麻醉风险的防范及纠纷处理.ppt

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1、 麻 醉 风 险 即 指 麻 醉 过 程 中 所 发 生 的病 人 生 理 功 能 遭 受 严 重 干 扰 而 危 及 生 命的 事 件 。 麻 醉 风 险 可 发 生 在 整 个 围 术 期 的 任何 时 间 ， 若 处 理 不 当 或 不 及 时 ， 可 对 病人 造 成 严 重 不 良 影 响 或 带 来 经 济 损 失 ，甚 至 危 及 病 人 的 生 命 安 全 。 医 疗 行 业 面 临 着 对 生 命 安 全 保 障 的挑 战 ， 其 风 险 程 度 之 高 可 能 位 居 各 行 业之 首 ， 而 麻 醉 专 业 处 于 外 科 救 治 中 的 重要 环 节 ,多 种 因 素

2、使 其 置 身 于 变 化 和 未 知状 态 之 中 ， 因 此 ， 其 风 险 程 度 应 高 于 同行 业 中 的 其 它 专 业 。 自 1858年 John snow首 先 报 道 了 麻 醉 死亡 事 件 后 ， 引 起 了 人 们 的 高 度 重 视 与 警 惕 ，此 后 ， 许 多 国 家 也 相 继 报 道 了 麻 醉 相 关 死 亡率 。 美 国 （ 1969 1983） 麻 醉 死 亡 率 为 1.7 10000 英 国 （ 80年 代 ） 麻 醉 死 亡 率 为 1 10000 法 国 （ 1977 1982） 麻 醉 死 亡 率 为 1 13207 澳 大 利 亚 （

3、1970） 麻 醉 死 亡 率 为 1 10250 日 本 （ 1994） 麻 醉 死 亡 率 为 1.17 10000 我 国 上 海 地 区 （ 1984 1988） 为 1 1.5 10000 西 安 （ 2001） 为 1.2 10000 随 着 医 学 发 展 和 监 测 手 段 的 完 善 以 及 麻 醉 医 生水 平 的 不 断 提 高 ， 麻 醉 死 亡 率 逐 年 降 低 。 目 前 发达 国 家 仍 有 1 10000的 死 亡 率 。 威 胁 生 命 的 严 重并 发 症 （ 如 心 衰 、 心 梗 、 肺 水 肿 、 肺 炎 、 昏 迷 、瘫 痪 等 ） 发 生 率 为

4、 0.7% 22%。 麻 醉 风 险 的 发 生 应 是 偶 然 事 件 ， 且 往往 突 然 发 生 ， 然 而 必 有 其 病 理 基 础 和 诱 发因 素 。 虽 然 其 原 因 众 多 ， 但 可 归 纳 为 以 下几 点 ： （ 一 ） 病 人 因 素 病 人 是 麻 醉 风 险 的 承 受 者 。 病 人 的 年 龄 、病 情 的 严 重 程 度 、 病 变 性 质 、 主 要 脏 器 功 能 状态 、 潜 在 疾 病 以 及 病 人 对 治 疗 、 操 作 和 各 种 处理 措 施 的 反 应 等 均 可 影 响 麻 醉 的 安 全 性 。 1、 年 龄 ： 小 儿 机 体 尚

5、未 发 育 成 熟 、 器 官 功 能 不全 、 故 麻 醉 死 亡 率 亦 高 于 成 人 ， 有 报 道 ， 4岁 以下 小 儿 麻 醉 所 致 心 搏 骤 停 的 发 生 率 为 12岁 以 上小 儿 的 3倍 。 另 有 报 道 ， 1岁 以 下 者 发 生 率 比 年长 儿 大 10倍 。 老 年 人 器 官 功 能 衰 退 ， 其 脏 器 贮 备 与 代 偿能 力 显 著 降 低 且 并 存 疾 病 较 多 ， 其 麻 醉 风 险 亦增 大 ， 有 报 道 ， 70岁 以 上 病 人 的 心 源 性 死 亡 高于 常 人 10倍 ， 英 国 对 50万 例 手 术 病 人 统 计

6、的 死亡 率 为 0.7%， 65岁 以 上 者 占 79%。 就 术 后 死 亡 率而 言 ， 40岁 为 2.3%， 60岁 为 6.8%、 80岁 为 8%，随 年 龄 增 长 而 增 加 。 2、 疾 病 ： 许 多 疾 病 本 身 即 是 造 成 死 亡 的 原因 ， 尤 以 心 血 管 疾 病 为 多 ， 若 为 如 此 危 重 病 人实 施 麻 醉 ， 其 风 险 性 不 言 而 喻 。 心 梗 是 围 术 期 死 亡 的 主 要 原 因 ， 占 院 内 死 亡 的15% 30%。无 冠 心 病 史 者 心 梗 率 为 0.13% 有 冠 心 病 史 者 心 梗 率 为 5%心

