等 。 2.邪 在 少 阳 证 少 阳 证 有 从 表 而 来 者 ， 有 自 发 于 少 阳 者 ， 亦有 里 病 向 外 者 ， 因 病 在 半 表 半 里 ， 故 见 证 变化 多 端 。 其 病 患 者 因 正 气 虚 弱 ， 邪 入 少 阳 ，枢 机 不 利 ，

11、正 邪 分 争 ， 正 胜 则 热 ， 邪 胜 则 寒 ，故 恶 寒 发 热 交 替 出 现 。 除 此 之 外 尚 见 ： 口 苦咽 干 ， 神 情 默 默 ， 不 欲 饮 食 ， 心 烦 喜 呕 ， 关节 烦 疼 ， 头 晕 目 眩 ， 或 咳 嗽 痰 黄 ， 或 小 便 黄 ，舌 红 苔 黄 ， 脉 多 弦 细 。 本 证 治 从 和 解 少 阳 ， 常 用 小 柴 胡 汤 ， 药 物包 括 ： 柴 胡 、 半 夏 、 黄 芩 、 党 参 、 生 姜 、甘 草 、 大 枣 。 方 中 柴 胡 长 于 和 解 退 热 ， 疏肝 解 郁 。 金 匮 治 疗 少 阳 呕 吐 “ 呕 而 发热

12、者 ， 小 柴 胡 汤 主 之 。 ” 药 性 论 谓 其“ 主 时 疾 内 外 热 不 解 ” 。 实 验 研 究 更 表 明该 方 有 较 显 著 的 解 热 效 果 。 3.阳 明 里 热 证 若 外 邪 未 从 外 解 ， 反 传 入 阳 明 ， 则 出 现里 热 亢 盛 之 候 。 阳 明 热 证 多 为 邪 正 相 争极 剧 ， 邪 盛 而 正 不 衰 ， 故 临 床 多 表 现 为身 大 热 ， 不 恶 寒 ， 反 恶 热 ， 面 赤 ， 心 烦 ，口 干 欲 饮 ， 汗 多 ， 尿 短 赤 ， 大 便 尚 调 ，骨 节 疼 痛 甚 ， 局 部 发 热 潮 红 ， 舌 红 苔 黄

13、燥 ， 脉 洪 大 或 滑 数 。 本 证 治 以 清 热 生 津 ， 方 拟 白 虎 汤 、 白 虎桂 枝 汤 、 白 虎 人 参 汤 。 白 虎 汤 为 清 泄 阳明 里 热 之 主 方 ， 如 欲 加 强 清 热 之 力 ， 可加 银 花 、 黄 芩 等 ； 如 热 盛 津 伤 尤 甚 ， 证见 口 干 舌 燥 ， 大 渴 引 饮 不 解 ， 可 加 人 参 、麦 冬 、 石 斛 以 益 气 生 津 。 金 匮 治 “ 太 阳 中 热 者 ， 暍 是 也 ， 汗出 恶 寒 ， 身 热 而 渴 ， 白 虎 加 人 参 汤 主之 。 ” 治 “ 温 疟 者 ， 其 脉 如 平 ， 身 无 寒

14、 但 热 ，骨 节 疼 烦 ， 时 呕 ， 白 虎 加 桂 枝 汤 主 之 。 ”方 中 石 膏 性 味 甘 寒 ， 既 能 扶 正 祛 邪 ， 又能 顾 护 胃 气 ， 即 使 用 量 较 大 ， 亦 能 去 邪而 不 伤 正 。 4.阳 明 腑 实 证 若 外 邪 传 里 化 热 ， 津 液 受 伤 ， 燥 屎 成 实 ，或 湿 邪 郁 久 化 热 ， 热 与 肠 中 糟 粕 相 结 ，即 成 为 阳 明 腑 实 证 。 因 里 热 偏 盛 ， 则 见发 热 ， 此 外 最 突 出 的 表 现 为 大 便 秘 结 。或 素 有 便 秘 ， 后 见 发 热 ； 或 先 见 发 热 ，后 见

