病史采集培训教案PPT课件

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1、病史采集病史采集河南宏力医院河南宏力医院王晓红王晓红9/7/202311问诊的重要性问诊的重要性 解决病人诊断问题的大多数线解决病人诊断问题的大多数线索和依据来源于病史采集所获取索和依据来源于病史采集所获取的资料！的资料！p通过问诊可了解疾病的发生、发展、诊病经过、通过问诊可了解疾病的发生、发展、诊病经过、既往健康及患病情况等，对现病的诊断有很重要的既往健康及患病情况等，对现病的诊断有很重要的意义，尤其是对某些疾病的早期，患者尚无病理形意义，尤其是对某些疾病的早期，患者尚无病理形态改变时先出现症状，有利于早期诊断疾病。态改变时先出现症状，有利于早期诊断疾病。p也为随后对病人的体格检查和各种诊断

2、性检查的也为随后对病人的体格检查和各种诊断性检查的安排提供了最重要的基本资料。有些常见疾病通过安排提供了最重要的基本资料。有些常见疾病通过问诊即可确定。问诊即可确定。9/7/20232诊断学病史采集p问问诊诊是是医医生生诊诊治治疾疾病病的的第第一一步步，耐耐心心、关关心心、细细致致、体体贴贴、系系统统的的问问诊诊不不但但可可以以获获得得重重要要的的资料，也有利建立良好的医患关系。资料，也有利建立良好的医患关系。p正正确确的的方方法法和和良良好好的的问问诊诊技技巧巧，让让病病人人建建立立信信任任感感，为为进进一一步步的的治治疗疗打打下下一一个个良良好好医医患患关关系基础。系基础。p问问诊诊得得到

3、到的的资资料料不不单单用用于于本本次次疾疾病病的的诊诊断断、治治疗疗和和护护理理，还还是是一一种种法法律律文文书书，作作为为医医疗疗诉诉讼或者解决医疗纠纷的依据。讼或者解决医疗纠纷的依据。问诊的重要性问诊的重要性 9/7/20233诊断学病史采集p病人的叙述往往由于记忆不清、主次不分、病人的叙述往往由于记忆不清、主次不分、对某些症状的认识不足以及过于紧张等原对某些症状的认识不足以及过于紧张等原因，对一些重要情节常有遗漏，有时因痛因，对一些重要情节常有遗漏，有时因痛苦较大或病情危重，难以长时间的叙述，苦较大或病情危重，难以长时间的叙述，因此采集病史时还必须抓住重点，主要地因此采集病史时还必须抓住

4、重点，主要地方辅以必要的但又不带暗示性的询问，以方辅以必要的但又不带暗示性的询问，以便如实地弄清对诊断最重要的情节。便如实地弄清对诊断最重要的情节。9/7/20234诊断学病史采集问诊内容问诊内容（一）一般项目（一）一般项目 p包包括括：姓姓名名、性性别别、年年龄龄、籍籍贯贯 、出出生生地地、民民族族、婚婚姻姻、通通讯讯地地址址（住住址址）、电电话话号号码码、工工作作单单位位、职职业业、入入院院日日期期、记记录录日日期期、病病史史叙述者、病史可靠程度等。叙述者、病史可靠程度等。p年年龄龄应应记记录录实实足足年年龄龄，不不可可以以“成成人人”或或者者“儿儿”代代替替，病病史史陈陈述述非非本本人人

5、者者应应注注明明与与患患者者的关系。的关系。9/7/20235诊断学病史采集p为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。p确切的主诉可初步反应病情轻重与缓急，并提供对某系确切的主诉可初步反应病情轻重与缓急，并提供对某系统疾病的诊断线索。主诉应以一、二句话加以概括，并同统疾病的诊断线索。主诉应以一、二句话加以概括，并同时注明主诉自发生到就诊的时间。尽量用病人描述的症状，时注明主诉自发生到就诊的时间。尽量用病人描述的症状，如果症状较复杂应结合整个病史归纳出能反应

6、疾病特征的如果症状较复杂应结合整个病史归纳出能反应疾病特征的主诉。主诉。p例如：咽痛、高热天；活动后心慌气短年，下肢浮例如：咽痛、高热天；活动后心慌气短年，下肢浮肿周余；畏寒、发热、右胸痛、咳嗽肿周余；畏寒、发热、右胸痛、咳嗽3 3天；多饮、多食、天；多饮、多食、多尿、消瘦多尿、消瘦1 1年；体检发现年；体检发现“高血压高血压1010年年”。（二）主诉（二）主诉9/7/20236诊断学病史采集对主诉的主要症状必需明确无误对主诉的主要症状必需明确无误p如病人叙述的如病人叙述的“头晕头晕”，要弄清究竟是有，要弄清究竟是有旋转感或视物幌动感的旋转感或视物幌动感的“眩晕眩晕”，还是仅是，还是仅是头脑昏

