急性脏器损伤及功能监测

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1、急性脏器损伤及功能监测急性脏器损伤及功能监测山东大学齐鲁医院山东大学齐鲁医院 吕瑞娟吕瑞娟提纲提纲一、急性脏器损伤概述一、急性脏器损伤概述二、急性心力衰竭二、急性心力衰竭三、急性呼吸窘迫综合征三、急性呼吸窘迫综合征四、急性肝损伤四、急性肝损伤五、急性肾损伤五、急性肾损伤六、急性肠损伤六、急性肠损伤七、多器官功能障碍综合征七、多器官功能障碍综合征提纲提纲一、急性脏器损伤概述一、急性脏器损伤概述二、急性心力衰竭二、急性心力衰竭三、急性呼吸窘迫综合征三、急性呼吸窘迫综合征四、急性肝损伤四、急性肝损伤五、急性肾损伤五、急性肾损伤六、急性肠损伤六、急性肠损伤七、多器官功能障碍综合征七、多器官功能障碍综合

2、征急性脏器损伤概述急性脏器损伤概述v急性脏器损伤：直接损伤和间接损伤急性脏器损伤：直接损伤和间接损伤v直接损伤：多与创伤、感染、缺血缺氧病因相关，由于组直接损伤：多与创伤、感染、缺血缺氧病因相关，由于组织器官受到外力作用导致挫裂伤或感染造成炎症渗出，或织器官受到外力作用导致挫裂伤或感染造成炎症渗出，或缺血缺氧造成损伤坏死，当病理影响因素达到一定严重程缺血缺氧造成损伤坏死，当病理影响因素达到一定严重程度，即可发生受损脏器原发性功能障碍甚至衰竭度，即可发生受损脏器原发性功能障碍甚至衰竭v间接损伤：主要是机体对病理打击因素过度反应引起继发间接损伤：主要是机体对病理打击因素过度反应引起继发性损伤，出现

3、远隔部位脏器功能障碍，病因多为创伤、休性损伤，出现远隔部位脏器功能障碍，病因多为创伤、休克、感染和中毒等克、感染和中毒等提纲提纲一、急性脏器损伤概述一、急性脏器损伤概述二、二、急性心力衰竭急性心力衰竭三、急性呼吸窘迫综合征三、急性呼吸窘迫综合征四、急性肝损伤四、急性肝损伤五、急性肾损伤五、急性肾损伤六、急性肠损伤六、急性肠损伤七、多器官功能障碍综合征七、多器官功能障碍综合征急性心力衰竭急性心力衰竭 急性心力衰竭（急性心力衰竭（acuteheartfailure,AHF）是指急性心是指急性心脏脏病病变变引起的心引起的心脏脏收收缩缩力明力明显显降低或心室降低或心室负负荷加重而荷加重而导导致急致急性

4、心排血量性心排血量显显著、急著、急剧剧的的下降下降，体循，体循环环或肺循或肺循环压环压力突然力突然增高，增高，导导致致组织组织器官灌注不足和急性肺淤血的器官灌注不足和急性肺淤血的临临床床综合征综合征病因病因慢性心衰急性加重：慢性心衰急性加重：大大约约80%AHF为该为该病因病因急性心肌坏死或急性心肌坏死或损伤损伤：急性心肌梗死或不急性心肌梗死或不稳稳定性心定性心绞绞痛，急性心肌梗痛，急性心肌梗死伴机械性并死伴机械性并发发症，右心室梗死，急性重症心肌炎，症，右心室梗死，急性重症心肌炎，围围生期心肌病，生期心肌病，药药物所致的心肌物所致的心肌损伤损伤与坏死如抗与坏死如抗肿肿瘤瘤药药物和毒物等物和毒

5、物等急性血流急性血流动动力学障碍：力学障碍：急性瓣膜大量返流和（或）原有瓣膜返流加重急性瓣膜大量返流和（或）原有瓣膜返流加重如：感染性心内膜炎所致二尖瓣和（或）主如：感染性心内膜炎所致二尖瓣和（或）主动动脉瓣穿孔、二尖瓣腱索脉瓣穿孔、二尖瓣腱索和（或）乳和（或）乳头头肌断裂、瓣膜撕裂（如外肌断裂、瓣膜撕裂（如外伤伤性主性主动动脉瓣撕裂）以及人工脉瓣撕裂）以及人工瓣膜的急性瓣膜的急性损损害等，高血害等，高血压压危象，主危象，主动动脉脉夹层夹层，心包，心包压压塞，急性舒塞，急性舒张张性左心衰竭性左心衰竭等等诱因诱因慢性心衰患者药物治疗缺乏依从性，心脏容量负荷加重，感染（尤其慢性心衰患者药物治疗缺乏

6、依从性，心脏容量负荷加重，感染（尤其肺炎），心肌缺血肺炎），心肌缺血急性快速性心律失常如室性心动过速、心房颤动或心房扑动伴快速心急性快速性心律失常如室性心动过速、心房颤动或心房扑动伴快速心室率、室上性心动过速以及严重的心动过缓室率、室上性心动过速以及严重的心动过缓脑血管疾病，大手术后，肾功能减退，支气管哮喘或慢性阻塞性肺疾脑血管疾病，大手术后，肾功能减退，支气管哮喘或慢性阻塞性肺疾病，肺栓塞，高心排血量综合征如甲状腺机能亢进危象、严重贫血，病，肺栓塞，高心排血量综合征如甲状腺机能亢进危象、严重贫血，应用负性肌力药物，应用非甾体类抗炎药等应用负性肌力药物，应用非甾体类抗炎药等发病机制发病机制急性

7、心肌损伤和坏死急性心肌损伤和坏死 急性心肌梗死或急性重症心肌炎等急性心肌梗死或急性重症心肌炎等可造成心肌坏死，使心脏的收缩单位减少可造成心肌坏死，使心脏的收缩单位减少血流动力学障碍血流动力学障碍 急性心衰主要的血流动力学紊乱有心排急性心衰主要的血流动力学紊乱有心排血量下降、外周组织器官灌注不足，导致脏器功能障碍和血量下降、外周组织器官灌注不足，导致脏器功能障碍和末梢循环障碍，发生心源性休克末梢循环障碍，发生心源性休克神经内分泌激活神经内分泌激活 交感神经系统和肾素交感神经系统和肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固醛固酮系统过度兴奋是机体在急性心衰时的一种保护性代偿机酮系统过度兴奋是机体在急性心衰时

8、的一种保护性代偿机制，当长期的过度兴奋就会产生不良影响，形成恶性循环制，当长期的过度兴奋就会产生不良影响，形成恶性循环心肾综合征心肾综合征 心衰和肾功能衰竭常并存，并互为因果，临心衰和肾功能衰竭常并存，并互为因果，临床上将此种状态称之为心肾综合征。初始受损的脏器可以床上将此种状态称之为心肾综合征。初始受损的脏器可以是心脏，也可以是肾脏，二者之间通过复杂的神经激素反是心脏，也可以是肾脏，二者之间通过复杂的神经激素反馈机制而互相影响馈机制而互相影响临床表现临床表现急性肺水肿急性肺水肿 起病急骤，突发严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有起病急骤，突发严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不

