阵发性室上性心动过速室上速深度分析

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1、 阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速paroxysmal tachycardia1精编内容概述概述阵阵发发性性室室上上性性心心动动过过速速简简称称室室上上速速。大大部部分分室室上上速速由由折折返返机机制制引引起起，折折返返可可发发生生在在窦窦房房结结、房房室室结结与与心心房房，分分别别称称为为窦窦房房折折返返性性心心动动过过速速、房房室室结结内内折折返返性性心心动动过过速速与与心心房房折折返返性性心心动动过过速速。此此外外，利利用用隐隐匿匿性性房房室室旁旁路路逆逆行行传传导导的的房房室室折折返返性性心心动动过过速速习习惯惯上上亦亦归归属属室室上上速速的的范范畴畴，但但折折返返回回路路并并

2、不不局局限限于于房房室室交交界界区区。因因此此，阵阵发发性性室室上上性性心心动动过过速速这这一一名名称称，包包含含属属于于不不同同发发病病机机制制、解解剖剖上上并并非非局局限限于于房房室室结结及及其其以以上上部部位位不不同同类类别别的的心心动动过过速速。在在全全部部室室上上速速病病例例中中，房房室室结结内内折折返返性性心心动动过过速速与与利利用用隐隐匿匿性性房房室室旁旁路路的的房房室室折折返返性性心动过速心动过速约占约占90%以上。以上。2精编内容阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速（paroxysmal supraventricular tachycardia）n是一类以折返为发生机制的

3、心律失常的总称n根据折返的部位分为4种，其中后二者占90%以上 窦房结折返性心动过速 心房内折返性心动过速 房室结内折返性心动过速（AVNRT）房室折返性内心动过速（AVRT）3精编内容n房室结内折返性心动过速房室结内折返性心动过速(atrioventricular nodal reentrant tachycardia,AVNRT)是最常见的阵发是最常见的阵发性室上性心动过速类型。性室上性心动过速类型。4精编内容病因病因患者通常无器质性心脏病表现，不同性别患者通常无器质性心脏病表现，不同性别与年龄均可发生。与年龄均可发生。5精编内容房室结双径路形成的生理学基础n在大多数患者能证实存在房室结双

4、径路。房室结双径路是指:(快)路径传导速度快而不应期长;(慢)路径传导速度缓慢而不应期短。最常见的房室结内折返性心动过速类型是通过慢路径下传，快路径逆传。其发生机制如下:当房性期前收缩发生于适当时间，下传时受阻于快径路(因不应期较长)，遂经慢路径前向传导至心室，由于传导缓慢，使原先处于不应期的快路径获得足够时间恢复兴奋性，冲动经快路径返回心房，产生单次心房回波，若反复折返，便可形成心动过速。由于整个折返回路局限在房室结内，故称为房室结内折返性心动过速。6精编内容nA.窦性心律时冲动沿路径前传至心室，PR间期正常。冲动同时循路径前传，但遭遇不应期未能抵达希氏束7精编内容nB、房性性期前收缩受阻于

5、路径，由路径缓慢传导至心室，PR间期延长。由于传导缓慢，路径有足够时间恢复兴奋性，冲动经路径逆向传导返回心房，完成单次折返，产生一个心房回波;8精编内容nC、心房回波再循路径前传，折返持续，引起房室结内折返性心动过速9精编内容可见，每一次窦性激动经双径房室结下传时，实际的结果是经快径路将指令传到了心室，与只有一条径路的房室结无异 10精编内容n假设有一提前间期(配对间期)为500ms的房性早博抢夺窦房结的领导权，房早下传至房室结双径时，会出现什么情况？11精编内容n假设有一提前间期(配对间期)为500ms的房性早博抢夺窦房结的领导权，房早下传至房室结双径时，此时慢径路、快径路都过了上一次窦性激

6、动下传心室过程中造成的不应期，因此该房早照样沿快径路下传，P-R间期正常。12精编内容n假设另一个房性早搏提前太早了，其配对间期为300ms,抢夺窦房结的领导权，房早下传至房室结双径时，会出现什么情况？n 13精编内容n假设另一个房性早搏，其配对间期为300ms,虽然可使心房除极产生P波，但在经房室结下传心室过程中，因慢径路、快径路都还没过上一次窦性激动下传时产生的不应期，所以造成房性早搏未下传!14精编内容n假设有一房性早搏其配对间期为380ms 房早下传至房室结双径时，会出现什么情况？15精编内容n假设有一房性早搏其配对间期为380ms，此时则有可能诱发心动过速发作。16精编内容17精编内