7、沉的头脑昏沉的“头昏头昏”？又如对所谓的？又如对所谓的“昏迷昏迷”，要弄清究系意识丧失，还是意识朦胧，要弄清究系意识丧失，还是意识朦胧，或仅系无力不语卧床不起？对或仅系无力不语卧床不起？对“肢体瘫痪肢体瘫痪”，要弄清是因肢体疼痛或关节强直致使肢，要弄清是因肢体疼痛或关节强直致使肢体活动受限，还是确系肢体无力引起的瘫体活动受限，还是确系肢体无力引起的瘫痪痪等等。否则从主诉一开始就可能使诊等等。否则从主诉一开始就可能使诊断陷入歧途。断陷入歧途。9/7/20237诊断学病史采集（三）现病史（三）现病史 1 1、起起病病情情况况与与患患病病的的时时间间：起起病病急急与与缓缓；起起病病相相关关因因素素如

8、如休休息息、睡睡眠眠、运运动动、情情绪绪激激动动等等；患患病病时时间间即即起起病病至至就就诊诊或或入入院院时时间间，根根据据起起病病时时间间长长短短区区别别不不同同情情况况可可分分别别按按年年、月月、日日、时时、分记录；多种症状应按发生时间顺序记录。分记录；多种症状应按发生时间顺序记录。即病史中的主体部分，它记述患者患病后全过程，即发即病史中的主体部分，它记述患者患病后全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。生、发展、演变和诊治经过。9/7/20238诊断学病史采集例如例如p脑栓塞起病急骤、肺结核疾病缓慢；脑栓塞起病急骤、肺结核疾病缓慢；p脑脑血血栓栓形形成成多多发发生生在在夜夜间间睡睡眠眠过过

9、程程中中，而而脑出血多在饮酒、情绪激动的状态下发生。脑出血多在饮酒、情绪激动的状态下发生。p先先后后出出现现几几个个症症状状，应应按按照照时时间间顺顺序序叙叙述述，如如发发热热、胸胸痛痛2020日日，呼呼吸吸困困难难1010日日，下下肢肢浮肿浮肿1 1日。日。9/7/20239诊断学病史采集2 2、主要症状的特点：、主要症状的特点：包括主要症状出现的部位、性质、持续包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素。时间和程度，缓解或加剧的因素。例如：如典型心绞痛多位于胸骨后深部，例如：如典型心绞痛多位于胸骨后深部，手拳大小，疼痛呈压榨、窒息样或者不手拳大小，疼痛呈压榨、窒息样或者

10、不易描述，每次持续一般不会短于易描述，每次持续一般不会短于1 1分钟，分钟，不会超过不会超过1515分钟，休息或者含服硝酸甘分钟，休息或者含服硝酸甘油后油后1-21-2分钟缓解分钟缓解,不会超过不会超过5 5分钟。分钟。（三）现病史（三）现病史9/7/202310诊断学病史采集例如例如p如果胸痛部位局限，与深呼吸、咳嗽或者如果胸痛部位局限，与深呼吸、咳嗽或者体位变化有关，每次持续数秒钟，有局部体位变化有关，每次持续数秒钟，有局部压痛，则心绞痛的诊断很难成立，应考虑压痛，则心绞痛的诊断很难成立，应考虑局部因素。局部因素。p相反，如果胸痛广泛，相反，如果胸痛广泛，“前胸前胸”连着连着“后后背背”，

11、每次持续数小时甚至数日，也不能，每次持续数小时甚至数日，也不能轻易诊断为冠心病或者心绞痛。轻易诊断为冠心病或者心绞痛。9/7/202311诊断学病史采集3 3、病因与诱因：、病因与诱因：尽可能了解与本次发病有关的病因尽可能了解与本次发病有关的病因（如外伤、中毒、感染等）和诱因（如外伤、中毒、感染等）和诱因（如气候、环境、情绪、饮食等）。（如气候、环境、情绪、饮食等）。（三）现病史（三）现病史9/7/202312诊断学病史采集例如：例如：p在睡眠中发病昏迷，如发生在年轻人或者全家集在睡眠中发病昏迷，如发生在年轻人或者全家集体发病，应想到是否有煤气中毒的可能性。体发病，应想到是否有煤气中毒的可能性