9、安并有恐惧感，呼吸频率可达恐惧感，呼吸频率可达3050次次/分，频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡分，频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样痰；听诊心率快、心尖部常闻及奔马律，两肺满布湿罗音和哮鸣沫样痰；听诊心率快、心尖部常闻及奔马律，两肺满布湿罗音和哮鸣音等音等心原性休克心原性休克 1.持续低血压持续低血压 收收缩压缩压降至降至90mmHg以下，或原有高血以下，或原有高血压压的患者收的患者收缩压缩压降低降低40mmHg，且持，且持续续30分分钟钟以上以上 2.组织低灌注状态组织低灌注状态 皮肤湿冷、皮肤湿冷、苍苍白和紫白和紫绀绀，出，出现现紫色条紫色条纹纹，心心动过动过速速110次次/分，分，尿量尿量显显著

10、减少（著减少（18mmHg，心，心脏脏排血指数（排血指数（cardiacindex,CI）90mmHg90mmHg扩张扩张小小动动脉脉药药：常用酚妥拉明：常用酚妥拉明扩张扩张小静脉小静脉药药：常用硝酸：常用硝酸酯类药酯类药物物同同时扩张时扩张小小动动脉和小静脉脉和小静脉药药：常用硝普：常用硝普钠钠奈西利肽：奈西利肽：2g/kg负荷负荷,0.010.03g/(kgmin)急救措施急救措施 4.正性肌力正性肌力药药:适用于需要增加心肌收适用于需要增加心肌收缩缩力的急性失代力的急性失代偿偿心力衰竭心力衰竭（1）洋地黄）洋地黄类类毛花苷毛花苷C0.20.4mg缓缓慢静脉注射，慢静脉注射，24h重复重复

11、（2）儿茶酚胺）儿茶酚胺类类多巴胺和多巴酚丁胺多巴胺和多巴酚丁胺（3）磷酸二）磷酸二酯酯酶酶抑制抑制剂剂米力米力农农和氨力和氨力农农（4）左西孟旦）左西孟旦为钙为钙增敏增敏剂剂，用法：首用法：首剂剂1224g/kg静脉注射静脉注射（10min），），继继以以0.1g/(kgmin)静脉滴注，可酌情减半或加倍静脉滴注，可酌情减半或加倍5.支气管扩张剂：支气管扩张剂：急救措施急救措施（三）非（三）非药药物治物治疗疗对药对药物治物治疗疗效果不佳或无效的患者，可考效果不佳或无效的患者，可考虑虑非非药药物治物治疗疗包括主包括主动动脉内球囊反搏（脉内球囊反搏（intraaorticballoonpump,

12、IABP）、机械通气、）、机械通气、ECMO、血液、血液净净化治化治疗疗、机械、机械辅辅助助循循环环装置及心装置及心脏脏移植等移植等心血管功能监测心血管功能监测维持有效循环的三要素包括血管内容量、心脏泵功能和维持有效循环的三要素包括血管内容量、心脏泵功能和血管张力，监测三要素的功能状态，可以了解心血管功能血管张力，监测三要素的功能状态，可以了解心血管功能及其代偿情况及其代偿情况血管内容量的监测血管内容量的监测监测监测指指标标与方法与方法脉波指示脉波指示剂连续剂连续心排血量心排血量监测监测（Pulseindexcontinuouscardiacoutput，PICCO）技）技术术，是将肺，是将肺

13、热热稀稀释释法与法与动动脉脉搏波形（脉脉搏波形（pulsecontour）分析技）分析技术术相相结结合形合形成成PICCO系系统统，具，具备备了心了心输输出量（出量（cardiacoutput，CO）连续监测连续监测和容量、血管阻力和容量、血管阻力监测监测功能。功能。PICCO引入胸内血引入胸内血容容积积（ITBV）及血管外肺水（）及血管外肺水（EVLW）指）指标标，能，能够够更准更准确、及确、及时时的反映体内液体的的反映体内液体的变变化；化；PICCO全面反映血流全面反映血流动动力学参数与心力学参数与心脏脏舒舒缩缩功能的功能的变变化，可化，可实时测实时测量量CO心脏泵功能的监测心脏泵功能的监

14、测心排量是反映心脏泵功能的一个综合性指标，受如下心排量是反映心脏泵功能的一个综合性指标，受如下因素影响：前负荷、后负荷、心肌收缩性、心率、心律、因素影响：前负荷、后负荷、心肌收缩性、心率、心律、房室协调性等房室协调性等心脏泵功能的监测心脏泵功能的监测 心脏前负荷：心脏前负荷：前前负负荷是指心肌收荷是指心肌收缩缩之前所遇到的阻力或之前所遇到的阻力或负负荷，即在荷，即在舒舒张张末期，心室所承受的容量末期，心室所承受的容量负负荷或荷或压压力就是前力就是前负负荷荷（1）右室前负荷：右室前负荷：CVP反映右心室前反映右心室前负负荷，在右心衰竭或荷，在右心衰竭或输输液液过过多多过过快，超快，超过过心心脏脏

15、容量容量负负荷最大限度荷最大限度时时升高升高（2）左室前负荷：左室前负荷：常用左室舒常用左室舒张张末期末期压压(LVEDP)作作为评为评价左心室前价左心室前负负荷的指荷的指标标，在没有二尖瓣病，在没有二尖瓣病变变及肺血管病及肺血管病变变的情况下，的情况下，LVEDP与左房与左房压压、肺静脉、肺静脉压压及肺及肺动动脉楔脉楔压压(毛毛细细血管血血管血压压PCWP)相一致相一致心脏泵功能的监测心脏泵功能的监测 心脏后负荷心脏后负荷（1）右室后）右室后负负荷荷-肺肺动动脉脉压压经经Swan-Ganz导导管可以直接管可以直接测测量肺量肺动动脉脉压压（pulmonaryarterypressure，PAP

16、），正常），正常值值：收：收缩压缩压（sPAP）1525mmHg，舒，舒张压张压(dPAP)814mmHg，平均肺，平均肺动动脉脉压压(MPAP)1020mmHg（2）平均）平均动动脉脉压压（meanbloodpressure,MAP）即一个心）即一个心动动周期中周期中动动脉血脉血压压的平均的平均值值，反映左心室的后，反映左心室的后负负荷，平均荷，平均动动脉脉压压=舒舒张压张压+1/3脉脉压压，正常，正常值为值为70105mmHg心脏泵功能的监测心脏泵功能的监测心肌收心肌收缩缩力力（1）心）心输输出量出量（CO）是指每分）是指每分钟钟左心室或右心室射入主左心室或右心室射入主动动脉或肺脉或肺动动

17、脉的血量，左、右心室的脉的血量，左、右心室的输输出量基本相等。心室每次搏出量基本相等。心室每次搏动输动输出的血量出的血量称称为为每搏每搏输输出量（出量（strokevolume，SV），成人静息），成人静息时约为时约为70毫升。毫升。为为了便于在不同个体之了便于在不同个体之间间比比较较，一般多采用空腹和静息，一般多采用空腹和静息时时每平方米体每平方米体表面表面积计积计算每分心算每分心输输出量即心出量即心脏脏指数（指数（cardiacindex，CI）。成人心）。成人心脏脏指数指数约为约为3.03.5升升/分分/平方米平方米（2）心）心脏脏射血分数射血分数心心脏脏射血分数（射血分数（ejecti

