心内科处理CVD患者焦虑抑郁的干预模式

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1、心内科处理CVD患者焦虑抑郁的干预模式 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望我国心血管疾病死亡率逐年上升我国心血管疾病死亡率逐年上升2000-2020 死因排序死因排序心肌梗死心肌梗死No.1升至升至No.5脑卒中脑卒中No.4升至升至No.6北美北美欧洲欧洲澳大利亚澳大利亚新西兰新西兰东欧东欧俄罗斯俄罗斯中国中国印度印度心血管死亡率心血管死亡率精神应激是心血管疾病重要危险精神应激是心血管疾病重要危险因素之一因素之一-血脂异常血脂异常-腹型肥胖腹型肥胖-

2、吸烟吸烟-缺乏运动缺乏运动-糖尿病糖尿病-饮食缺少蔬菜水果饮食缺少蔬菜水果-高血压高血压-紧张紧张 坚持少量饮酒（保护因素）坚持少量饮酒（保护因素）Interheart Study心血管危险因素比较心血管危险因素比较JACC,2005,45:637Interheart研究研究Lancet,2004,364:937双心医学双心医学心理心脏病学定义心理心脏病学定义v研究心血管疾病和精神心理因素相互关系的医学。v综合干预情绪因素和行为异常，通过改变不健康生活方式（如吸烟，缺乏运动等），提供给患者一些方法（如戒烟指导、运动建议、饮食改善、压力管理，心理治疗等），改善心血管疾病患者的生物学因素，提高患者

3、的近远预后。精神心理因素与心血管疾病发展史精神心理因素与心血管疾病发展史v1910年，William Osler发现一组心脏病人有相似的人格特征，极端野心勃勃且不断给自己施加压力.v1968年william Harvey 提出“mental agitation”，认为无论高兴、痛苦，都会影响到心脏功能。v1960-至今 大量研究证实精神心理因素和心血管疾病的关系v1980年代Robert Allan开始进行心脏病人的精神心理应激干预v1996年Robert Allan著作heart and mind首次提出心理心脏病学 心理心脏病学的目的，不仅仅是把心理和心脏病放到一个单元，主要是心理心脏病学

4、的目的，不仅仅是把心理和心脏病放到一个单元，主要是强调将心脏病学和精神心理学整合起来，最终达到共同目标，即改善心强调将心脏病学和精神心理学整合起来，最终达到共同目标，即改善心血管疾病的预防和治疗以及心血管疾病的心脏康复血管疾病的预防和治疗以及心血管疾病的心脏康复与心血管疾病相关的精神心理因素与心血管疾病相关的精神心理因素消极思维模式消极思维模式慢性应激慢性应激积极思维模式积极思维模式精神心理因素与冠心病发病和预后的关系精神心理因素与冠心病发病和预后的关系v精神心理问题易导致不健康生活方式吸烟、不健康饮食和缺乏体力活动导致主要心血管危险因素增加（肥胖，高血压，高血糖和高血脂）v精神心理应激产生的

5、病理生理变化导致冠心病风险增加包括自主神经功能障碍，荷尔蒙分泌失衡，代谢异常，炎症，胰岛素抵抗和内皮功能失调v精神心理应激状态使患者治疗依从性差，导致临床疾病的进展精神应激对心血管疾病影响的机制精神应激对心血管疾病影响的机制心内科广泛存在焦虑抑郁心内科广泛存在焦虑抑郁 1.1.心血管症状：心血管症状：胸闷、胸痛、气急、头晕、恶心、失眠胸闷、胸痛、气急、头晕、恶心、失眠2.2.急性心脏病症状：急性心脏病症状：突发强烈的惊恐感、濒死感突发强烈的惊恐感、濒死感,伴有呼吸困伴有呼吸困难、心悸、胸闷、气急、出汗、发抖难、心悸、胸闷、气急、出汗、发抖3.3.情绪和躯体症状：情绪和躯体症状：疲劳、精力减退、

6、丧失兴趣、失眠、紧张疲劳、精力减退、丧失兴趣、失眠、紧张和惊恐伴有尿频、尿急、功能性消化不良和惊恐伴有尿频、尿急、功能性消化不良和肠易激和肠易激4.4.求医行为：求医行为：反复主诉其症状反复主诉其症状,反复求医，反复检查无反复求医，反复检查无阳性结果阳性结果1.J Herz,2000,25(2):107113 2.J Human Stress,2000,26(2):1727 3.上海预防医学杂志2002 年第14 卷第1 期 4647主主要要表表现现为为躯躯体体症症状状1,23我国冠心病患者焦虑抑郁患病率我国冠心病患者焦虑抑郁患病率v2004年Wang等发现住院冠心病患者抑郁症状达46.6%重