7、梗 后 3个 月 内 手 术 再 梗 率 为 20% 35% 3 6个 月 手 术 再 梗 率 为 10% 16%6个 月 后 手 术 再 梗 率 降 至 3% 5% 此 外 ： 休 克 心 衰 严 重 心 律 失 常 内 稳 态 失 衡 嗜 铬 细 胞 瘤 动 脉 瘤 脑 疝 等 均 可 增 加 麻 醉 风 险 。 3、 体 质 状 态 ： ASA分 级 对 评 估 麻 醉 风 险 意 义 重 大 。 级 死 亡 率 为 0.1% 级 0.2% 级 1.8% 级 7.8% 级 9.4% （ 二 ） 麻 醉 因 素 麻 醉 医 师 在 意 外 和 并 发 症 的 预 防 和 处 理 中 起 着

8、决 定 性 作 用 。 理 论 知 识 、 临 床 经 验 、 操 作 技 巧 、 工 作 作 风 和 态 度 、 精 神 与 情 绪 、 应 变 能 力 等 均 能 明 显 影 响 对 病 情 的 观 察 和 判 断 水 平 、 处 理 措 施的 及 时 与 准 确 。 1、 麻 醉 选 择 不 当 ： 包 括 麻 醉 方 法 与 药 物 。 如 ： -休 克 或 低 血 容 量 未 纠 正 而 行 椎 管 内 麻 醉 -气 道 不 畅 未 作 气 管 插 管 而 行 全 麻 -高 血 压 患 者 用 氯 胺 酮 -凝 血 障 碍 者 行 硬 膜 外 麻 醉 -截 瘫 、 大 面 积 烧 伤

9、 、 严 重 创 伤 或 高 钾 血 症 -者 应 用琥 珀 酰 胆 碱 等 。 2、 麻 醉 准 备 不 足 ： 未 全 面 了 解 病 情 ， 在 无 充 分 准备 的 情 况 下 贸 然 手 术 ， 或 对 术 中 可能 发 生 的 风 险 中 心 无 数 也 未 考 虑 相应 对 策 ， 临 危 时 慌 张 失 措 或 用 错 药物 。 因 此 强 调 切 忌 仓 促 上 阵 。 3、 麻 醉 操 作 失 误 ： 硬 膜 外 穿 刺 误 入 蛛 网 膜 下 腔 致 全 脊 麻 损 伤 脊 髓 局 麻 药 大 量 入 血 引 起 中 毒 神 经 阻 滞 或 深 静 脉 置 管 导 致 气

10、 胸 气 管 插 管 误 入 食 道 等 。 4、 麻 醉 管 理 不 当 ：椎 管 内 麻 醉 平 面 过 高钠 石 灰 失 效气 管 导 管 或 呼 吸 管 路 扭 折 、 阻 塞 、 滑 脱 或 漏 气通 气 不 足 或 过 度输 液 输 血 不 足 或 过 量呕 吐 误 吸空 气 检 塞 等无 基 本 生 命 指 征 监 测 条 件 5、 机 械 故 障 ： 麻 醉 呼 吸 机 失 常 活 瓣 失 灵 呼 吸 容 量 计 不 准 气 体 流 量 计 不 准 挥 发 鑵 刻 度 不 准 监 测 仪 参 数 错 误 电 器 设 备 漏 电 等 。 6、 其 它 ： 错 用 药 物 氧 源

11、错 误 药 物 逾 量 、 过 敏 误 输 异 型 血 等 。 （ 三 ） 手 术 因 素 ： 1、 手 术 危 险 性 ： 麻 醉 风 险 程 度 同 样 取 决 于 手 术 种 类 和 创 伤 大小 。 依 心 因 性 并 发 症 和 死 亡 率 、 将 手 术 危 险 性 分 为三 类 ： 高 危 手 术 ： 急 诊 大 手 术 、 大 血 管 手 术 、 周 围 血管 手 术 和 长 时 间 手 术 ， 心 脏 意 外 发 生 率 5%； 中 危 手 术 ： 头 颈 部 手 术 、 胸 腹 腔 手 术 、 骨 科 手术 及 前 列 腺 手 术 ， 心 脏 意 外 发 生 率 5%； 低