18、onfraction，EF）是指每搏）是指每搏心排血量与心室舒心排血量与心室舒张张末期容末期容积积比比值值，是是反映心室收反映心室收缩缩功能的常用指功能的常用指标标心脏泵功能的监测心脏泵功能的监测心率和心律心率和心律（1）在一定范）在一定范围围内，心率的加快伴有搏出量和心内，心率的加快伴有搏出量和心输输出量出量的增加，但超的增加，但超过临过临界水平，反而使搏出量和心界水平，反而使搏出量和心输输出量减少出量减少（2）正常心率：平均在）正常心率：平均在75次次/分左右（分左右（60100次次/分）分）（3）异常心率：心）异常心率：心动过缓动过缓，心，心动过动过速速（4）异常心律：非）异常心律：非窦

19、窦性心律性心律血管张力监测血管张力监测（1）全身血管阻力）全身血管阻力(systemicvescularresistance，SVR)反映体循反映体循环环血管阻力和左心室后血管阻力和左心室后负负荷大小；体循荷大小；体循环环中小中小动动脉病脉病变变，或因神，或因神经经体液等体液等因素致血管收因素致血管收缩缩舒舒张张状状态态，均可影响，均可影响结结果。表示果。表示为为：SVR60(MAP-CVP)/CO。正常。正常值值8001500dynescm-5。经经体表面体表面积积化后，全身血管阻力指数化后，全身血管阻力指数(SVRI)较较SVR更准确更准确地反映左心室后地反映左心室后负负荷大小。荷大小。（

20、2）肺血管阻力）肺血管阻力(pulmonaryvescularreisistance，PVR)反映肺循反映肺循环环血管阻力和右心室后血管阻力和右心室后负负荷大小，肺血管及肺荷大小，肺血管及肺实质实质病病变时变时可影响可影响结结果。表果。表示示为为：PVR60(MPAP-PAOP)/CO。正常。正常值值100250dynescm-5。经经体表面体表面积积化后，化后，肺血管阻力指数肺血管阻力指数(PVRI)较较PVR更准确地反映右心室后更准确地反映右心室后负负荷。表示荷。表示为为：PVRIPVRBSA。正常。正常值值220320dynesm2cm-5提纲提纲一、急性脏器损伤概述急性脏器损伤概述二、

21、急性心力衰竭二、急性心力衰竭三、急性呼吸窘迫综合征三、急性呼吸窘迫综合征四、急性肝损伤四、急性肝损伤五、急性肾损伤五、急性肾损伤六、急性肠损伤六、急性肠损伤七、多器官功能障碍综合征七、多器官功能障碍综合征急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征急性肺急性肺损伤损伤（acutelunginjury,ALI）和急性呼吸窘迫）和急性呼吸窘迫综综合征合征（acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS）是在）是在严严重感染、休克、重感染、休克、创伤创伤及及烧伤烧伤等非心源性疾病等非心源性疾病过过程中，肺毛程中，肺毛细细血管内皮血管内皮细细胞和肺泡上皮胞和肺泡上皮细细胞胞损伤损伤

22、造成造成弥漫性肺弥漫性肺间质间质及肺泡水及肺泡水肿肿，导导致的急性低氧性呼吸功能致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。以肺容不全或衰竭。以肺容积积减少、肺减少、肺顺应顺应性降低、性降低、严严重的通气重的通气/血流比例失血流比例失调为调为病理生理特征病理生理特征，临临床上表床上表现为现为呼吸窘迫和呼吸窘迫和进进行性低氧血症，肺部行性低氧血症，肺部影像学上表影像学上表现为现为非均一性的渗出性病非均一性的渗出性病变变病因与发病机制病因与发病机制多种危险因素可诱发ALI/ARDS，包括直接肺损伤因素和间接肺损伤因素ARDS发病的危险因素发病的危险因素直接肺损伤因素 间接肺损伤因素严重肺部感染 严重感染误吸

23、 严重的非胸部创伤肺挫伤 急性重症胰腺炎吸入有害气体 大量输血淹溺 体外循环氧中毒 弥漫性血管内凝血 病理：弥漫性肺泡损伤DAD临床表现临床表现v急性起病，在直接或急性起病，在直接或间间接肺接肺损伤损伤后后1周周内内发发病病v常常规规吸氧低氧血症吸氧低氧血症难难以以纠纠正正v气促发绀，烦躁不安气促发绀，烦躁不安v肺部体征无特异性，急性期双肺可肺部体征无特异性，急性期双肺可闻闻及湿及湿啰啰音，或呼吸音音，或呼吸音减低减低v无心功能不全无心功能不全证证据据辅助检查辅助检查v胸部胸部X线：线：早期病早期病变变以以间质间质性性为为主，胸部主，胸部X线线片常无明片常无明显显改改变变。病情。病情进进展后，

24、展后，可出可出现现肺内肺内实变实变，表，表现为现为双肺普遍密度增高，散在斑片状密度增高影，即弥双肺普遍密度增高，散在斑片状密度增高影，即弥漫性肺浸漫性肺浸润润影影。常常较临较临床症状延床症状延迟迟424h或更或更长长，而且受治，而且受治疗疗干干预预的影响很大的影响很大胸部胸部CT：CT更准确地反映病更准确地反映病变变肺区域的大小。通肺区域的大小。通过过病病变变范范围围可可较较准确地判准确地判定气体交定气体交换换和肺和肺顺应顺应性病性病变变的程度的程度辅助检查辅助检查动动脉血气分析脉血气分析：ARDS早期至急性呼吸衰竭期早期至急性呼吸衰竭期，常表常表现为现为呼吸性碱中呼吸性碱中毒和不同程度的低氧

25、血症，肺泡毒和不同程度的低氧血症，肺泡动动脉氧分脉氧分压压差升高，高于差升高，高于3545mmHg。换换气功能障碍气功能障碍还还表表现为现为死腔通气增加，在死腔通气增加，在ARDS后期往后期往往表往表现为现为PaCO2升高升高肺功能肺功能检测检测：肺容量和肺活量、功能残气量和残气容肺容量和肺活量、功能残气量和残气容积积均减少，呼吸均减少，呼吸死腔增加，死腔量死腔增加，死腔量/潮气量潮气量0.5，肺，肺动动-静脉分流量增加静脉分流量增加血管外肺水血管外肺水：对评对评价肺价肺损伤损伤程度具有重要意程度具有重要意义义，血管外肺水增加是肺，血管外肺水增加是肺泡毛泡毛细细血管屏障受血管屏障受损损的表的表

26、现现2012年年ARDS柏林标准柏林标准ARDS分级治疗策略急救措施急救措施（一）原（一）原发发病治病治疗疗v全身性感染、全身性感染、创伤创伤、休克、休克、烧伤烧伤、急性重症胰腺炎等是、急性重症胰腺炎等是导导致致ALI/ARDS的常的常见见病因。病因。严严重感染患者有重感染患者有25%50%发发生生ALI/ARDS，而且在感染、而且在感染、创伤创伤等等导导致的多器官功能障碍致的多器官功能障碍综综合征（合征（multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS），肺往往也是最早），肺往往也是最早发发生衰竭的器官生衰竭的器官v控制原控制原发发病，遏制其病，遏制其诱导诱导的全身