15、便 秘 。 发 热 多 表 现 为 潮 热 ， 不 恶 寒 ，并 见 口 干 咽 燥 ， 口 臭 ， 纳 呆 腹 胀 ， 甚 则腹 痛 拒 按 ， 小 便 黄 ， 关 节 触 痛 ， 局 部 发热 潮 红 ， 舌 淡 红 苔 黄 厚 腻 ， 脉 沉 实 。 治 疗 则 根 据 病 情 轻 重 缓 急 ， 选 用 承 气 汤类 加 减 辨 治 ， 如 调 胃 承 气 汤 泻 热 去 实 ，调 和 胃 气 ； 小 承 气 汤 泻 热 去 实 ， 利 气 消满 ； 大 承 气 汤 峻 下 实 热 ， 涤 除 燥 结 。 主要 药 物 有 ： 大 黄 、 枳 实 、 厚 朴 等 ， 其 中大 黄 为

16、各 方 之 主 药 。 大 承 气 汤 在 金 匮 治 疗 痉 病 、 腹 满 、 宿 食 、 呕 吐 病 中 均 有应 用 。 有 人 总 结 仲 景 对 大 黄 的 运 用 规 律 ， 归纳 出 ： 和 血 祛 瘀 ， 攻 下 热 结 ， 消 气 止痛 ， 和 解 热 痞 ， 清 热 退 黄 ， 降 胃 止 呕 ，温 通 寒 积 ， 消 饮 逐 水 ， 荡 实 止 利 ， 泻火 凉 血 10个 方 面 。 实 验 研 究 也 显 示 大承 气 汤 对 于 多 种 革 兰 氏 阳 性 及 阴 性 细菌 有 抗 菌 效 应 。 5.湿 邪 郁 阻 证 仲 景 论 湿 以 寒 湿 为 多 ， 大

17、 概 与 中 原 地 区 多 以寒 湿 气 候 为 主 有 关 ， 但 在 南 方 地 区 ， 因 气 候及 饮 食 的 特 点 ， 亦 常 诊 治 许 多 证 属 湿 热 郁 阻的 病 人 。 由 湿 邪 导 致 的 发 热 ， 多 见 热 势 不 高 ，身 热 绵 绵 ， 午 后 潮 热 ， 关 节 疼 痛 灼 热 ， 身 重 ，肌 肉 酸 疼 ， 神 疲 ， 胸 闷 ， 脘 痞 ， 纳 呆 ， 便 溏 ，尿 黄 ， 舌 红 苔 黄 厚 ， 脉 弦 数 。 本 证 乃 因 起 居不 慎 ， 感 受 外 湿 ， 湿 郁 化 热 ， 或 素 有 内 湿 ，外 感 外 邪 ， 风 湿 交 结 而

18、 成 。 临 证 当 中 ， 常 根 据 病 人 湿 与 热 见 证 的 轻或 重 来 判 断 其 湿 重 或 热 重 或 湿 热 并 重 ， 金 匮 对 此 有 多 处 精 辟 论 述 。 如 治 疗风 湿 的 “ 病 者 一 身 尽 疼 ， 发 热 ， 日 晡 所剧 者 ， 名 风 湿 。 可 与 麻 黄 杏 仁 薏 苡甘 草 汤 。 ” ； 治 疗 黄 汗 的 “ 身 体 肿 ， 发热 汗 出 而 渴 ， 状 如 风 水 ， 汗 沾 衣 ， 色 正黄 如 柏 汁 宜 芪 芍 桂 酒 汤 主 之 。 ” 临 床 常 用 方 包 括 麻 黄 杏 仁 薏 苡 甘 草 汤 、三 仁 汤 、 越

19、婢 加 术 汤 等 ， 主 要 药 物 有 ：麻 黄 、 杏 仁 、 薏 苡 仁 、 甘 草 、 白 蔻 仁 、石 膏 、 苍 术 6.瘀 血 久 郁 证 久 病 入 络 及 妇 人 产 后 常 见 瘀 血 郁 久 化 热 ，热 入 血 分 ， 证 见 身 有 痛 处 ， 口 唇 青 紫 ，两 目 暗 黑 ， 口 干 不 欲 饮 ， 胸 腹 满 ， 烦 躁 ，肌 肤 甲 错 ， 舌 暗 苔 黄 ， 脉 虚 缓 。 本 证 多与 体 虚 并 见 ， 故 治 疗 时 矛 盾 重 重 ， 祛 瘀恐 伤 正 气 ， 补 虚 又 恐 留 邪 助 邪 。 仲 景 对 此 提 出 缓 中 补 虚 法 、 下