12、。p如果胸痛发生在快走或者骑车过程中，休息即可如果胸痛发生在快走或者骑车过程中，休息即可缓解，诊断心绞痛的可能性很大；缓解，诊断心绞痛的可能性很大；p如果高血压病人饮酒、情绪激动后突然出现头痛、如果高血压病人饮酒、情绪激动后突然出现头痛、呕吐、昏迷、肢体运动障碍等，则脑出血的可能呕吐、昏迷、肢体运动障碍等，则脑出血的可能性很大。性很大。9/7/202313诊断学病史采集 4 4、病情发展与演变：、病情发展与演变：包括病程中的主要症状的变化或新症状的出包括病程中的主要症状的变化或新症状的出现。现。如肺气肿患者突然出现剧烈胸痛和呼吸困能如肺气肿患者突然出现剧烈胸痛和呼吸困能应考虑的自发性气胸的可能

13、性。应考虑的自发性气胸的可能性。如冠心病稳定性心绞痛患者，近来发作次数如冠心病稳定性心绞痛患者，近来发作次数增加，引起发作的运动负荷减小甚至出现休增加，引起发作的运动负荷减小甚至出现休息胸痛，那么应考虑为不稳定性心绞痛。息胸痛，那么应考虑为不稳定性心绞痛。手术卧床病人，既往健康，第一次下地或者手术卧床病人，既往健康，第一次下地或者去去厕所后突发呼吸困难，甚至晕倒，应考虑到厕所后突发呼吸困难，甚至晕倒，应考虑到肺肺栓塞的可能性。栓塞的可能性。（三）现病史（三）现病史9/7/202314诊断学病史采集5 5、伴随症状：、伴随症状：主要症状的基础上又出现一系列的主要症状的基础上又出现一系列的其他症状

14、，这些伴随症状常是鉴别其他症状，这些伴随症状常是鉴别诊断的重要依据。诊断的重要依据。因为不同疾病可出现相同的症状，因为不同疾病可出现相同的症状，因此单凭一个症状无法判断是哪种因此单凭一个症状无法判断是哪种疾病，必须要问清伴随症状诊断才疾病，必须要问清伴随症状诊断才有方向，有方向，（三）现病史（三）现病史9/7/202315诊断学病史采集例如例如p急性上腹痛可有多种原因，若患者同时伴急性上腹痛可有多种原因，若患者同时伴有恶心、呕吐、发热，特别是又出现黄疸有恶心、呕吐、发热，特别是又出现黄疸和休克时，就应该考虑急性胆道感染的可和休克时，就应该考虑急性胆道感染的可能。能。p当某一症状按一般规律应出现

15、的伴随症状当某一症状按一般规律应出现的伴随症状而实际上没有出现时，也应将其记录于现而实际上没有出现时，也应将其记录于现病史中以备进一步观察，因为这种阴性症病史中以备进一步观察，因为这种阴性症状往往具有重要的鉴别诊断意义。状往往具有重要的鉴别诊断意义。9/7/202316诊断学病史采集6 6、诊治经过：、诊治经过：患者在本次就诊前曾到过那些医患者在本次就诊前曾到过那些医疗单位就诊？接受过何种检查？结果疗单位就诊？接受过何种检查？结果如何？诊断什么病？用过什么药物治如何？诊断什么病？用过什么药物治疗（包括药名、剂量、途径、用药时疗（包括药名、剂量、途径、用药时间）？疗效如何？如高血压病人的心、间）

16、？疗效如何？如高血压病人的心、脑、肾功能情况，曾经用药，现用药，脑、肾功能情况，曾经用药，现用药，用药的降压效果和不良反应，是否规用药的降压效果和不良反应，是否规律用药等。律用药等。（三）现病史（三）现病史9/7/202317诊断学病史采集现病史现病史7 7、病程中的一般情况：、病程中的一般情况：应记述患病后到就诊前或入应记述患病后到就诊前或入院前的精神、体力、体重、食院前的精神、体力、体重、食欲、食量、睡眠与大小便的情欲、食量、睡眠与大小便的情况，这对全面评估患者的病情，况，这对全面评估患者的病情，预后以及应采取什么辅助治疗预后以及应采取什么辅助治疗是很有用的。是很有用的。9/7/20231

17、8诊断学病史采集例：主诉例：主诉 ：怕热、多汗、多食、消瘦：怕热、多汗、多食、消瘦5 5年，心悸年，心悸1 1月。月。现病史：现病史：患者于患者于5 5年前开始出现乏力、怕热、年前开始出现乏力、怕热、多汗。时有心悸、气促。多食、易饥，每餐主食多汗。时有心悸、气促。多食、易饥，每餐主食200240g200240g，每日进，每日进4545餐。餐。1 1月后出现失眠、性月后出现失眠、性情急躁，激动时全身发抖。在本市情急躁，激动时全身发抖。在本市XXXX医院发现甲医院发现甲状腺肿大，以状腺肿大，以“甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进”收住院，给予收住院，给予他巴唑每日他巴唑每日30mg,30mg,，2 2个