7、容临床表现临床表现 1 1、室上性心动过速室上性心动过速：突发突止突发突止，持续时，持续时 间长短不一。间长短不一。症状症状：心悸、焦虑不安、眩晕、晕厥、心：心悸、焦虑不安、眩晕、晕厥、心 绞痛、心力衰竭、休克。绞痛、心力衰竭、休克。体征体征：心尖区第一心音强度恒定，：心尖区第一心音强度恒定，心律绝心律绝 对规则。对规则。18精编内容心电图检查心电图检查心率心率150-250次次/分，节律规则分，节律规则（多在（多在200次次/min以以下）；下）；QRS波群形态与时限均正常，波群形态与时限均正常，但发生室内差异性传导或但发生室内差异性传导或原有束支传导阻滞时，原有束支传导阻滞时，QRS波群形

8、态异常；波群形态异常；P波为逆行性波为逆行性(II、III.aVF导联倒置导联倒置)，常埋藏于，常埋藏于QRS波群内或位于其终末部分，波群内或位于其终末部分，P波与波与QRS波群保持固定关波群保持固定关系，系，心动过速时心房与心室几乎同时激动，在2/3病例中P波融入QRS波中而见不到P波，仅l/3病例P波紧随QRS波之后(R后P)，RP70ms，部分病例在V1导联QRS波终末部有小r波。实为P波一部分；起始突然，起始突然，通常由一个房性期前收缩触发，其下传的通常由一个房性期前收缩触发，其下传的PR间期显著延长，随之引起心动过速发作间期显著延长，随之引起心动过速发作(实验室可复制出实验室可复制出

9、该种心动过速）。该种心动过速）。19精编内容阵发性室上性心动过速的心电图特征：1.P波不能明视2.快速整齐的QRS波群为室上性，频率160220次/分20精编内容21精编内容22精编内容治疗治疗（1）急性发作期：急性发作期：A、刺激迷走神经：、刺激迷走神经：如患者心功能与血压正如患者心功能与血压正常，可先尝试刺激迷走神经的方法。颈动常，可先尝试刺激迷走神经的方法。颈动脉窦按摩脉窦按摩(患者取仰卧位，先行右侧，每次患者取仰卧位，先行右侧，每次5-10秒，切莫双侧同时按摩秒，切莫双侧同时按摩)、诱导恶心、诱导恶心、面部浸入水中。面部浸入水中。23精编内容治疗B、抗心律失常药物：、抗心律失常药物：、

10、腺昔与钙通道阻滞剂：首选治疗药物为腺昔、腺昔与钙通道阻滞剂：首选治疗药物为腺昔(6-12mg快速静注快速静注)，起效迅速，副作用为胸部压迫感、，起效迅速，副作用为胸部压迫感、呼吸困难、面部潮红、窦性心动过缓、房室传导阻滞呼吸困难、面部潮红、窦性心动过缓、房室传导阻滞等。由于其半衰期短于等。由于其半衰期短于6秒，副作用即使发生亦很快消秒，副作用即使发生亦很快消失。如腺昔无效可改静注维拉帕米失。如腺昔无效可改静注维拉帕米(首次首次5mg，无效时，无效时隔隔10分钟再注分钟再注5mg。)或地尔硫草或地尔硫草0.25-0.35mg/kg)。上述药物疗效达。上述药物疗效达90%以上。如患者合并心力衰以上

11、。如患者合并心力衰竭、低血压或为宽竭、低血压或为宽QRS波心动过速，尚未明确室上性波心动过速，尚未明确室上性心动过速的诊断时，不应选用钙拮抗剂，宜选用腺昔心动过速的诊断时，不应选用钙拮抗剂，宜选用腺昔静注。静注。24精编内容治疗、洋地黄与、洋地黄与受体阻滞剂受体阻滞剂 静注洋地黄静注洋地黄(如毛花如毛花昔昔C 0.4-0.8mg静注，以后每静注，以后每2-4小时小时0.2-0.4mg,24小时总量在小时总量在1.6mg以内以内)可终止发可终止发作。目前洋地黄已较少应用，但心功能不全患作。目前洋地黄已较少应用，但心功能不全患者仍作首选。者仍作首选。受体阻滞剂也能有效终止心动受体阻滞剂也能有效终止

