医院各科室医疗安全质量考核细则及评分表

《医院各科室医疗安全质量考核细则及评分表》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医院各科室医疗安全质量考核细则及评分表（20页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、科主任科室管理通用考核表(100分 ) 科室： 日期： 得分： 考核内容考核方法与扣分标准 扣分缘由 扣分 1、科室集体观念差，有明显不和谐、不团结现象影响正常工作，每次 扣2分。 2、科室业务量持续下滑，未实行主动有效措施，每次扣2分。 3、不听从医院领导工作支配，每次扣3分，不参加医院组织的各类考 核、培训、授课、会诊等医疗活动扣2分。 4、科室上班纪律松散，不在状态，值班人员脱岗、离岗等状况每次扣 2分。 5、未细致履行科主任职责，通讯不畅，每次扣2分。 6、科室无相应的医疗质量考核记录，每次扣2分。 科室管理 7、科室发生纠纷等问题，科主任不在现场组织有效解决，每次扣2 分。 8、定期

2、内未按要求组织学习、探讨等，并有记录，每次扣2分。 9、不协作各级检查，每次扣2分。 10、不与时传达医院相关精神、通知、会议内容，每次扣2分。 11、科室由于看法问题发生医疗纠纷，每次扣2分。 12、科主任手册管理未落实扣2分，不到位扣1分。 13、依据二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则做好二级 医院评审迎检工作，因资料不全或工作不到位造成扣分每项扣10分。 1、入、出院诊断符合率95% 2、手术前后诊断符合率90% 3、平均 住院日10天4、患者满意度90% 5、病床运用率93%(8590%) 6、危重病人抢救成功率80% 7、治愈好转率90% 8、临床主要诊断 基本医疗 与病理

3、诊断符合率50% 9、合格病历率90%，无丙级病历10、处方 技术指标 合格率100% 11、急救物品、设备完好率100% 12、开展成份输血比例 90%13、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%14、医疗平安不 良事务每百张床年报告10件以与其他医疗技术指标依据二级综合医 院评审标准执行。查看统计报表，或抽样调查，每项不达标扣2分。 考核部门： 考核人签名： 1 门诊医疗质量考核表(100分 ) 科室： 日期： 得分： 考核内容 考核方法与扣分标准 扣分缘由 扣分 1、门诊除特殊假日外，应坚持定时开诊，不随未经批准随意停诊一次扣3分，对 意停诊、拒诊 干脆责任人另行处理.。 依据病员投诉

4、，违反一例次扣2 2、细致检查治疗疾病，处理与时、合理 分，情节严峻者另行处理。 随机门诊抽查，一例未写扣3分。 3、门诊病历书写率100% 患者不协作但实行合理爱惜措施如 履行告知签字等不扣分。 报告不与时每例次扣2分，报告内 4、疫情报告精确、与时并有登记 容有缺陷扣1分，漏报扣5分。 5、门诊各种登记齐全，正确。 一项不合格扣2分。 6、门诊病历首页书写内容：患者姓名、性别、 年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位或住未做到扣1分。 址、药物过敏史等项目 7、初诊病历书写内容：就诊时间、科别、主 诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体未做到扣1分。 征、帮助检查结果、诊断与治疗看法和医

5、师签名 8、复诊病历书写内容：就诊时间、科别、主 诉、病情变更、必要的体格检查、复查的帮助检未做到扣1分。 查结果、进一步的诊断治疗处理看法和医师签名 9、处方一般项目、临床诊断填写清楚、完整， 并与病历记载相一样、患者年龄应当填写实足年未做到扣1分。不合格处方从药剂 龄，新生儿、婴幼儿写日龄、月龄，必要时要注科抽查、供应，下同。 明体重 10、药品名称应当运用规范的中文名称书写，没 有中文名称的可以运用规范的英文名称书写；不 得自行编制药品缩写名称或者运用编号；书写药 品名称、剂量、规格、用法、用量要精确规范，未做到扣1分。 药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩 写体书写，但不得运用“

