2018年尿路感染.ppt

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1、定 义 是 指 各 种 病 原 微 生 物 在 尿 路 中 生 长 、 繁殖 而 引 起 的 尿 路 感 染 性 疾 病 。 本 章 所 述 的 是 由 细 菌 感 染 引 起 的 尿 路 炎症 。 除 细 菌 外 ， 很 多 微 生 物 侵 入 尿 路 均 可 以引 起 尿 感 ， 例 如 结 核 分 枝 杆 菌 、 真 菌 、衣 原 体 和 某 些 病 毒 等 （ 一 ） 病 因 尿 感 最 常 见 的 致 病 菌 是 肠 道 革 兰 阴 性 杆 菌 。 其 中 以 大 肠 埃 希 菌 最 常 见 ， 占 70 以 上 ， 其 它 依 次 是 变 形 杆 菌 、 克 雷 白 杆 菌 、 产

2、 气杆 菌 、 沙 雷 杆 菌 、 产 碱 杆 菌 、 粪 链 球 菌 、铜 绿 假 单 胞 菌 和 葡 萄 球 菌 。 血 性 感 染 最 常 见 致 病 菌 -金 葡 菌 铜 绿 假 单 胞 菌 常 发 生 于 尿 路 器 械 检 查 后 。 致 病 菌 常 为 一 种 ， 极 少 数 为 两 种 以 上 细菌 混 合 感 染 。 厌 氧 菌 感 染 罕 见 。 （ 二 ） 发 病 机 理 1 感 染 途 径(1)上 行 感 染 ： 是 肾 盂 肾 炎 的 主 要 感 染 途 径 病 原 菌 经 由 尿 道 上 行 至 膀 胱 ， 甚 至 输尿 管 、 肾 盂 引 起 的 感 染 女 性

3、多 见 ， 因 其 尿 道 口 接 近 肛 门 ， 且尿 道 短 而 宽 ； 1 感 染 途 径(2)血 行 感 染 病 原 菌 通 过 血 运 到 达 肾 脏 和 尿 路 其 他部 位 引 起 的 感 染 。 此 种 感 染 途 径 少 见 金 黄 色 葡 萄 球 菌 菌 血 症 所 致 1 感 染 途 径(3)直 接 感 染 泌 尿 系 统 周 围 器 官 、 组 织 发 生 感染 时 ， 病 原 菌 偶 可 直 接 侵 入 到 泌 尿 系统 导 致 感 染 。(4)淋 巴 道 感 染 盆 腔 和 下 腹 部 的 器 官 感 染 时 ， 病原 菌 可 从 淋 巴 道 感 染 泌 尿 系 统

4、 ， 但 罕见 。 2 易 感 因 素(1)尿 路 梗 阻(2)膀 胱 输 尿 管 反 流(3)机 体 免 疫 力 低 下(4)神 经 源 性 膀 胱(5)妊 娠(6)性 别 和 性 活 动(7)医 源 性 因 素 急 性 膀 胱 炎 的 病 理 改 变 是 粘 膜 充 血 、潮 红 ， 上 皮 细 胞 肿 胀 ， 粘 膜 下 组 织 充血 、 水 肿 和 白 细 胞 浸 润 。 较 重 者 有 点 状 或 片 状 充 血 ， 并 可 出 现粘 膜 溃 疡 。（ 三 ） 病 理 解 剖 急 性 肾 盂 肾 炎 可 侵 犯 单 侧 或 双 侧 肾 ， 肾盂 肾 盏 粘 膜 充 血 、 水 肿 ，

5、 表 面 有 脓 性 分泌 物 ， 粘 膜 下 可 有 细 小 的 脓 肿 ， 于 一 个或 几 个 肾 乳 头 可 见 大 小 不 一 、 尖 端 指 向肾 乳 头 、 基 底 伸 向 肾 皮 质 的 楔 形 炎 症 病灶 。 （ 三 ） 病 理 解 剖 （ 三 ） 病 理 解 剖 病 灶 内 肾 小 管 腔 中 有 脓 性 分 泌 物 ， 肾 小管 上 皮 细 胞 肿 胀 、 坏 死 、 脱 落 。 间 质 内有 白 细 胞 浸 润 和 小 脓 肿 形 成 ， 炎 症 剧 烈时 可 有 广 泛 性 出 血 。 较 大 的 炎 症 病 灶 愈合 后 可 留 下 瘢 痕 。 肾 小 球 一 般

