重症监测治疗2

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1、重症监测治疗重症监测治疗 兰大一院外科ICU 2023/9/101何谓何谓 ICU？n nIntensive care unit n n加强护理单位2023/9/102何谓何谓 ICU？n n加强护理单位 n n重症监测治疗室 n n重症监测治疗中心 n n重症监护中心 n n加强医疗单位 n n加强医疗科2023/9/103何谓何谓 ICU？n n集中具有各相关专业知识和技术 的医务人员，专门对危重病例进行 生理功能监测和救治的医疗单位n n感染、应激、创伤等多种原因引起多器官、系统的功能不全或衰竭、代谢障碍、内环境紊乱n n病理变化非常迅速，系统、及时、动态监测，进行及时有预见性的治疗20

2、23/9/104ICU的由来的由来n n雏形见于二十世纪40年代 n n随着新型监测和治疗仪器的开发和使用，危重病抢救效率大为提高 n n逐渐形成ICU这样一种治疗和管理模式2023/9/105ICU的由来的由来n n麻醉后恢复室 n n重大灾害 n n脊髓灰质炎爆发性流行 n n战争严重合并症及时处理，集中人力物力20世纪40年代发展成专门抢救危重病例的场所呼吸道梗阻、室颤2023/9/106ICU的由来的由来 n n麻醉后恢复室 n n重大灾害 n n脊髓灰质炎爆发性流行 n n战争如1942年，波士顿大火麻省总医院同时涌入39名重伤员不得不组织专班抢救获得成功经验2023/9/107IC

3、U的由来的由来n n麻醉后恢复室 n n重大灾害 n n脊髓灰质炎爆发性流行 n n战争 19401950年代,美国洛杉基和丹麦等地脊髓灰质炎爆发性流行铁肺(ironlung)应运而生，集中救治2023/9/108ICU的由来的由来n n麻醉后恢复室 n n重大灾害 n n脊髓灰质炎爆发性流行 n n战争 两次世界大战、朝战和越战战场救护经验的积累，休克病室，促进了危重医学的发展，如休克及MOF的研究2023/9/109n n50年代，呼吸道控制方法和机械通气技术应用于重症病人n n60年代，氧中毒概念，动脉血气分析，低压套囊导管，正压通气，胸部物理治疗（chest physical ther

4、apy)使呼吸衰竭的诊断治疗有较大改善n n60年代以来，Swan-Ganz漂浮导管、多功能能监测仪、除颤器2023/9/1010ICU的由来的由来n n国内国内 19801980年前后开始陆续组建年前后开始陆续组建 兰大一院兰大一院ICUICU筹建于筹建于20012001年，来源于肝移植监年，来源于肝移植监护病房护病房2023/9/10112023/9/10122023/9/1013兰大一院兰大一院ICU病房病房2023/9/1014呼吸支持联合呼吸支持联合CBP捆绑式治疗捆绑式治疗SAP2023/9/1015X线引导下放置鼻肠管给予肠内营养线引导下放置鼻肠管给予肠内营养2023/9/101

5、6CT引导下胆囊穿刺胆道减压引导下胆囊穿刺胆道减压2023/9/1017负压冲洗引流（黎式管）治疗重症负压冲洗引流（黎式管）治疗重症胰腺炎胰腺炎2023/9/1018负压冲洗引流（黎式管）治疗重症负压冲洗引流（黎式管）治疗重症胰腺炎胰腺炎2023/9/1019剑桥大学的剑桥大学的Prassadom教授在我科查教授在我科查房房2023/9/1020成功救治瑞典籍危重病患者成功救治瑞典籍危重病患者2023/9/1021成功救治瑞典籍危重病患者成功救治瑞典籍危重病患者2023/9/1022ICU工作内容工作内容重症病人的生理功能严密监测重症病人的生理功能严密监测收集临床资料，综合分析作出判断，收集临

6、床资料，综合分析作出判断，及时发现和预测重症病人的病情变化和发展趋势及时发现和预测重症病人的病情变化和发展趋势针对病情采取有效的治疗，改善和促进器官功能恢复针对病情采取有效的治疗，改善和促进器官功能恢复或进行生命支持以争取时间治疗原发病或进行生命支持以争取时间治疗原发病2023/9/1023ICU的分类的分类n n综合性ICU（general ICU）n n专科ICU SICUSICU，外科，外科ICU(surgical ICU)ICU(surgical ICU)CCUCCU，冠心病监测治疗，冠心病监测治疗ICU(coronary heart disease care ICU(coronary

7、 heart disease care unit)unit)RCURCU，呼吸系统疾病，呼吸系统疾病ICU(respiratory disease care unit)ICU(respiratory disease care unit)ECUECU，急诊，急诊ICU(emergency care unit)ICU(emergency care unit)PICUPICU，儿科，儿科ICU(pediatric ICU)ICU(pediatric ICU)2023/9/1024ICU的仪器设备的仪器设备n n监测设备 n n辅助检查设备 n n抢救设备 n n其他设备2023/9/1025n nI