20、 法 、 活 血 化瘀 法 等 多 种 治 疗 大 法 ， 可 供 临 证 应 用 。 治方 可 选 大 黄 庶 虫 丸 、 大 承 气 汤 、 红 蓝 花 酒 、抵 当 汤 、 桂 枝 茯 苓 丸 等 ， 药 物 可 选 桃 仁 、红 花 、 水 蛭 、 大 黄 、 茯 苓 、 丹 皮 、 桂 枝 等 。 7.阴 虚 内 热 证 本 证 多 因 热 病 之 后 余 热 未 尽 、 慢 性 疾 病久 病 伤 阴 、 情 志 不 畅 郁 热 伤 阴 。 临 床 多表 现 为 午 后 潮 热 ， 兼 见 盗 汗 ， 手 足 心 热 ，心 烦 ， 颧 红 ， 腰 膝 酸 软 ， 咽 干 舌 燥 而

21、不欲 饮 ， 舌 红 少 苔 ， 脉 细 数 。 辨 治 中 ， 不可 只 顾 祛 邪 ， 不 顾 固 本 ， 当 详 加 鉴 别 ，不 可 见 发 热 则 一 概 以 外 感 或 湿 热 论 治 。 治 疗 则 当 养 阴 清 热 ， 方 药 可 选 依 证 选 用 百合 地 黄 汤 、 百 合 知 母 汤 、 百 合 滑 石 散 、 小建 中 汤 、 酸 枣 仁 汤 、 麦 门 冬 汤 等 ， 药 物 包括 ： 百 合 、 地 黄 、 知 母 、 滑 石 、 酸 枣 仁 、太 子 参 、 麦 冬 等 。 8.阴 盛 格 阳 证 素 体 虚 寒 或 过 食 寒 凉 的 病 人 ， 脉 证 呈

22、 一派 寒 凉 ， 却 见 发 热 ， 屡 施 辛 散 、 清 热 等法 但 发 热 难 退 ， 此 乃 阴 盛 于 内 ， 格 阳 于外 ， 虚 阳 浮 越 所 致 ， 若 一 味 施 以 攻 ， 必难 奏 效 。 此 类 病 人 虚 寒 表 现 尤 为 显 著 ，如 畏 寒 肢 冷 ， 喜 温 喜 按 ， 关 节 冷 痛 ， 手足 不 温 ， 腰 酸 喜 温 ， 纳 呆 脘 闷 ， 大 便 稀溏 ， 小 便 清 长 ， 夜 尿 频 ， 舌 淡 苔 白 ， 脉沉 细 。 治 当 温 阳 除 热 ， 常 用 四 逆 汤 、 通 脉 四 逆汤 ， 如 “ 呕 而 脉 弱 ， 小 便 复 利 ，

23、身 有 微热 ， 见 厥 者 ， 难 治 ， 四 逆 汤 主 之 。 ” 、“ 下 利 清 谷 ， 里 寒 外 热 ， 汗 出 而 厥 者 ，通 脉 四 逆 汤 主 之 。 ” 药 物 包 括 附 子 、 干姜 、 麻 黄 、 芍 药 、 甘 草 等 。 药 物 包 括 附 子 、 干 姜 、 麻 黄 、 芍 药 、 甘 草等 。 四 逆 汤 擅 长 强 心 、 抗 休 克 、 改 善 微循 环 ， 但 其 退 热 的 机 理 则 鲜 有 报 道 ， 有待 进 一 步 探 讨 。 病 案 钟 某 ， 男 ， 40岁 。 某 日 不 慎 淋 雨 ，次 日 即 出 现 诸 小 关 节 疼 痛 ，