27、失控性炎症反的全身失控性炎症反应应，是，是预预防和治防和治疗疗ALI/ARDS的必要措施的必要措施急救措施急救措施（二）呼吸支持治疗（二）呼吸支持治疗 1.氧氧疗疗首先使用鼻首先使用鼻导导管，当需要管，当需要较较高吸氧高吸氧浓浓度度时时，采用文丘里面罩或，采用文丘里面罩或带贮带贮氧袋的非重吸式氧气面罩氧袋的非重吸式氧气面罩2.无无创创机械通气机械通气可以避免气管插管和气管切开的并可以避免气管插管和气管切开的并发发症，免疫功能低症，免疫功能低下的患者下的患者发发生生ALI/ARDS，早期可首先，早期可首先试试用用NIV。一般。一般认为认为，在以下，在以下情况情况时时不宜不宜应应用用NIV：神志不

28、清；神志不清；血流血流动动力学不力学不稳稳定；定；气道分气道分泌物明泌物明显显增加而且气道自增加而且气道自洁洁能力不足；能力不足；因因脸脸部畸形、部畸形、创伤创伤或手或手术术等等不能佩戴鼻面罩；不能佩戴鼻面罩；上消化道出血、上消化道出血、剧剧烈呕吐、烈呕吐、肠肠梗阻和近期食管及梗阻和近期食管及上腹部手上腹部手术术；危及生命的低氧血症危及生命的低氧血症急救措施急救措施 3.有有创创机械通气机械通气时时机机选择选择ARDS患者高患者高浓浓度吸氧仍不能改善低氧血症度吸氧仍不能改善低氧血症时时，应进应进行有行有创创机械通气。早期气管插管机械通气更有效地改善低氧血症，降低呼吸功，机械通气。早期气管插管机

29、械通气更有效地改善低氧血症，降低呼吸功，缓缓解呼吸窘迫，改善全身缺氧，防止肺外器官功能解呼吸窘迫，改善全身缺氧，防止肺外器官功能损损害害肺保肺保护护性通气性通气限制气道平台限制气道平台压压比限制潮气量更加重要。比限制潮气量更加重要。应应使平台使平台压压7.20急救措施急救措施3.有有创创机械通气机械通气肺复肺复张张充分复充分复张张ARDS塌陷肺泡是塌陷肺泡是纠纠正低氧血症和保正低氧血症和保证证PEEP效效应应的的重要手段。重要手段。实实施控制性肺膨施控制性肺膨胀胀常采用恒常采用恒压压通气方式，常用吸气通气方式，常用吸气压为压为3045cmH20、持、持续时间续时间3040sPEEP的的选择选择

30、充分复充分复张张塌陷肺泡后塌陷肺泡后应应用适当水平用适当水平PEEP防止呼气末肺防止呼气末肺泡塌陷，改善低氧血症，并避免剪切力，防治呼吸机相关肺泡塌陷，改善低氧血症，并避免剪切力，防治呼吸机相关肺损伤损伤。因。因此，此，ARDS应应采用能防止肺泡塌陷的最低采用能防止肺泡塌陷的最低PEEP。若有条件，。若有条件，应应根据静根据静态态P-V曲曲线线低位低位转转折点折点压压力力+2cmH2O来确定来确定PEEP急救措施急救措施 3.有有创创机械通气机械通气自主呼吸自主呼吸在循在循环环功能功能稳稳定、人机定、人机协调协调性性较较好的情况下，好的情况下，ARDS患者患者机械通气机械通气时时有必要保留自主

31、呼吸有必要保留自主呼吸体位体位半卧位，半卧位，预预防呼吸机相关性肺炎的防呼吸机相关性肺炎的发发生；生；对对于常于常规规机械通气治机械通气治疗疗无效的重度无效的重度ARDS患者，可考患者，可考虑虑采用俯卧位通气采用俯卧位通气镇镇静静镇镇痛与肌松痛与肌松机械通气患者机械通气患者应应考考虑虑使用使用镇镇静静镇镇痛痛剂剂，以，以缓缓解焦解焦虑虑、躁躁动动、疼痛，减少、疼痛，减少过过度的氧耗度的氧耗;不常不常规规使用肌松使用肌松药药物物急救措施急救措施（三）（三）体外膜肺氧合技体外膜肺氧合技术术（extracorporealmembraneoxygenation,ECMO）理理论论上建立体外循上建立体外

32、循环环后可减后可减轻轻肺肺负负担、有利于担、有利于肺功能恢复。目前也有肺功能恢复。目前也有临临床研究支持床研究支持应应用用ECMO治治疗疗ARDS（四）液体管理（四）液体管理高通透性肺水高通透性肺水肿肿是是ALI/ARDS的病理生理特征，的病理生理特征，限制性液体管理限制性液体管理（五）（五）药药物治物治疗疗早期早期ARDS可短期可短期应应用糖皮用糖皮质质激素，不常激素，不常规规推荐推荐呼吸功能监测呼吸功能监测（一）临床观察（一）临床观察v临床观察不仅可以发现呼吸频率及节律的变化，还可以直临床观察不仅可以发现呼吸频率及节律的变化，还可以直接观察辅助呼吸肌是否参与呼吸运动接观察辅助呼吸肌是否参与

33、呼吸运动v在观察呼吸频率及节律时必须结合心率及血压的变化在观察呼吸频率及节律时必须结合心率及血压的变化呼吸功能监测呼吸功能监测（二）指（二）指标监测标监测1.血氧血氧饱饱和度的和度的监测监测SpO298时时，患者基本无缺氧，患者基本无缺氧，PaO270mmHgSpO2为为9197时时，患者，患者轻轻度缺氧，度缺氧，PaO2为为5570mmHgSpO290时时，患者明，患者明显显缺氧，缺氧，PaO255mmHg呼吸功能监测呼吸功能监测（二）指（二）指标监测标监测2.动动脉血氧分脉血氧分压压(PaO2)PaO2是物理溶解在是物理溶解在动动脉血中的氧气所脉血中的氧气所产产生的生的压压力，正常力，正常

34、值为值为75100mmHg。PaO2主要作主要作为监测为监测肺肺换换气与通气功气与通气功能的重要指能的重要指标标，可了解有无低氧血症存在，亦可用来指，可了解有无低氧血症存在，亦可用来指导导氧氧疗疗。PaO2主要受吸入氧主要受吸入氧浓浓度、肺通气功能、弥散功能及肺内分流量的影度、肺通气功能、弥散功能及肺内分流量的影响，并随着年响，并随着年龄龄的增的增长长而略有降低。通常治而略有降低。通常治疗疗中宜使用中宜使用较较低吸氧低吸氧浓浓度，度，保持保持PaO260mmHg，但当，但当PaO260mmHg，可逐步提高吸氧，可逐步提高吸氧浓浓度度或加用呼气末正或加用呼气末正压压（positiveend-ex