6、遵医嘱”、“自用”等含 糊不清字句 11、处方药品通用名运用率95%，处方合格率 每下降1%，扣1分。 100% 12、西药和中成药可分别开具处方，也可以开具 一张处方，每张处方不得超过5种药品。中药饮未做到扣1分。 片应当单独开具处方 13、一般处方不超过7日量，急诊处方不超过3 日量；对于某些慢性病、老年病或特殊状况，处未做到扣1分。 方用量适当延长时医师须在诊断栏注明理由 2 查统计报表，每上升1%，扣1 14、门诊患者抗菌药物处方比例20% 分。 15、药品用法用量应按药品说明书规定的常规用 法用量运用，特殊状况需超剂量运用时，应注明 缘由并再次签名，运用抗菌药物处方，临床诊断未做到扣

7、1分。 栏必需填写相关感染的诊断。否则，视为未合理 应用抗生素 16、字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修 未做到扣2分。 改处签名并注明日期 17、开具处方后的空白处划一斜线以示处方完 违反扣1分。 毕；处方医师按医院备案的样式签名 18、申请单填写字迹清楚、项目完整、需检部位 从医技科室抽查或供应，不合格扣 重点突出、诊断清楚合理、急诊、危重患者在申 1分。 请单左上角应写上“急！”“危！”标记 考核部门： 考核人签名： 3 住院部临床非手术科室医疗质量考核表(100分 ) 科室： 日期： 得分： 考核内容 考核方法与扣分标准 扣分缘由 扣分 1、首诊负责制 落实首诊医师负责制与专病未执

8、行首诊医师负责制或首诊医师拒绝诊 专治原则，属其他科室疾病患者应与时会诊治或推诿患者每一次扣2分，对病情涉与 或转科 其他科室的患者，首诊医师未按主要疾病 请会诊或转科的，每人次扣2分。 2、三级医师查房制（凡新入病人48小时内查病程记录，每发觉少查房1次扣2分 要有主治医师查房； 1周以内要有主任或副（询问病人了解住院医师巡察病人的情 主任医师以上查房。病危病人每天，病重病况。）内容不合要求扣1分，未审签扣1 人48小时内，病情稳定病人7天内必需有分。 上级医师查房） 3、疑难、危重病人探讨 诊断困难疗效不每少一次扣2分；探讨内容记录不完善扣 佳的病人应在1周内进行疑难病例探讨 1分。 4、

9、死亡探讨 死亡病例要求患者死亡后一周每少一例记录登记扣2分；探讨内容记录 内探讨 不完善扣1分。 5、危重病人抢救 抢救应与时、措施有抢救程序、记录不完善扣2分；抢救药品 效、记录完整；抢救药品、器材专人保管，与器材管理不到位扣2分；抢救不与时扣 定位放置，定量贮存，与时补充 10分。 6、接会诊通知后24小时内必需完成会诊，未与时扣1分/次。（晚上的急会诊，值班 急会诊10分钟内到位。会诊医师原则上应医师必要时请示二线值班医师，完成会 具备主治医师以上资质 诊）。未完成扣10分/次。 7、入院记录、再次或多次入院记录、出院未与时完成扣1分。 记录、死亡记录24小时 8、病历书写 首次病程录（

10、入院8小时首次病程记录、抢救记录未在规定时间内 内），抢救记录（6小时内）、会诊记录、辅完成，扣5分/例次。病程记录未完成， 助检查结果分析等病程记录应在规定时间内扣1分/例次，其他应记录未完成扣1分/ 完成。 例次。 9、入院告知、病情告知、病危通知、输缺一例扣2分。 血、有创诊疗、手术、麻醉等知情同意书执 行签署率100% 10、交（接）班记录 交班内容应有新入交接班记录内容不完善，发觉一例缺陷扣 院、特殊检查（治疗）、危重和潜在隐患病1分，无记录扣3分。 人的病情和处理事项 11、各种化验、帮助检查申请单书写规范、一张帮助检查单、申请单不符要求扣1 不缺项 分。（缺陷申请单数据由医技科室

11、供应或 抽查发觉）。 12、住院病历记录的预防性抗菌药物运用医下降1%，扣一分。 嘱95%。 13、住院病人抗菌药物运用强度超过扣1分。 40DDD/100人/天 14、住院患者抗菌药物运用前微生物检验样查统计报表，每降低1%扣1分。 本送检率50% 4 重点查抗菌药、激素，凡无指征运用每项 扣1分；抗菌素不合理联合运用扣1分； 15、合理用药，住院患者抗菌药物运用率 选用抗菌药物不当扣1分。查统计报表， 60% 住院患者抗菌药物运用率每上升1%扣1 分。 查阅当月病历，凡发觉应检查未检查或者 无指征的检查项目，每项扣1分；特殊检 16、合理检查 查未征得病员与家属同意扣1分；查当月 CT、X