18、月后好转出院，继续服药个月后好转出院，继续服药8 8个月，病情稳定，自行停药。个月，病情稳定，自行停药。2 2年前开始月经紊乱、年前开始月经紊乱、量少、周期延长。量少、周期延长。1 1个月前开始甲状腺较前增大并个月前开始甲状腺较前增大并出现劳动时胸闷、气急、心悸，无心前区痛。门出现劳动时胸闷、气急、心悸，无心前区痛。门诊以甲状腺功能亢进收入院。诊以甲状腺功能亢进收入院。9/7/202319诊断学病史采集p包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括各种传染病）、外伤、手术、预防注射、过敏，（包括各种传染病）、外伤、手术、预防注射、过敏，输血等特别是

19、与目前所患疾病有密切关系的情况。输血等特别是与目前所患疾病有密切关系的情况。p如风湿性心瓣膜病应询问过去有无游走性关节痛、如风湿性心瓣膜病应询问过去有无游走性关节痛、咽部疼痛，脑血管意外病人有无高血压病史等。咽部疼痛，脑血管意外病人有无高血压病史等。p既往史中所患疾病可能一直持续到现在，如高血压、既往史中所患疾病可能一直持续到现在，如高血压、糖尿病、高脂血症等，但由于不是主诉的内容，一般糖尿病、高脂血症等，但由于不是主诉的内容，一般放在既往史中陈述。放在既往史中陈述。（四）既往史（四）既往史9/7/202320诊断学病史采集p系统回顾是由很长的一系列直接提问组成，用于系统回顾是由很长的一系列直

20、接提问组成，用于作为最后一遍搜集病史资料，避免问诊过程中患者作为最后一遍搜集病史资料，避免问诊过程中患者或医生所忽略或遗漏的内容。或医生所忽略或遗漏的内容。p系统回顾可帮助医师在短的时间内简明扼要地了系统回顾可帮助医师在短的时间内简明扼要地了解患者除现病史以外的其他各系统是否发生过目前解患者除现病史以外的其他各系统是否发生过目前尚存在或已痊愈的疾病，这些疾病与本次疾病有无尚存在或已痊愈的疾病，这些疾病与本次疾病有无因果关系。因果关系。p系统回顾通常包括呼吸、心血管、消化、泌尿生系统回顾通常包括呼吸、心血管、消化、泌尿生殖、内分泌与代谢、造血、肌肉与骨关节及神经精殖、内分泌与代谢、造血、肌肉与骨

21、关节及神经精神八大系统。神八大系统。系统回顾系统回顾9/7/202321诊断学病史采集 1 1、呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等症状。、呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等症状。咳嗽的程度、性质、频率、时间，与气候变化和体位改变的关系；咳嗽的程度、性质、频率、时间，与气候变化和体位改变的关系；咳痰的颜色、粘稠度、气味；咯血的颜色和量；咳痰的颜色、粘稠度、气味；咯血的颜色和量；胸痛的部位、性质、程度以及与咳嗽、呼吸、体位变化的关系；胸痛的部位、性质、程度以及与咳嗽、呼吸、体位变化的关系；呼吸困难的性质、程度和出现时间；呼吸困难的性质、程度和出现时间；有无畏寒、盗汗和发

22、热等。有无畏寒、盗汗和发热等。系统回顾系统回顾9/7/202322诊断学病史采集p 2 2、循环系统：有无胸痛、心悸、胸闷、呼吸、循环系统：有无胸痛、心悸、胸闷、呼吸困难、水肿等。困难、水肿等。p胸痛尤其心前区疼痛的性质、程度、出现和持续胸痛尤其心前区疼痛的性质、程度、出现和持续时间，放射部位、发作诱因和缓解方法时间，放射部位、发作诱因和缓解方法p心悸的发生时间与诱因；心悸的发生时间与诱因；p呼吸困难的诱因、程度以及出现和持续的时间，呼吸困难的诱因、程度以及出现和持续的时间，与体位和活动的关系；与体位和活动的关系；p有无咳痰、咯血、水肿、尿量减少、肝区疼痛，有无咳痰、咯血、水肿、尿量减少、肝区