6、 无 形 态 改变 。 合 并 有 尿 路 梗 阻 者 ， 炎 症 范 围 常 很广 泛 。 临 床 表 现尿 感 的 临 床 症 状 可 无 、 可 轻 、 可 重 。 （ 一 ） 急 性 膀 胱 炎 占 尿 路 感 染 中 的 60 。 主 要 表 现 为 尿 频 、 尿 急 、 尿 痛 、 排 尿 不 适 、 下腹 部 疼 痛 等 ， 尿 液 常 混 浊 ， 并 有 异 味 ， 但 一 般无 明 显 的 全 身 感 染 症 状 。 常 有 白 细 胞 尿 ， 约 30 有 血 尿 ， 偶 可 有 肉 眼 血 尿 。 少 数 患 者 出 现 腰 痛 、 发 热 ， 但 体 温 常 不 超

7、过38 0 其 致 病 菌 多 为 大 肠 埃 希 菌 （ 二 ） 急 性 肾 盂 肾 炎 急 性 起 病 ， 多 见 于 育 龄 妇 女 1. 全 身 感 染 性 症 状 : 发 热 、 寒 战 、 头 痛 、全 身 酸 痛 、 恶 心 、 呕 吐 等 ， 体 温 多 在38 0 以 上 ， 多 为 弛 张 热 ， 也 可 呈 稽 留热 或 间 歇 热 。 2. 泌 尿 系 统 症 状 :有 或 无 尿 频 、 尿 急 、尿 痛 ， 排 尿 困 难 ， 下 腹 部 疼 痛 ， 常 有 腰痛 ； 一 侧 或 两 侧 肋 脊 角 或 输 尿 管 点 压 痛 和（ 或 ） 肾 区 叩 击 痛 。临

8、 床 表 现 （ 三 ） 慢 性 肾 盂 肾 炎 全 身 及 泌 尿 系 统 局 部 表 现 均 可 不 典 型 。一 半 以 上 患 者 可 有 急 性 肾 盂 肾 炎 病 史 ，后 出 现 程 度 不 同 的 低 热 、 间 歇 性 尿 频 、排 尿 不 适 、 腰 部 酸 痛 及 肾 小 管 功 能 受 损表 现 ， 如 夜 尿 增 多 、 低 比 重 尿 等 。 病 情 持 续 可 发 展 为 慢 性 肾 衰 竭 。 急 性 发作 时 患 者 症 状 明 显 ， 类 似 急 性 肾 盂 肾 炎 。临 床 表 现 （ 四 ） 无 症 状 细 菌 尿是 指 患 者 有 真 性 细 菌 尿

9、， 而 无 尿 路 感染 的 症 状 ， 可 由 症 状 性 尿 感 演 变 而 来或 无 急 性 尿 路 感 染 病 史 。致 病 菌 多 为 大 肠 埃 希 菌 ， 患 者 可 长 期无 症 状 ， 尿 常 规 可 无 明 显 异 常 ， 但 尿培 养 有 真 性 菌 尿 ， 也 可 在 病 程 中 出 现急 性 尿 路 感 染 症 状 。临 床 表 现 临 床 表 现急 性 肾盂 肾 炎膀 胱 炎无 症 状 菌 尿 尿 路刺 激 征 腰 痛 血 尿 全 身 症 状 实 验 室检 查中 上 输 尿管 点 压 痛肾 区 叩 痛有 无无无有 仅 有 细 菌 尿无无无 无 无30%有 可 有 有

10、 有 WBC ESR 尿 中WBC 尿 细 菌 培 养阳 性 ， 血 培 养 可阳 性 ， 肾 浓 缩 功能 ， 可 恢 复尿 WBC ，尿 培 养 阳 性 ，血 培 养 阴 性 并 发 症（ 一 ） 肾 乳 头 坏 死 是 急 性 肾 盂 肾 炎 的 严 重 并 发 症 之 一 ， 常 发生 于 肾 盂 肾 炎 伴 有 糖 尿 病 或 尿 路 梗 阻 时 ，可 并 发 革 兰 阴 性 杆 菌 败 血 症 或 导 致 急 性 肾衰 竭 。 主 要 表 现 为 寒 战 高 热 、 剧 烈 腰 痛 或 腹 痛 和血 尿 等 ， 可 有 坏 死 组 织 脱 落 从 尿 中 排 出 ，发 生 肾 绞