7、症抑郁为13.4%焦虑症状达54%共病达38%v2005年北京心血管内科门诊患者调查显示，焦虑发生率为42.5%抑郁发生率为7.1%心内科门诊患者精神障碍患病率心内科门诊患者精神障碍患病率刘梅颜，胡大一.中华内科杂志，2008，47（4）心内科焦虑抑郁的误诊和漏诊心内科焦虑抑郁的误诊和漏诊国内：国内：8484心心血管内科单独血管内科单独合并抑郁、焦虑合并抑郁、焦虑的患者未得到诊的患者未得到诊断和治疗。断和治疗。1 11.杨菊贤.蔡文玮,陈启稚.焦虑及惊恐发作与心血管疾病的相关性.上海预防医学,2000,12(11):5312.http:/.au/downloads/RRIHD_fullguid

8、e_update_010405.pdf99%99%的心内科抑郁焦虑患者因躯体症状而就医的心内科抑郁焦虑患者因躯体症状而就医心血管医生关注精神心理问题的心血管医生关注精神心理问题的6 6个理由个理由精神心理应激精神心理应激与不良行为习与不良行为习惯和心血管危惯和心血管危险因素有关险因素有关有类似心脏有类似心脏病症状病症状心血管疾心血管疾病患者中病患者中发病率高发病率高是冠心病的重是冠心病的重要危险因素要危险因素增加心血管增加心血管事件事件治疗依从治疗依从性差性差3/4胸痛心悸，胸痛心悸，84%没有诊断没有诊断16%-50%之间之间目前针对精神心理因素干预研究目前针对精神心理因素干预研究v抗抑郁药

9、对冠心病抑郁合并症者病死率、心脏事件干预的临床试验v心理学干预手段的效果研究v心脏综合康复计划对冠心病合并抑郁者预后包括生存质量的影响 单存心理干预对冠心病患者心血管预单存心理干预对冠心病患者心血管预后改善不确切后改善不确切ZLF200503SLD04Glassman et al.JAMA.2002;288:701-9.急性胸痛患者SADHARTSADHART研究研究相对危险性相对危险性02.52.01.50.51.0事件事件 n n相对危险性相对危险性 (舍曲林舍曲林,安慰剂安慰剂)(95%CI)(95%CI)死亡死亡2,5 2,5 0.39(0.08-1.39)0.39(0.08-1.39

10、)心梗心梗5,75,70.70(0.23-2.16)0.70(0.23-2.16)心绞痛心绞痛26,30 26,30 0.85(0.53-1.38)0.85(0.53-1.38)慢性心衰慢性心衰5,7 5,7 0.70(0.23-2.16)0.70(0.23-2.16)合计合计*32,4132,41 0.77(0.51-1.16)0.77(0.51-1.16)*Composite consists of combination of 5 individual events.02.52.01.50.51.0“严重心血管不良事件严重心血管不良事件”发生危险发生危险比安慰机组降低比安慰机组降低23%

11、23%，但未达统计学意义，但未达统计学意义Glassman et al.JAMA.2002;288:701-9.有利于舍曲林组有利于安慰剂组心脏康复综合干预降低死亡率心脏康复综合干预降低死亡率综合心理干预包括：心理干预（放松训练，压力管理，自我调节，抗焦虑抑郁综合心理干预包括：心理干预（放松训练，压力管理，自我调节，抗焦虑抑郁治疗）；行为认知治疗（营养、运动、健康教育、药物指导）治疗）；行为认知治疗（营养、运动、健康教育、药物指导）我国目前需要解决的问题我国目前需要解决的问题v冠心病相关焦虑抑郁识别率低冠心病相关焦虑抑郁识别率低2004年我国徐飚等纳入年我国徐飚等纳入359例冠心病患者，发现焦

12、虑和例冠心病患者，发现焦虑和/或抑郁障碍的识别率和接受抗抑郁或抑郁障碍的识别率和接受抗抑郁/焦虑治疗的比例分别焦虑治疗的比例分别仅为仅为3.2%和和1.6%，住院患者中抑郁焦虑的诊治率不到，住院患者中抑郁焦虑的诊治率不到1%。v我国冠心病患者焦虑、抑郁的研究缺乏我国冠心病患者焦虑、抑郁的研究缺乏东西方人文化差异东西方人文化差异社会经济状态的差异社会经济状态的差异环境的差异环境的差异国外的研究结论并不能代表我国人群的特点国外的研究结论并不能代表我国人群的特点有必要探讨我国冠心病患者焦虑、抑郁与心血管预后和有必要探讨我国冠心病患者焦虑、抑郁与心血管预后和生存质量的关系，以及心肌梗死后焦虑抑郁干预的