35、piratorypressure,PEEP）以保）以保证证氧供，包括使用氧供，包括使用纯纯氧氧呼吸功能监测呼吸功能监测（二）指（二）指标监测标监测3.动动脉血二氧化碳分脉血二氧化碳分压压(PaCO2)PaCO2是物理溶解在是物理溶解在动动脉血中二氧化脉血中二氧化碳所碳所产产生的生的压压力，正常力，正常值为值为3545mmHg。由于二氧化碳的弥散能力。由于二氧化碳的弥散能力远远大于氧的弥散能力，大于氧的弥散能力，单纯换单纯换气障碍通常不引起气障碍通常不引起PaCO2的明的明显显改改变变，所以所以PaCO2主要作主要作为为肺通气功能的肺通气功能的监测监测指指标标。PaCO250mmHg常作常作为为

36、开始机械通气的指开始机械通气的指标标之一之一呼吸功能监测呼吸功能监测（二）指（二）指标监测标监测4.呼气末二氧化碳分呼气末二氧化碳分压压(PetCO2)PetCO2可反映肺泡中二氧化碳分可反映肺泡中二氧化碳分压压且与且与PaCO2相关性相关性较较好。因而亦可根据好。因而亦可根据PetCO2来来调调整机械通气的参整机械通气的参数，减少数，减少动动脉血气分析次数，机械通气患者脉血气分析次数，机械通气患者应应用用PEEP时时，如果，如果PetCO2与与PaCO2差差值缩值缩小，小，说说明明PEEP使有效肺泡通气增加，死腔减使有效肺泡通气增加，死腔减少，肺内分流量也减少，从而帮助判断所少，肺内分流量也

37、减少，从而帮助判断所调节调节的的PEEP值值是否恰当。是否恰当。另外，也可通另外，也可通过该过该参数的参数的动态变动态变化判断气管插管位置是否正确化判断气管插管位置是否正确呼吸功能监测呼吸功能监测（二）指（二）指标监测标监测5.潮气量潮气量(tidalvolume,VT)VT为为平静呼吸平静呼吸时时每次吸入或呼出的气量。每次吸入或呼出的气量。VT过过大可大可导导致呼吸性碱中毒，并使胸腔内致呼吸性碱中毒，并使胸腔内压压增加，回心血量减少。增加，回心血量减少。VT过过低低则导则导致通气不足，二氧化碳蓄致通气不足，二氧化碳蓄积积。潮气量正常。潮气量正常值为值为712ml/kg在在监测监测中中应应与呼

38、吸与呼吸频频率相率相结结合合呼吸功能监测呼吸功能监测（二）指（二）指标监测标监测6.分分钟钟通气量（通气量（minuteventilation,MV）潮气量与呼吸潮气量与呼吸频频率的乘率的乘积积，正常人正常人为为610L/min。MV10L/min，提示通气，提示通气过过度度；MV4L/min，提示通气不足，可造成低氧血症和二氧化碳潴留，提示通气不足，可造成低氧血症和二氧化碳潴留呼吸功能监测呼吸功能监测（二）指（二）指标监测标监测7.呼气末正呼气末正压压(PEEP)PEEP指呼气末在气道保持一定正指呼气末在气道保持一定正压压，其作用，其作用是增加功能残气、避免肺泡萎陷、提高是增加功能残气、避免

39、肺泡萎陷、提高动动脉血氧分脉血氧分压压。在机械通气。在机械通气过过程中，若吸入氧程中，若吸入氧浓浓度大于度大于60%，而，而PaO2仍低于仍低于60mmHg时时，就可，就可应应用用PEEP。在。在应应用用时时，PEEP一般不超一般不超过过15cmH2O呼吸功能监测呼吸功能监测（二）指（二）指标监测标监测8.内源性呼气末正内源性呼气末正压压（PEEPi）其其产产生的原因有呼气阻力增加、呼气生的原因有呼气阻力增加、呼气时间时间不足，呼气气流受限等不足，呼气气流受限等。由于呼气阻力增加、由于呼气阻力增加、顺应顺应性增加及肺性增加及肺实实质质的破坏，在用力呼气的破坏，在用力呼气时时等等压压点上移，在呼

40、气早期小气道便点上移，在呼气早期小气道便发发生生动态动态闭闭陷从而使呼气阻力陷从而使呼气阻力进进一步增加及呼气流速一步增加及呼气流速进进一步降低，从而一步降低，从而发发生气生气流受限。呼气气流受限造成了呼气末肺泡内流受限。呼气气流受限造成了呼气末肺泡内压压高于大气高于大气压压，导导致致PEEPi的的产产生生呼吸功能监测呼吸功能监测（二）指（二）指标监测标监测9.气道峰气道峰压压（peakinspiratorypressure,PIP）气道峰气道峰压压的高低取决于的高低取决于肺肺顺应顺应性、气道通性、气道通畅畅度及潮气量的大小等。气道峰度及潮气量的大小等。气道峰压过压过高最常高最常见见的原的原因

41、是咳嗽、呼吸道分泌物堵塞、支气管因是咳嗽、呼吸道分泌物堵塞、支气管痉挛痉挛等，但也偶等，但也偶见见于于PEEP的的长长期及期及过过高的高的应应用。气道峰用。气道峰压过压过高，尤其是大于高，尤其是大于50cmH2O时时易易导导致气致气压伤压伤及循及循环环不不稳稳定，气道峰定，气道峰压过压过低，表示管道漏气或脱落，分低，表示管道漏气或脱落，分钟钟通气通气量亦随之下降。机械通气量亦随之下降。机械通气时应时应保持气道峰保持气道峰压压40cmH2O呼吸功能监测呼吸功能监测（二）指（二）指标监测标监测10.平台平台压压（plateauairwaypressure,Pplat）平台平台压压是吸气末屏气是吸气

42、末屏气（吸气（吸气阀阀和呼气和呼气阀阀均关均关闭闭，气流，气流为为零）零）时时的气道的气道压压力，与潮气量、气力，与潮气量、气道阻力、肺道阻力、肺顺应顺应性和呼气末性和呼气末压压力有关。若吸入气体在体内有足力有关。若吸入气体在体内有足够够的平的平衡衡时间时间，可代表肺泡，可代表肺泡压压。机械通气。机械通气时时，平台，平台压压超超过过3035cmH2O，气，气压伤压伤的可能性增加，同的可能性增加，同时时，过过高的平台高的平台压压会使循会使循环环受到影响受到影响呼吸功能监测呼吸功能监测（二）指（二）指标监测标监测11.最大吸气最大吸气压压(maximalinspiratorypressure,MI

43、P)MIP是指深呼气后是指深呼气后用力吸气用力吸气时时阻塞气道阻塞气道20秒所秒所产产生的最大生的最大负压负压。它是反映吸气肌肌力的。它是反映吸气肌肌力的指指标标呼吸功能监测呼吸功能监测（三）影像学（三）影像学检查检查1.胸部胸部X线线、CT目前胸部目前胸部X线线、CT检查检查是是绝绝大多数胸部疾病主要的大多数胸部疾病主要的诊诊断、断、评评价手段，危重患者如果不宜到固定的价手段，危重患者如果不宜到固定的检查检查区域做区域做检查则检查则可以可以做床旁胸片，甚至床旁做床旁胸片，甚至床旁CT检查检查呼吸功能监测呼吸功能监测（三）影像学（三）影像学检查检查2.床旁超声床旁超声床旁超声可以快速准确床旁超