11、痛 。 （ 二 ） 肾 周 围 脓 肿 常 由 重 症 急 性 肾 盂 肾 炎 直 接 扩 展 而 来 ， 致 病菌 常 为 革 兰 阴 性 杆 菌 ， 尤 其 是 大 肠 埃 希 菌 。多 有 糖 尿 病 、 尿 路 结 石 等 易 感 因 素 。 除 原 有肾 盂 肾 炎 症 状 加 剧 外 ， 常 出 现 明 显 的 单 侧 腰痛 ， 向 健 侧 弯 腰 时 疼 痛 加 剧 。 凡 是 重 症 急 性 肾 盂 肾 炎 ， 治 疗 后 病 情 仍 加 重者 ， 应 考 虑 有 此 并 发 症 的 可 能 。 超 声 显 像 、 X线 腹 部 平 片 、 CT等 检 查 有 助 于 诊断 。

12、 宜 使 用 强 有 力 的 抗 菌 药 物 治 疗 ， 加 强 支 持 疗法 ， 必 要 时 考 虑 切 开 引 流 。并 发 症 实 验 室 和 其 他 检 查（ 一 ） 尿 常 规 检 查 白 细 胞 尿 、 血 尿 、 蛋 白 尿 尿 沉 渣 镜 检 白 细 胞 5个 /HP称 为 白 细 胞 尿 ，对 尿 路 感 染 诊 断 意 义 较 大 镜 下 血 尿 ： 尿 沉 渣 镜 检 红 细 胞 数 多 为 310个 /HP 蛋 白 尿 ： 多 为 阴 性 微 量 肾 盂 肾 炎 患 者 尿 中 可 见 白 细 胞 管 型 (二 ） 尿 细 菌 学 检 查 1.尿 标 本 的 收 集注

13、意 事 项 ： 晨 起 消 毒 外 阴 后 ， 留 取 中 段 尿 ， 尿 液 在膀 胱 内 停 留 至 少 6小 时 ； 尿 标 本 在 室 温 下 放 置 不 超 过 1小 时 在 应 用 抗 生 素 之 前 或 停 用 抗 生 素 后 5-7天 留 取 尿 标 本 。 重点实 验 室 和 其 他 检 查 (二 ） 尿 细 菌 学 检 查2.尿 细 菌 定 量 培 养 临 床 意 义 ： 尿 含 菌 量 105 m1， 为 真 性 细 菌 尿 ， 常为 尿 感 尿 含 菌 量 在 104105 m1者 为 可 疑 阳 性 ，需 复 查 ； 如 为 104 m1， 则 可 能 是 污 染 。

14、 重点实 验 室 和 其 他 检 查 细 菌 学 检 查 的 假 阳 性 的 原 因v 1.中 段 尿 的 收 集 不 规 范 ， 尿 标 本 被 白 带污 染 ；v 2.尿 标 本 在 室 温 下 放 置 超 过 1小 时 才 作 检验 ；v 3.检 验 的 技 术 有 错 误 。实 验 室 和 其 他 检 查 细 菌 学 检 查 的 假 阴 性 的 原 因v 1.患 者 在 近 7天 内 用 过 抗 菌 药 物 ；v 2.尿 液 在 膀 胱 内 停 留 不 足 6小 时 ， 细 菌没 有 足 够 的 时 间 繁 殖 ；v 3.收 集 中 段 尿 时 ， 消 毒 药 不 慎 混 入 尿标 本

15、 内 。实 验 室 和 其 他 检 查 （ 三 ） 其 他 实 验 室 检 查 1.血 常 规 ： 急 性 肾 盂 肾 炎 时 血 白 细 胞常 升 高 ， 中 性 粒 细 胞 增 多 ， 核 左 移 。血 沉 可 增 快 。 2.肾 功 能 ： 慢 性 肾 盂 肾 炎 肾 功 能 受 损时 可 出 现 肾 小 球 滤 过 率 下 降 ， 血 肌 酐升 高 等 。实 验 室 和 其 他 检 查 (四 )影 像 学 检 查 注 意 ： 尿 感 急 性 期 不 宜 作 X线 静 脉 肾 盂 造 影 检查 (IVP) 可 作 B超 检 查 以 排 除 结 石 、 梗 阻 、 反 流 、畸 形 。 实

16、 验 室 和 其 他 检 查 诊 断典 型 的 尿 路 感 染 有 尿 路 刺 激 征 、 感 染中 毒 症 状 、 腰 部 不 适 等 ， 结 合 尿 液 改变 和 尿 液 细 菌 学 检 查 ， 诊 断 不 难 。凡 是 有 真 性 细 菌 尿 者 ， 均 可 诊 断 为 尿路 感 染 。 诊 断（ 一 ） 急 性 膀 胱 炎 尿 路 刺 激 征 加 尿 白 细 胞 增 多 ， 尿 细 菌 培 养 阳 性（ 二 ） 急 性 肾 盂 肾 炎 根 据 全 身 、 泌 尿 系 统 症 状 和 体 征 ， 血 尿 常 规 白细 胞 增 多 ， 尿 细 菌 培 养 阳 性（ 三 ） 慢 性 肾 盂