24、并 发 热 ， 大便 1周 未 解 ， 患 者 平 素 大 便 偏 硬 ， 舌 红 苔黄 厚 ， 脉 弦 ， 在 外 院 经 全 面 检 查 诊 为 类风 湿 性 关 节 炎 ， 经 用 激 素 治 疗 症 状 改 善 ，但 停 药 后 疼 痛 、 发 热 又 作 ， 遂 求 治 于 中医 。 来 诊 症 见 ： 四 肢 多 关 节 肿 痛 ， 伴 不 规 则 发热 ， 口 干 ， 大 便 秘 结 ， 5日 未 解 ， 纳 呆 ，溲 黄 ， 舌 红 ， 苔 黄 厚 ， 脉 弦 数 ， 查 体 温38.8 ， 血 沉 130mm/h， 类 风 湿 因 子2310u/ml。 诊 为 历 节 病 ，

25、 证 属 阳 明 腑 实 ， 予 大 承 气 汤原 方 1剂 ， 2小 时 后 排 出 大 便 ， 复 测 体 温38.2 ， 次 日 体 温 降 至 37.5 ， 关 节 疼 痛大 减 ， 之 后 诸 方 均 不 离 大 黄 枳 实 ， 每 日 大便 通 畅 ， 疼 痛 亦 逐 日 缓 解 ， 体 温 降 至 正 常 。2周 后 复 查 ， 未 见 发 热 ， 血 沉 43mm/h，类 风 湿 因 子 458u/ml。 1.临 床 中 慢 性 病 病 情 复 杂 ， 病 程 长 ， 表 现变 化 多 端 ， 正 邪 交 争 ， 辨 治 过 程 中 ， 应 遵循 中 医 辨 证 的 基 本 原

26、 则 ， 整 体 考 虑 ， 审 证求 因 ， 详 辨 虚 实 ， 对 症 下 药 ， 如 果 一 概 而论 ， 滥 用 解 表 清 热 之 法 ， 对 于 虚 证 的 病 人 ，过 用 寒 凉 只 能 伤 正 ， 对 于 无 表 证 的 病 人 ，过 分 发 汗 也 会 耗 气 伤 阳 。 因 此 ， 准 确 辨 证 ，合 理 用 药 ， 才 能 获 得 满 意 疗 效 。 2.若 病 情 失 治 误 治 ， 热 邪 深 入 营 血 分 ，则 病 情 较 重 ， 预 后 较 差 。 临 床 表 现 除 发热 外 ， 还 见 热 灼 营 阴 及 热 盛 迫 血 的 症 状 ，如 ： 口 干 不

27、 欲 饮 ， 心 烦 ， 或 吐 血 、 衄 血 、下 血 ， 或 皮 肤 斑 疹 密 布 ， 甚 者 谵 语 、 昏狂 、 躁 扰 ， 舌 多 红 绛 ， 脉 细 数 。 证 属 难治 。 在 治 疗 过 程 中 ， 适 当 加 用 血 分 药 ，如 丹 皮 、 赤 芍 、 丹 参 、 三 七 等 凉 血 活 血 。或 可 用 犀 角 地 黄 汤 加 味 求 治 ， 犀 牛 角 常代 以 水 牛 角 ， 酌 加 竹 叶 、 银 花 ， 紫 草 、玄 参 等 。 3.在 治 疗 过 程 中 应 提 倡 明 确 病 因 后 根 据病 情 合 理 使 用 西 药 。 特 别 是 那 些 体 质 差 ，抗 病 能 力 弱 的 病 人 ， 和 那 些 脾 胃 虚 弱 ，对 口 服 药 吸 收 能 力 差 的 病 人 ， 如 果 一 味片 面 强 调 纯 中 药 治 疗 ， 易 致 病 情 难 以 控制 ， 同 时 也 使 病 人 体 质 更 加 虚 弱 ， 容 易发 生 其 他 变 证 。 所 以 一 切 治 疗 方 案 都 应该 以 病 人 为 中 心 ， 以 有 效 为 目 的 ， 充 分发 挥 中 西 医 结 合 的 优 势 ， 扬 长 避 短 ， 快速 有 效 。 弘 扬 仲 景 学 说 扬 中 西 医 之 长科 学 诊 断 合 理 用 药