8、CU的监测设备n n特点特点 n n实时、连续、动态、全方位实时、连续、动态、全方位 n n方便快捷方便快捷n n警报系统完备敏感警报系统完备敏感n n基本监测设备n n床旁生命体征监测仪床旁生命体征监测仪 n n中央监视器中央监视器(护士工作站护士工作站)2023/9/1026生命体征监护仪生命体征监护仪2023/9/1027生命体征监护仪生命体征监护仪2023/9/1028生命体征监护仪生命体征监护仪2023/9/1029ICU的监测设备的监测设备 监测项目 n n基本生命体征心电图、间接动脉血压、脉搏氧基本生命体征心电图、间接动脉血压、脉搏氧饱和度饱和度(SpO2)(SpO2)、呼吸频率

9、、体温、呼吸频率、体温 n n血流动力学指标：中心静脉压、直接血流动力学指标：中心静脉压、直接BPBP压、肺压、肺动脉压、动脉压、肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压(PCWP)(PCWP)、心输出量、心输出量n n呼吸功能指标呼吸功能指标 潮气量、气道压、吸入氧浓度、潮气量、气道压、吸入氧浓度、呼气末呼气末CO2CO2浓度浓度(ETCO2)(ETCO2)n n其他监测项目其他监测项目 ,颅内压等颅内压等2023/9/1030ICU的辅助检查设备的辅助检查设备n n血气分析仪 n n电解质测定仪 n n血糖测定仪 n n血、尿及大便常规检查仪器 n n肝肾功能检查仪器 n n床边B型超声检查仪 n n

10、床边X线机2023/9/1031ICU的抢救治疗设备的抢救治疗设备n n呼吸机呼吸机 n n心电起搏除颤器心电起搏除颤器 n n床旁血滤机床旁血滤机 n n颅脑降温仪或冰毯颅脑降温仪或冰毯 n n微量输液泵微量输液泵(推注泵和滴注泵推注泵和滴注泵)n n气管插管物品气管插管物品 n n动静脉穿刺物品动静脉穿刺物品 n n简易手术照明灯简易手术照明灯2023/9/1032ICU的其他设备的其他设备n n中心供氧设备 n n中心负压吸引设备 n n活动可升降病床 n n应急照明灯 n n空气消毒器 n n备用电源2023/9/1033ICU监测内容监测内容n nICUICU中的监测一般按脏器分系统

11、进行，日前公认的中的监测一般按脏器分系统进行，日前公认的多分为九大部分。多分为九大部分。n n即心血管、肺、肾、胃肠道、肝、水电解质平衡、即心血管、肺、肾、胃肠道、肝、水电解质平衡、血液、代谢和中枢神经系统血液、代谢和中枢神经系统n n临床上把合并有两个脏器以上功能障碍的统称为临床上把合并有两个脏器以上功能障碍的统称为多脏器功能衰竭（多脏器功能衰竭（MOFMOF）。）。2023/9/1034ICU监测内容监测内容n n（一）心血管系统（一）心血管系统包括心脏前负荷、后负荷、心肌收缩力和心肌的氧供四要素。包括心脏前负荷、后负荷、心肌收缩力和心肌的氧供四要素。（二）呼吸系统（二）呼吸系统包括潮气量

12、、呼吸频率、肺活量、吸气力和呼气力、有效顺应性及血液气体分析。包括潮气量、呼吸频率、肺活量、吸气力和呼气力、有效顺应性及血液气体分析。（三）肾功能（三）肾功能包括血、尿生化、肌配和尿素氮的测定、尿比重、尿酸碱度、尿蛋白定量分析及代谢废物清除包括血、尿生化、肌配和尿素氮的测定、尿比重、尿酸碱度、尿蛋白定量分析及代谢废物清除率、每小时及率、每小时及24h24h尿量的监测等。尿量的监测等。（四）水电解质平衡与代谢（四）水电解质平衡与代谢包括血生化：钾、钠、氯离子测定，称体重及包括血生化：钾、钠、氯离子测定，称体重及24h24h水电解质出入平衡的计算。监测摄入卡量、水电解质出入平衡的计算。监测摄入卡量

13、、氮平衡、血糖、血浆蛋白、血清乳酸及胶体渗透压等。氮平衡、血糖、血浆蛋白、血清乳酸及胶体渗透压等。（五）中枢神经系统（五）中枢神经系统包括意识状态、瞳孔、反射及肢体活动等。包括意识状态、瞳孔、反射及肢体活动等。（六）血液系统（六）血液系统以检查血红蛋白、红细胞比积、白细胞计数和分类、血小板计数等为基本监测。以检查血红蛋白、红细胞比积、白细胞计数和分类、血小板计数等为基本监测。（七）出凝血机制（七）出凝血机制试管法凝血时间和血栓弹力图、三试管法凝血时间和血栓弹力图、三P P试验、纤维蛋白元半定量和优球蛋白溶解时间等。试验、纤维蛋白元半定量和优球蛋白溶解时间等。（八）肝功能（八）肝功能血胆红素、白