44、声可以快速准确诊诊断多种呼吸系断多种呼吸系统统疾病，如气胸、疾病，如气胸、胸腔胸腔积积液、肺液、肺实变实变、肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病、哮喘及肺炎等。目、肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病、哮喘及肺炎等。目前已被前已被应应用于急性呼吸困用于急性呼吸困难难的的鉴别诊鉴别诊断，以及机械通气中可断，以及机械通气中可视视化肺复化肺复张张。患者脱机、拔管的。患者脱机、拔管的预预后与呼吸肌的耐受性直接相关，其中膈肌功后与呼吸肌的耐受性直接相关，其中膈肌功能起到了重要的作用，膈肌以及肝能起到了重要的作用，膈肌以及肝脏脏、脾、脾脏脏随呼吸运随呼吸运动动的移的移动动距离、距离、收收缩缩速度与呼吸肌速度与呼吸肌强强度密切相关

45、，度密切相关，这这些也可以利用超声些也可以利用超声评评估估提纲提纲一、急性脏器损伤概述一、急性脏器损伤概述二、急性心力衰竭二、急性心力衰竭三、急性呼吸窘迫综合征三、急性呼吸窘迫综合征四、急性肝损伤四、急性肝损伤五、急性肾损伤五、急性肾损伤六、急性肠损伤六、急性肠损伤七、多器官功能障碍综合征七、多器官功能障碍综合征急性肝损伤急性肝损伤 急性肝损伤及功能障碍是指机体受到严重病理打击因急性肝损伤及功能障碍是指机体受到严重病理打击因素影响，直接或间接造成肝细胞损伤或坏死，引起肝脏功素影响，直接或间接造成肝细胞损伤或坏死，引起肝脏功能障碍甚至衰竭，伴随精神异常和凝血障碍的综合征。包能障碍甚至衰竭，伴随精

46、神异常和凝血障碍的综合征。包括患者发病前存在慢性乙型肝炎基础的活动性肝炎或合并括患者发病前存在慢性乙型肝炎基础的活动性肝炎或合并其他类型肝炎病毒感染导致急性肝功能障碍或衰竭其他类型肝炎病毒感染导致急性肝功能障碍或衰竭病因病因感染因素感染因素（1）病毒感染：）病毒感染：我国我国乙型、丙型和丁型肝炎占主要比例，而甲型和戊乙型、丙型和丁型肝炎占主要比例，而甲型和戊型肝炎相型肝炎相对较对较少。其他病毒感染性肝炎包括巨少。其他病毒感染性肝炎包括巨细细胞病毒、胞病毒、EB病毒和病毒和单单纯纯疱疹病毒性肝炎疱疹病毒性肝炎较较常常见见，而腺病毒、流行性出血，而腺病毒、流行性出血热热病毒性肝炎等少病毒性肝炎等少

47、见见（2）严严重重细细菌感染：大量菌感染：大量细细菌毒素入血，或血流感染菌毒素入血，或血流感染细细菌直接影响，菌直接影响，肝肝脏脏功能往往功能往往较较早早发发生生损损害，成害，成为为序序贯贯性性脏脏器功能衰竭的上游器功能衰竭的上游脏脏器器病因病因非感染因素非感染因素（1）药药物及毒物：解物及毒物：解热镇热镇痛痛剂剂、抗感染、抗感染药药物、降脂物、降脂类药类药物和抗物和抗癫痫药癫痫药物物等占比例等占比例较较高，中草高，中草药药及其提取物造成肝及其提取物造成肝损损害亦不少害亦不少见见。毒物中有。毒物中有许许多可造成肝多可造成肝损损害，如毒蘑菇、有机溶害，如毒蘑菇、有机溶剂剂等等（2）缺血缺氧性肝）

48、缺血缺氧性肝损损害：各种害：各种类类型休克、型休克、严严重低氧血症均可造成肝重低氧血症均可造成肝损损害害多数多数仅仅引起一引起一过过性肝性肝酶酶升高和升高和轻轻度黄疸，当病因去除后恢复度黄疸，当病因去除后恢复较较快快（3）代）代谢谢异常：肝豆状核异常：肝豆状核变变性（性（Wilson病）病）、急性妊娠脂肪肝、急性妊娠脂肪肝、Reye综综合征所致的脂肪代合征所致的脂肪代谢谢紊乱均可造成肝衰竭紊乱均可造成肝衰竭（4）其他：成人）其他：成人Still病、肝移植后移植物抗宿主疾病、酒精性肝炎等病、肝移植后移植物抗宿主疾病、酒精性肝炎等发病机制发病机制l原原发发性肝性肝损伤损伤主要主要为为直接或直接或间

49、间接作用造成肝接作用造成肝细细胞大量坏死胞大量坏死所致功能障碍，并由于毒素及有害物所致功能障碍，并由于毒素及有害物质质直接作用加速肝功直接作用加速肝功能衰竭能衰竭l继发继发性肝性肝损伤损伤主要主要为为病理打病理打击击因素作用于机体所因素作用于机体所产产生炎症生炎症和代和代谢谢反反应应，超出肝，超出肝脏脏代代偿偿能力而出能力而出现现的的损伤结损伤结果果发病机制发病机制l肝肝细细胞胞损伤损伤病理可表病理可表现为现为两种两种类类型型l型以型以细细胞胞肿胀肿胀、细细胞内胞内线线粒体等胞器粒体等胞器严严重受重受损损，肝，肝细细胞胞结结构破坏、坏死构破坏、坏死为为特征；肝小叶区特征；肝小叶区结结构破坏、网

50、状支架塌构破坏、网状支架塌陷，坏死区及陷，坏死区及汇汇管区炎症管区炎症细细胞浸胞浸润润l型以肝型以肝细细胞微泡脂肪浸胞微泡脂肪浸润润、细细胞胞肿胀为肿胀为特征，而肝特征，而肝细细胞胞坏死不明坏死不明显显l肝肝脏脏直接直接损伤损伤或炎症反或炎症反应应造成的造成的间间接接损伤损伤主要主要为为型，型，型表型表现现多由于代多由于代谢谢性疾病引起性疾病引起临床表现临床表现（一）消化系统表现（一）消化系统表现一般症状和体征：患者精神状态差，纳减、乏力，病情进一般症状和体征：患者精神状态差，纳减、乏力，病情进行性加重行性加重消化系统症状和体征：恶心、呕吐，上腹部胀痛、腹胀、消化系统症状和体征：恶心、呕吐，上

51、腹部胀痛、腹胀、胃肠动力下降；可有消化道出血，腹水，进行性加重的黄胃肠动力下降；可有消化道出血，腹水，进行性加重的黄疸；呼吸和呃逆时可闻及肝臭味疸；呼吸和呃逆时可闻及肝臭味临床表现临床表现（二）其他系统（二）其他系统中枢神中枢神经经系系统统：肝性：肝性脑脑病表病表现现血液系血液系统统：全身表：全身表现现有出血和出血有出血和出血倾倾向，向，泌尿系泌尿系统统：肝：肝肾综肾综合征表合征表现现代代谢谢系系统统：肝：肝脏脏是能量代是能量代谢谢“加工厂加工厂”，可引起，可引起严严重低蛋白及全身水重低蛋白及全身水肿肿出出现现低血糖昏迷等内分泌功能紊乱低血糖昏迷等内分泌功能紊乱急性肝功能障碍或衰竭可造成低急性