12、 危 手 术 ： 内 窥 镜 手 术 、 乳 房 手 术 、 体 表 手 术 、白 内 障 手 术 ， 心 脏 意 外 发 生 率 1%。 2、 手 术 时 机 不 当 ： 严 重 贫 血 、 高 血 压 、 甲 状 腺 机 能 亢 进 、 糖 尿病 、 严 重 心 律 失 常 、 电 解 质 紊 乱 等 未 纠 正 或 改 善 ； 上 呼 吸 道 感 染 、 痰 多 、 哮 喘 、 低 氧 血 症 未 予治 疗 ； 心 梗 未 超 过 6个 月 即 行 择 期 手 术 等 。 3、 手 术 操 作 ： 出 血 不 能 及 时 控 制 用 力 牵 拉 胃 肠 或 胆 囊 长 时 间 压 迫 重

13、 要 脏 器 翻 动 或 探 查 心 脏 阻 断 与 开 放 循 环 误 伤 大 血 管 或 心 内 传 导 系 统 等 。 4、 不 良 习 惯 ： 未 插 管 前 进 行 腹 部 触 诊 致 反 流 误 吸 助 手 以 肘 部 或 器 械 压 迫 病 人 胸 部 而 影 响 呼 吸与 循 环 功 能 等 。 （ 四 ） 环 境 因 素 ： 通 风 不 良 、 湿 热 流 汗 、 灯 光 刺 眼 、 声 音 嘈杂 、 谈 论 与 手 术 无 关 事 宜 等 ， 致 使 医 护 人 员 精 力分 散 。 在 以 上 诸 多 风 险 原 因 中 ： 病 人 因 素 占 83%， 手 术 因 素

14、占 10%， 麻 醉 因 素 占 4%， 术 后 处 理 不 当 占 3%。 另 需 了 解 ， 选 成 麻 醉 死 亡 的 常 见 原 因 为 ： 低氧 血 症 、 低 血 容 量 、 低 血 压 、 严 重 心 律 失 常 、 用药 过 量 、 误 吸 、 准 备 不 足 、 选 择 不 当 、 观 察 不 细和 处 理 不 当 。 其 中 70%为 人 为 因 素 和 机 械 故 障 所 致 ， 绝 大多 数 应 该 能 够 避 免 发 生 。 排 位 ：准 备 不 足 选 择 不 当 救 治 不 力 药 物 过 量 。 除 了 应 针 对 以 上 各 风 险 因 素 采 取 相 应 的

15、 预防 及 处 理 措 施 外 ， 尚 应 重 视 以 下 几 点 ： 1、 麻 醉 专 业 人 员 应 认 识 自 我 ， 正 视 现 实 ，努 力 提 高 自 身 的 的 技 术 水 平 ， 同 时 应 热 爱 本 职工 作 ， 克 服 一 些 不 良 情 绪 ， 积 极 调 整 自 我 感 觉 ，全 身 心 的 对 待 这 项 工 作 。 2、 随 着 外 科 领 域 的 纵 深 发 展 ， 外 科 专 科化 趋 势 明 显 快 于 麻 醉 学 科 的 发 展 进 程 ， 许 多 外科 手 术 已 经 打 破 人 体 禁 区 或 非 生 理 状 况 ， 而 给麻 醉 医 师 带 来 新

16、的 挑 战 。 因 此 ， 我 们 除 了 要 弥补 外 科 医 师 知 识 局 限 化 的 缺 陷 外 ， 还 应 有 必 要的 机 械 和 仪 器 设 备 ， 如 此 才 能 保 证 病 人 的 安 全 。三 甲 医 院 标 准 规 定 ， 每 个 手 术 台 应 有 全 能 麻 醉机 ， 心 电 图 、 PETCO2、 无 创 血 压 和 SpO2监 测 仪 ，特 殊 需 要 时 还 应 配 备 体 温 、 肌 松 、 血 流 动 力 、血 药 浓 度 、 心 脏 超 声 和 血 气 监 测 仪 等 。 3、 遵 章 守 规 加 强 协 作 ： 制 定 和 完 善 各 种规 章 制 度