14、蛋白、球蛋白、血谷丙转氨酶及球蛋白的絮状试验等。血胆红素、白蛋白、球蛋白、血谷丙转氨酶及球蛋白的絮状试验等。（九）胃肠系统（九）胃肠系统胃液胃液PHPH测定及便中潜血试验，检查腹胀、腹水、腹痛、肠鸣音等。测定及便中潜血试验，检查腹胀、腹水、腹痛、肠鸣音等。（十）细菌学监测（十）细菌学监测包括各种可能感染部位的细菌学检查，有指征时及时送检。包括各种可能感染部位的细菌学检查，有指征时及时送检。2023/9/1035ICU的收治对象的收治对象n nICU的收治范围 经严密监测和积极治疗，有可能恢复的危重患者。2023/9/1036ICU的收治对象的收治对象(本院本院)n n严重严重创伤，或大手术后创

15、伤，或大手术后需监测治疗者需监测治疗者 n n各类各类休克休克患者患者 n n急性急性循环功能衰竭循环功能衰竭患者患者 n n急性急性呼吸衰竭呼吸衰竭，尤其需机械通气者，尤其需机械通气者(如如ARDS)ARDS)n n严重的严重的全身性感染全身性感染(如败血症如败血症)患者患者 n n多器官系统功能障碍多器官系统功能障碍者者 n n严重水电解质和酸碱平衡严重水电解质和酸碱平衡,或其他代谢紊乱者或其他代谢紊乱者 n n心肺脑复苏患者心肺脑复苏患者 n n脑血管意外患者脑血管意外患者 2023/9/1037不属于不属于ICU收治的范围收治的范围n n脑死亡患者脑死亡患者 n n晚期肿瘤，或其它疾病

16、终末期晚期肿瘤，或其它疾病终末期 无治愈可能者无治愈可能者 n n特殊传染性疾病者特殊传染性疾病者2023/9/1038呼吸功能监测呼吸功能监测2023/9/10392023/9/1040n n呼吸是机体与外界环境进行的气体交换的过程，是维持机体新陈代谢和功能活动所必须的基本生理过程之一。呼吸以血液为媒介，将空气中的氧气运往组织，又将组织中的二氧化碳排出机体的过程。n n呼吸是由外呼吸、气体的运输和内呼吸三个环节组成，这些环节相互衔接又同时进行。2023/9/1041n n外呼吸（肺呼吸）-肺通气、肺换气n n气体在血液中的运输n n内呼吸（组织、细胞呼吸）-组织换气。2023/9/1042肺

17、胞的形状接近于球形，为六角形体，呈蜂窝状（见右图）。两肺大约有3亿个肺胞，总面积约70平方米，安静时约40平方米处于工作状态。吸入的气体在此经由极薄的结构（呼吸膜）与血液中的气体进行交换。肺泡（肺泡（alveoli）2023/9/1043n n1 1、呼吸膜由、呼吸膜由6 6层结构组成，从肺胞起为：单分子的表面活层结构组成，从肺胞起为：单分子的表面活性物质和肺胞液体性物质和肺胞液体 n n肺胞上皮肺胞上皮 n n上皮基底膜上皮基底膜 n n细胞间隙细胞间隙 n n毛细血管基底膜毛细血管基底膜 n n毛细血管内皮细胞毛细血管内皮细胞n n呼吸膜的厚度约呼吸膜的厚度约1um1um，最薄的地方只有，

18、最薄的地方只有0.2um0.2um，当氧气，当氧气由肺胞向由肺胞向RBCRBC内扩散时，需经过的结构有呼吸膜、血浆和内扩散时，需经过的结构有呼吸膜、血浆和RBCRBC膜。膜。2023/9/1044通气功能监测通气功能监测n n每分通气量每分通气量(MV)=(MV)=潮气量潮气量(V(VT T)呼吸频率呼吸频率n n死腔量死腔量/潮气量（潮气量（VD/VTVD/VT）n n肺不张、肺炎、气胸、中枢抑制、呼吸肌力受损，可使潮气量降低n n呼吸频率越快，死腔通气就越大，呼吸做功增加2023/9/1045动脉血动脉血CO2分压（分压（PaO2）n nPaCO2衡量肺泡有效通气量的指标n n决定PaCO

19、2的因素：VCO2、Vt、Vd和呼吸频率n n呼气末CO2分压（end tidal CO2,ETCO2)：CO2弥散能力很强，肺毛细血管中的CO2可迅速自血管进入肺泡，所以临床用肺泡PCO2代替PaCO2，进行无创监测。2023/9/1046换气功能监测换气功能监测n n死腔量/潮气量（VD/VT）n n死腔量：潮气量中没有参加气体交换的那部分气体n nVD/VT升高表示死腔通气增加，原因：肺灌流减少、血液高凝、微血栓形成、肺栓塞n n为了维持PaCO2在正常范围，必须增加VT、MV或呼吸频率2023/9/10472023/9/1048Figure 4.Multiplecellularresp