52、肝功能障碍或衰竭可造成低钠钠、低、低钾钾、低、低钙钙和低和低镁镁血症，血症，严严重的重的酸碱失衡也十分常酸碱失衡也十分常见见。此外。此外还还可引起循可引起循环环和呼吸功能影响，出和呼吸功能影响，出现现心律心律失常、低血失常、低血压压及及较难纠较难纠正的低氧血症正的低氧血症辅助检查辅助检查（一）肝功能生化（一）肝功能生化检查检查酶酶学指学指标标：AST/ALT比比值值有助于判断有助于判断预预后。肝后。肝损伤严损伤严重重时时，ALT可下可下降或不升高，与持降或不升高，与持续续升高的胆升高的胆红红素呈素呈现现“胆胆酶酶分离分离”现现象，提示大量肝象，提示大量肝细细胞死亡，胞死亡，预预后不良后不良胆汁

53、分泌与排泄指胆汁分泌与排泄指标标：包括：包括总总胆胆红红素、直接胆素、直接胆红红素、素、间间接胆接胆红红素、素、总总胆汁酸、碱性磷酸胆汁酸、碱性磷酸酶酶（ALP）、）、-谷氨谷氨酰转肽酰转肽酶酶（-GT）等。肝）等。肝细细胞胞破坏可表破坏可表现为现为以以间间接胆接胆红红素升高素升高为为主的黄疸主的黄疸辅助检查辅助检查（一）肝功能生化（一）肝功能生化检查检查合成能力指合成能力指标标：包括蛋白和凝血因子合成能力，主要有前白蛋白、：包括蛋白和凝血因子合成能力，主要有前白蛋白、白蛋白，凝血白蛋白，凝血酶酶原原时间时间、胆碱、胆碱酯酯酶酶、胆固醇等。、胆固醇等。其他生化指其他生化指标标：包括血氨升高、血

54、糖波：包括血氨升高、血糖波动动大、血气分析可大、血气分析可评评价酸碱价酸碱状况、血乳酸升高表明状况、血乳酸升高表明组织组织灌注不良及肝灌注不良及肝脏脏清除能力下降清除能力下降辅助检查辅助检查（二）影像学（二）影像学检查检查上腹部上腹部CT、MRI有助于了解肝有助于了解肝脏结脏结构改构改变变，肝，肝脏动态脏动态超声超声监测监测已成已成为为常常规规。（三）其他常（三）其他常规检查规检查包括血、尿、包括血、尿、粪粪常常规检查规检查，动态动态血小板血小板监测监测有助于判断肝功能衰竭是有助于判断肝功能衰竭是DIC所致凝血功能障碍；所致凝血功能障碍；电电解解质监测质监测、感染病原学、感染病原学监测监测、血

55、、血药浓药浓度度监监测测等等诊断标准诊断标准l目前国目前国际际上将上将诊诊断名称断名称统统一一为为“急性肝衰竭急性肝衰竭”，是指排除慢，是指排除慢性肝病，起病性肝病，起病时间时间在在2周内出周内出现现肝性肝性脑脑病，伴有胆病，伴有胆红红素升素升高、高、PT明明显显延延长长、凝血、凝血酶酶原活原活动动度小于度小于40%，即可，即可诊诊断断为为急性肝衰竭急性肝衰竭lMODS诊诊断中，血清断中，血清总总胆胆红红素素34.0mol/L，转转氨氨酶酶升高升高超超过过2倍以上表明存在肝倍以上表明存在肝损伤损伤，肝功能障碍，肝功能障碍l排除肝原排除肝原发发性、胆道疾病所引起的指性、胆道疾病所引起的指标标改改

56、变变急救措施急救措施（一）病因治（一）病因治疗疗病毒性肝炎：病毒性肝炎：对对乙型、戊型肝炎乙型、戊型肝炎应应重重视视初初发阶发阶段的治段的治疗疗，防止病情反，防止病情反复及复及转为转为慢性活慢性活动动性病程，可性病程，可给给予核苷予核苷类类似物抗病毒治似物抗病毒治疗疗；对对其他病其他病毒可毒可给给予阿昔洛予阿昔洛韦韦等抗病毒治等抗病毒治疗疗。抗病毒同。抗病毒同时时可可给给予予肾肾上腺皮上腺皮质质激素、激素、胸腺胸腺肽肽和干和干扰扰素等治素等治疗疗药药物、毒物性肝物、毒物性肝损损伤伤：及：及时时洗胃并洗胃并选择选择相相应应的拮抗的拮抗剂剂和解毒和解毒剂剂，已吸，已吸收入血的可早期收入血的可早期应

57、应用血液灌流和血液用血液灌流和血液滤过滤过治治疗疗。对对服用乙服用乙酰酰氨基酚患氨基酚患者者给给予予N-乙乙酰酰半胱氨酸，异烟半胱氨酸，异烟肼肼中毒可予中毒可予维维生素生素B6对对抗抗急救措施急救措施（一）病因治（一）病因治疗疗低灌注、低氧血症：各种原因低灌注、低氧血症：各种原因导导致的低容量、致的低容量、组织组织灌注不足，灌注不足，严严重低重低氧血症，氧血症，应积应积极极进进行液体复行液体复苏苏，改善微循，改善微循环环灌注，尽快灌注，尽快纠纠正高乳酸血正高乳酸血症；症；积积极极纠纠正正贫贫血，血，给给予机械通气以改善氧合；予机械通气以改善氧合；严严重重脓脓毒症及感染性毒症及感染性休克，休克，

58、应应加加强强针对针对性抗感染治性抗感染治疗疗急性妊娠脂肪肝：急性妊娠脂肪肝：应积应积极极创创造手造手术术条件，条件，终终止妊娠；止妊娠；对对毒覃毒覃类类中毒、中毒、Wilson病所致的急性肝衰竭，病所致的急性肝衰竭，应应尽早争取肝移植治尽早争取肝移植治疗疗急救措施急救措施（二）（二）维护维护生命体征和内生命体征和内环环境境稳稳定定生命体征支持：生命体征支持：维维持血流持血流动动力学力学稳稳定，定，纠纠正低氧血症。正低氧血症。给给予予积积极的液极的液体复体复苏苏和容量管理，和容量管理，纠纠正低蛋白血症，根据血正低蛋白血症，根据血红红蛋白水平蛋白水平输输注注浓缩红浓缩红细细胞，必要胞，必要时给时给

59、予血管活性予血管活性药药物，如多巴胺、去甲物，如多巴胺、去甲肾肾上腺素等，上腺素等，维维持持有效灌注有效灌注压压和灌注容量；尽早和灌注容量；尽早给给予机械通气以予机械通气以维维持有效氧合持有效氧合维维持内持内环环境境稳稳定：急性肝定：急性肝损伤损伤及功能衰竭容易造成复及功能衰竭容易造成复杂杂的水的水电电解解质质和和酸碱失衡，酸碱失衡，应应根据根据监测结监测结果果对对症症处处置。置。对对于有腹水及全身水于有腹水及全身水肿肿患者，患者，可予白蛋白提升胶体渗透可予白蛋白提升胶体渗透压压，使血管外水能向血管内，使血管外水能向血管内转转移，减移，减轻轻水水肿肿急救措施急救措施（二）（二）维护维护生命体征

