医院感染管理制度及流程

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1、*医院医院感染治理制度及流程1第一章 医院感染预防与把握工作流程一、医院感染疑似爆发及医院感染爆发处理流程临床科室及检验科觉察医院感染3 例以上疑心有共同感染源或感染途径的感染病例现象。短时间觉察 3 例以上同种同源感染病例报告院对疑心患有同类感染的病例进展确诊，计算其罹患率，假设罹患率显著高于本院或科室历年医院感染一般发病水平，则证明有流行或暴院感办核实流行或爆发、院感办前瞻性监测报告分管院长和有关上级卫生行政部门发生以下情形 12 小时逐级上报：发生以下情形时应当依据国家突发公共卫生时间相关信息报告治理工作标准试行的要求， 在 2 小时内逐级报告：310 例以上的医院感染爆发4发生特别病原

2、体或发病原体的医院感染同时查找感染源隔离病查找引起感染的15 例以上疑似医院感染对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医护人员及陪护对病例的科室分布、人群分布和时间进展描述。分析流行或爆发的缘由，推想可能的传染源、感染途径或感染因素，结合试验室检查结果和实行对感染制定把握措施病人四周人群进展具体分析调查资料写出调查报告，总结阅历，制定防范措施2二、医院医疗废弃物处置流程治疗室、注射室、手术手术室、产房、母婴同由产生废物的各科室负责分类、损伤性废感染性废病理性废药物性废化学性废1、医用针1 、被病人血1、废弃的1、废弃的细1、医学影像头、缝合针液、体液、排泄物人体组织、器胞毒性药物和室、试

3、验室试验2 、各类污染的物品；官；遗传毒性药物；废 弃 的 化 学 试医用锐器，如2、医疗机构手2 、病理2、废弃的疫剂；刀片、手术锯指的隔离传染病切片后废弃苗、血液制品2、废弃的过病人或疑似传染病病人产生的生活垃圾；3、使用后的一黄色包装袋利器1、大批量需与药剂科、设备科黄色包联系，或汇报领导后由专人处理每日由后勤保洁人员按指定路线负责收集与运送医院医疗废弃管暂存点保洁安排专人负责安庆市发投环保科技医疗废物处置中心统一处理3三、医院感染病例监测流程医院感染治理专职人病人入院前瞻性监测目标性监测床位医生填写医院感染调查4每日在 HIS 网上监控病例、专职针对高危人群、高发感染部位及其危医院感染

4、监控率觉察医院感染病例，填写医院感染病例登记表24 小时内报医院感染治理办公室，疑似爆发时马上上报感排解医院感染确认医院感科室记录于医院感染病例监测登记出院病例漏报病例监每季度在医院感染通讯中汇总、分析、反响全每月在监控小组工作手册四、环境卫生学、消毒灭菌效果监测流程图院感办一般病区各科室具体见表医院各类空气、物体外表、医务人员手、使用中的消毒液、灭不合分析合格监控护士在环境卫生学、消毒灭菌效果监测登科室在*医院感染治理监控小组工作手册结果上报医院感染治理办公室医院感染办每月进展汇总、分析在医院感染治理通讯上反响全院，持续质量改进五、医院感染学问培训流程医院感染学问培训打算分层培训准入培训上岗

5、进实医务工勤院感专职人岗前培训3 学时培训培训上岗或从事考核合格上岗全员性三级网针对人医院感染相关学问培训络人员每年专项培训 2同人群的专业特点进展参与省医院感染治理质量把握中心组考试定期与不定期检查考核持证总结评估培训效果，参与省级以上院感相关学问的培训或六、医护人员职业暴露处理与报告工作流程被针头或锐器刺伤时皮肤或粘膜接触病人的血液、体液时1、马上在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤处皂液和流淌水清洗污染皮肤，用生理盐水冲洗2、用肥皂和流淌水清洗伤口，之后用75%乙醇向科室负责人及感染治理科报告并填写职业暴露登记核实病人带病状况，暴露者必要时检查相应的抗原及抗体Anti-HIV、HBV Mar

6、k、Anti-HCV、TP病人 HIV病人 HBV Mark 阳病人 Anti-HCV病人 TP医务人员医医务人务人员医务 人 员医务 人 员医医 务医务 人人员抽血检员HbsAg -HbsAgHbsAg员查HbsAgAnti-HBs - -Anti-HAnti-HI V 可 先+ 或-未注射疫Anti-HBs-已Anti-HBs-正CV +Anti-HCV-务人员预防注射长效青霉素暴露后一个月、三个月、 六不24需要小时内注射注射疫苗HBIG 并或一周后24小 时 内注 射HBIG，并补 一 剂24 小时内注射HBIG 并连续完成疫苗注射继暴露续 追后三个踪 肝月、六个功能月、九外月、一年暴