20、onsesandmediatorscontributetoalveolarcapillarymembraneinjury(right-hand side)andthetransitionfromnormalalveolarstructureandfunction(left-handside)intheacutephaseofALI/ARDS.OriginalinvestigationsofthepathogenesisofALI/ARDSsearchedforsinglemediatorsthatprovidedfinalcommonpathwaystoinflammationandalveo

21、laredemainALI/ARDS.Currentconceptsofpathogenesisinvolvemultiplemolecularfactorsofseveralclasses,avarietyofrespondingcells,andimbalancebetweeninjuriousandreparativesignalsandpathways.See textandRefs.5and12fordetails.(ReprintedfromRef.12withpermission2023/9/10492023/9/1050肺膨胀不全（肺膨胀不全（Atelectasis）2023/

22、9/1051氧合功能监测氧合功能监测n n动脉氧分压（PaO2）：溶解在动脉血浆内的氧所产生的张力n n反映了血浆中物理溶解的氧量，影响与血红蛋白结合的氧量，而且影响血氧饱和度n n决定氧供（Oxygen delivery，DO2）的重要因素n n影响因素：呼吸、循环、代谢、血红蛋白的数量和质量2023/9/1052n n肺内分流量（intrapulmonary shunting,Qs/QT)：未经氧合即进入左心的血液里量占总心输出量的百分比n n真性分流：解剖分流、毛细血管分流n n分流效应：V/Q失调n n病理原因的分流与解剖分流之和即为肺内分流2023/9/1053n n动脉血氧饱和度（

23、arterial oxygen saturation,SaO2):血液中与氧结合的血红蛋白占总血红蛋白的百分比2023/9/1054氧的运输一、血液内氧的运输一、血液内氧的运输 （一）物理溶解（一）物理溶解 氧在血浆的溶解量，受氧在水中的溶氧在血浆的溶解量，受氧在水中的溶解系数、氧分压、温度的影响正常人（常压下、呼吸空气、解系数、氧分压、温度的影响正常人（常压下、呼吸空气、体温体温3737）100ml100ml液可溶解氧气液可溶解氧气0.3ml0.3ml（0.3ml0.3ml）。溶解氧）。溶解氧量虽少，但很重要。量虽少，但很重要。（二）结合氧（二）结合氧 血浆内溶解的氧，透过红细胞的膜，弥血浆

24、内溶解的氧，透过红细胞的膜，弥散并溶解到红细胞胞浆内，与血红蛋白以化学形式结合，散并溶解到红细胞胞浆内，与血红蛋白以化学形式结合，形成氧合血红蛋白（形成氧合血红蛋白（HbO2HbO2）。每克血红蛋白可结合）。每克血红蛋白可结合1.36ml1.36ml氧气。人血红蛋白以氧气。人血红蛋白以14g14g计算每计算每100ml100ml血液的血红蛋白可血液的血红蛋白可结合氧气（结合氧气（1.36ml1.36mlg14gg14g）19ml19ml左右。由于：左右。由于：人的血人的血红蛋白并非都是红蛋白并非都是14g14g；在动脉血氧分压为在动脉血氧分压为100mmHg100mmHg的的条件下约有条件下约

25、有9797左右的血红蛋白与氧结合。因此正常人的左右的血红蛋白与氧结合。因此正常人的结合氧约为结合氧约为18.2ml18.2ml（18.2Vol18.2Vol）（表）（表3 34 4）。）。2023/9/10552023/9/1056二、血液的氧含量、容量、饱和度二、血液的氧含量、容量、饱和度（）血氧含量（血液总含氧量）（）血氧含量（血液总含氧量）是指是指100ml100ml血液中结合氧和溶解氧的总合。正常人约（血液中结合氧和溶解氧的总合。正常人约（l.2l.20.30.3）18.5ml18.5ml。（二）血氧容量（二）血氧容量 是指是指100ml100ml血液的血红蛋白全血液的血红蛋白全部与氧

26、结合后的血氧含量。血氧容量比血氧含量部与氧结合后的血氧含量。血氧容量比血氧含量略多些。略多些。（三）血氧饱和度（三）血氧饱和度（SO2SO2）是指红细胞的血红是指红细胞的血红蛋白结合氧的量与血红蛋白全部与氧结合后所结蛋白结合氧的量与血红蛋白全部与氧结合后所结合的氧量之间的百分比，可由下列公式算出：氧合的氧量之间的百分比，可由下列公式算出：氧饱和度（饱和度（SO2SO2）=血氧含量血氧容量血氧含量血氧容量 100100。2023/9/1057氧离曲线氧离曲线n n氧离曲线呈氧离曲线呈“S S”形，上段较平坦，当氧分压从形，上段较平坦，当氧分压从100mmHg100mmHg降至降至80mmHg80