23、疼痛，p有无高血压、心脏病、动脉硬化等病史。有无高血压、心脏病、动脉硬化等病史。系统回顾系统回顾9/7/202323诊断学病史采集3、消化系统：有无口腔疾病、有无吞因困难、食欲改变、嗳气、返酸、消化系统：有无口腔疾病、有无吞因困难、食欲改变、嗳气、返酸、恶心、呕吐、呕血、腹痛、腹泄、腹胀等。恶心、呕吐、呕血、腹痛、腹泄、腹胀等。吞咽困难系间歇还是进行性，进展情况以及与食物的关系。吞咽困难系间歇还是进行性，进展情况以及与食物的关系。呕吐的发生时间、诱因、次数；呕吐物的内容、量、颜色及气味；呕血的量呕吐的发生时间、诱因、次数；呕吐物的内容、量、颜色及气味；呕血的量及颜色；及颜色；腹痛的部位、程度、

24、性质和持续时间，有无规律性及放射部位，与饮食、气腹痛的部位、程度、性质和持续时间，有无规律性及放射部位，与饮食、气候等因素的关系，按压后疼痛的变化；候等因素的关系，按压后疼痛的变化；排便次数、粪便颜色、形状、气味和量，排便时有无腹痛或里急后重；排便次数、粪便颜色、形状、气味和量，排便时有无腹痛或里急后重；是否伴有发热和皮肤粘膜黄染。是否伴有发热和皮肤粘膜黄染。系统回顾系统回顾9/7/202324诊断学病史采集 4、泌尿系统：、泌尿系统：有无尿急、尿频、尿痛、排尿困难；有无尿急、尿频、尿痛、排尿困难；尿量、夜尿多少，尿的颜色、清浊度、尿量、夜尿多少，尿的颜色、清浊度、有无尿潴留及尿失禁等，有无尿

25、潴留及尿失禁等，是否伴有腹痛、水肿、出血等。是否伴有腹痛、水肿、出血等。系统回顾系统回顾9/7/202325诊断学病史采集系统回顾系统回顾5、造血系统：、造血系统：皮肤粘膜有无苍白、黄染、出血、皮肤粘膜有无苍白、黄染、出血、瘀斑、血肿及淋巴结、肝、脾肿大、瘀斑、血肿及淋巴结、肝、脾肿大、骨骼痛等。骨骼痛等。有无乏力、头晕、眼花、耳鸣、烦有无乏力、头晕、眼花、耳鸣、烦躁、记忆力减退、心悸等躁、记忆力减退、心悸等营养、消化和吸收情况。营养、消化和吸收情况。9/7/202326诊断学病史采集6、内分泌代谢系统：、内分泌代谢系统：有无怕热、多汗、乏力、畏寒、头痛、有无怕热、多汗、乏力、畏寒、头痛、视力

26、障碍、心悸、食欲变化、烦渴、多视力障碍、心悸、食欲变化、烦渴、多尿、水肿等。尿、水肿等。有无肌肉震颤及痉挛，有无肌肉震颤及痉挛，有无产后大出血，有无产后大出血，发育是否正常等。发育是否正常等。系统回顾系统回顾9/7/202327诊断学病史采集7 7、神经精神系统：、神经精神系统：有无头痛、失眠、嗜睡、记忆力减退、有无头痛、失眠、嗜睡、记忆力减退、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、障碍、感觉及运动异常、性格改变、感觉与定向障碍。感觉与定向障碍。精神状态、思维过程、智力、能力、自精神状态、思维过程、智力、能力、自知力等。知力等。系统回顾

27、系统回顾9/7/202328诊断学病史采集8 8、肌肉骨骼系统：、肌肉骨骼系统：有无肢体麻木、疼痛、痉挛、萎缩、有无肢体麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪等。瘫痪等。有无关节肿痛、运动障碍、外伤、有无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位、先天畸形等。骨折、关节脱位、先天畸形等。系统回顾系统回顾9/7/202329诊断学病史采集主要包括以下几个方面：主要包括以下几个方面：1 1、社会经历：包括出生地、居住地、居留、社会经历：包括出生地、居住地、居留时间、受教育程度、经济生活、业余爱时间、受教育程度、经济生活、业余爱好等。好等。2 2、职业及工作条件：包括工种、劳动环境、职业及工作条件：包括工种、劳

28、动环境、对工业毒物的接触情况等。对工业毒物的接触情况等。3 3、习惯与嗜好：起居卫生习惯、饮食的规、习惯与嗜好：起居卫生习惯、饮食的规律与质量、饮酒嗜好、吸毒及其他异嗜律与质量、饮酒嗜好、吸毒及其他异嗜物等。物等。4 4、冶游史：有无不洁性交、淋病、尖锐湿、冶游史：有无不洁性交、淋病、尖锐湿疣、下疳等。疣、下疳等。（五）个人史（五）个人史9/7/202330诊断学病史采集未婚或已婚，结婚年龄、配偶健康情况、未婚或已婚，结婚年龄、配偶健康情况、性生活情况、夫妻关系等。性生活情况、夫妻关系等。（六）婚姻史（六）婚姻史（七）月经史（七）月经史 月经初潮的年龄、月经周期和经期天月经初潮的年龄、月经周期