12、光片，CT阳性率60%，X光片阳性 率50%分别扣1分。 查阅病历，无适宜治疗支配扣1分；特殊 17、合理治疗 治疗未征得病员与家属同意扣1分；输血 无明确指征扣1分。 18、临床用血 严格驾驭输血适应症，完善执行有缺陷，扣2分/例次；未执行扣10 手续申报（一次用血超过2000ml履行报批分（急诊输血除外），并按医院规定另行 手续），输血前体检率100%，供、受血者血处理。 型复查率100%。 19、法定传染病报告率100% 缺一例扣2分 20、住院病例首页各项信息正确率98% 填写不完整或信息记录有误扣1分/例。 21、病历归档与时，出院后3天内归档 不与时归档扣2分/份，数据由病案室提

13、供。 查医疗质量管理本；无组织扣3分；未开22、有“质管小组”；每月1次医疗质量自 展工作扣4分；无记录扣3分。 查（病历质量、医疗规章、医疗平安）；自 查结果有记录、对存在问题有改进措施和意 见 核部门： 考核人签名： 5 住院部临床手术科室医疗质量考核表(100分 ) 科室： 日期： 得分： 考核内容 考核方法与扣分标准 扣分缘由 扣分 1、首诊负责制 落实首诊医师负责制与专病专治未执行首诊医师负责制或首诊医师拒绝诊治 原则，属其他科室疾病患者应与时会诊或转科 或推诿患者每一次扣2分，对病情涉与其他 科室的患者，首诊医师未按主要疾病请会诊 或转科的，每人次扣2分。 2、三级医师查房制（凡新

14、入病人48小时内要有查病程记录，每发觉少查房1次扣2分（询 主治医师查房； 1周以内要有主任或副主任医师问病人了解住院医师巡察病人的状况。）内容以上查房。病危病人每天，病重病人48小时内，不合要求扣1分，未审签扣1分。 病情稳定病人7天内必需有上级医师查房） 3、疑难、危重病人探讨 诊断困难疗效不佳的病每少一次扣2分；探讨内容记录不完善扣1 人应在1周内进行疑难病例探讨 分。 4、死亡探讨 死亡病例要求患者死亡后一周内讨每少一例记录登记扣2分；探讨内容记录不 论 完善扣1分。 5、危重病人抢救 抢救应与时、措施有效、记录抢救程序、记录不完善扣2分；抢救药品与 完整；抢救药品、器材专人保管，定位

15、放置，定器材管理不到位扣2分；抢救不与时扣10量贮存，与时补充 分。 6、接会诊通知后24小时内必需完成会诊，急会未与时扣1分/次。（晚上的急会诊，值班医 诊10分钟内到位。会诊医师原则上应具备主治医师必要时请示二线值班医师，完成会诊）。未师以上资质 完成扣10分/次。 7、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、未与时完成扣1分。 死亡记录24小时 8、病历书写 首次病程录（入院8小时内），抢首次病程记录、抢救记录未在规定时间内完 救记录（6小时内）、会诊记录、帮助检查结果分成，扣5分/例次。病程记录未完成，扣1分析等病程记录应在规定时间内完成。术后首次病/例次，其他应记录未完成扣1分/例次

16、。 程记录在术后即刻书写完成 9、入院告知、病情告知、病危通知、输血、有创缺一例扣2分。 诊疗、手术、麻醉等知情同意书执行签署率100% 10、交（接）班记录 交班内容应有新入院、手交接班记录内容不完善，发觉一例缺陷扣1 术、特殊检查（治疗）、危重和潜在隐患病人的病分，无记录扣3分。 情和处理事项 11、术前探讨 内容包括术前准备、手术指征、需术前探讨而无术前探讨与记录，扣5分， 拟实施手术方案、可能出现的意外与防范措施等 内容不完善扣1分/例次。 12、手术平安核查表落实并签字率100% 缺一例扣2分。 13、手术记录由手术者书写，于手术后与时（24非手术者书写的手术记录扣5分。无记录扣 小