27、mmHg，血氧饱和度仅下降，血氧饱和度仅下降2 2左右。这就使得人在缺氧环境下（如左右。这就使得人在缺氧环境下（如高原地区等）即使空气中氧气减少高原地区等）即使空气中氧气减少1 13 3，血红蛋白仍能结合较多的氧，血红蛋白仍能结合较多的氧气，可满足组织的需要。气，可满足组织的需要。n n曲线中段坡度较大，氧分压从曲线中段坡度较大，氧分压从40mmHg40mmHg降至降至20mmHg20mmHg，血氧饱和度可，血氧饱和度可从从6060降至降至3030。这就保证了血液流经组织时，氧分压有较少的下降，。这就保证了血液流经组织时，氧分压有较少的下降，氧合血红蛋白也能释放出较多的氧气。氧合血红蛋白也能释

28、放出较多的氧气。2023/9/1058呼吸治疗呼吸治疗n n氧治疗n n机械通气n n胸部物理治疗（CPT）2023/9/1059氧治疗氧治疗n n所所谓谓缺缺氧氧，是是指指氧氧的的供供应应与与消消耗耗间间的的失失衡衡，提提供供给给组组织织细细胞胞的的血血氧氧量量不不能能满满足足其其代代谢谢需需要要，可可表表现现为为低低氧氧血血症症(PaO260mmHg)(PaO260mmHg),但但 PaCO2PaCO2可能正常。可能正常。n n临临床床上上借借助助于于增增加加吸吸入入气气中中氧氧浓浓度度，以以提提高高血血氧氧饱饱和和度度，是是纠纠正正或或缓缓解缺氧状态的有效治疗措施，称之为解缺氧状态的有效

29、治疗措施，称之为氧疗氧疗(oxygen therapy)(oxygen therapy)。2023/9/1060决定氧供的因素决定氧供的因素氧供取决于氧供取决于1血液在肺内氧合的血液在肺内氧合的程度（低氧性）程度（低氧性）2血液携带氧血液携带氧的能力的能力3心排出量（滞留性）心排出量（滞留性）4组织细胞利用氧组织细胞利用氧的的能力（组织中毒性）能力（组织中毒性）2023/9/1061氧疗的目的氧疗的目的n n氧疗的目的在于氧疗的目的在于改善低氧血症改善低氧血症，凡属于通气功能不足，凡属于通气功能不足/灌灌流不平衡所引起流不平衡所引起 的低氧血症，氧疗有一定帮助。的低氧血症，氧疗有一定帮助。n

30、n氧疗能氧疗能预防预防低氧血症所致的低氧血症所致的并发症并发症，如缺氧的精神症状、，如缺氧的精神症状、肺性脑病、心律失常、乳酸中毒和组织坏死等肺性脑病、心律失常、乳酸中毒和组织坏死等n n阻断缺氧引起的恶性循环，降低呼吸做功阻断缺氧引起的恶性循环，降低呼吸做功n n至于较大的右向左分流、静脉血掺杂所致的动脉血氧分压至于较大的右向左分流、静脉血掺杂所致的动脉血氧分压不足，氧疗效果颇为有限。不足，氧疗效果颇为有限。2023/9/1062氧疗的方式氧疗的方式n n (一一)无控制性氧疗无控制性氧疗 吸入氧浓度不需严格控制，适用于无通气障碍的病人。吸入氧浓度不需严格控制，适用于无通气障碍的病人。n n

31、1 1、低浓度氧疗、低浓度氧疗 吸入氧浓度吸入氧浓度24352435%。适用于轻度低氧血症病人。适用于轻度低氧血症病人。2 2、中等浓度氧疗中等浓度氧疗 吸入氧浓度在吸入氧浓度在35%5035%50%，适用于有明显，适用于有明显VA/QVA/Q失调或显失调或显著弥散障碍且无著弥散障碍且无CO2CO2潴留的病人，如左心衰竭引起的肺水肿、心肌梗潴留的病人，如左心衰竭引起的肺水肿、心肌梗死、休克、脑缺血，特别是血红蛋白浓度很低或心输出量不足的病人，死、休克、脑缺血，特别是血红蛋白浓度很低或心输出量不足的病人，在出现组织缺氧时宜采用中等浓度氧疗。在出现组织缺氧时宜采用中等浓度氧疗。n n 3 3、高浓

32、度氧疗、高浓度氧疗 吸入氧浓度在吸入氧浓度在50%50%以上，适用于以上，适用于无无CO2CO2溜留溜留的极度的极度V/QV/Q失调，即有明显动失调，即有明显动-静脉分流的病人，如静脉分流的病人，如ARDSARDS、一氧化碳中毒、一氧化碳中毒、型呼吸衰竭经中等氧疗未能纠正低氧血症者，也可采用高浓度氧吸型呼吸衰竭经中等氧疗未能纠正低氧血症者，也可采用高浓度氧吸入。入。心肺复苏病人在复苏后短时间内一般都采用高浓度氧疗心肺复苏病人在复苏后短时间内一般都采用高浓度氧疗2023/9/1063(二二)控制性氧疗控制性氧疗n n指严格控制吸入氧浓度，适用于慢性阻塞性肺疾患通气功指严格控制吸入氧浓度，适用于慢