29、和经期天数，经血的量与颜色，经期症状，有无痛数，经血的量与颜色，经期症状，有无痛经与白带，末次月经日期，闭经日期，绝经与白带，末次月经日期，闭经日期，绝经年龄。经年龄。9/7/202331诊断学病史采集记录格式如下：记录格式如下：行经期（天）行经期（天）初初潮潮年年龄龄末末次次月月经经时时间间或或绝绝经经年年龄龄 月经周期（天）月经周期（天）例：例：3-5 3-5天天 141998 141998年年1 1月月8 8日（或日（或4848岁）岁）28-30 28-30天天9/7/202332诊断学病史采集（八）生育史（八）生育史p妊娠与生育次数，人工或自然流产次数，妊娠与生育次数，人工或自然流产次

30、数，p有有无无早早产产、死死产产、手手术术产产、围围产产期期感感染染及及计划生育措施和避孕药的使用情况等。计划生育措施和避孕药的使用情况等。p对对男男性性病病人人也也应应询询问问是是否否患患过过影影响响生生育育的的疾病。疾病。9/7/202333诊断学病史采集（九）家族史（九）家族史p询问父母与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况，询问父母与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况，p特别应询问是否有与患者同样的疾病，有无与遗特别应询问是否有与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病，如白化病、血友病、糖尿病、高传有关的疾病，如白化病、血友病、糖尿病、高血压病、精神病等。血压病、精神病等。p对已经死亡的直系亲

31、属要问明死因与年龄，对已经死亡的直系亲属要问明死因与年龄，p某些遗传性疾病或涉及到其父母双方的亲属，也某些遗传性疾病或涉及到其父母双方的亲属，也应了解。应了解。9/7/202334诊断学病史采集问诊的方法与技巧问诊的方法与技巧p问诊的方法与技巧与获取病史资料的数量和问诊的方法与技巧与获取病史资料的数量和质量密切相关，这涉及到语言交流技能、资料质量密切相关，这涉及到语言交流技能、资料收集、医患关系、医学知识、医学心理学、仪收集、医患关系、医学知识、医学心理学、仪表礼节，以及提供咨询和教育病人等多个方面。表礼节，以及提供咨询和教育病人等多个方面。p在不同的临床情景，也要根据情况采用相应在不同的临床

32、情景，也要根据情况采用相应的方法和某些技巧。的方法和某些技巧。有急诊！9/7/202335诊断学病史采集1、问诊开始时，由于患者对医疗环境的生疏和对疾、问诊开始时，由于患者对医疗环境的生疏和对疾病的恐惧等，患者常有紧张情绪，造成病情叙述缺乏系统病的恐惧等，患者常有紧张情绪，造成病情叙述缺乏系统性，也易遗漏。性，也易遗漏。临床医生应主动创造一种宽松和谐的环境以解除患者的不临床医生应主动创造一种宽松和谐的环境以解除患者的不安心情，使患者能平静、有条理地陈述患病地感觉与经过。安心情，使患者能平静、有条理地陈述患病地感觉与经过。一般应从礼节性交谈开始，注意语言技巧，可先从自我介一般应从礼节性交谈开始，

33、注意语言技巧，可先从自我介绍开始。绍开始。问诊的方法与技巧问诊的方法与技巧9/7/202336诊断学病史采集 2、问诊一般从主诉开始，逐渐深入有目的、有层次、问诊一般从主诉开始，逐渐深入有目的、有层次、有顺序的进行询问。有顺序的进行询问。刚开始与病人交谈时，应先提一些一般性的简单易答的问刚开始与病人交谈时，应先提一些一般性的简单易答的问题，如先问：题，如先问：“你哪里不舒服？你哪里不舒服？”、“你这种症状有多长时你这种症状有多长时间了（有多久）？间了（有多久）？”然后围绕主诉，逐步进行深入询问，如病人主诉腹痛，应然后围绕主诉，逐步进行深入询问，如病人主诉腹痛，应问：问：“您腹痛是啥时间开始的？