13、时机生存质量的关系，以及心肌梗死后焦虑抑郁干预的时机和干预模式。和干预模式。“双心双心”工作流程初步探索工作流程初步探索v心内科医生全员培训v心内科医生使用筛查问题识别有精神障碍的患者v双心核心团队v与专科医生联合门诊/查房有如下情况患者考虑有精神障碍有如下情况患者考虑有精神障碍v因躯体化症状反复就诊因躯体化症状反复就诊v感觉自己有不治之症，精神压力大感觉自己有不治之症，精神压力大v经有效治疗后客观证据显示恢复良好，但临床症状经有效治疗后客观证据显示恢复良好，但临床症状频繁发作频繁发作v对疾病不了解或医生语言不当，造成思想负担对疾病不了解或医生语言不当，造成思想负担v存在抑郁症状：情绪低落，对

14、事情失去兴趣，无原存在抑郁症状：情绪低落，对事情失去兴趣，无原因乏力，睡眠困难，早醒，有自杀念头因乏力，睡眠困难，早醒，有自杀念头v存在焦虑症状：紧张不安，失眠烦躁，易疲劳，注存在焦虑症状：紧张不安，失眠烦躁，易疲劳，注意力不集中，对外界刺激不相称的过分担忧意力不集中，对外界刺激不相称的过分担忧简单筛查问题简单筛查问题v睡眠如何？是否因此白天精力减退v情绪好吗？有没有心情烦乱或兴趣下降v是否有明显的身体不适，但医学检查没有给出明确的原因？v回答1个“是”为可疑，回答2个“是”为高度可疑建议转诊双心门诊填写精神障碍自评量表填写精神障碍自评量表v初筛患者：采用综合医院焦虑、抑郁量表，创伤后应激障碍

15、自评量表v自评量表提示有精神障碍的患者转诊“双心门诊”“双心门诊双心门诊”工作流程工作流程双心医生会诊“双心门诊”工作时间：每周3个半天门诊（一个单元与精神心理专家联合出诊）“双心”医生的培养：v心内科主治级别以上职称的医生，有一定心内科经验，愿意从事“双心”工作，有能力自学精神心理卫生基础知识（精神科医师推荐）v接受相关精神心理卫生知识的短期培训v初期与精神科医生联合会诊：规范“双心医生”有关精神卫生方面的知识点把握和问诊技巧“双心门诊双心门诊”工作流程工作流程双心诊疗模式v采用心内科和精神科问诊方式问诊病史v给出诊断意见v给出治疗建议v同时治疗精神障碍与并存躯体疾病v随诊患者行为方式干预方

16、法行为方式干预方法v1、运动建议，v2、营养建议，v3、放松训练，v4、帮助寻求社会支持，v5、健康教育v6、帮助寻找行为改变的内在动力“双心查房双心查房”流程流程v流程1：对心脏监护室入住的急性冠状动脉综合征患者筛查精神障碍采用综合医院焦虑抑郁量表和创伤后应激障碍筛查量表v流程2：病房医生查房发现有精神问题患者以及经初筛提示有精神障碍的患者请“双心”医生会诊v流程3：双心医生每周一次和病房医生一同查房，对发现有精神障碍的住院患者给予相应治疗与精神科医生联合会诊与精神科医生联合会诊v筛查量表评分提示为重度焦虑、抑郁的患者v明确除外心脏病，经过心理认知治疗，不接受精神障碍诊断和治疗的患者v临床症

17、状提示有精神分裂症倾向的患者v临床症状提示有自杀倾向的患者v经“双心门诊”治疗症状不缓解的患者“双心双心”模式初步探索模式初步探索v有轻中度精神障碍的患者“双心门诊”治疗，症状缓解有效率高达75%丁荣晶，胡大一等.心内科处理心理障碍患者的可行性分析.医学与哲学杂志.2009，2建议到精神科心血管医生干预模式心血管医生干预模式轻度中度重度双心医生双心医生精神科医生精神科医生临床医生临床医生医学整合医学整合将心血管疾病治疗和心理干预整合将心血管疾病治疗和心理干预整合v不孤立举例：心脏病合并了抑郁，不予治疗心脏病v不偏颇举例：患者因心血管疾病发生焦虑，家属不理解，医生不理解精神心理干预目的是治疗和改善心血管疾病的预后