33、性阻塞性肺疾患通气功能障碍病人能障碍病人n n因其低氧血症伴因其低氧血症伴CO2CO2潴留，其呼吸中枢对潴留，其呼吸中枢对CO2CO2已不敏感，已不敏感，呼吸节奏主要来自低氧对外周化学感受器刺激。这种病人呼吸节奏主要来自低氧对外周化学感受器刺激。这种病人吸氧后易加重吸氧后易加重CO2CO2潴留，故接受氧疗时，必须控制吸入氧潴留，故接受氧疗时，必须控制吸入氧浓度，采取持续低浓度吸氧。浓度，采取持续低浓度吸氧。n n采用控制性氧疗，开始宜吸采用控制性氧疗，开始宜吸2424%氧，以后复查氧，以后复查PaO2PaO2和和PaCO2PaCO2。若吸氧后，。若吸氧后，PaO2PaO2仍低于中度低氧血症水平

34、，仍低于中度低氧血症水平，PaCO2PaCO2升高不超过升高不超过10mmHg10mmHg，病人神志未趋向抑制，可适，病人神志未趋向抑制，可适当提高吸氧浓度，如当提高吸氧浓度，如26%28%26%28%，一般不超过，一般不超过35%35%，保持，保持PaCO2PaCO2上升不超过上升不超过20mmHg20mmHg。2023/9/1064给氧装置和方法给氧装置和方法(一一)低浓度及中等浓度给氧装置低浓度及中等浓度给氧装置 1 1、鼻导管、鼻塞、鼻导管、鼻塞 吸入氧浓度与氧流量的关系可用公式计算：吸氧浓度吸入氧浓度与氧流量的关系可用公式计算：吸氧浓度(FiO2)%=21+4(FiO2)%=21+4

35、每分钟氧流量每分钟氧流量(L)(L)2 2、普通面罩、普通面罩 使死腔量增加，呼气末所储存的纯氧量增加，可较好的使死腔量增加，呼气末所储存的纯氧量增加，可较好的提高提高FiO2FiO2。2023/9/1065氧疗的毒副作用氧疗的毒副作用1 CO21 CO2蓄积蓄积 慢性阻塞慢性阻塞 性肺疾患，其通气动力主要依靠低氧对外性肺疾患，其通气动力主要依靠低氧对外周化学感受器的刺激。一旦吸入高浓度的氧，失去了低氧周化学感受器的刺激。一旦吸入高浓度的氧，失去了低氧对外周感受器的刺激，通气量急剧降低，造成对外周感受器的刺激，通气量急剧降低，造成CO2CO2蓄积。蓄积。2 2 吸收性肺不张吸收性肺不张 呼吸道

36、不完全阻塞的病人，呼吸空气时，呼吸道不完全阻塞的病人，呼吸空气时，肺泡内氧被吸收后，留下氮气而维持肺泡不致塌陷。氧疗肺泡内氧被吸收后，留下氮气而维持肺泡不致塌陷。氧疗后大部分的氮气被吸入的氧气所替代，肺泡内氧又迅速弥后大部分的氮气被吸入的氧气所替代，肺泡内氧又迅速弥散至肺循环，而致呼吸道部分阻塞的肺泡萎陷。散至肺循环，而致呼吸道部分阻塞的肺泡萎陷。3 3氧中毒氧中毒n n肺型氧中毒肺型氧中毒 氧自由基、肺泡氧自由基、肺泡I I型细胞、肺毛细血管壁损型细胞、肺毛细血管壁损害。急性限制性和实质性损害；肺活量、肺总量、肺顺应害。急性限制性和实质性损害；肺活量、肺总量、肺顺应性和弥散功能降低，表现为进

37、行性呼吸困难。性和弥散功能降低，表现为进行性呼吸困难。n n眼型氧中毒眼型氧中毒 2023/9/1066机械通气机械通气n n肺氧合功能衰竭：肺泡气与血流之间的气体交换障碍，氧治疗、CPT、呼气末正压、循环支持等n n呼吸泵功能衰竭：通气功能衰竭2023/9/1067胸部物理治疗胸部物理治疗n n维护呼吸道卫生n n辅助呼吸道内分泌物排出n n预防和逆转肺萎陷n n包括：体位引流、拍背、胸部震颤、辅助咳嗽、呼吸功能训练2023/9/1068血流动力学血流动力学 (hemodynamics)监测监测2023/9/1069n n循环系统的流体力学，研究循环功能n n血流动力学监测技术的分类：无创性