34、是腹部那个部位疼痛？多您腹痛是啥时间开始的？是腹部那个部位疼痛？多在啥情况下发作？还有其他不适吗？与饮食有关吗？在啥情况下发作？还有其他不适吗？与饮食有关吗？”等等等。等。问诊的方法与技巧问诊的方法与技巧9/7/202337诊断学病史采集 3 3、当病人所述曾患某种疾病时，应将其主要症状的、当病人所述曾患某种疾病时，应将其主要症状的特点询问清楚，然后推测其重要性。特点询问清楚，然后推测其重要性。如病人叙述曾患如病人叙述曾患“肾炎肾炎”，应询问当时的主要症状，应询问当时的主要症状及尿液检查等特点，以推测可能是及尿液检查等特点，以推测可能是“肾小球肾炎肾小球肾炎”或或“肾盂肾炎肾盂肾炎”。问诊的方

35、法与技巧问诊的方法与技巧9/7/202338诊断学病史采集问诊的方法与技巧问诊的方法与技巧p尽可能让患者充分地陈述和强调他认尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受。为重要的情况和感受。p如果患者的陈述离病情太远时或者反如果患者的陈述离病情太远时或者反复陈述某个问题或者问一句答一句时，复陈述某个问题或者问一句答一句时，可利用技巧的语言启发和引导病人转可利用技巧的语言启发和引导病人转回话题，切不可生硬的打断病人的陈回话题，切不可生硬的打断病人的陈述。述。9/7/202339诊断学病史采集5、医生不可用主观推测取代病人的感受。、医生不可用主观推测取代病人的感受。只有患者的亲身感受和病情变

36、化的实际过程才能只有患者的亲身感受和病情变化的实际过程才能作为诊断疾病的依据。作为诊断疾病的依据。6、追溯首发症状开始的确切时间，直至目前的、追溯首发症状开始的确切时间，直至目前的演变过程。演变过程。如有几个症状同时出现，必须确定其先后顺序。如有几个症状同时出现，必须确定其先后顺序。虽然收集资料时，不必严格地按症状出现先后顺虽然收集资料时，不必严格地按症状出现先后顺序提问，但所获得的资料应足以按时间顺序口述序提问，但所获得的资料应足以按时间顺序口述并写出主诉和现病史。并写出主诉和现病史。问诊的方法与技巧问诊的方法与技巧9/7/202340诊断学病史采集问诊的注意事项问诊的注意事项1.1.问诊应

37、先拉近医患关系问诊应先拉近医患关系 问诊时要态度诚恳、耐心。医生问诊时要态度诚恳、耐心。医生要先向病人作简单的自我介绍，了解要先向病人作简单的自我介绍，了解病人的要求，并表示愿意尽自己的能病人的要求，并表示愿意尽自己的能力为病人提供诊疗服务。力为病人提供诊疗服务。这样有利于缩短医患之间的距离，这样有利于缩短医患之间的距离，改变相互不了解的生疏局面，有利于改变相互不了解的生疏局面，有利于病人向医生提供真实、详细的病史经病人向医生提供真实、详细的病史经过，为诊断和治疗打下一个良好的基过，为诊断和治疗打下一个良好的基础。础。9/7/202341诊断学病史采集2 2、避免暗示性提问（诱问）和逼问、避免

38、暗示性提问（诱问）和逼问 暗示性提问是一种能为患者提供暗示性提问是一种能为患者提供带倾向性的特定答案的提问方式，很带倾向性的特定答案的提问方式，很易使患者为满足医生而随声附和，如易使患者为满足医生而随声附和，如“你的胸痛放射到左手吗？你的胸痛放射到左手吗？”，恰当，恰当的提问应是的提问应是“你除胸痛外还有什么地你除胸痛外还有什么地方痛吗？方痛吗？”3 3、避免重复提问、避免重复提问 提问时要注意系统性、目的性和提问时要注意系统性、目的性和必要性，以及要全神贯注的倾听病人必要性，以及要全神贯注的倾听病人的回答。的回答。问诊的注意事项问诊的注意事项9/7/202342诊断学病史采集4 4、问诊时医

39、生语言要通俗，避免使用特定意义、问诊时医生语言要通俗，避免使用特定意义的医学术语。的医学术语。如隐血、心绞痛、里急后重、尿频、尿急等。如隐血、心绞痛、里急后重、尿频、尿急等。病人使用医学术语时要问清具体含义，病人使病人使用医学术语时要问清具体含义，病人使用诊断名词时，记录要冠以引号。用诊断名词时，记录要冠以引号。5 5、及时核定患者陈述中的不确切或有疑问的情、及时核定患者陈述中的不确切或有疑问的情况。况。如病情与时间，某些症状与检查结果等，提高如病情与时间，某些症状与检查结果等，提高病史的真实性。病史的真实性。问诊的注意事项问诊的注意事项9/7/202343诊断学病史采集6 6、问诊应本着保护