12、心动过速，但应避免用于失代偿的心力衰竭、支气过速，但应避免用于失代偿的心力衰竭、支气管哮喘患者。并以选用短效管哮喘患者。并以选用短效受体阻滞剂如艾受体阻滞剂如艾司洛尔司洛尔50-200ug/（kg.min）较为合适。）较为合适。25精编内容治疗、普罗帕酮、普罗帕酮1-2mg/kg静脉注射。静脉注射。、其他药物合并低血压者可应用升压药、其他药物合并低血压者可应用升压药物物(如去氧肾上腺素、甲氧明或间羟胺如去氧肾上腺素、甲氧明或间羟胺)，通过反射性兴奋迷走神经终止心动过，通过反射性兴奋迷走神经终止心动过速。但老年患者、高血压、急性心肌梗速。但老年患者、高血压、急性心肌梗死等禁忌。死等禁忌。26精编

13、内容治疗C、食管心房调搏术常能有效中止发作。食管心房调搏术常能有效中止发作。直流电复律直流电复律 当患者出现严重心绞痛、当患者出现严重心绞痛、低血压、充血性心力衰竭表现，应立即低血压、充血性心力衰竭表现，应立即电复律治疗。电复律治疗。已应用洋地黄者不应接受电复律。已应用洋地黄者不应接受电复律。27精编内容治疗要点治疗要点（2）缓解期：）缓解期：预防复发：预防复发：洋地黄、长效钙通道阻滞剂或洋地黄、长效钙通道阻滞剂或受体阻受体阻滞剂可供首先选用。洋地黄制剂滞剂可供首先选用。洋地黄制剂(地高辛每日地高辛每日0.125-0.25mg)，长效钙通道阻滞剂，长效钙通道阻滞剂(缓释维拉缓释维拉帕米帕米24

14、0mg/d，长效地尔硫草，长效地尔硫草60-120mg，每，每日日2次次)，长效，长效受体阻滞剂，单独或联合应用。受体阻滞剂，单独或联合应用。普罗帕酮（普罗帕酮（100-200mg，每日，每日3次）。次）。（3）射频消融：发作频繁者。）射频消融：发作频繁者。28精编内容房室折返性心动过速房室折返性心动过速（AV reentry tachycardia）n发生机制为房室旁路折返n房室旁路分显性旁路（前传、逆传功能）和隐匿性旁路（仅具有逆传功能）。可分为顺向性房室折返性心动过速（90%）和逆向性房室折返性心动过速29精编内容n无明显正向传导的旁路称隐性或隐匿性旁路。顺向性房室折返性心动过速，不仅发

15、生于显性预激，也可发生于隐性旁路患者。相对而言隐性旁路者居多，大约两倍于显性预激。30精编内容n顺向性房室折返性心动过速（OAVRT）为正向折返，指激动由传导系统下传，由旁路逆行传导;n逆向性房室折返性心动过速（AAVRT）为逆向折返，则正好相反。（详见预激综合征）31精编内容房室旁路折返示意图房室旁路折返示意图32精编内容预激综合征示意图33精编内容预激综合征心电图预激综合征右侧显性旁路34精编内容利用隐匿性房室旁路的房室折返性心动过速35精编内容利用隐匿性房室旁路的房室折返性心动过速n此类房室折返性心动过速(atrioventricular reentrant tachycardia,AV

16、RT)也是阵发性室上性心动过速的一个较常见的类型。这类患者存在房室旁路(见预激综合征)，该旁路仅允许室房逆向传导而不具有房室前传功能，故心电图无预激波形，被称为“隐匿性”旁路。本型心动过速与预激综合征患者常见的房室折返性心动过速(经房室结前向传导，房室旁路逆向传导，称正向房室折返性心动过速)，具有相同的心电图特征。36精编内容n心电图特征:适时房性早搏(或室性早搏)电刺激可诱发及终止发作。频率可快达200次/分或以上，常伴有QRS波电压交替现象。QRS波群正常，逆行P波位于QRS波群终结后，落在ST段或T波的起始部分。RP/PR1，RP70ms，本型心动过速发作时心室率可超过200次/分，心率过快时可发生晕厥。37精编内容38精编内容治疗n同房室结折返心动过速（AVNRT）n射频消融术成功率高，优先选择。39精编内容