17、时内）完成 10分，并另行处理。记录内容不完善（如患 者姓名住院号、手术时间、诊断、名称等） 扣2分/例次。 14、手术离体组织、肿瘤切除组织送检率100% 缺一例扣2分 6 15、清洁手术切口甲级愈合率97% 查统计报表，每降低1%扣1分。 16、清洁手术切口感染率1.5% 查统计报表，每上升0.5%，扣1分。 17、产后出血率小于5% 查统计报表，每上升1%扣1分。 18、围产儿死亡率小于15 查统计报表，每上升1扣1分。 19、医疗技术准入，重大、致残手术报批。重大未报批扣2分。凡擅自开展新技术、新项 手术、非支配再次手术报告率100% 目，查实扣5分，另报院办公会探讨惩处。 20、各种

18、化验、帮助检查申请单书写规范、不缺一张帮助检查单、申请单不符要求扣1分。 项 （缺陷申请单数据由医技科室供应或抽查发 现）。 21、住院病历记录的预防性抗菌药物运用医嘱下降1%，扣一分。 95%。 22、住院患者抗菌药物运用前微生物检验样本送查统计报表，每降低1%扣1分。 检率50% 23、住院病人抗菌药物运用强度40DDD/100人/超过扣1分。 天 24、住院患者抗菌药物运用率60%；I类切口手查统计报表，每上升1%扣1分。 术预防运用抗菌药物30%（运用24小时） 重点查抗菌药、激素，凡无指征运用每项扣 25、合理用药 1分；抗菌素不合理联合运用扣1分；选用 抗菌药物不当扣1分。 查阅当

19、月病历，凡发觉应检查未检查或者无 指征的检查项目，每项扣1分；特殊检查未26、合理检查 征得病员与家属同意扣1分；查当月CT、X 光片，CT阳性率60%，X光片阳性率50% 分别扣1分。 查阅病历，无适宜治疗支配扣1分；特殊治 27、合理治疗 疗未征得病员与家属同意扣1分；输血无明 确指征扣1分。 28、临床用血 严格驾驭输血适应症，完善手续执行有缺陷，扣2分/例次；未执行扣10分 申报（一次用血超过2000ml履行报批手续），输（急诊输血除外），并按医院规定另行处理。 血前体检率100%，供、受血者血型复查率100%。 29、法定传染病报告率100% 缺一例扣2分 30、住院病例首页各项信息

20、正确率98% 填写不完整或信息记录有误扣1分/例。 31、病历归档与时，出院后3天内归档 不与时归档扣2分/份，数据由病案室供应。 32、有“质管小组”；每月1次医疗质量自查（病查医疗质量管理本；无组织扣3分；未开展 历质量、医疗规章、医疗平安）；自查结果有记工作扣4分；无记录扣3分。 录、对存在问题有改进措施和看法 考核部门： 考核人签名： 7 麻醉科医疗质量考核表(100分 ) 科室： 日期： 得分： 考核内容 考核方法与扣分标准 扣分缘由 扣分 1、监督执行手术分级管理制度 未执行，每发觉一例扣5分。 抽查麻醉操作无菌技术状况，违反者一例扣 2、严格执行无菌操作 1分。 3、麻醉药品专人

21、负责、保管、专柜存 一项未做到扣2分。 放、专用帐册，帐物相符 4、手术前、后访视病人，要有访视记录 抽查病人病历，一项未做到扣2分。 5、有麻醉同意书并签名 抽查病人病历，无麻醉同意书扣5分。 麻醉记录有一般缺陷扣2分，重要缺陷扣5 6、按要求细致填写好麻醉记录 分，无麻醉记录扣20分。 7、麻醉中，麻醉师坚守工作岗位细致仔 发觉一人次未做到者扣5分。 细视察病人 以科室投诉后核实，未做到者一例扣108、各科抢救病人需麻醉科参加时（如气 分。 管插管）必需与时到位（10分钟内） 9、严格依据卫生部临床输血指南规 输血指征未符合要求的扣2分/例次。 定输血 10、麻醉死亡率0.02% 查统计报