7、露后三个月追踪 TP暴露后六个月、一年，追踪7如觉察阳性准时治疗其次章 医院感染治理各项制度一、*医院感染治理委员会工作制度1、依据国家及各级卫生行政治理部门制定的医院感染治理相关的法律、法规、行业标准及技术标准、标准等要求，准时制订或修改本院医院感染预防和把握的相关规章制度和执行措施。2、负责制订医院的医院感染治理工作进展规划和年度打算，定时对打算的实施状况进展检查和效果评价，并持续改进。3、在医院发生医院感染爆发或流行大事、消灭不明缘由的传染性疾病、特别病原体感染等大事时，准时开会进展缘由分析，做出决策处理方法。4、对医院感染重点部门、重点部位、重点环节、重点流程、危急因素等实行的治理措施

8、，提出合理化的治理方案。5、依据医院感染治理和卫生学要求，参与医院的建筑设计、重点科室改建、扩建的设计与上报省质量把握中心审核。6、定期检查与考核感染办工作开展状况，并提出指导意见。7、依据本省、本院病原体分布特点和耐药现状，协作药事治理委员会， 提出本院合理使用抗菌药物的指导意见。8、定期和必要时召开委员会会议，争辩白决医院感染治理方面的问题或大事。9、对医院使用的消毒灭菌药械、一次性灭菌医疗用品实行选购前的核证。10、处理医院感染治理的其他事宜。13二、*医院感染把握治理总制度1、建立健全医院感染治理组织医院感染委员会、医院感染治理办公室、科室医院感染治理小组，认真贯彻执行中华人民拭和国传

9、染病防治法、中华人民共和国传染病防治法实施细则、医院感染治理方法、医疗机构消毒技术标准等有关规定，并认真履行各项职责，制订与完善医院感染突发大事的应急程序与措施。2、医院依据有关规定，制订医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离及医疗废弃物治理等工作程序。3、医院要制定和实施医院感染治理与监控方案、对策、措施、效果 评价和登记报告制度，并将医院感染治理纳入医院医疗质量治理与考核的重要内容。4、医院要加强消毒隔离工作，做好手术室、产房、母婴同室、微生物室、化验室、供给室等重点治理部门的医院感染治理与监测工作。5、医院感染治理部门参与抗菌药物合理使用的督导，对临床科室抗菌药物使用率、菌检率、清洁切口

10、抗菌药物使用状况等进展统计。6、应当依据医疗废弃物治理条例、医疗机构医疗废物治理方法、医疗废物的分类的规定对医疗废弃物进展治理，并有医疗废弃物的流失、泄露、集中、和意外事故的应急预案和执行措施。7、医院建立全员医院感染把握培训教育制度，定期对医院在职职工和职工进展预防医院感染的宣传教育与培训。8、医院应对医院感染爆发和突发大事的发生有应急预案，能有效把握大事的进展。10、医院应对医院感染把握持续改进。三、*医院感染办工作制度1、在分管院长及医院感染委员会的领导下，开展医院感染治理工作。2、负责拟定医院感染治理工作规划及年、月工作打算，提交感染委 员会审定后，组织实施。负责拟定全院各科室医院感染

11、治理制度，并催促 执行。3、每季度组织对院感治理重点部门进展坏境卫生学监测，对灭菌物品、消毒灭菌剂、灭菌效果监测结果进展总结、分析与评估，加强对风险因素的评估与监测。4、每月对全院医院感染治理进展综合质量考核，并将考核结果与科室绩效挂钩。5、对消毒灭菌设施，定期督导监测。6、经常深入科室了解状况，协调院科之间医院感染治理各项工作，觉察问题准时解决。7、对医院感染爆发或流行进展时，在分管院长的组织下，乐观参与调查及监测，分析缘由，实行有效把握措施，事后准时写好总结报告。8、对医院使用的消毒药械、一次性灭菌医疗用品的购入前进展索证， 并对其使用与保管状况进展检查。9、对医疗废弃物治理及抗菌药物合理

12、使用进展督察。10、加强医院各级各类人员的院感学问培训，乐观开展多种形式的院感学问培训，提高医务人员感控意识，保障医疗、护理质量。11、加强对手卫生标准、消毒隔离标准、空气净化标准等的贯彻、落实与实施。12、加强传染病的院内穿插感染的防控，对特别感染和公共大事准时供给有效的处置措施。13、定期开展重点部门、重点环节、重点人群的风险评估，准时觉察与评估医院感染风险。14、每季度对医院感染信息进展统计、总结与分析，并实行信息反响。四、*医院医务人员职业卫生防护制度一、为维护医务人员的职业安全，有效预防医务人员工作中发生职业暴露感染疾病，特制定本制度。二、本制度所称职业暴露是指医务人员从事诊疗、护理