17、及 诊 疗 常 规 ， 并 应 严 格 遵 照 执 行 ， 尤其 强 调 工 作 中 应 坚 守 岗 位 ， 严 密 监 测 病 情 变 化 ，如 确 需 离 开 ， 应 由 胜 任 者 接 替 且 详 细 交 待 病 人情 况 。 同 时 与 手 术 医 师 应 互 相 尊 重 、 互 相 帮 助 、密 切 配 合 、 共 同 商 讨 、 形 成 合 力 、 确 保 病 人 安全 。 2002年 9月 1日 ： 国 务 院 医 疗 事 故 处 理条 例 ,实 施 医 疗 举 证 倒 置 ， 麻 醉 记 录 单 及 相关 医 疗 文 件 准 予 复 印 。 2010年 7月 1日 侵 权 责

18、任 法 ： 过 错 定责 1、 医 疗 事 故 的 分 级 ： 共 四 级 一 级 医 疗 事 故 ： 造 成 患 者 死 亡 、 重 度残 疾 的 。 分 为 甲 等 （ 死 亡 ） 和 乙 等 （ 重 度残 疾 ） 。 二 级 ： 造 成 患 者 中 度 残 疾 ， 器 官 组 织损 伤 导 致 严 重 功 能 障 碍 的 ， 分 为 甲 、 乙 、丙 、 丁 四 等 。 三 级 ： 造 成 患 者 轻 度 残 疾 ， 器 官 组 织 损伤 导 致 一 般 功 能 障 碍 的 ， 分 为 甲 、 乙 、 丙 、丁 、 戊 五 等 。 四 级 ： 造 成 患 者 明 显 人 身 损 害 或

19、其 它 后果 的 。 2、 医 疗 事 故 处 理 条 例 的 特 点（ 1） 内 涵 扩 大 ： 包 括 医 疗 事 故 的 概 念 、 造 成 损 伤 的 后 果 及 违 法 性 均 有 所 扩 大 。（ 2） 鉴 定 程 序 的 变 化 ： 由 卫 生 行 政 部 门 改 为 学 术 机 构 医 学 会 。 （ 6） 处 理 方 式 变 化 ： 有 三 种 ， 即 卫 生 行 政 部 门 、 司 法 程 序 及 医 院 协 调 。（ 7） 医 务 人 员 责 任 增 加 ： 特 别 强 调 了 重 在 预 防 、 高 度 责 任 心 、 麻 醉 医 师 必 须 保 持 高 度 警 惕 。

20、 （ 1） 失 误 ： 由 于 疏 忽 大 意 或 技 术 水 平 不 高 造 成 的 差 错 。（ 2） 麻 醉 失 误 ： 围 手 术 期 由 于 疏 忽 大 意 或 技 术 水 平 不 高 而 造 成 的 差 错 。 如 气 管 插 管 误 入 食 道 、 全 脊 麻 等 。 （ 4） 麻 醉 意 外 ： 在 诊 疗 过 程 中 ， 因 目 前 医 疗 技 术 水 平 有 限 ， 导 致 病 人 出 现 难 以 预 料 和 防 范 的 不 良 后 果 。 好 恶 性 高 热 、 超 敏 反 应 等 。 （ 5） 医 疗 纠 纷 ： 所 有 有 争 议 的 医 疗 事 件 。 4、 麻 醉

21、 科 医 疗 事 故 的 特 点（ 1） 具 有 突 发 性 ；（ 2） 与 病 人 缺 乏 交 流 与 沟 通 ；（ 3） 后 果 严 重 ；（ 4） 相 关 科 室 的 介 入 。 5、 医 疗 事 故 的 处 理（ 1） 调 查 取 证 ： 主 要 是 当 事 人 和 麻 醉 记 录 单 。（ 2） 科 室 讨 论 ： 应 进 行 科 内 讨 论 ， 找 出 不 足 ， 吸 取 教 训 。（ 3） 院 内 协 调 ： 发 生 事 故 后 应 在 医 院 有 关 部 门 协 调 下 妥 善 解 决 。 总 之 ， 在 市 场 经 济 及 新 的 医 疗 形 势 下 ， 麻 醉医 师 应 充 分 认 识 本 专 业 的 高 风 险 性 ， 不 断 提 高 医疗 服 务 质 量 ， 了 解 现 今 医 疗 纠 纷 的 特 点 ， 抓 好 医疗 事 故 的 防 范 ， 同 时 ， 在 保 证 病 人 得 到 高 质 量 医疗 服 务 及 生 命 安 全 前 提 下 ， 在 医 疗 服 务 中 ， 亦 应有 很 强 的 自 我 保 护 意 识 ， 我 们 知 道 ， 仍 有 许 多 真正 需 要 我 们 的 病 人 在 等 待 着 我 们 的 救 治 。