22、表，每上升0.01%，扣5分。 考核部门： 考核人签名： 8 检验科工作质量考核表(100分 ) 科室： 日期： 得分： 考核内容 考核方法与扣分标准 扣分缘由 扣分 1、仪器校准与保养维护。不同仪器间有对比试 缺相关记录，每缺1次扣1分。 验且有记录 有制度并按制度执行，发觉违规一 2、试验室生物平安管理 人次扣1分。 3、建立投诉处理程序 未做到扣2分。 4、所用试剂做到专人负责保管，专用帐册、帐 一项未做到扣1分。 物相符 无双签、误报或延迟报告延误诊治 5、各种化验单必需双签，报告单整齐，清洁，者一例扣5分，错漏项者一例扣2 无错项、漏项，签名清楚，报告单有专人审查 分，签名不清，扣1

23、分/例，报告单 无专人审查扣5分/次。 6、急诊常规检查报告时间30分钟，一般常规依据举报、投诉，发觉一例扣2 检查报告时间2小时 分，情节严峻者另行处理。 未执行签收制度扣5分，丢失标本 7、各项检查标本执行签收制度，不得丢失标本 一例扣3分。 8、临床化学室间质评全年平均与格（VIS 150），血液学室间质评全年平均与格（改良偏离 未达到5分。 指数DI2），细菌室间质评全年鉴定正确率 80% 9、科主任每月按质控要求检查科内工作，并有 无记录扣2分。 具体记录 10、紧急值报告制度 建立紧急值报告登记本，依据举报、投诉，查记录，漏报一 紧急值报告率100% 例扣2分。 考核科室： 考核人

24、签名： 9 药剂科工作质量考核表(100分 ) 科室： 日期： 得分： 考核内容 考核方法与扣分标准 扣分缘由 扣分 1、门诊、住院部窗口服务质量： （1）发药袋上写清药名与用法 （2）保证发药精确无误 抽查现场，检查工作，一项未做到者 （3）耐性说明病人的询问 扣2分。 （4）记录书写不合格处方，并事后向科主任报告，并责成医师整改 2、严格药品集中招标，严格药品出、入库手续，库房发出药品质量合格率100%，医院抗菌药物品种未做到一项，一例次扣5分。 35个 不符合麻醉药品管理条例规定扣3、严格麻醉药品和第一类精神药品管理，发放签 1分，无专柜存放扣4分，帐物不相 字登记、建立帐册日清月结，帐

25、物相符 符扣4分（并另行处理）。 发药发生差错一次扣5分，发错药造4、严格执行查对制度 成后果另行处理。 5、依据医院制定的处方权限，严格执行抗菌药 抽查处方，发觉一例扣1分/张。 物、麻醉药处方权限的把关，核对签字留样与权限 6、执行麻醉、第一类精神药品处方的管理，确保该类处方的保管、领取、运用、退 处方书写合格 回、销毁记录不完善扣5分。 7、跟踪/随访所报告的不良反应，记录不良反应的依据举报、投诉，发觉一例不作为扣 治疗与预后状况，若有状况与时上报医务部 5分，情节严峻者另行处理。 8、主动参加临床会诊、病例探讨，参加疑难、危 依据临床反馈，未与时参加扣3分；重病人救治和药物治疗方案的拟

26、定与实施，提出建 未到场扣10分/例次，并另行处理。 议 摆放零乱扣3分/窗，发觉过期、淘9、内、外药房药品摆放整齐（种类、标签），入库 汰、变质药品扣10分，并另行处 时间、失效期清楚 理。 10、有发（用）药差错登记、报告、处理制度。原现场检查，报告与处理与制度不一样 因分析、改进措施记录清楚 或差错未与时处理扣2分。 11、严格执行投诉处理程序，并有效实施，记录完 投诉处理记录不完善扣1分。 整 12、药品动态监测（如围手术期用药）与超常预警合理用药建议与药品监测不完善扣1 报告，定期上报、公示结果 分/例次。 13、麻、精药品处方专册登记，交接班、空安瓿/废贴回收、麻/精处方销毁、剩余