17、肾 炎 尿 感 反 复 发 作 史 ， 血 尿 常 规 白 细 胞 增 多 ， 尿 浓缩 功 能 下 降 ， 尿 细 菌 培 养 阳 性 ， 影 像 学 检 查 一侧 肾 脏 缩 小 、 肾 盂 形 态 异 常 鉴 别 诊 断（ 一 ） 尿 道 综 合 征常 见 于 妇 女 ， 患 者 有 尿 频 、 尿 急 、尿 痛 及 排 尿 不 适 等 尿 路 刺 激 症 状 ，但 多 次 检 查 均 无 真 性 细 菌 尿 。 鉴 别 诊 断 本 病 膀 胱 刺 激 症 状 更 为 明 显 ， 一 般 抗 生 素治 疗 无 效 尿 沉 渣 可 找 到 抗 酸 杆 菌 ， 尿 培 养 结 核 分 枝杆

18、菌 阳 性 。 静 脉 肾 盂 造 影 可 发 现 肾 实 质 虫 蚀 样 缺 损 等表 现 。 抗 结 核 治 疗 有 效 ， 可 资 鉴 别 。 尿 路 感 染 经 抗 生 素 治 疗 后 ， 仍 残 留 有 尿 路感 染 症 状 或 尿 沉 渣 异 常 者 ， 应 高 度 注 意 肾结 核 的 可 能 性 。（ 二 ） 肾 结 核 治 疗 治 疗（ 一 ） 一 般 治 疗 急 性 期 注 意 休 息 ， 多 饮 水 ， 勤 排 尿 。 发 热 者 给 予 易 消 化 、 高 热 量 、 富 含 维 生素 饮 食 。 膀 胱 刺 激 征 和 血 尿 明 显 者 ， 可 口 服 碳 酸氢 钠

19、 片 1g， 每 日 3次 ， 以 碱 化 尿 液 、 缓解 症 状 、 抑 制 细 菌 生 长 尿 路 感 染 反 复 发 作 者 应 积 极 寻 找 病 因 ，及 时 祛 除 诱 发 因 素 。 治 疗（ 二 ） 药 物 治 疗1 急 性 膀 胱 炎(1)单 剂 量 疗 法 ： 常 用 磺 胺 甲 基 异 恶 唑2 0g、 甲 氧 苄 啶 0.4g、 碳 酸 氢 钠1.0g,1次 顿 服 （ 简 称 STS单 剂 ） ;氧 氟 沙星 0.4g， 一 次 顿 服 ； 阿 莫 西 林 ， 3.0g，一 次 顿 服 。 治 疗（ 二 ） 药 物 治 疗1 急 性 膀 胱 炎(2)短 疗 程 疗

20、法 ： 目 前 更 推 荐 此 法 ： 有 效 ;耐 药 性 并 无 增高 ;可 减 少 复 发 ， 增 加 治 愈 率 。 可 选 用 磺 胺 类 、 喹 诺 酮 类 、 半 合 成 青 霉素 或 头 孢 类 等 抗 生 素 ， 任 选 一 种 药 物 ，连 用 3天 ， 约 90%的 患 者 可 治 愈 。 治 疗（ 二 ） 药 物 治 疗2 肾 盂 肾 炎(1)病 情 较 轻 者 ： 口 服 药 物 ， 疗 程 10 14天 。 喹 诺 酮 类 、 半 合 成 青 霉 素 类 、 头 孢 菌 素类 治 疗（ 二 ） 药 物 治 疗2 肾 盂 肾 炎(2)严 重 感 染 -住 院 治 疗 ， 应 静 脉 给 药 氨 苄 两 林 1 0 2 0g， Q4h;头 孢 噻 肟钠 2.0g， Q8h;头 孢 曲 松 钠 1.0 2 0g，Q12h;左 氧 氟 沙 星 0. 2g， Q12h。 必 要 时联 合 用 药 。 热 退 后 继 续 用 药 3天 再 改 为 口 服 抗 生 素 ，完 成 2周 疗 程 。 治 疗（ 二 ） 药 物 治 疗3.慢 性 肾 盂 肾 炎 治 疗 的 关 键 是 积 极 寻 找 并 祛 除 易 感因 素 。 急 性 发 作 时 治 疗 同 急 性 肾 盂 肾 炎 。