38、技术，如脉搏、心率、心电图、袖带测无创性技术，如脉搏、心率、心电图、袖带测血压血压有创性技术有创性技术 ，如经动脉或静脉穿刺，置入导管，如经动脉或静脉穿刺，置入导管获得数据、心脏前负荷、后负荷和心肌收缩性获得数据、心脏前负荷、后负荷和心肌收缩性2023/9/1070动脉压监测 n n动动脉脉压压是是临临床床麻麻醉醉、重重病病监监测测的的基基本本指标之一指标之一n n与与心心排排血血量量、血血容容量量、周周围围血血管管阻阻力力、血管壁弹性和血液粘度等因素有关血管壁弹性和血液粘度等因素有关2023/9/1071血压可分为1 1 收收缩缩压压(SBP)主主要要由由心心肌肌收收缩缩性性和和心心排排血血

39、量量决决定定，其其重重要要性性在在于于克克服服各各脏脏器器的的临临界压界压2 舒舒张张压压(DBP)其其重重要要性性是是维维持持冠冠状状动动脉脉灌注压灌注压(CCP),因为因为CPP=DBP-LVEDP3脉脉 压压：即即 SBP-DBP。正正 常常 值值 为为3040mmHg4 平平均均动动脉脉压压:是是指指心心动动周周期期的的平平均均血血压压，与与 心心 排排 血血 量量 和和 循循 环环 血血 管管 阻阻 力力 有有 关关.MAP=DBP+1/3(SBP-DBP)2023/9/1072中心静脉穿刺插管和测压 经经皮皮穿穿刺刺中中心心静静脉脉，主主要要经经颈颈内内静静脉脉或或锁锁骨骨下下静静

40、脉脉，将将导导管管插插入入上上腔腔静静脉脉，也也可可经经股股静静脉脉用用较较长长导导管管插插入入至至下下腔腔静静脉脉，可以测量中心静脉压（可以测量中心静脉压（CVP）2023/9/1073为颈内静脉前路穿刺点2023/9/1074CVP值的临床意义值的临床意义nCVP的正常值为的正常值为510cmH2On主主要要反反映映右右心心室室前前负负荷荷，其其高高低低与与血容量、静脉张力和右心功能有关血容量、静脉张力和右心功能有关n1520 cmH2O;表示右心功能不良表示右心功能不良2023/9/1075肺动脉压监测 漂浮导管由静脉插入经上腔或下腔静脉漂浮导管由静脉插入经上腔或下腔静脉漂浮导管由静脉插

41、入经上腔或下腔静脉漂浮导管由静脉插入经上腔或下腔静脉,通过右房、通过右房、通过右房、通过右房、右室、肺动脉主干和左或右肺动脉分支，直至肺右室、肺动脉主干和左或右肺动脉分支，直至肺右室、肺动脉主干和左或右肺动脉分支，直至肺右室、肺动脉主干和左或右肺动脉分支，直至肺小动脉小动脉小动脉小动脉n n在肺动脉主干测得的压力称为肺动脉压（在肺动脉主干测得的压力称为肺动脉压（在肺动脉主干测得的压力称为肺动脉压（在肺动脉主干测得的压力称为肺动脉压（PAPPAP）n n在肺小动脉的嵌入部位测得的压力称为肺小动脉在肺小动脉的嵌入部位测得的压力称为肺小动脉在肺小动脉的嵌入部位测得的压力称为肺小动脉在肺小动脉的嵌入部

42、位测得的压力称为肺小动脉嵌压（嵌压（嵌压（嵌压（PAWPPAWP或或或或PCWPPCWP）n n两者反映左心前负荷与右心后负荷，当病人存在两者反映左心前负荷与右心后负荷，当病人存在两者反映左心前负荷与右心后负荷，当病人存在两者反映左心前负荷与右心后负荷，当病人存在有左心功能不全时，进行监测很有必要有左心功能不全时，进行监测很有必要有左心功能不全时，进行监测很有必要有左心功能不全时，进行监测很有必要n n监测心输出量（监测心输出量（监测心输出量（监测心输出量（COCO）2023/9/1076心输出量监测nCO是指一侧心室每分钟射出的总是指一侧心室每分钟射出的总血量，正常人左右心室排血量基本血量，

43、正常人左右心室排血量基本相等相等nCO是反映心脏排血功能的重要指是反映心脏排血功能的重要指标标n对评价病人心功能具有重要意义对评价病人心功能具有重要意义2023/9/1077适应证nARDS患者的诊治患者的诊治n低血容量休克患者的扩容监测低血容量休克患者的扩容监测n指导与评价血管活性药物治疗时的指导与评价血管活性药物治疗时的效果效果n急性心肌梗死急性心肌梗死n区别心源性和非心源性肺水肿区别心源性和非心源性肺水肿2023/9/1078心肺脑复苏心肺脑复苏2023/9/1079n n复苏n n心肺复苏（CPR，cardiopulmonary resuscitation）:呼吸心跳骤停n n心肺脑复