27、药品回收等记录查看记录，不完善扣1分/例次。 完整 发觉未建立病历扣1分；未签署知14、门急诊癌症难过和中、重度慢性患者长期运用 情同意书扣1分；未留存诊断证明麻醉和第一类精神药品时有符合规定要求的相关措 或身份证明复印件扣1分。接诊医师施 责任者双倍扣分。 15、定期对我院执业医师和药师进行麻醉药品和精无培训扣10分；考核记录不完善扣 神药品运用学问和规范化管理的培训 1分。 16、科主任每月按质控要求检查科内工作，并有具 无记录扣2分。 体记录 考核部门： 考核人签名： 10 放射科（CT DR MR）工作质量考核表(100分 ) 科室： 日期： 得分： 扣 考核内容 考核方法与扣分标准

28、扣分缘由 分 查看记录或抽查相关人员，了解质控 1、依据放射诊疗管理规定，严格执行质量管理 表与执行状况。不知道不得分，执行 限制表并有整改措施 有缺陷扣1分/例次。 2、急诊X线照片，随到随检查，与时报出结果， 一例未做到扣2分。 实行24小时服务 未达到规定要求扣2分 3、严格执行影像资料的保存、运用流程等 4、大型X光机检查阳性率50%，CT检查阳性率 降低1%扣2分，并要求有改进措施。 60%，医学影像诊断与手术后诊断符合率90% 急诊影像30分钟；常规影像(DR、 CT)2小时；大型影像设备（如 5、报告与时、规范 MR）、造影等48小时。现场抽查或查 阅报告，未做到扣1分/例次。

29、报告内容与病人状况不符一例扣3 分，结论与描述不一样扣2分，未签 6、报告单诊断精确，内容完整 名扣1分。对错误的诊断报告有上级 医师的更正与签名，误报影响诊治一 例扣5分。 本院医师未符合签发一例扣2分。不 7、严格执行影像报告的分级审核、签字 按签收制送报告单一次扣1分。 8、对员工有防护培训、健康档案 无记录扣3分，记录不完善扣1分。 9、定期进行剂量、基准的监测与校正，并有记录 查看相关记录，记录不完善扣1分。 10、业务培训、学习资料完整 无相关记录扣5分。 11、科主任每月按质控要求检查科内工作，并有具 无相关记录扣5分。 体记录 考核部门： 考核人签名： 11 超声科、心电图室工

30、作质量考核表(100分 ) 科室： 日期： 得分： 考核内容 考核方法与扣分标准 扣分缘由 扣分 1、科室应制定各项“超声检查项目患者准备须知”，并在预约时告知患者与相应临床科室；特未做到一项，扣2分。 殊检查项目预约时间不超过48小时 急诊检查30分钟；一般常规检查2小2、报告与时、规范 时；特殊诊疗检查48小时。现场抽查或 查阅报告，未做到扣1分/例次。 报告内容与病人状况不符一例扣3分， 结论与描述不一样扣2分，未签名扣13、报告单诊断精确，内容完整 分。对错误的诊断报告有上级医师的更 正与签名，误报影响诊治一例扣5分。 违反相关规定一次扣2分，违反“两4、支配生育管理规定 非”规定扣2

31、0分。 无相关记录扣5分。 5、业务培训、学习资料完整 6、科主任每月按质控要求检查科内工作，并 无相关记录扣5分。 有具体记录 考核部门： 考核人签名： 12 手术室质量考核标准(100分 ) 科室： 日期： 得分： 检查内容 考核方法与扣分标准 扣分缘由 扣分 1、三区布局合理，分区标识明显，管理规范，人现场查看1人一项不符合要求扣2 流、物流符合要求 分。 2、有完善的工作制度、岗位职责、工作流程与准入现场查看并抽考1人一项不符合要求 标准，工作人员熟悉操作流程与应急预案 扣1分。 3、科内仪器、设备、急救药品做到“四定”，完好率现场查看，抽查1人一项不符合要求 100%。手术器械功能完

32、好，定期保养，护士娴熟驾驭扣1分。 仪器操作 4.、严格执行医院感染管理规范和院感监测制度，各 种无菌物品达标率100%。无菌物品专柜放置，柜 内清洁、无灰尘、标记明显；无菌物品按灭菌日期现场查看、查记录一项未做到扣1依次排列，在有效期内，无菌包清洁、干燥、无破分。 损、规格符合要求，包外有物品名称、消毒日期、灭菌指示带与签名，存放室每日空气消毒一次，连台手术之间再次消毒符合要求，复消物品定期拆检、保养；一次性无菌物品集中定点放置，无过期；各种消毒液配置正确、标识清楚、各类物品浸泡时间、浓度、方法正确，消毒液定期更换，浓度监测符合要求，并有记录；术后器械处理符合要求、各种消毒、无菌物品达标率1