13、等工作过程中意外被病毒感染者或被病人的血液、体液污染了皮肤或者粘膜，或被含有细菌的血液、体液污染了的针头及其它锐器刺破皮肤，有可能被感染的状况。三、各科室应当依据本制度的规定，加强医务人员预防与把握感染的防护工作。四、预防措施：1、医务人员预防感染的防护措施应当遵照标准预防原则，对全部病源物质实行防护措施。2、医务人员接触病源物质时，应实行以下防护措施：1） 、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生疾病感染时，医务人员应戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜、面罩；有可能发生污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。2） 、医务人员手部皮肤发生破损，诊疗和护理时必需戴双层手套

14、。3、医务人员在进展侵袭性诊疗、护理操作过程巾，要保证充分的光线，并特别留意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。4、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。制止将使用后的一次性针头重套上针头套。制止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。五、发生职业暴露后的处理措施1、 医务人员发生职业暴露后，应当马上实施以下局部处理措施：1) 、用肥皂液和流淌水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。2) 、如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液， 再用肥皂水和流淌水进展冲洗；制止进展伤口的局部挤压。3) 、受伤部位的伤口

15、冲洗后，应当用消毒液，如： 75%乙醇或者 0.5% 碘伏进展消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当用生理盐水冲洗干净。4)、如被 HBV 阳性病人血液、体液污染的锐气刺伤，应在24 小时内注射乙肝免疫高效价球蛋白，同时进展血液乙肝标志物检查，阴性者皮下注射乙肝疫苗。5)、发生 HBV 职业暴露，依据暴露级别、暴露源病毒载量水公平不同实行根本用药或强化用药程序。六、登记和报告：医务工作人员在工作过程中发生职业暴露后， 依据医院“职业暴露处置方案”进展登记、上报、处理及追踪。五、*医院消毒、隔离工作多部门协作治理制度为加强医院消毒、隔离治理，最大程度的预防和削减因消毒、隔离工作执行不力造成医院感染

16、大事，保障患者生命财产安全，提高医疗和护理质量，依据我院实际状况，特制订院内多部门与科室之间的治理协作制度：一、在医院感染委员会下设立消毒、隔离工作领导小组，成员名单如下：组 长： 副组长： 成 员：工作职责：1、负责制订全院各部门消毒、隔离制度。2、定期对全院各类医护人员进展消毒、灭菌、无菌操作和隔离技术的教育培训及考核；3、监视指导医护人员严格执行无菌技术操作及消毒、灭菌、隔离技 术，监视一次性使用无菌医疗用品的标准执行，对消毒、隔离工作进展监视，检查和指导，觉察问题及危急因素认真分析，针对问题帮助查找缘由， 提出整改措施。4、一旦发生医院感染爆发，应马上到现场进展调查，分析缘由，实行相应

17、对策，改进消毒灭菌方法和隔离措施，以降低医院感染发病率。5、定期召开会议，争辩、协调和解决有关医院消毒隔离治理方面的问题，遇到问题随时召开，充分发挥小组的领导、决策与协调力量。二、医院消毒隔离的治理主要由院感办、护理部、医疗质量治理科、医教科、药学部、设各科及各临床科室协作进展。1、院感办职责：1） 、负责指导全院各部门制定消毒隔离制度；2） 、定期对全院各类医护人员进展消毒、灭菌、无菌操作和隔离技术的教育培训及考核。3） 、定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进展监视、监测，并准时汇总，分析监测结果，觉察问题准时与职能科室和临床科室沟通，制订把握措施，并督导实施。4） 、对消毒药械、一次性医

18、疗用品的购入、储存、使用及用后处理进 行监视。2、护理部职责1） 、负责监视、指导护理人员严格执行手卫生标准、消毒、灭菌、隔 离、职业防护、一次性医疗用品治理制度，定期对护理人员进展消毒、灭 菌、无菌操作和隔离技术的教育培训及考核。2） 、各护理单元设立医院感染监控护士，检查催促本部门消毒隔离工作。3、医教科、医疗质量治理职责：1） 、帮助组织医师和医技人员参与消毒隔离学问培训。2） 、监视、指导医师和医技人员严格执行手卫生标准、无菌技术操作规程、抗菌药物的合理使用，一次性医疗用品、职业防护等治理制度的落实。4、后勤保障科职责：负责监视和检查全院医疗废弃物的标准收集、运送、交接登记、暂存及转运