40、病人的隐私和语言对病人无伤、问诊应本着保护病人的隐私和语言对病人无伤害的原则。害的原则。不要当着陌生人问诊，应依法为患者保密。不要当着陌生人问诊，应依法为患者保密。问诊中，不要说问诊中，不要说“难治，没办法难治，没办法”等对病人有伤等对病人有伤害的语言，也不可有不合适的举动，比如害的语言，也不可有不合适的举动，比如“皱眉皱眉头头”等。等。7.7.对危重病人，问诊应简单扼要。对危重病人，问诊应简单扼要。可先从其知情人获得一部分，其余则待病人可先从其知情人获得一部分，其余则待病人好转后补充。有些时候需要先行处理，等病情允好转后补充。有些时候需要先行处理，等病情允许后再问诊，如心脏骤停、严重出血的患

41、者。许后再问诊，如心脏骤停、严重出血的患者。8 8、对外院转来的病情介绍、病史资料只能作、对外院转来的病情介绍、病史资料只能作为参考。为参考。问诊的注意事项问诊的注意事项9/7/202344诊断学病史采集9.9.对于涉及职业病、伤害等与法律或者赔偿有关的对于涉及职业病、伤害等与法律或者赔偿有关的情况，应注意相关人员提供病史的真实性。情况，应注意相关人员提供病史的真实性。有些情况如因果关系，不要不加分析记录在病历上，有些情况如因果关系，不要不加分析记录在病历上，有时需要作相应的调查分析。对关键病史的真实性表有时需要作相应的调查分析。对关键病史的真实性表示怀疑又无从查证时，可以添加引号或者记录叙述

42、人示怀疑又无从查证时，可以添加引号或者记录叙述人姓名。姓名。10.10.应尽量回避在病例中出现与责任相关的内容。应尽量回避在病例中出现与责任相关的内容。如患者近期发生车祸，本次看病诉因车祸发生心绞痛，如患者近期发生车祸，本次看病诉因车祸发生心绞痛，医生不可在病史中写成医生不可在病史中写成“车祸后心绞痛车祸后心绞痛3 3个月个月”，稳，稳妥的表述应该是妥的表述应该是“发作性胸痛发作性胸痛3 3个月个月”。问诊的注意事项问诊的注意事项9/7/202345诊断学病史采集p发病时间：发现血压升高的大致时间，发病时间：发现血压升高的大致时间，怎样发现血压升高的。怎样发现血压升高的。p血压水平：当时的血压

43、水平。血压水平：当时的血压水平。p有无伴随症状：有无伴随症状：p治疗情况：何时开始治疗，服用什么药治疗情况：何时开始治疗，服用什么药物，用药是否规律。物，用药是否规律。p治疗效果：血压控制是否理想，调整用治疗效果：血压控制是否理想，调整用药情况。药情况。高血压病人问诊高血压病人问诊9/7/202346诊断学病史采集p易患因素：血脂、血糖和电解质、是易患因素：血脂、血糖和电解质、是否吸烟；否吸烟；p同时还应该了解靶器官功能状态，如同时还应该了解靶器官功能状态，如是否患或者检查是否发现心、脑、肾疾患。是否患或者检查是否发现心、脑、肾疾患。p还应该注意继发高血压的情况，如发还应该注意继发高血压的情况

44、，如发病的年龄、是否有家族遗传史、是否患肾病的年龄、是否有家族遗传史、是否患肾炎等。炎等。高血压病人问诊高血压病人问诊9/7/202347诊断学病史采集总总 结结 p问问诊诊的的主主要要任任务务是是采采集集正正确确而而客客观观病病史史资资料料，再再根根据据此此资资料料归归纳纳书书写写，形形成成病病史史。即即使使每每个个病病史史各各不不相相同同，一一个个优优质质的问诊必须具备五个基本要素。的问诊必须具备五个基本要素。9/7/202348诊断学病史采集问诊的五个基本要素问诊的五个基本要素-AEIOUAEIOU静听静听（A Auditionudition）诚恳而细致地听取病人的叙述诚恳而细致地听取病

45、人的叙述评评价价（E Evaluationvaluation）判判断断各各种种资资料料的的相相关关关关系系及及其其重重要性要性询询问问（I Inquirynquiry）完完整整的的史史料料，抓抓住住重重点点，深深入入追追询询，尽尽量量引引证证核核实实（对对有有有有助助于于诊诊断断的的资资料料要要打打破破砂砂锅锅问到底）问到底）观观察察（O Observationbservation）观观察察病病人人的的面面容容表表情情、姿姿势势，注注意体语意体语理解理解（U Understandingnderstanding）领会病人关注的问题，领会病人关注的问题，对疾病的看法及对诊断、治疗的期望等对疾病的看法及对诊断、治疗的期望等9/7/202349诊断学病史采集