60、和内生命体征和内环环境境稳稳定定心心脏脏功能支持：可予能量合功能支持：可予能量合剂剂、FDP、左旋卡尼丁等；存在低心排情、左旋卡尼丁等；存在低心排情况，可予多巴酚丁胺、多巴胺，必要况，可予多巴酚丁胺、多巴胺，必要时时予西地予西地兰兰强强心心呼吸功能支持：肺是敏感靶器官，常呼吸功能支持：肺是敏感靶器官，常继发继发引起肺引起肺损伤损伤，肺，肺间质间质渗出增渗出增加；另外肺部感染也是常加；另外肺部感染也是常见见并并发发症症急救措施急救措施（二）（二）维护维护生命体征和内生命体征和内环环境境稳稳定定凝血功能凝血功能调节调节：肝功能衰竭患者均存在凝血功能障碍，可出：肝功能衰竭患者均存在凝血功能障碍，可出

61、现现皮肤粘皮肤粘膜出血、消化道出血，膜出血、消化道出血，严严重者出重者出现颅现颅内出血。由于凝血因子、内出血。由于凝血因子、纤维纤维蛋蛋白原白原产产生障碍生障碍导导致致PT延延长长。应应及及时补时补充新充新鲜鲜血血浆浆、冷沉淀、重、冷沉淀、重组组因因子、子、因子，如因子，如纤维纤维蛋白原低于蛋白原低于1.0g/L，还还必必须补须补充充纤维纤维蛋白原及凝蛋白原及凝血血酶酶原复合物；常原复合物；常规补规补充充维维生素生素K；如出；如出现现消化道出血，可予止血消化道出血，可予止血剂剂、制酸制酸剂剂，局部予去甲，局部予去甲肾肾上腺素冰上腺素冰盐盐水反复冲洗，再予凝血水反复冲洗，再予凝血酶酶、云南白、云

62、南白药药等；上述措施无效可考等；上述措施无效可考虑虑三腔二囊管三腔二囊管压压迫或胃迫或胃镜镜下局部止血下局部止血急救措施急救措施（二）（二）维护维护生命体征和内生命体征和内环环境境稳稳定定胃胃肠肠功能支持：改善胃功能支持：改善胃肠动肠动力及力及肠肠内内环环境、保境、保护护粘膜屏障，可予生大粘膜屏障，可予生大黄灌黄灌肠肠或胃管或胃管给药给药，或乳果糖及微生，或乳果糖及微生态态制制剂剂；肠肠道抗生素可予新霉素道抗生素可予新霉素等口服。目的是增加胃等口服。目的是增加胃肠肠蠕蠕动动，减少，减少肠肠道道细细菌和毒素易位；菌和毒素易位；预预防和减防和减轻轻肝性肝性脑脑病的病的发发生生神神经经功能支持：防治

63、肝性功能支持：防治肝性脑脑病的关病的关键键是消除各种是消除各种诱诱因，减少因，减少肠肠源性毒源性毒素的素的产产生、吸收，并促生、吸收，并促进进排泄。出排泄。出现脑现脑功能异常功能异常时时可予精氨酸可予精氨酸20g；支支链链氨基酸氨基酸纠纠正氨基酸代正氨基酸代谢谢失衡；失衡；维维持血糖持血糖稳稳定，定，纠纠正低正低钠钠血症，减血症，减轻脑轻脑水水肿肿，必要，必要时时予甘露醇脱水治予甘露醇脱水治疗疗；给给予醒予醒脑脑静注射液静注射液2040ml静静滴；滴；预预防防Wernike脑脑病可病可补补充充B族族维维生素生素急救措施急救措施 （三）肝功能保护和促进肝细胞再生（三）肝功能保护和促进肝细胞再生l

64、甘草酸制剂：主要成分为甘草酸、半胱氨酸和甘氨酸，具有降低胆红甘草酸制剂：主要成分为甘草酸、半胱氨酸和甘氨酸，具有降低胆红素和转氨酶的作用素和转氨酶的作用l门冬氨酸钾镁：天门冬氨酸在体内是草酰乙酸的前体，在三羧酸和鸟门冬氨酸钾镁：天门冬氨酸在体内是草酰乙酸的前体，在三羧酸和鸟氨酸循环中起重要作用，并具有去氨作用；钾、镁离子均是生物合成氨酸循环中起重要作用，并具有去氨作用；钾、镁离子均是生物合成与分解代谢过程中的催化剂与分解代谢过程中的催化剂l中中药药制制剂剂：中：中药药是保肝治是保肝治疗疗的重要措施，常用的有苦黄、茵的重要措施，常用的有苦黄、茵栀栀黄和丹黄和丹参注射液等。苦黄、茵参注射液等。苦黄

65、、茵栀栀黄具有利湿退黄、清黄具有利湿退黄、清热热解毒作用；丹参活血解毒作用；丹参活血化瘀功能可改善肝内微循化瘀功能可改善肝内微循环环、促、促进进肝肝细细胞再生等作用胞再生等作用急救措施急救措施（三）肝功能保护和促进肝细胞再生（三）肝功能保护和促进肝细胞再生l肝肝细细胞生胞生长长因子：因子：为为猪肝猪肝细细胞内提胞内提纯纯的多的多肽肽，具有促，具有促进进DNA合成和肝合成和肝细细胞生胞生长长，稳稳定肝定肝细细胞膜，抑制胞膜，抑制肿肿瘤坏死因子，增瘤坏死因子，增强强库库普弗普弗细细胞功能胞功能l支支链链氨基酸氨基酸：可改善支可改善支链链氨基酸与芳香族氨基酸比氨基酸与芳香族氨基酸比值值，减少肝昏迷的

66、，减少肝昏迷的发发生；谷氨酸酸生；谷氨酸酸钠钠和精氨酸也有助于降低血氨水平和精氨酸也有助于降低血氨水平l其他其他药药物：可物：可选择选择肝泰肝泰乐乐、泰特、谷胱甘、泰特、谷胱甘肽肽制制剂剂和乙和乙酰酰半胱氨酸等半胱氨酸等急救措施急救措施 （四）肝功能支持与肝移植治疗（四）肝功能支持与肝移植治疗l肝功能支持：采取人工肝支持系统，暂时或部分替肝功能支持：采取人工肝支持系统，暂时或部分替代肝脏功能，包括非生物型人工肝、生物型人工肝代肝脏功能，包括非生物型人工肝、生物型人工肝和组合型生物人工肝，通过血液透析、血液滤过、和组合型生物人工肝，通过血液透析、血液滤过、血浆置换、血液灌流和吸附组成非生物人工肝支持血浆置换、血液灌流和吸附组成非生物人工肝支持系统；以人工培养的肝细胞为基础构成体外生物反系统；以人工培养的肝细胞为基础构成体外生物反应系统，更接近肝脏解毒、能量代谢的生物功能应系统，更接近肝脏解毒、能量代谢的生物功能l肝移植：不可逆转的肝损害导致的肝功能衰竭，需肝移植：不可逆转的肝损害导致的肝功能衰竭，需要通过肝脏移植治疗来解决要通过肝脏移植治疗来解决肝脏功能监测肝脏功能监测 肝肝脏脏的功能主