19、等工作，对全院保洁人员定期组织培训，加强其对消毒隔离学问培训、指导，并监视其做好职业防护。5、设备科与药学部职责：1） 、为医护人员供给合格的消毒药品与防护用品，依据相关标准索取和保存证件。2） 、选购消毒、灭菌器械、一次性物品时，依据相关标准索取和保存证件以备查。3） 、负责对消毒器械的维护治理，并备案。4） 、负责对本科室修理人员的职业防护教育。5） 、药学部仓库负责消毒灭菌剂的正确保管。三、科室感控小组1、结合实际，制订本科室消毒隔离相关制度，并落实到位。2、负责监视本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施。3、负责监视本科室人员严格遵守消毒灭菌原则，把握科室使用的

20、消毒剂的性能、作用、使用方法、影响消毒灭菌效果的因素等，正确选择和使用消毒灭菌剂。4、按规定做好消毒灭菌效果的各项监测，不合要求的准时查找缘由并以改进。5、组织科室工作人员学习消毒、隔离及职业防护学问。6、保持病房干净，做好病人、陪客、探视人员治理。多部门与科室的协作治理机制旨在加强各部门与科室对医院消毒隔 离工作的重视，保障医院消毒隔离各项工作层层落实，同时，通过多部门的监视、指导及干预，提高临床科室的执行力量，使医院消毒隔离工作取得成效。六、*医院医院感染病例监测、报告与把握制度组织全院医务人员认真学习卫生部医院感染诊断标准，把握各系统、各部位医院感染部位的医院感染诊断方法和要点，正确区分

21、医院感染和非医院感染，及早觉察医院疑似病例和医院感染的爆发，准时做好医院感染病例的诊断、治疗和上报工作。一、医院感染病例监测：患者住入病房，住院医生就应开头对其医院感染危急因素的监测，24 小时内填写感染调查表。疑心有医院感染时， 准时查找感染因素，并采集相应标本送病原微生物检查。二、医院感染散发的报告与把握制度：疑心或确诊为院内感染病例，经治医师应准时报告本科室医院感染治理小组负责人，并于 24 小时内填写医院感染病例报告卡，报送医院感染办，医院感染办应对上报病例进展核实，并与临床医师、护士共同查找感染缘由，实行有效把握措施。三、当科室内在短时间内有三例或以上一样病原体感染或患者有一样感染病

22、症时，依据医院感染暴风的监测报告程序马上上报。四、觉察院感病例为传染病时，还应依据传染病报告制度准时向防保科报告。五、如遇院感病例是特别病原体感染或的病原体感染，依据突发公共大事治理要求上报。六、感染办通过前瞻性监测、对上报病例的调查、核实和回忆性调查等手段加强对院感病例的治理。七、把握院感病例漏报率小于 20%，对科室每漏报一例感染病例实行绩效考核扣 2 分，对全年漏报率大于 20%的实行年终考核扣分。八、依据医院网络化技术的改进，不断改进治理措施。七、*医院环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度 依据医院感染治理方法及安徽省实施医院感染方法细则，以及 2023 年卫生部颁发的六个行

23、业标准和 2023 年医院空气净化标准等，结合我院实际，制定本制度。一、环境卫生学生物学监测：院感治理重点科室：手术室、供给中心无菌间、产房、人流室、空气传播性疾病病房等每季度做空气、物体外表、医护人员手、每季度自检一次，每个季度第一个月完成，感染办对重点科室每年抽检一次，其他科室如假设疑心院感与环境有关时准时监测。二、灭菌物品，使用中的灭菌剂生物学监测：凡穿破皮肤粘膜的物品、各种灭菌的器械、每个月监测一次，其中手术室、供给室每月采样不得少于 3 份，临床使用科室每月采样一份，无灭菌物品使用科室可以不采样，一次性无菌物品无需再采样监测。三、消毒剂生物学监测：使用中的消毒剂每季度做生物学监测一次

24、，各科室将本科使用的消毒剂轮番采样送检。四、高压锅生物学检测：高压锅常规生物学检测每周一次，外来器械时每锅必检。五、消毒、灭菌剂浓度的监测：含氯消毒剂应每天做浓度监测，使用中的戊二醛应每周做浓度监测。并按要求使用和准时更换，感染办对消毒，灭菌剂每月做一次浓度监测。六、消毒灭菌器械治理与监测：紫外线灯、空气消毒机、高压锅等依据相关治理要求进展日常监测、强度监测、工艺监测、生物监测等。七、感染办每月对全院重点科室和重点部门等的监测结果进展登记、分析与总结，将监测不合格的环境、物品等准时向科室反响信息和提出整改通知，科室要乐观查找缘由，并补检。八、感染办定期每季度将全院各项监测资料进展统计与分析，并依据可能存在的感染风险及其他实际状况，提出改进打算，以保证监测的有效性、科学性、前瞻指导性，为医院诊疗、护理安全增加一道有效屏障。18