44、苏（CPCR）：时间，4min,8min2023/9/1080心跳停止的分类心跳停止的分类 1、心室停博 2、心室纤颤 3、心电机械分离2023/9/1081心跳骤停原因心跳骤停原因qq、手术室中原因：、手术室中原因：1 1、神经反射：主要是迷走神经反射、神经反射：主要是迷走神经反射 2 2、缺氧、缺氧、CO2CO2蓄积、麻醉过深、麻药过量、麻蓄积、麻醉过深、麻药过量、麻醉平面过高。醉平面过高。3 3、物理与生理因素：体位变动、大血管受压、物理与生理因素：体位变动、大血管受压以及牵拉以及牵拉 4 4、手术因素、手术因素qq、手术室或院外：、手术室或院外：1 1、意外、意外、2 2、心脏病、心脏

45、病 3 3、休克、休克、4 4、电解质、电解质 5 5、药物中毒、药物中毒2023/9/1082心跳骤停诊断心跳骤停诊断n n意识突然消失n n大动脉搏动消失n n呼吸、心音、脉搏、血压突然消失n n瞳孔散大n n突然皮肤黏膜苍白或手术出血停止、血变黑。n n口鼻无气流，胸廓无起伏2023/9/1083心肺复苏心肺复苏初期复苏初期复苏（ABC）n n迅速恢复脏器的血流灌注和供氧迅速恢复脏器的血流灌注和供氧n nA A：airwayairway：保持呼吸道通畅，是人工呼吸先决条件，：保持呼吸道通畅，是人工呼吸先决条件，舌后坠、呼吸道梗阻，后仰、口咽通气道舌后坠、呼吸道梗阻，后仰、口咽通气道n n

46、B B：BreathingBreathing：人工呼吸：人工呼吸：1 1）口对口呼吸：）口对口呼吸：10121012次次/分，分，VTVT：8001500ml/8001500ml/次次 PaO275mmHgPaO275mmHg，SaO2 90%SaO2 90%2 2）机械人工呼吸）机械人工呼吸2023/9/1084n nC C：CirculationCirculation：建立人工循环：建立人工循环1 1、胸外心脏挤压、胸外心脏挤压 部位：胸骨中下部位：胸骨中下1/31/3交界处，下陷交界处，下陷35cm35cm 频率：频率：8010080100次次/分，动脉压分，动脉压80-100mmHg8

47、0-100mmHg 双人救护：双人救护：5 5：1 1 单人救护：单人救护：1515：2 2 ETCO2 ETCO2、瞳孔、瞳孔 2 2、胸内挤压：胸外挤压、胸内挤压：胸外挤压1015min1015min无效无效 3 3、并发症：肋骨骨折、内脏损伤、并发症：肋骨骨折、内脏损伤2023/9/1085心肺复苏心肺复苏后期复苏（后期复苏（advanced life support）包括有药物治疗、心电监护、除颤、建立有效呼吸包括有药物治疗、心电监护、除颤、建立有效呼吸1 1、呼吸道管理：气管插管或气管切开，呼吸器或呼、呼吸道管理：气管插管或气管切开，呼吸器或呼吸机维持呼吸吸机维持呼吸2 2、监测：、

48、监测：ECGECG心室停顿、室颤，心室停顿、室颤，PaO2PaO2、PaCO2PaCO2，尿，尿量，量，CVPCVP3 3、药物治疗：、药物治疗：1 1）给药途径：静脉给药、气管、心内）给药途径：静脉给药、气管、心内2 2）常用药：）常用药：A A：肾上腺素（：肾上腺素（0.51.0mg);B0.51.0mg);B：利多卡因：利多卡因：1mg/kg1mg/kgC C：阿托品：阿托品 DD：碳酸氢钠：碳酸氢钠：SBE*SBE*体重体重/4/4。2023/9/10864、电除颤：室颤85%，尽快，避免转为心室停顿，胸外：成人：200300J 小儿：2J/kg 胸内：成人：2080J 小儿：550J

49、5、输血、输液治疗：相对、绝对不足，CVP监测 2023/9/1087心肺复苏心肺复苏脑复苏脑复苏防治多脏器功能衰竭、脑水肿和颅内压升高防治多脏器功能衰竭、脑水肿和颅内压升高1 1、维持良好的呼吸功能、维持良好的呼吸功能2 2、确保循环功能：、确保循环功能：ECGECG、动脉压、动脉压、CVPCVP、尿量、尿量3 3、脑复苏：缺血再灌注损伤，、脑复苏：缺血再灌注损伤，1 1）低温治疗：需氧量占全身）低温治疗：需氧量占全身1/4 1/4，36h36h内，降体温内，降体温33353335 C C2 2）脱水治疗：甘露醇、速尿、白蛋白）脱水治疗：甘露醇、速尿、白蛋白3 3）肾上腺皮质激素）肾上腺皮质激素4 4）肌肉松弛和过度通气）肌肉松弛和过度通气5 5、其他药物：钙通道阻滞剂、巴比妥类、氧自由基清除剂、其他药物：钙通道阻滞剂、巴比妥类、氧自由基清除剂等等2023/9/1088谢谢 谢谢2023/9/108902-8-14与8-17-胸片2023/9/1090四、关于病理生理改变2023/9/1091