33、00%每月进行空气、无菌物品、物体表面等细菌监测。紫外线灯管定期擦拭并监测；运用后的医疗废物分类放置与时按规定处理吸引装置处理规范隔离病人手术室外有标识、敷料、器械、物体表面、空气处理符合要求 5、熟悉常见手术协作，手术协作娴熟、与时、准现场查看、查记录1人一项不符合要 确，严格执行无菌操作与各项操作规程并按要求做好求扣1分。 各项护理记录 6、细致做好手术平安核查与手术查对制度，并做好一项不符合要求扣1分。 记录，常备各种手术包，保证急诊需求 7、落实大中型手术、术前访视与术后回访并记录 未落实扣2分。 8、手卫生依从性、洗手方法正确率100% 降低1%扣1分。 9、每年开展应急演练1次，每

34、季度征求手术科室对查记录、抽考一项不符合要求扣1 手术室护理工作的满意度（问卷形式）调查，并提出分。 改进措施与效果 10、每月组织业务学习、理论考试与操作考核各1次 查记录、一项未做到扣1分。 考核部门： 考核人签名： 13 急诊科质量考核标准(100分 ) 科室： 日期： 得分： 检查内容 考核方法与扣分标准 扣分缘由 扣分 1、急诊导引标记醒目，夜间有灯光，各窗口标现场查看一项不符合要求扣1分 志醒目，急救通道与门前车道畅通 2、有突发公共卫生事务应急预案，执行重大事现场问答、查资料一项不符合要求扣1分 件呈报制度并有登记 3、急救设备、物品、药品完好率100%，特殊现场查验设备、仪器与

35、药品一项不符合要求 （包括麻醉、剧毒）药品专人管理、专柜保管 扣1分 4、细致开展“120”院前急救工作，出诊与时，现场查看，查资料一项不符合要求扣1分 记录规范齐全 5、接受“120“调度，医护人员10分钟内随车不接受调度扣责任人员5分，出诊缓慢扣2 出诊 分，造成严峻后果者另行处理。 6、坚持急诊24小时应诊制度，实行首诊负责 发觉一例次违反规定扣2分，造成严峻后果制，危重病人正确与时抢救，不拒绝非急诊病人 者另行处理。 救治 7、门、急诊病历书写（含院前急救病历、留观 同门诊医疗质量考核。 病历），处方书写 8、危重病人抢救成功率80% 查统计报表，每降低1%扣1分。 9、做好留观病人的

36、床头与书面交接班工作，交接班要共同查房一次，并在留观或门诊病历上记发觉一例次未做到扣2分（查记录或现场询载。科室要建立医师交接班记录本，每班有记问病人）。 录，危重患者要书面与床头双交接班。 10、死亡病例要求一周内探讨；特殊病例、有医每少一例记录登记扣2分；探讨内容记录不 疗争议的病例应与时探讨 完善扣1分。 急诊手术、入院、转诊流程合理。任一流程 20分钟。缺急诊工作流程；未落实急诊工 作流程；绿色通道不畅通，抢救延时；未在11、急诊工作流程清楚，保持“绿色通道”畅通 规定时间内完成处置流程各扣2分。急诊会 诊不超过10分钟，未达要求扣2分/例次， 主要责任科室扣5分。 报告不与时每例次扣2分，报告内容有缺陷12、精确、与时进行疫情报告，做好登记 扣1分，漏报扣5分。 13、急诊留观时间原则上不超过48小时 无特殊缘由超时一次扣2分。 14、每月组织急救业务学习、理论考试与操作考查记录、一项未做到扣1分 核各1次 15、有“质管小组”；每月1次医疗质量自查查医疗质量管理本；无组织扣3分；未开展 （病历质量、医疗规章、医疗平安）；自查结果工作扣4分；无记录扣3分。 有记录、对存在问题有改进措施和看法 考核部门： 考核人签名： 14 15